Caltex Card MarketingChevron Malaysia Limited (992309U)

Level 3, Menara Milenium,8 Jalan Damanlela,Bukit Damansara,

50490 Kuala Lumpur.

affixstamphere

Ch

evro

n M

alay

sia

Lim

ited

Co.

Reg

. No.

992

309U

Cal

tex

Car

d M

arke

tin

g

Leve

l 3, M

enar

a M

ileni

um, 8

Jala

n D

aman

lela

,

Buki

t D

aman

sara

, 504

90 K

uala

Lum

pur

Toll-

free

hot

line:

180

0 88

316

8

Emai

l: St

arC

ard

MY@

chev

ron.

com

ww

w.c

alte

x.co

m.m

y

98.5

mm

98.5

mm

98.5

mm

98.5

mm

Caltex Card MarketingChevron Malaysia Limited (992309U)

Level 3, Menara Milenium,8 Jalan Damanlela,Bukit Damansara,

50490 Kuala Lumpur.

affixstamphere

For assistance in completing the application, please call us at our toll-free line 1800-88-3168 (Mon–Fri: 9am–5pm) or email us at StarCardMY@chevron.com

Sekiranya memerlukan bantuan untuk mengisi borang permohonan, sila hubungi kami di talian bebas tol 1-800-88- 3168 (Isnin-Jumaat: 9pg - 5ptg) atau e-mel kepada StarCardMY@chevron.com

* I hereby confirm that I have read through and agree to comply with the Subsidy CashCard Terms and Conditions which is available on http://www.caltex.com/my/products-and-services/starcard-for-fleets. Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membaca dan bersetuju untuk mematuhi Terma dan Syarat Subsidi CashCard yang boleh didapati di http://www.caltex.com/my/products-and-services/starcard-for-fleets.

* I consent to receiving promotional, marketing and other publicity information from Chevron via mobile phone number, mailing address and/or email address Saya bersetuju untuk menerima promosi, pemasaran dan maklumat publisiti lain daripada Chevron melalui nombor telefon mudah alih, alamat surat-menyurat dan / atau alamat e-mel dari semasa ke semasa.

* I hereby confirm that I have read Chevron’s Personal Data Protection Notice which is available on http://www.caltex.com/my/terms-of-use/privacy-statement (“Notice”) and I expressly agree and consent to the use, processing and transfer of my personal data by Chevron as described in the Notice. Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membaca Notis Perlindungan Data Peribadi Chevron yang boleh didapati di http://www.caltex.com/my/terms-of-use/privacy-statement ("Notis") dan saya bersetuju secara nyata dan memberi persetujuan kepada penggunaan, pemprosesan dan pemindahan data peribadi saya oleh Chevron seperti yang dinyatakan di dalam Notis.

A4 Form_Nov 2014 Front new.pdf 1 11/4/14 10:14 AM

Documents Required (Optional)/ Dokumen Keperluan (Pilihan)

Company Details / Maklumat SyarikatSubsidy Number / Subsidi

Monthly Quota / Kuota Bulanan Type of Business / Jenis Perniagaan

Company Name / Nama Syarikat

Address / Alamat

Card Mailing Address (if different from above address) / Alamat Surat Menyurat (jika berbeza daripada alamat perniagaan di atas)

Telephone No. / No. Telefon Fax No. / No. Faks Mobile No. / No. H/P

Email / E-Mel

Company Primary Contact Person/ Maklumat Pegawai Syarikat Untuk Dihubungi Name / Nama

Designation / Jawatan Mobile No. (if different from above) / No. H/P (jika berbeza daripada di atas)

Email (if different from above) / E-Mel (jika berbeza daripada di atas)

Type of Business / Jenis Perniagaan

Subsidy CashCard StarCard Credit StarCard Debit[Please provide proof of RM1,000 deposit in Chevron Malaysia Limited(Maybank A/c - 514011-211116)]

Sole Proprietor / Partnership /Pemilik Tunggal / Perkongsian

Documents Issued by CompaniesCommission of Malaysia / Dokumen Suruhanjaya Syarikat Malaysia:1. Business Information / Maklumat Perniagaan2. Information on Current Business Ownership / Maklumat Pemilik Perniagaan Masa Kini

Documents Issued by CompaniesCommission of Malaysia / Dokumen Suruhanjaya Syarikat Malaysia:1. Business Information / Maklumat Perniagaan2. Information on Current Business Ownership / Maklumat Pemilik Perniagaan Semasa3. Last 2 years Income Tax Return / Penyata Cukai Pendapatan untuk 2 Tahun Lepas4. Last 3 months Bank Statements / Penyata Bank untuk 3 Bulan Lepas

Documents Issued by CompaniesCommission of Malaysia / Dokumen Suruhanjaya Syarikat Malaysia:1. Business Information / Maklumat Perniagaan2. Information on Current Business Ownership / Maklumat Pemilik Perniagaan Masa Kini

Private Limited / Sdn. Bhd.

Not Required / Tidak Perlu 1. Photocopy of Certificate of Incorporation / Salinan Sijil Perakuan Syarikat2. Last 2 years Income Tax Return / Penyata Cukai Pendapatan untuk 2 Tahun Lepas3. Last 3 months Bank Statements / Penyata Bank untuk 3 Bulan Lepas

Not Required / Tidak Perlu

Limited / Berhad Not Required / Tidak Perlu Annual Report / Laporan Tahunan Not Required / Tidak Perlu

*Dept : Any 3 letters chosen by customer to segregate vehicles by Dept/Section. Leave blank if not required.

: C=Car, T=Truck, X=Taxi, J=Jeep, Y=Heavy Vehicle Machinery, O=Other

: Sebarang 3 huruf pilihan pelanggan untuk membezakan kenderaan mengikut bahagian/seksyen dalam syarikat. Kosongkan jika tidak perlu.

: Jenis kenderaan – C = Kereta | T = Trak/Lori | X = Teksi | J = Kenderaan pacuan 4 roda | Y = Jentera Berat/Traktor | O = Lain-lain

*Bhgn

**Jenis** Types of vehicle

COMPANY NAME TO BE EMBOSSED ON CARD / NAMA SYARIKAT UNTUK DICETAK PADA KAD(not more than 20 characters, including spaces) / (Maksimum 20 huruf termasuk jarak)

Vehicle / Kenderaan

RegistrationNumber/

No. Pendaftarane.g. WWW1xxx

No of timesper day ( Min 5 )/

Had Transaksi Harian(Min. 5 kiraan)

Daily Limit( RM )/

Had Harian Kad(RM)

Monthy Limit( RM )/

Had Bulanan Kad(RM)

Make/Jenama

Under/Kurang

Over/Lebih

Petrol/Petrol

Diesel/Diesel

Lubes/Pelincir

3 Tonnes/3 Tan

*Dept/*Bhgn

**Types/**Jenis

Products Allowed / Kategori Produk Yang Dibenarkan

Control Feature / Had Pembelian

Note: Documents submitted are non-returnablePenyerahan dokumen tidak dipulangkanAnggaran Jumlah Penggunaan Bulanan: __________________ (Dalam nilai RM atau Liter)

Estimated Total Monthly Consumption: __________________ (In the value RM or Litre)

Vehicle Data Information/ Maklumat Kenderaan