1

M A Y B A N K 23rd Floor, Menara Maybank, 100 Jalan Tun Perak 50050 Kuala Lumpur Tel : 03-20747075 / 20747206 / 20708833-Ext1641 Fax: 03-20310776

APPLICATION FORM FOR FACTORING FACILITY

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN PEMFAKTORAN

To expedite your application, kindly ensure:- Untuk mempercepatkan proses permohonan, sila lengkapkan langkah-langkah berikut :-

1. Application Form is completed Borang Permohonan dilengkapkan

2. Attach relevant supporting documents Lampirkan dokumen sokongan

3. Send Application Form and required documents to Factoring Hantarkan Borang Permohonan dan dokumen yang dikehendaki ke Factoring

PARTICULARS OF COMPANY BUTIR-BUTIR SYARIKAT

Name of Company Nama Syarikat :

Contact Person Nama untuk dihubungi :

Business Address Alamat Perniagaan

: Date of Incorporation

Tarikh ditubuhkan Perniagaan :

Email Email :

Tel Tel : Fax

Faks :

Nature of Business Jenis Perniagaan :

Authorised Capital Modal Dibenarkan :

Paid-Up Capital Modal Berbayar :

DIRECTORS / SHAREHOLDERS / PARTNERS / PROPRIETOR PENGARAH / PEMEGANG SAHAM / RAKAN KONGSI / PEMILIK TUNGGAL

Name Nama

Designation Jawatan

Shareholding (RM / %) Pegangan Saham (RM / %)

/ 50%

/ 50%

/ %

/ %

Total Jumlah RM 100,000 / 100%

CUSTOMERS INFORMATION MAKLUMAT PELANGGAN

Two largest customers for reference purposes Senaraikan dua pelanggan utama untuk tujuan rujukan

Company Syarikat

: Contact Person

Nama untuk dihubungi

:

Address Alamat

: Designation

Jawatan :

Tel Tel

Company Syarikat

: Contact Person

Nama untuk dihubungi

:

Address Alamat

: Designation

Jawatan :

Tel

Tel

:

2

SUPPLIERS INFORMATION MAKLUMAT PEMBEKAL

Two principal suppliers for reference purpose Senaraikan dua pembekal utama untuk tujuan rujukan

Company Syarikat

: Contact Person Nama untuk dihubungi

:

Address Alamat

: Tel

Tel :

Company Syarikat

: Contact Person

Nama untuk dihubungi

:

Address Alamat

: Tel

Tel

:

SALES DATA MAKLUMAT JUALAN

Total outstanding trade debts as at end of previous month Jumlah hutang tertunggak pada akhir bulan lepas

: RM

Total sales for the past 12 months Jumlah jualan bagi 12 bulan terakhir

: RM

FACILITIES FROM BANKS / FINANCIAL INSTITUTION KEMUDAHAN BANK / INSTITUSI KEWANGAN

Bank Bank

: Contact Person

Nama untuk dihubungi

:

Branch Cawangan

: Tel Tel

:

Facilities Kemudahan

: TL TL

ODOD

RM Tradelines Tradelines

RM

Others Lain-lain

:

RM

Security

Cagaran

: Property

Hartanah Fixed Deposit Simpanan Tetap

Debenture Debentur

Deed of Assignment Penyerahan Hak

Others Lain-lain

Bank Bank

: Contact Person

Nama untuk dihubungi

:

Branch Cawangan

: Tel Tel

:

Facilities Kemudahan

: TL TL

RM ODOD

RM Tradelines Tradelines

RM

Others Lain-lain

:

RM

Security

Cagaran

: Property Hartanah

Fixed Deposit Simpanan Tetap

Debenture Debentur

Deed of Assignment Penyerahan Hak

Others Lain-lain

Bank Bank

:

……………………..

Contact Person Nama untuk dihubungi

:

Branch Cawangan

: Tel Tel

:

Facilities Kemudahan

: TL TL

RM ODOD

RM Tradelines Tradelines

RM

Others Lain-lain

:

RM

Security

Cagaran

: Property

Hartanah Fixed Deposit Simpanan Tetap

Debenture Debentur

Deed of Assignment Penyerahan Hak

Others Lain-lain

Note TL : Term Loan, OD : Overdraft Nota TL : Pinjaman Berjangka, OD : Overdraf

OTHER CREDIT FACILITIES LAIN-LAIN KEMUDAHAN KREDIT

Name of Financial Institution Nama Institusi Kewangan

Facility Kemudahan

Limit Had

Balance Outstanding Baki Tertangguh

RM

RM

RM

RM

3

KINDLY PROVIDE THE FOLLOWING DOCUMENTS MAKLUMAT DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

Please submit the following documents together with this application form. Documents submitted are non-returnable and will be

treated as strictly private & confidential Sila lampirkan maklumat dan dokumen berikut berserta dengan borang permohonan ini. Segala dokumen yang

dihantar tidak akan dikembalikan. Semua maklumat dan dokumen yang diterima adalah dianggap sulit dan persendirian. Certified copy of Business Registration Form (Forms A or B and D)

Salinan disahkan benar untuk Borang Pendaftaran Perniagaan (Borang A atau B dan D)

Certified copy of Form 9, 13, 24, 44, 49, Annual Return and Memorandum & Articles of Association Salinan disahkan benar untuk Borang 9, 13, 24, 44, 49, `Annual Return’ dan `Memorandum & Articles of Association’

Profile of directors, proprietor, partners and/or guarantors (form attached) Profil pengarah, pemilik tunggal, rakan kongsi dan/atau penjamin (borang dilampirkan)

