bantuan kerajaan persekutuan · pdf filedisahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui...
Post on 11-Feb-2018
235 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Majlis Perbandaran Seberang Perai
1
BANTUAN KERAJAAN PERSEKUTUAN (KEMENTERIAN PERUMAHAN DAN KERAJAAN TEMPATAN)
(MAJLIS PERBANDARAN SEBERANG PERAI)
PROGRAM PEMBASMIAN KEMISKINAN BANDAR (PPKB)
BORANG PERMOHONAN BANTUAN PPKB (Hanya Untuk Warganegara Malaysia Sahaja)
BAHAGIAN A : MAKLUMAT ASAS (Bahagian ini perlu dikemaskini oleh PBT berkenaan pada akhir Disember setiap tahun sebelum peruntukan untuk tahun berikutnya dapat dikeluarkan) A1 : Latar Belakang Pemohon & Keluarga. Nama Pemohon : ……………………………………………………………………… (Ketua Keluarga)
• Jika suami telah meninggal dunia/telah bercerai maka balu/janda dianggap sebagai ketua keluarga.
• Jika suami tidak bekerja,suami masih lagi dianggap sebagai ketua keluarga. • Jika keluarga ditinggalkan oleh suami,isteri dianggap sebagai ketua keluarga. • Jika isteri dapat membuktikan suami penagih dadah/terlibat dengan perjudian dan
minuman keras yang serius,isteri dianggap sebagai ketua keluarga.
No. Kad Pengenalan : (Sertakan Salinan Kad Pengenalan) Tarikh Lahir : No. Telefon : (Perlu disertakan) Alamat : ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Poskod:........................................... Bandar: ........................................................................ Negeri:....................................................................................... * Status Ketua Keluarga : * Jantina : *Bangsa : Mel Melayu Cina India Lain-lain (* tandakan ) Nama Isteri : ……………………………………………………………………….. No. Kad Pengenalan : (Sertakan Salinan Kad Pengenalan) Tarikh Lahir :
Borang ini diberi PERCUMA
Kahwin Bujang Duda / Janda Ibu / Bapa Tunggal
Lelaki Perempuan
- -
- - -
- -
- -
Majlis Perbandaran Seberang Perai
2
* Butiran Anak-Anak:
* Hanya meliputi anak-anak yang tinggal bersama-sama pemohon /ketua keluarga di alamat yang sama
A2 : Pendapatan Keluarga (Sebulan) : Meliputi pendapatan pemohon /ketua keluarga, isteri serta anak-anak yang tinggal bersama di alamat yang sama.
i. Bagi Yang Bekerja Dengan Majikan.
Butiran Pekerjaan dan Pendapatan (Sertakan slip gaji)
Pengesahan Majikan
(a) Ketua Keluarga
Pekerjaan :......................... ............................................ Pendapatan kasar :..........................................
Nama:..................................................... ............................................................... Jawatan:................................................. ............................................................... Tandatangan: ........................................ Cop:
(b) Isteri
Pekerjaan :......................... ............................................ Pendapatan kasar :............................................
Nama:..................................................... ............................................................... Jawatan:................................................. ............................................................... Tandatangan: ........................................ Cop:
Bil Nama No. K/P / Sijil Lahir Tarikh Lahir Jantina
(L/P)
Majlis Perbandaran Seberang Perai
3
(c) Anak Yang Bekerja
Pendapatan (Sertakan slip gaji)
Pengesahan Majikan
Nama : ....................................................................................................................
Pekerjaan :......................... ............................................ Pendapatan kasar :............................................
Nama:..................................................... ............................................................... Jawatan:................................................. ............................................................... Tandatangan: ........................................ Cop:
Nama : ....................................................................................................................
Pekerjaan :......................... ............................................ Pendapatan kasar :............................................
Nama:..................................................... ............................................................... Jawatan:................................................. ............................................................... Tandatangan: ........................................ Cop:
Nama : ....................................................................................................................
Pekerjaan :......................... ............................................ Pendapatan kasar :............................................
Nama:..................................................... ............................................................... Jawatan:................................................. ............................................................... Tandatangan: ........................................ Cop:
Majlis Perbandaran Seberang Perai
4
ii. Bagi Yang Bekerja Sendiri.
