KOLEJ YAYASAN SAADPeti Surat 495, Poskod 75670 Ayer Keroh, Melaka

Borang Permohonan Kemasukan Pelajar

Tahun 2011

PERINGATAN KEPADA PEMOHON

1.0 Sila sertakan perkara-perkara berikut bersama-sama dengan borang permohonan ini:-

1.1 1 salinan buku pelaporan pelajar yang disahkan oleh Guru Besar. 1.2 1 salinan slip gaji ibu/bapa/penjaga dan salinan Borang BE/EA/E-Filing yang

telah disahkan oleh pihak Majikan.(jika bekerja sendiri sila dapatkan pengesahan daripada Pegawai Kerajaan Kategori A atau mendapat pengesahan daripada Pesuruhjaya Sumpah)

1.3 1 salinan sijil-sijil yang berkaitan yang disahkan oleh Guru Besar1.4 1 salinan sijil lahir ibu/bapa/penjaga

2.0 Sila pastikan bahagian No.08/09 Maklumat Akademik (Kedudukan Dalam Sekolah)telah diisi dengan lengkap.

3.0

4.0 Borang yang tidak lengkap TIDAK AKAN diproses.

5.0

Sila pilih maklumat yang berkaitan dalam ruang yang ada "drop down menu"

Tarikh tutup permohonan adalah pada 01 September 2010.

BORANG INI DIBERI PERCUMA

NO. SIRI (untuk kegunaan pejabat)

01. NEGERI

02. NAMA PENUH (dalam huruf besar)

JANTINA NO. KAD PENGENALAN

UMUR PD.01/01/2011 NO. SURAT BERANAK

KETURUNAN KEWARGANEGARAAN

TINGGI (cm) TARIKH LAHIR:

BERAT (kg) TEMPAT LAHIR:

03. ALAMAT SURAT MENYURAT

POSKOD NEGERI NO. TEL:

04. NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH

POSKOD NEGERI

NO. TEL. SEK. : NO. FAX :

05. TANDATANGAN DAN COP GURU BESAR

06. ADAKAH ANDA MENGHIDAP PENYAKIT BERIKUT ? SILA LEKATKAN GAMBAR PENUH

LELAH BERPAKAIAN SERAGAM SEKOLAH

JANTUNG

KULIT

ALAHAN

CACAT ANGGOTA

LAIN-LAIN

07. KOD PUSAT PEPERIKSAAN

( Sila Tulis Kod Pusat Peperiksaan

Yang Dipilih Berdasarkan Lampiran

Yang Disertakan)

Kemasukan Pelajar - KOLEJ YAYASAN SAAD - 1 -

08 MAKLUMAT AKADEMIK BAGI PERMOHONAN KE TINGKATAN 1

MATA PELAJARANMARKAH PEPERIKSAAN AKHIR TAHUN*

Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 #

BM - Penulisan

BM - Pemahaman

BAHASA INGGERIS

MATEMATIK

SAINS

Kedudukan Dalam Sekolah

* Sertakan salinan fotostat buku pelaporan pelajar yang disahkan oleh Guru Besar

* Sila pastikan kedudukan dalam sekolah diisi dengan lengkap.

# Keputusan Pertengahan Tahun/ Percubaan UPSR

09 MAKLUMAT AKADEMIK BAGI PERMOHONAN KE TINGKATAN 2, 3 DAN 4

MATA PELAJARAN

MARKAH PEPERIKSAAN*

TINGKATAN 1 TINGKATAN 2 TING. 3

Pertengahan Akhir Pertengahan AkhirPMR

Tahun Tahun Tahun Tahun

BAHASA MALAYSIA

BAHASA INGGERIS

MATEMATIK

SAINS

Kedudukan Dalam Sekolah

* Sertakan salinan fotostat buku pelaporan pelajar/slip keputusan PMR yang disahkan oleh Pengetua

* Sila pastikan kedudukan dalam sekolah diisi dengan lengkap.

10 MAKLUMAT KELUARGA

Bil NAMA ANAK JANTINA UMUR PENDIDIKAN TAJAAN

Kemasukan Pelajar - KOLEJ YAYASAN SAAD - 2 -

11 MAKLUMAT BAPA/PENJAGA

NAMA BAPA :

NO. K.P.: UMUR :

TEMPAT LAHIR**:

PEKERJAAN:

ALAMAT MAJIKAN: NO. FAKS PEJABAT:

NO. TEL. MAJIKAN:

NO. H/P:

EMAIL:

PENDAPATAN:* (RM)

** Sertakan salinan sijil lahir bapa/penjaga

*Sertakan salinan slip gaji dan Borang BE/EA/E-Filing yang telah disahkan

*Jika bekerja sendiri sila dapatkan pengesahan pendapatan daripada

Pegawai Kerajaan Kategori A

Cop majikan

12 MAKLUMAT IBU

NAMA IBU:

NO. K.P.: UMUR :

TEMPAT LAHIR**:

PEKERJAAN:

ALAMAT MAJIKAN: NO. FAKS PEJABAT:

NO. TEL. MAJIKAN:

NO. H/P:

EMAIL:

PENDAPATAN:* (RM)