Latest EA Form of directors, proprietor, partners and/or guarantors Borang EA pengarah, pemilik tunggal, rakan kongsi dan/atau penjamin bagi tempoh 2 tahun terakhir

Latest EPF statements of directors, proprietor, partners and/or guarantors Penyata KWSP terkini untuk pengarah, pemilik tunggal, rakan kongsi dan/atau penjamin

Debtors Ageing List (form attached) Senarai Penghutang (borang dilampirkan)

Certified photocopies of NRIC of directors, proprietor, partners and/or guarantors Salinan kad pengenalan pengarah, pemilik tunggal, rakan kongsi dan/atau penjamin yang disahkan benar

Company profile (if applicable) Profil syarikat (jika berkenaan)

Latest 3 years Audited Financial Report (full set) / Draft Profit & Loss Account and Balance Sheet Laporan Kewangan yang telah diaudit (set lengkap) / Draf Akaun Untung Rugi dan Kunci Kira-Kira bagi tempoh3 tahun

Bank statements for the past 6 months Penyata bank bagi tempoh 6 bulan terakhir

Latest letter of offer from Bankers or Financial Institutions (if any) Salinan surat tawaran kemudahan kewangan dari Bank/Institusi Kewangan (jika ada)

Copies of existing invoice, purchase order, delivery order and credit note Salinan invois, nota hantaran, pesanan belian dan nota kredit

List of current projects (copy of letter of award and/or contract with major customers) (if applicable) Senarai projek semasa (salinan surat tawaran dan/atau kontrak dari pelanggan utama) (jika berkenaan)

List of major completed projects (if applicable) Senarai projek utama yang telah disiapkan (jika berkenaan)

Other relevant documents :- Lain-lain dokumen yang berkenaan :-

DECLARATION PENGAKUAN

I/We hereby confirm and declare the following Saya/Kami mengesahkan bahawa :-

i. All particulars declared above are true and accurate. Semua butir-butir diatas adalah benar dan tepat.

ii.

Neither I/We nor any of my/our partners/directors/shareholders/guarantors/chargors/managers or agents are directly related to any director or staff of Malayan Banking Berhad or its Group, either as spouse, parent or child. Saya/Kami atau pun mana-mana daripada rakan kongsi/pengarah/pemegang saham/penjamin/pencagar/pengurus atau agen kami tidak mempunyai apa-apa hubungan secara langsung

dengan mana-mana pengarah atau pekerja dari Malayan Banking Berhad atau Kumpulan Maybank sebagai suami/isteri, ibubapa atau anak.

iii.

I/We hereby authorise Malayan Banking Berhad to verify the information from whatever source deems appropriate and to disclose in confidence any information regarding my/our financial standing in any other financial institutions or any other parties for any other reasons Malayan Banking Berhad deems fit. Saya/Kami membenarkan Malayan Banking Berhad untuk mengesahkan semua maklumat di atas dan mengemukakan apa-apa maklumat secara sulit berkaitan kedudukan kewangan saya/kami

dengan mana-mana institusi kewangan atau pihak-pihak lain atas apa-apa sebab yang dianggap perlu oleh Malayan Banking Berhad.

iv.

I/We understand that Malayan Banking Berhad reserves the right to reject this application at its sole discretion without issuing any reason whatsoever. Saya/Kami memahami bahawa Malayan Banking Berhad berhak untuk menolak permohonan ini tanpa perlu memberikan sebarang alasan.

Signature of Director / Partner / Proprietor Tandatangan Pengarah/Rakan Kongsi/Pemilik Tunggal

Company’s Chop

Cop Syarikat

Name

Nama :

Designation

Jawatan : Date

Tarikh

:

4

PROFILE FORM

TO: BORANG PROFIL

M A Y B A N K

F A C T O R I N G

PERSONAL DETAILS OF DIRECTORS / PROPRIETOR / PARTNERS / GUARANTOR MAKLUMAT PERIBADI PENGARAH / PEMILIK TUNGGAL / RAKAN KONGSI / PENJAMIN

Name Nama

:

NRIC No. / Passport No. No. NRIC / No. Pasport

: Old I/C No. No I/C Lama

:

Current Residence Address Alamat Kediaman Terkini

:

House Telephone No. No. Telefon Kediaman

: Hand Phone No. No Telefon Bimbit

:

Date of Birth Tarikh Lahir

: Gender Jantina

:

Nationality Kerakyatan

: Race Bangsa

:

Academic / Qualification Akademik / Kelayakan

: Occupation Pekerjaan

:

Monthly Income Pendapatan Bulanan

: Last EA Form submitted Tarikh Akhir Borang EA

: FY

Reason for not submit EA Form (if applicable) Alasan tidak menghantar EA (jika berkenaan)

:

WORKING EXPERIENCE

PENGALAMAN KERJA

Period Tempoh

Organisation

Organisasi

Position / Responsibility Jawatan / Tanggungjawab

I hereby declare the above information is true, Saya mengesahkan maklumat diatas adalah benar,

……………………………………………………... Director / Partner / Sole-proprietor / Guarantor Pengarah / Rakan kongsi / Pemilik tunggal / Penjamin

5

DEBTORS AGEING LIST

TO: SENARAI PENGHUTANG

M A Y B A N K

F A C T O R I N G

Client Pelanggan

:

Outstanding Trade Debts As At Hutang Tertunggak Bagi Tarikh

:

Name Of Debtors

List Of Outstanding Trade Debts Senarai Jumlah Hutang Tertunggak

(RM) Nama Penghutang 1 – 30

Day Hari 31 - 60 Day Hari

61 - 90 Day Hari

91 - 120 Day Hari

121 - 150 Day Hari

151 - 180 Day Hari

180 Day Hari

Total (RM) Jumlah (RM)