1. Cop tarikh terima

2. Semak samada klinik/ hospital swasta/klinik homeopati/ farmasi hospital

(pusat terapi dan farmasi tidak dibenarkan) 4. Pastikan ada no. resit/bil (jika tiada, pentadbir perlu wujudkan)

5. Pastikan tarikh adalah bagi tahun semasa

3. Semak jumlah tuntutan. < RM 50 (P.Wang Runcit) > RM 50 (EFT)

6. Tandatangan doktor dan cop klinik

Masukkan ‘klinik bukan panel”

* Staf perlu kemaskini nama dan

no. kad pengenalan tanggungan

Pentadbir Pelulus

Pentadbir Pelulus

SEKIAN, TERIMA KASIH.