Butiran Pendapatan Kasar
Pengesahan Pekerjaan * Yang Mengesahkan
(a) Ketua Keluarga
RM....................
Adalah Disahkan ........................ .................................................... bekerja sebagai........................... ....................................................
Nama:................................... .............................................. Jawatan:................................ .............................................. Tandatangan: ....................... Cop:
(b) Isteri
RM....................
Adalah Disahkan ........................ .................................................... bekerja sebagai........................... ....................................................
Nama:................................... .............................................. Jawatan:................................ .............................................. Tandatangan: ....................... Cop:
(c) Anak Yang Bekerja
Nama: ..............................................................
RM....................
Adalah Disahkan ........................ .................................................... bekerja sebagai........................... ....................................................
Nama:................................... .............................................. Jawatan:................................ .............................................. Tandatangan: ....................... Cop:
* (Pengesahan status pekerjaan bagi perkara ii dan iii boleh dibuat oleh Ahli Majlis PBT / Pegawai PBT / Wakil Rakyat / Pengerusi JKKK / Penghulu / Pengerusi Persatuan Penduduk)
Majlis Perbandaran Seberang Perai
5
Sambungan
(c) Anak Yang Bekerja
Pendapatan Kasar
Pengesahan Pekerjaan * Yang Mengesahkan
Nama : ..............................................................
RM....................
Adalah Disahkan ........................ .................................................... bekerja sebagai........................... ....................................................
Nama:................................... .............................................. Jawatan:................................ .............................................. Tandatangan: ....................... Cop:
..............................................................
RM....................
Adalah Disahkan ........................ .................................................... bekerja sebagai........................... ....................................................
Nama:................................... .............................................. Jawatan:................................ .............................................. Tandatangan: ....................... Cop:
..............................................................
RM....................
Adalah Disahkan ........................ .................................................... bekerja sebagai........................... ....................................................
Nama:................................... .............................................. Jawatan:................................ .............................................. Tandatangan: ....................... Cop:
* (Pengesahan status pekerjaan bagi perkara ii dan iii boleh dibuat oleh Ahli Majlis PBT / Pegawai PBT / Wakil Rakyat / Pengerusi JKKK / Penghulu / Pengerusi Persatuan Penduduk)
Majlis Perbandaran Seberang Perai
6
iii.* Bagi Yang Tidak Bekerja.
Adalah disahkan bahawa Ketua Isi Rumah, isteri dan semua anak-anak (18 tahun ke atas) tidak mempunyai sebarang pekerjaan dan hanya menerima bantuan bulanan sebanyak .RM ................................... dari .......................................................................................... Nama :.......................................... Jawatan :.......................................... Cop:.................................... Tandatangan :..........................................
* (Pengesahan status pekerjaan bagi perkara ii dan iii boleh dibuat oleh Ahli Majlis PBT / Pegawai PBT / Wakil Rakyat / Pengerusi JKKK / Penghulu / Pengerusi Persatuan Penduduk)
iv. JUMLAH PENDAPATAN KELUARGA : RM................................. (i + ii + iii)
Majlis Perbandaran Seberang Perai
7
BAHAGIAN B : BANTUAN SEWA RUMAH B1 : Kadar/Bentuk Bantuan.
• Bayaran sewa rumah RM 124 atau kadar sebenar mengikut yang terendah. • Kategori rumah yang layak adalah rumah PPR, rumah majlis, rumah transit, rumah
panjang, rumah milik persendirian dan bilik.
• Tidak meliputi rumah setinggan dan rumah program sewa kemudian beli milik Kerajaan Negeri.
• Bayaran sewa bilik RM 70 atau kadar sebenar mengikut yang terendah.
• Tempoh bantuan adalah Januari/bulan sebenar keluarga menyewa hingga
Disember tahun semasa. B2 : Maklumat Rumah Yang Disewa. Alamat Tempat Tinggal Sekarang : ......................................................................................... .................................................................................................................................................. *Jenis Perumahan : Perumahan Awam (* tandakan )
Perumahan Swasta Bilik
Kadar Sewa : RM ...........................sebulan Tarikh mula menyewa:................................................ B3 : Pengesahan Rumah Yang Disewa. Adalah disahkan.....................................................................menyewa rumah seperti alamat di atas. (nama ketua keluarga) Disahkan oleh : (Pegawai PBT / pemilik rumah) (Bagi sewaan perumahan swasta dan bilik, pengesahan perlu dibuat oleh pemilik rumah) Nama :.......................................... *Jawatan :.......................................... *Cop:.................................... Tandatangan :.......................................... * Jika pegawai PBT
Majlis Perbandaran Seberang Perai
8
B4 : Akuan Pemohon.
Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan saya tidak menerima sebarang bantuan yang sama dari agensi-agensi lain. Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ...................................................
B5 : ** Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB.
Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................
** Diisi oleh Pengawai Penyelaras MPSP
Majlis Perbandaran Seberang Perai
9
BAHAGIAN C : BANTUAN KEMASUKAN KE SEKOLAH/IPT C1 : Kadar/Bentuk Bantuan.
● Sekolah : 2 pasang pakaian seragam, 2 pasang kasut sekolah, 1 beg & alat tulis (1 dozen pensil,1 dozen pen, 1 kotak pensil warna & 1 pembaris) setiap tahun.
● IPT : tunai RM 1000 sekali kemasukan ke IPT.
C2 : Maklumat Anak Yang Bersekolah dan Ke IPT.
Bil.
Nama Anak
Nama & Alamat
Sekolah/IPT
Pengesahan Sekolah (Cop & Tandatangan Pihak Sekolah)
* Bagi yang memasuki IPT, sertakan salinan surat tawaran dari IPT berkenaan. Pengesahan pihak IPT tidak diperlukan.
C3 : Akuan Pemohon.
Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan saya tidak menerima sebarang bantuan yang sama dari agensi-agensi lain. Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ...................................................
Majlis Perbandaran Seberang Perai
10
C4 : Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB.
Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................ Tarikh :............................................................
** Diisi oleh Pengawai Penyelaras MPSP
Majlis Perbandaran Seberang Perai
11
BAHAGIAN D : BANTUAN KOS JAGAAN KANAK-KANAK KE TASKA/TADIKA/JIRAN/INDIVIDU D1 : Kadar/Bentuk Bantuan.
• Hanya layak kepada ibu yang bercadang untuk bekerja buat pertama kali/bekerja semula sahaja sebagai galakan untuk mereka bekerja. Permohonan dibuat hanya setelah ibu mendapat pekerjaan.
• Bayaran bulanan RM200 atau kadar sebenar mengikut yang terendah.
• Hanya melibatkan kanak-kanak sehingga darjah 3 sahaja.
• Bantuan diberi pada bulan penerima didaftar di bawah skim bantuan KPKT
sehingga Disember tahun semasa.
D2 : Maklumat Kanak-Kanak Yang Dihantar Ke Taska/Tadika/Jiran/Individu.
Bil.
Nama Kanak-Kanak
Nama & Alamat Taska/Tadika /Jiran/Individu
Bayaran
Bulanan Yang Dikenakan (RM)
Pengesahan Taska/
Tadika (Cop & Tandatangan
Taska/Tadika)
Majlis Perbandaran Seberang Perai
12
D3 : Pengesahan Penjaga Bagi Ibu Yang Menghantar Ke Rumah Jiran/Individu.
Adalah disahkan bahawa saya...............................................................merupakan penjaga kepada ................................................................................................................................... semasa ibunya bekerja dengan jumlah bayaran sebanyak RM........................................sebulan. Tandatangan penjaga:................................................... No. kad pengenalan:..................................................... D4 : Pengesahan Majikan. Adalah disahkan bahawa ..............................................merupakan pekerja di syarikat/agensi kami bermula dari tarikh ........................................................... Nama majikan :................................................ Tandatangan majikan :................................................ Cop majikan :................................................ D5 : Pengesahan Bagi Ibu Yang Bekerja Sendiri. Adalah disahkan bahawa ..............................................bekerja sebagai .......................................... bermula dari tarikh.................................................................. * Nama :................................................ Tandatangan :................................................ Jawatan :................................................ Cop :................................................ * (Pengesahan pekerjaan boleh dibuat oleh Ahli Majlis PBT/Pegawai PBT/Wakil Rakyat/Pengerusi JKKK/Penghulu/Pengerusi Persatuan Penduduk)
Majlis Perbandaran Seberang Perai
13
D6 : Akuan Pemohon. Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan saya tidak menerima sebarang bantuan yang sama dari agensi-agensi lain. Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ...................................................