** Sertakan salinan sijil lahir ibu/penjaga

*Sertakan salinan slip gaji dan Borang BE/EA/E-Filing yang telah disahkan

*Jika bekerja sendiri sila dapatkan pengesahan pendapatan daripada

Pegawai Kerajaan Kategori A

Cop majikan

Kemasukan Pelajar - KOLEJ YAYASAN SAAD

- 3 -

13 PENYERTAAN DALAM SUKAN Pingat ##

Bil (Jika ada)

1

2

14 PENYERTAAN DALAM PERMAINAN Tuliskan Peringkat # Pingat ##

Bil (Contoh: Rugbi Sentuh, Bola Jaring, Bola Keranjang,Tenis, Hoki,.. ) (Jika ada)

1

2

15 PENYERTAAN DALAM BADAN PENGAWAS DAN UNIT BERUNIFORM Tuliskan Peringkat #

Bil (Contoh: Kem Motivasi, Kursus Kepimpinan,Perkhemahan,..)

1

2

16 PENYERTAAN DALAM PERSATUAN DAN KELAB Tuliskan Peringkat #

Bil (Contoh: Karnival, Bahas, Kuiz,'Choral Speaking', Koir, Drama,Kompang,..)

1

2

17 PENGLIBATAN DALAM SENI MUZIK

Bil ( Contoh: Gitar, Piano, Violin, Drum,..) Gred

1 1

2

18 JAWATAN TERTINGGI YANG PERNAH DISANDANG DLM. KELAB/SUKAN/PERMAINAN

Bil Nama Kelab/ Sukan/ Persatuan Jawatan

1

2

19 JAWATAN TERTINGGI DISANDANG DLM BADAN PENGAWAS/ PENGAWAS PERPUSTAKAAN

Bil (Ketua, Penolong Ketua, Ahli Biasa Pengawas/ Perpustakawan)

1

2

Sila gunakan lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi.

Peringkat # : Pingat # # :

Daerah/Zon - Mewakili Sekolah Emas PENTING:

Negeri - Mewakili Daerah/ Zon Perak Sertakan salinan sijil

Kebangsaan - Mewakili Negeri Gangsa yang telah disahkan

Antarabangsa - Mewakili Malaysia oleh pihak sekolah

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

……………………………………………..

Tandantangan Ibu/ Bapa/ Penjaga Tarikh :

Nama :

No. K.P. :

Kemasukan Pelajar - KOLEJ YAYASAN SAAD

- 4 -

Tuliskan Peringkat #

( Contoh: Renang, Larian 100m, Lompat Jauh, Lontar Peluru,..)

( Tandakan ü )

( Tandakan ü )

KEMASUKAN PELAJAR, 2011KOLEJ YAYASAN SAAD

Kod Pusat Peperiksaan

Negeri Nama Pusat Peperiksaan Kod Negeri Nama Pusat Peperiksaan Kod

Pusat Pusat

Sek. Keb. Seri Perlis Sek. Keb. Taman Melati

Jalan Raja Syed Alwi Taman Melati, Setapak

Perlis 01000 Kangar RA W.P. 53100 Kuala Lumpur WA

Perlis 03-41084420

04-9762708 03-41082473

SRK Ibrahim Sek Keb King George V

Jalan Kolam Air 70400 Seremban

Kedah 08000 Sungai Petani, KA N.Sembilan Negeri Sembilan NA

Kedah 06-7623041

04-4212330

SK Sultanah Asma Kolej Yayasan Saad

Jalan Langgar Peti Surat 495

Kedah 05460 Alor Setar, Kedah KB Melaka 75670 Ayer Keroh, Melaka MA

04-7333234 06-2263157

Sek. Keb. Minden Height Sek. Keb. Temenggong Abd Rahman 1

Jalan 13, Changkat Minden JKR 2292, Jln Abd Rahman Andak

P.Pinang 11700 Gelugor, P.Pinang PA Johor 80100 Johor Bahru, Johor JA

04-6570507 07-2243020

Sek. Keb. Permatang Bertam Sek. Keb. Bandar

13200 Kepala Batas JKR 322, Jalan Masjid

P.Pinang Seberang Prai Utara, PB Johor 83000 Batu Pahat, JB

P.Pinang Johor

04-5751973 07-4323227

Sek. Keb. Simpang Sek. Keb. Teruntum

34700 Simpang Jalan Gambut

Perak Perak AA Pahang 25000 Kuantan, Pahang CA

05-8476373 Tel:09-5158149 Fax: 09-5157963

Sek. Keb. Sultan Abdul Aziz Sek. Men. Keb. Clifford

Jalan Padang Tembak 27200 Kuala Lipis

Perak 36000 Teluk Intan, Perak AB Pahang Pahang CB

05-6221972 Tel: 09-3101242 Fax: 09-3101241

SK Saujana Impian Sek. Keb. Sultan Sulaiman 1

43000 Kajang 20300 Kuala Terengganu

Selangor Selangor BA TerengganuTerengganu TA

03-87343931 09-6203155

SK Seksyen 17 Sek. Keb. Sultan Omar

Jalan Jelawat 17/1 Jalan Sekolah

Selangor 40200 Shah Alam Selangor BB Terengganu23000 Dungun Terengganu TB

03-55198380 09-8481368

Sek. Keb. Zainab 1

Jalan Talipot

Kelantan 15150 Kota Bharu DA

Kelantan

09-7471144