permohonan lesen perkhidmatan · pdf filepenyata kewangan syarikat 3 bulan terkini ......
Post on 06-Feb-2018
235 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
Tel :07-253 4000
Faks :07-252 3730
Web :www.lpj.gov.my
LEMBAGA PELABUHAN JOHOR
NO 4A1-8A1
PUSAT PERDAGANGAN PASIR GUDANG
JALAN BANDAR, 81700 PASIR GUDANG
JOHOR DARUL TAKZIM
(Diisi oleh pemohon)
1. NAMA SYARIKAT :
2. ALAMAT SYARIKAT :
3. NAMA WAKIL :
4. NO.TEL PEJABAT/(HP) :
(Diisi oleh pemohon) ARAHAN: Sila tanda (√) diruangan yang disediakan
HAD PELABUHAN PASIR GUDANG HAD PELABUHAN TANJUNG PELEPAS
(A) Permohonan Baru (B) Permohonan Memperbaharui Lesen
KOD
JENIS PERKHIDMATAN
JENIS PERMOHONAN
A B
PG01 SHIP CHANDLING
PG02 STUFFING & UNSTUFFING
PG03 LASHING & UNLASHING
PG04 KERANI HITUNG
PG05 PENYELAMAN
PG06 BEKALAN AIR TAWAR
PG07 STEVEDORING
PG08 PEMBAIKAN & PEMBEKALAN ALAT GANTI KAPAL
PG09 BUNKERING
PG10 PEMBUANGAN & PENERIMAAN SISA KAPAL
PG11 PEMBAIKAN DAN PEMBEKALAN ALAT GANTI JENTERA
PG12 PERKHIDMATAN MOORING
PG13 SISA BUANGAN SAMPAH DOMESTIK
PG14 CARGO SURVEY
PG15 PEMBERSIHAN TUMPAHAN DAGANGAN BERBAHAYA
KOD
JENIS PERKHIDMATAN
JENIS PERMOHONAN
A B
TP01 SHIP CHANDLING
TP02 STUFFING & UNSTUFFING
TP03 LASHING & UNLASHING
TP04 KERANI HITUNG
TP05 PENYELAMAN
TP06 BEKALAN AIR TAWAR
TP07 STEVEDORING
TP08 PEMBAIKAN & PEMBEKALAN ALAT GANTI KAPAL
TP09 BUNKERING
TP10 PEMBUANGAN & PENERIMAAN SISA KAPAL
TP11 PEMBAIKAN DAN PEMBEKALAN ALAT GANTI JENTERA
TP12 PERKHIDMATAN MOORING
TP13 SISA BUANGAN SAMPAH DOMESTIK
TP14 CARGO SURVEY
TP15 PEMBERSIHAN TUMPAHAN DAGANGAN BERBAHAYA
A. JENIS PERKHIDMATAN
BAHAGIAN 1
PERMOHONAN LESEN PERKHIDMATAN SOKONGAN
LPJ/M-BLS
2
(Di isi oleh pemohon)
PERAKUAN PEMOHON
KOD
JENIS PERKHIDMATAN
PERMOHONAN BARU
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
MEMPERBAHARUI PERMOHONAN
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
01 02 03 04 05 06 07 08
09 10 11
12 13 14 15
SHIP CHANDLING STUFFING & UNSTUFFING LASHING & UNLASHING KERANI HITUNG PENYELAMAN BEKALAN AIR TAWAR STEVEDORING PEMBAIKAN & PEMBEKALAN ALAT GANTI KAPAL BUNKERING PEMBUANGAN & PENERIMAAN SISA KAPAL PEMBAIKAN DAN PEMBEKALAN ALAT GANTI JENTERA (CRANE, CONVEYOR & RTG) PERKHIDMATAN MOORING SISA BUANGAN SAMPAH DOMESTIK CARGO SURVEY PEMBERSIHAN TUMPAHAN DAGANGAN BERBAHAYA
Surat Permohonan Syarikat
Borang Permohonan (LPJ/M-BLS) SSM dan beralamat operasi di Johor Borang 49 dan 24 terkini
Surat Permohonan Syarikat
Borang Permohonan (LPJ/M-BLS) Butiran Prestasi syarikat (salinan inbois) Penyata Kewangan Syarikat 3 bulan terkini
DOKUMEN TAMBAHAN BAGI KOD YANG BERKAITAN
05 PENYELAMAN Senarai penyelam yang memepunyai lesen daripada badan yang diiktiraf
Senarai penyelam yang memepunyai lesen daripada badan yang diiktiraf
09 BUNKERING Kaedah Operasi Bunker:
a) Road Tanker b) Barge c) Saluran paip –Barge