D7 : **Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB. Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................
** Diisi oleh Pengawai Penyelaras MPSP
Majlis Perbandaran Seberang Perai
14
BAHAGIAN E : BANTUAN KOS PENGANGKUTAN KE TEMPAT KERJA & SEKOLAH E1 : Kadar/Bentuk Bantuan.
• Bayaran bulanan RM 30 untuk setiap pelajar dan RM 50 untuk ibu bekerja.
• Hanya layak kepada ibu yang bercadang untuk bekerja buat pertama kali sahaja sebagai galakan untuk mereka bekerja. Permohonan dibuat hanya setelah ibu mendapat pekerjaan.
• Bantuan diberi pada bulan penerima didaftar di bawah skim bantuan KPKT
sehingga Disember tahun semasa.
E2 : Pengesahan Bagi Ibu Yang Bekerja Dengan Majikan. Adalah disahkan bahawa ..............................................merupakan pekerja di syarikat/agensi kami bermula dari tarikh....................................................................... Nama majikan :................................................ Tandatangan majikan :................................................ Cop majikan :................................................
E3 : Pengesahan Bagi Ibu Yang Bekerja Sendiri. Adalah disahkan......................................................................bekerja sebagai............................... ...................................................................bermula dari tarikh.............................................. * Yang Mengesahkan : Nama :........................................ Cop:...................................... Jawatan :........................................ Tandatangan :........................................ * (Pengesahan pekerjaan boleh dibuat oleh Ahli Majlis PBT/Pegawai PBT/Wakil Rakyat/Pengerusi JKKK/Penghulu/Pengerusi Persatuan Penduduk)
Majlis Perbandaran Seberang Perai
15
E4 : Maklumat Anak Yang Bersekolah.
Bil.
Nama Anak
Nama & Alamat Sekolah
Pengesahan Sekolah (Cop & Tandatangan Pihak Sekolah)
E5 : Akuan Pemohon.
Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan saya tidak menerima sebarang bantuan yang sama dari agensi-agensi lain. Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ...................................................
E6 : **Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB.
Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :.............................................................
Tarikh :............................................................
** Diisi oleh Pengawai Penyelaras MPSP
Majlis Perbandaran Seberang Perai
16
BAHAGIAN F : BANTUAN KOS RAWATAN DIALISIS BUAH PINGGANG F1 : Kadar/Bentuk Bantuan.
• Kos rawatan – mengikut kadar yang dikenakan oleh pusat dialisis. • Sekiranya bantuan diterima dari agensi lain seperti Jabatan Kebajikan
Masyarakat, Baitulmal,NGO dan jumlah bantuan kurang dari kos rawatan, PBT akan membiayai perbezaan kos rawatan tersebut.
• Kos pengangkutan – Pengangkutan awam (termasuk teksi). Resit/tiket tidak
diperlukan.
• Bantuan diberi pada bulan pesakit didaftar di bawah skim bantuan KPKT sehingga Disember tahun semasa.
F2 : Maklumat Rawatan Dialisis Buah Pinggang.
Bil.
Nama
Nama & Alamat Pusat Dialisis
Jarak Dari
Rumah (KM)
Jumlah
Bantuan (RM) Yang Diterima Dari Jabatan
Kebajikan Masyarakat/
Lain-Lain (jika ada)
Kaedah
Pengangkutan
Kos
Pengangkutan Setiap Kali
Rawatan (RM)
Majlis Perbandaran Seberang Perai
17
F3 : Pengesahan Pusat Rawatan. Disahkan bahawa .......................................................................sedang menerima rawatan dialisis buah pinggang sebanyak.....................................................................kali seminggu dengan jumlah bayaran sebanyak RM.........................................sebulan. Nama :.................................................... Tandatangan :.................................................... Cop :...................................................... F4 : Akuan Pemohon. Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar. Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ................................................... F5 : **Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB. Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................
** Diisi oleh Pengawai Penyelaras MPSP
Majlis Perbandaran Seberang Perai
18
BAHAGIAN G : LATIHAN KEMAHIRAN G1 : Kadar/Bentuk Bantuan.
• Kos sebenar yang ditetapkan oleh institusi latihan/penganjur. • Hanya melibatkan institusi latihan awam sahaja.
