40450 shah alam tel: 03 5544-2094, faks: 03 5544 … · attach a copy of research proposal bahagian...

Borang REC 1 / 2016 Rev 1

1

Research Management Institute Universiti Teknologi MARA

40450 SHAH ALAM Tel: 03 – 5544-2094, Faks: 03 – 5544-2096/2767

Borang Permohonan Kelulusan Etika Application Form for Ethics Approval Jawatankuasa Etika Penyelidikan Research Ethics Committee Permohonan ini dikemukakan untuk tujuan kelulusan menjalankan penyelidikan yang beretika. Sila lampirkan salinan kertas cadangan penyelidikan. This application is for the purpose of obtaining approval to conduct research ethically.Please attach a copy of Research Proposal

BAHAGIAN A: Maklumat Ringkas Projek Part A : Brief Details of Project

Tajuk Projek : Title of Project :

Nama Ketua Projek: Name of Project Leader :

No.Staf: Staff ID:

Bidang Pengkhususan : Area of Specialisation :

Alamat Jabatan dan Hospital/ Institut: Affiliation :

No.Telefon/ E-mail : Contact No/ E-mail :

Keputusan Peringkat Fakulti Decision at Faculty Level

Sila kepilkan minit mesyuarat sebagai rujukan Please attach the minutes of the meeting for reference Kami telah meneliti permohonan ini dan mencadangkan seperti di bawah: We have deliberated on the application and propose as below:

Penyelidikan melibatkan risiko minima. Dicadangkan mendapat kelulusan. Minimal risk research. Recommend to approve.

Penyelidikan melibatkan risiko melebihi minima untuk pembentangan. More than minimal risk research for presentation.

Ulasan jika ada Comments if any


2

Tandatangan Signature Pengerusi AJK Penyelidikan Fakulti

Chairman of Faculty Research Committee

Cop rasmi Official stamp

Tarikh Date


3

Pengesahan Penyelia Projek Verification by Project Supervisor

Disemak & disahkan oleh penyelia Reviewed & verified by supervisor

Tandatangan / Signature : .....................................................................................

Nama / Name : .....................................................................................

Jawatan / Position : .....................................................................................

Jabatan / Affiliation : .....................................................................................

No. Telefon / Contact Number : .....................................................................................

Nota** : Perlu diisi oleh penyelia semua pelajar yang menjalankan penyelidikan Note** : To be filled by supervisor for all students conducting research.


4

BAHAGIAN B: Protokol Projek Part B : Project Protocol

1. Latar belakang: Background (Keterangan ringkas tentang masalah yang dikaji dan penyemakan literatur untuk menyokong keterangan tentang masalah yang dikaji. Sila lampirkan sekiranya ruang tidak mencukupi) A brief explanation of the problem to be studied and literature review to support. Please append if more space is required.

Rujukan: Reference

2. Objektif dan justifikasi projek penyelidikan dijalankan: Objectives and justifications for the project to be carried out :

3. Faedah yang dijangka: Expected benefits :

4. Tarikh penyelidikan bermula-berakhir: : Date of research commencement-ending :

5. Jangkaan tarikh pengumpulan data bermula: Expected date of data collection:

6. Lokasi projek penyelidikan dijalankan: Location where the project will be carried out :


5

7. Keterangan bagaimana hasil kajian akan digunakan: Explain how the results will be used :

8.

Kaedah penyelidikan termasuk proses memperolehi keizinan responden/ penjaga responden: (Sila terangkan perkara-perkara berikut) Experimental methods including the informed consent process for participants/ guardian: (Please explain the following)

8.1 Rekabentuk kajian, metodologi yang diguna: Experimental design and methodology :

8.2 Saiz sampel, kriteria pemilihan: Sample size and selection criteria :

8.3 Pembahagian kumpulan ujian dan kontrol; dan ciri-ciri kohort atau sampel dan jenis kontrol: Division of test and control groups, cohort properties or samples, and type of control :

8.4 Pemprosesan data dan penganalisaan statistik: Data processing and statistical analysis :

[Sila lampirkan contoh lembaran maklumat subjek dan borang persetujuan subjek]

Please attach examples of Subject Information Sheet and Subject Consent Form

Bahagian C: Peruntukan Part C : Research grant Geran projek: Ada/ Tiada Project grant : Already obtained/ Not obtained yet

Jika ada, nyatakan yang berikut: If obtained, please state :

Jumlah peruntukan Total allocation :

Jangkamasa peruntukan : Duration of grant :

Yuran perkhidmatan penyelidik / profesional : Investigator services / professional fees :


6

Yuran kepada UiTM : UiTM fees : Lain-lain emolumen/ kemudahan / sumber disediakan organisasi penaja / syarikat kepada penyelidik: Other emoluments/ facilities/resource provided by sponsoring organisation / company to investigator:

Nama dan alamat penyelidik tempatan / Organisasi Penyelidikan Klinikal (CRO) yang ditaja: Name and address of sponsor local contact or researcher / Clinical Research Organisation (CRO):


7

Bahagian D: Pengesahan persetujuan menjalankan projek penyelidikan Part D : Agreement to conduct the research project

Mesti dipenuhi dan ditandatangani oleh semua ahli kumpulan penyelidikan Must be completed and signed by all members of the research group

1. Ketua Projek Project Leader

Nota kepada pelajar: Ketua projek adalah penyelia projek anda Note to students: Project leader should be your project supervisor

Nama: Name

No.Staf Staff ID

Jawatan/ kepakaran: Position/ Specialisation

Jabatan Affiliation

No. Tel (o) Handphone Email

Tandatangan: Signature

Tarikh Date

2. Penyelidik bersama Co-researcher

Nama: Name

No.Staf/No.Pelajar Staff ID/Student ID


Jabatan Affiliation



Tarikh Date


8


Nama: Name



Jabatan Affiliation



Tarikh Date


Nama: Name



Jabatan Affiliation



Tarikh Date

(Tambah sekiranya perlu. Add if necessary)

40450 shah alam tel: 03 5544-2094, faks: 03 5544 … · attach a copy of research proposal bahagian...

Documents