2015_06_05 borang registrasi kta iai

SUMATERA UTARA

PENGURUS DAERAHIKATAN APOTEKER INDONESIA

BIODATA ANGGOTA

Medan, ............................ 20 ....

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Pas Foto3 x 4

(mohonditempel)

Sekretariat: Fakultas Farmasi USU, Jl. Tridharma No. 5 Kampus USU Medan.Cp. Sumardi, S.Si, M.Sc., Apt. (085297402947) Dadang Irfan Husori, M.Sc., Apt.

(081226776444). Email: iai_sumut@yahoo.com

NAMA*

Tempat/Tanggal Lahir*

Alamat**

Lulusan Sarjana (PT)

Lulusan Apoteker (PT)

Tahun Lulusan Apoteker

Instansi Kerja (selain profesi)

Alamat

Tempat Instansi Kerja Profesi

Alamat Instansi Kerja Profesi

No. HP

Dengan ini saya nyatakan bahwa isian biodata di atas benar.

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