• Kursus/latihan teknikal yang bertaraf sijil.
• Bagi yang telah memiliki sijil,kursus/latihan yang bertaraf diploma dibenarkan untuk
diikuti.
• Elaun saraan hidup RM 150 sebulan semasa mengikuti kursus/latihan. G2 : Maklumat Latihan Kemahiran.
Bil.
Nama
* Kursus /Latihan
Kemahiran Yang Diikuti
Tempoh Kursus
/Latihan
Nama & Alamat Institusi Latihan
Kos
pengajian /kadar yuran
yang dikenakan
oleh Institusi Latihan
* Sertakan salinan surat tawaran dari institusi yang berkaitan
G3 : Akuan Pemohon. Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan saya tidak menerima sebarang bantuan yang sama dari agensi-agensi lain. Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ...................................................
Majlis Perbandaran Seberang Perai
19
G4 : **Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB. Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................
** Diisi oleh Pengawai Penyelaras MPSP
Majlis Perbandaran Seberang Perai
20
BAHAGIAN H : BANTUAN IHSAN PENDUDUK MISKIN DI BANDAR H1 : Kadar/Bentuk Bantuan.
• Pemberian one off maksimum sebanyak RM 3,000 untuk keluarga miskin tegar.
• Pemberian one off maksimum sebanyak RM 2,000 untuk keluarga miskin.
• Kategori kejadian yang layak:
(i) Diberhentikan kerja (masalah majikan) dan telah menganggur lebih 3 bulan; (ii) Musnah tempat kediaman; (iii) Hilang upaya akibat kemalangan (bekerja sendiri); (iv) Kematian ketua keluarga;dan (v) Musnah tempat bekerja (bekerja sendiri).
H2 : Maklumat Kejadian.
H3 : Pengesahan Kejadian. Disahkan kejadian di atas telah berlaku. Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................ * (Pengesahan kejadian boleh dibuat oleh Ahli Majlis PBT/Pegawai PBT/Wakil Rakyat/Pengerusi JKKK/Penghulu/Pengerusi Persatuan Penduduk)
Bil.
Nama Ketua Keluarga
Kategori Kejadian
Tarikh Kejadian
Majlis Perbandaran Seberang Perai
21
H4 : Akuan Pemohon. Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar . Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ................................................... H5: **Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB. Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................
** Diisi oleh Pengawai Penyelaras MPSP
Majlis Perbandaran Seberang Perai
22
BAHAGIAN I : PERAKUAN JAWATANKUASA PROGRAM PEMBASMIAN KEMISKINAN BANDAR (JKPPKB)
* Tandakan
Bahagian :
Bantuan Sewa Rumah
Bantuan Kemasukan Ke Sekolah/IPT
Bantuan Kos Jagaan Kanak-Kanak Ke Taska/Tadika/Jiran/Individu
Bantuan Kos Pengangkutan Ke Tempat Kerja & Sekolah
Bantuan Kos Rawatan Dialisis Buah Pinggang
Latihan Kemahiran
Bantuan Ihsan Penduduk Miskin di Bandar
* Saya memperakukan pemohonan bagi perkara di atas ini diluluskan. Tandatangan : ..................................................... Cop Jawatan/Jabatan: (Datuk Bandar/YDP) PENGERUSI JKPPKB Tarikh :..................................................... * Saya menyokongn pemohonan bagi perkara di atas ini diluluskan. Tandatangan : ..................................................... Cop Jawatan/Jabatan: Ahli JKPPKB Tarikh :.....................................................
Ahli-ahli JKPPKB: 1. Nama:................................................................... Jawatan:........................................................... 2. Nama:................................................................... Jawatan:........................................................... 3. Nama:................................................................... Jawatan:............................................................ 4. Nama:................................................................... Jawatan:........................................................... 5. Nama:................................................................... Jawatan:...........................................................
En. Zainol Abidin Bin Md Noh
Tn. Hj. Ahmad Fuad Bin Hj Hashim
Tn. Hj. Rozali Bin Mohamud
En. Wan Junaidy Bin Yahaya
En. Shahrulnizad Bin Abdul Razak
Setiausaha Perbandaran
Pengarah Perancang Bandar
Pengarah Penilaian
Pengarah Kemasyarakatan
Penolong Pengarah Perbandaran
top related