Bil Perkara √ 1 Salinan Kad Pengenalan pemohon

2 Salinan Sijil Kelahiran pemohon

3 Salinan Sijil SPM

4 Salinan Keputusan MUET

5 Salinan Sijil Asasi / STPM / STAM / Matrikulasi / Diploma

6 Salinan Transkrip Rasmi

7 Surat Pengesahan Tamat Pengajian bagi calon lepasan Diploma

8 Salinan Kad Pengenalan Ibu bapa/Penjaga

9 Salinan Slip Pendapatan/Surat Pengesahan Pendapatan

1) ______________________________________________________________________________________ 2) ______________________________________________________________________________________ 3) ______________________________________________________________________________________ *Tawaran adalah tertakluk kepada unjuran/kekosongan tempat.

RINGKASAN KELAYAKAN AKADEMIK Nama Pemohon

Jenis Kelayakan * Asasi / STPM / STAM / Matrikulasi / Diploma

PNGK

Tahap MUET * BAND: 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6

Tahun MUET

Gred SPM Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Bahasa Arab

* Lengkapkan / bulatkan mana yang berkenaan.

Sila lekatkan gambar anda di

sini

Arahan : 1. Hanya permohonan yang LENGKAP dan MEMENUHI SYARAT AM dan SYARAT KHAS PROGRAM SAHAJA akan

diproses ke peringkat seterusnya;

2. Tarikh tutup permohonan adalah pada 20 Julai 2018 (Jumaat); 3. Pemohon yang berjaya akan dimaklumkan melalui Khidmat Pesanan Ringkas / Short Messaging Services (SMS) di

nombor telefon bimbit yang didaftarkan dalam borang permohonan ini.

4. Borang ini hanya sah mengikut Sesi Akademik yang berkaitan sahaja

5. Borang yang lengkap boleh dihantar terus ke USIM di alamat seperti di bawah.

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM SARJANA MUDA MELALUI MOD KEMASUKAN BOTTOM 40 SESI AKADEMIK 2018/2019

A. SENARAI SEMAK

B. PILIHAN PROGRAM (Sila rujuk dilampiran untuk pilihan senarai program)

JABATAN PEMASARAN DAN KEMASUKAN PELAJAR Aras 1, Bangunan Canselori

Universiti Sains Islam Malaysia Bandar Baru Nilai, 71800 Nilai Negeri Sembilan Darul Khusus

Tel: 06-797 8626 / 798 8137

NAMA :

NO. KAD PENGENALAN :

TEMPAT LAHIR :

UMUR :

JANTINA :

WARGANEGARA :

ALAMAT :

NO. TELEFON :

EMEL :

STATUS PEMOHON* : Anak yatim piatu

Anak yang masih ada ibu atau bapa

Anak yang masih ada ibu dan bapa

STATUS KESIHATAN* : Gabungan masalah penyakit kronik / uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU

Penyakit kronik / uzur yang memerlukan rawatan susulan atau OKU tidak boleh menguruskan diri

Penyakit tidak kronik / uzur yang tidak memerlukan rawatan susulan atau OKU yang boleh menguruskan diri

Sihat

STATUS PENERIMAAN BANTUAN* : Tidak menerima sebarang bantuan

Dermasiswa / Biasiswa

Rancangan Makanan Tambahan

Bantuan Zakat (Pendidikan)

BR1M

e-Kasih

Jabatan Kebajikan Masyarakat

Amanah Ikhtiar Malaysia

Bantuan Lain: Nyatakan: __________________________

TEMPAT TINGGAL* : Desa / kampung / Felda /Felcra dan yang berkenaan

Pinggir Bandar dan yang berkenaan

Bandar

C. MAKLUMAT PERIBADI

STATUS SEKOLAH* : Pendalaman / Luar Bandar / Estet dan yang berkenaan

Kampung Baru / Tanah Rancangan / Pinggir Bandar dan yang berkenaan

Bandar

JENIS RUMAH DIDUDUKI *: Pondok sementara/gantian, bilik dan kediaman beramai-ramai (institusi kebajikan / rumah ibadat / rumah pekerja sementara) dan yang berkenaan

Rumah kawasan pedalaman (rumah panjang / rumah rakit / rumah air) dan yang berkenaan

Rumah berkongsi tanah (Bandar / kedai / pejabat / pangsa / apartmen) dan yang berkenaan

Rumah dengan tanah persendirian (sesebuah / berkembar / teres / berkelompok) dan rumah berkongsi tanah jenis mewah seperti kondominium serta yang berkenaan

PENGANGKUTAN KE SEKOLAH* : Lebih dari satu jenis pengangkutan

Kenderaan air / berjalan kaki melebihi 1 kilometer

Bas / Basikal / Motor

Kenderaan sendiri

Tinggal di asrama / rumah berhampiran sekolah

STATUS IBU ATAU BAPA TUNGGAL* : Ibu / bapa

(jika berkaitan) Keluarga angkat / jagaan keluarga terdekat

Ibu dan bapa kandung

D. MAKLUMAT AKADEMIK

Arahan:

1. Semua salinan sijil akademik yang berkaitan perlu disertakan bagi tujuan semakan pihak USIM.

2. Sijil akademik tersebut perlu dibuat salinan yang jelas dan nyata (mudah dibaca). 3. Salinan sijil akademik tersebut tidak akan dikembalikan.

