8/17/2019 02 Lampiran Permohonan Responden Aldy

1/2

Lampiran 1 :

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Bapak/Ibu Pasien

Dengan hormat,

Yang terhormat bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Program

1 Keperawatan !IK Indonesia "a#a Palu :

Nama : Hardiyanto Angtony

NPM : PK 115 011 173

Alamat : Jl Poro! Pal" K"la#i

$kan mengadakan penelitian dengan %udul : & P$ng$ta%"an dan !i&a'

&$l"arga t$ntang 'a!i$n gagal gin(al &roni& yang m$n(alani hemodialisa di

RS)D )ndata Pro*in!i S"la#$!i +$nga%'( Penelitian ini tidak menimbulkan

akibat #ang merugikan bagi saudara )keluarga pasien* sebagai responden(Kerahasian in+ormasi #ang diberikan akan di%aga dan han#a digunakan untuk 

kepentingan penelitian( "ika telah bersedia men%adi responden, maka tidak ada

anaman bagi saudara )keluarga pasien*( "ika telah men%adi responden dan

ter%adi hal-hal #ang merugikan, diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak 

 berpartisipasi dalam penelitian ini(

$pabila Bapak/Ibu keluarga pasien men#etu%ui, maka sa#a mohon

kesediaann#a untuk menandatangani lembar persetu%uan dan men%awab

 pertan#aan dan pern#ataan #ang sa#a sertakan pada surat ini(

$tas perhatian dan kesediaann#a sebagai responden, sa#a uapkan terima

kasih(

P$n$liti

 

Hardiyanto Angtony

8/17/2019 02 Lampiran Permohonan Responden Aldy

2/2

Lampiran . :

PERN,A+AAN PERSE+)J)AN MENJADI RESPONDEN

a#a #ang bertanda tangan di bawah ini:

Inisial :

mur :

!anggal :

Bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian

#ang dilakukan oleh 0ardi#anto $ngton#, Mahasiswa Program 1

Keperawatan !IK Indonesia "a#a Palu, sampai dengan berakhirn#a

masa penelitian #ang dimaksud(

Bersedia memberikan in+ormasi #ang dibutuhkan dalam

 penelitian sesuai dengan kondisi sesungguhn#a(

Demikian pern#ataan ini sa#a buat dalam keadaan sadar dan

tidak sedang dalam paksaan siapa pun dan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestin#a(

 

Palu, ((((((( .213

  4esponden