b3p 911016115644 darulaman dekna.pdf
TRANSCRIPT
BORANG PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN BAGI GURU PELATIH INSTITUT PENDIDIKAN GURU KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA (IPG KPM)
TAJAAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
MAKLUMAT INSTITUT DAN PROGRAM IPG Kampus: DARULAMAN Program: PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN (PISMP)
Mod Program: SEPENUH MASA Bidang Pengkhususan: PENDIDIKAN KHAS (MASALAH PEMBELAJARAN)
Elektif Satu: PENDIDIKAN JASMANI Elektif Dua: BAHASA MELAYU
Aliran Sekolah: SEKOLAH KEBANGSAAN (SK) Ambilan: JANUARI 2012 Tamat: DISEMBER 2015
BUTIRAN PERIBADI Nama: NUR NADIAH BINTI GHANI Jantina: PEREMPUAN
No KP: 911016115644 Bangsa/Kaum: MELAYU
Agama: ISLAM Negeri Mastautin: TERENGGANU
Tarikh Lahir: 10/16/1991 Tempat Lahir: TERENGGANU
Status Perkahwinan: BUJANG Kewarganegaraan: WARGANEGARA
Nama Pasangan: No KP Pasangan:
Bandar Pasangan Bertugas: Negeri Pasangan Bertugas:
*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan pasangan yang DISAHKAN (jika berkaitan).
ALAMAT SURAT MENYURAT NO 145 Poskod: 21500
KAMPUNG LANGKAP Bandar: PERMAISURI
Negeri: TERENGGANU
No Tel Rumah: No Tel Bimbit: 0134517475 Emel: [email protected] MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: Laman Web Sekolah:
Poskod:
Bandar:
Negeri: No Tel Sekolah: No Faks Sekolah: Emel Sekolah: KELAYAKAN AKADEMIK Tahun Menduduki SPM: 2008 Keputusan / Pencapaian SPM: 4(1A) , 6(3B) Kelulusan Bahasa Melayu Peringkat SPM: 1A
Kelulusan Bahasa Lain Peringkat SPM Bahasa Arab: Bahasa Cina: Bahasa Tamil:
Ijazah Pertama: PNGK:
Universiti: Tahun Graduasi:
Major 1: Major 2/Elektif:
Ijazah Lanjutan: PNGK:
Universiti: Tahun Graduasi:
Major 1: Major 2/Elektif:
*Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.
PENGLIBATAN KOKURIKULUM Sukan/Permainan: BOLA BALING Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH
Unit Beruniform: PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA Peringkat/Pencapaian: DAERAH
Kelab/Persatuan: PERSATUAN SAINS DAN MATEMATIK Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH
BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: PERTANDINGAN KUIZ PENGGUNA Peringkat/Pencapaian: DAERAH
Bakat/Keistimewaan 2: KEPIMPINAN (PENGAWAS SEKOLAH) Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH
*Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.
KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AWAM) Pernah/Sedang Berkhidmat Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIDAK
Jika ‘Ya” Nyatakan Status Perkhidmatan Semasa Mengikuti Pengajian:
Majikan: Jawatan:
*Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar, Cuti Tanpa Gaji, Letak Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.
KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Kecacatan: TIADA No Kad OKU: Nyatakan Jenis Kecacatan (Jika Ada): * Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).
NEGERI PILIHAN PENEMPATAN: 1. TERENGGANU 2. KEDAH 3. PERLIS
PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butiran dan maklumat yang diberikan adalah BETUL dan BENAR. 2. Saya akur bahawa penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara. 3. Saya juga akur bahawa status perkahwinan atau masalah kekeluargaan bukan menjadi faktor penentu bagi negeri di mana saya ditempatkan. 4. Saya sertakan salinan dokumendokumen berkaitan yang telah disahkan sebagai bukti dan sokongan bagi permohonan saya. TANDATANGAN GURU PELATIH ……………………………………………………………… Nama: NUR NADIAH BINTI GHANI Tarikh: 5/27/2015