4. Salinan sijil akademik yang diperlukan adalah seperti berikut: i. Salinan Sijil SPM, ii. Salinan Keputusan MUET, iii. Salinan Sijil Asasi / STPM / STAM / Matrikulasi / Diploma iv. Salinan Transkrip Rasmi, v. Surat Pengesahan Tamat Pengajian bagi calon lepasan Diploma.

MAKLUMAT BAPA/PENJAGA MAKLUMAT IBU

a. Nama: a. Nama:

b. No. K/P: b. No. K/P:

c. Alamat:

c. Alamat:

d. Warganegara: (sertakan salinan kad pengenalan)

d. Warganegara: (sertakan salinan kad pengenalan)

e. Pekerjaan: e. Pekerjaan:

f. Majikan: f. Majikan:

g. Pendapatan Bulanan: (sertakan salinan slip gaji / surat pengesahan pendapatan)

g. Pendapatan Bulanan; (sertakan salinan slip gaji / surat pengesahan pendapatan)

Jumlah Pendapatan BAPA & IBU: RM

BIL NAMA UMUR PERHUBUNGAN NAMA INSTITUSI (Sekolah/Kolej/ IPTA/IPTS/ dll)

Nilai Biasiswa/Bantuan

Setahun (Jika Ada)

E. MAKLUMAT PENDAPATAN KELUARGA

F. MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA

Sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang

diberikan di atas adalah benar dan UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA (USIM) berhak menolak permohonan saya ini

sekiranya butiran yang diberikan adalah palsu dan tidak benar.

Tandatangan Pemohon:

Tarikh :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga:

Tarikh :

G. PENGAKUAN

H. PENGESAHAN PERMOHONAN

Pengesahan ini boleh dilakukan oleh pihak Institusi / Sekolah / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional /

Wakil Rakyat / Penghulu / Ketua Kampung.

Jawatan :

Nama :

No. Kad Pengenalan:

No. Telefon Bimbit:

Tarikh :

Ulasan :

Tandatangan/Cop:

Lampiran

SENARAI PROGRAM PENGAJIAN SARJANA MUDA DENGAN KEPUJIAN

BIL FAKULTI DAN PROGRAM KOD PROGRAM

TEMPOH PENGAJIAN

(TAHUN)

1.

Fakulti Pengajian Quran dan Sunnah Sarjana Muda Pengajian Quran dan Sunnah dengan Kepujian QI05 4

Sarjana Muda Pengajian Quran dengan Multimedia dengan Kepujian QI10 4

Sarjana Muda Pengajian Sunnah dengan Pengurusan Maklumat dengan Kepujian QI11 4

2.

Fakulti Kepimpinan dan Pengurusan Sarjana Muda Dakwah dan Pengurusan Islam dengan Kepujian QI07 4

Sarjana Muda Kaunseling dengan Kepujian QA19 4

Sarjana Muda Komunikasi dengan Kepujian QA02 4

Sarjana Muda Pengajian Akidah dan Agama dengan Kepujian QI13 4

Sarjana Muda Komunikasi Media Baharu dengan Kepujian QP57 4

3.

Fakulti Syariah dan Undang-undang

Sarjana Muda Undang-Undang dan Syariah dengan Kepujian QL04 5

Sarjana Muda Fiqh dan Fatwa dengan Kepujian QI08 4

4. Fakulti Pengajian Bahasa Utama

Sarjana Muda Bahasa Arab dan Komunikasi dengan Kepujian QB05 4

5.

Fakulti Sains dan Teknologi Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Bioteknologi Makanan) QG07 4

Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Sains Aktuari dan Pengurusan Risiko) QS10 4

Sarjana Muda Sains Komputer dengan Kepujian (Keselamatan dan Jaminan Maklumat) QC13 4

Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Matematik Kewangan) QS43 4

Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Teknologi Kimia Industri) QS21 4

Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Fizik Gunaan) QG00 4

6

Fakulti Ekonomi dan Muamalat Sarjana Muda Pentadbiran Muamalat dengan Kepujian QP21 4

Sarjana Muda Pemasaran (Perkhidmatan Kewangan) dengan Kepujian QE06 4

Sarjana Muda Perakaunan dengan Kepujian QE02 4

Sarjana Muda Pentadbiran dan Hubungan Korporat dengan Kepujian QP49 4

Sarjana Muda Perbankan dan Kewangan Islam dengan Kepujian QE23 4

7 Fakulti Kejuruteraan dan Alam Bina

Sarjana Muda Kejuruteraan dengan Kepujian (Kejuruteraan Elektronik) QK86 4