Pelan Kecemasan Tumpahan Minyak (Oil Spill Response Plan) Lesen PDA 2-Bunkering daripada KPDNKK Maklumat lengkap kapal -(b) dan (c)
Surat pengesahan/sokongan daripada pembekal utama minyak (PETRONAS, SHELL, PETRON, CHEVRON, BHP dan setaraf) Lesen “Domestic Shipping Licence” -(b) Pendaftaran kapasiti muatan dan no.plat kenderaan -(a)
Lesen jeti yang dibenarkan -(c)
Lesen PDA 2-Bunkering daripada KPDNKK Maklumat lengkap kapal -(b) dan (c)
Surat pengesahan/sokongan daripada pembekal utama minyak (PETRONAS, SHELL, PETRON, CHEVRON, BHP dan setaraf) Lesen “Domestic Shipping Licence” -(b) Pendaftaran kapasiti muatan dan no.plat kenderaan -(a)
Lesen jeti yang dibenarkan -(c)
Salinan Permit Petroleum (Jabatan Laut) -(b)
11 PEMBUANGAN & PENERIMAAN SISA KAPAL Lesen/Permit Kementerian Alam Sekitar Lesen/Permit Kementerian Alam Sekitar
13 SISA BUANGAN SAMPAH DOMESTIK Sisa sampah sarap/bukan sisa berjadual – Lesen Daripada Pihak Berkuasa Tempatan
Sisa sampah sarap/bukan sisa berjadual – Lesen Daripada Pihak Berkuasa Tempatan
14 CARGO SURVEY Syarikat Ukur (Survey Company) dan pegawai hendaklah berlesen daripada badan yang diiktiraf
Syarikat Ukur (Survey Company) dan pegawai hendaklah berlesen daripada badan yang diiktiraf
15 PEMBERSIHAN TUMPAHAN DAGANGAN BERBAHAYA
Surat pengesahan/sokongan daripada Jabatan Laut Surat Lantikan daripada Operator Pelabuhan/Terminal
Surat pengesahan/sokongan daripada Jabatan Laut Surat Lantikan daripada Operator Pelabuhan/Terminal
B. SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN
C. (
BAHAGIAN 2
(COP SYARIKAT) (NAMA WAKIL PENGURUSAN SYARIKAT DAN TANDATANGAN) (NAMA & TANDATANGAN SAKSI (1))
Bahawasanya saya/kami mengakui bahawa segala butiran maklumat yang dinyatakan di atas dan dokumen sokongan yang dikemukakan adalah benar serta
ianya maklumat terkini syarikat. Saya/Kami akan mematuhi syarat-syarat yang terkandung di dalam dokumen TERMA & SYARAT LESEN PERKHIDMATAN
SOKONGAN (LPJ/M/0002) dan undang-undang yang dikuatkuasakan dari semasa ke semasa oleh Lembaga Pelabuhan Johor dan pengendali pelabuhan.
Saya/Kami faham sekiranya maklumat yang dikemukakan adalah tidak benar/palsu, pihak Lembaga Pelabuhan Johor berhad mengambil apa-apa jua tindakan
yang bersesuaian.
Tarikh: Tarikh:
(Diisi oleh pemohon)
ARAHAN: Sila tanda (√) diruangan yang disediakan
3
COP & TARIKH DOKUMEN LENGKAP :
PERMOHONAN DISOKONG/ TIDAK DISOKONG
Cop Nama dan Pengesahan Ketua Unit : Tarikh : ULASAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
KELULUSAN PENGURUS BESAR
DILULUSKAN/ TIDAK DILULUSKAN
………………………………………… PENGURUS BESAR LEMBAGA PELABUHAN JOHOR Tarikh: ULASAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
D. ASAS PERTIMBANGAN
BAHAGIAN 3
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
DISEMAK OLEH :
top related