wrap up skenario 1

46
SKENARIO 1 SUSAH MENGGERAKKAN SENDI SIKU Seorang laki-laki 45 tahun, datang ke RS Yarsi dengan keluhan terdapat benjolan disiku kanan sejak 2 bulan ini. Benjolan dirasakan nyeri dan berdenyut serta mengganggu range of movement (ROM). Riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal I dialami 5 bulan yang lalu dan berkurang setelah meminum obat analgesik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tofus pada sekitar olecranon bentuk bulat dengan diameter 8 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium didapati hiperuresemia. Dokter memberikan nonsteroid antiinflamasi drug (NSAID) dan urikosurik pada pasien tersebut dan menyarankan pemeriksaan radiologi. IDENTIFIKASI KATA-KATA SULIT 1. Olecranon: Penonjolan tulang ulnar pada siku 2. Hiperuricemia: Peningkatan abnormal kadar asam urat serum dalam darah. Kadar normal pada laki-laki 3,5-7,2 mg/l dan pada perempuan 2,6-6 mg/l 3. NSAID: Golongan obat yang berfungsi sebagai anti inflamasi, anti analgetik, dan anti piretik 4. Tofus: Timbunan garam urat yang berbentuk kapur diluar rongga sendi 5. ROM: Ruang lingkup gerak sendi yang bisa dilakukan oleh suatu sendi 6. Urikosurik: Obat untuk meningkatkan ekskresi asam urat di urin dan menurunnya ekskresi asam urat di plasma darah 7. MTP 1: Tulang yang terletak antara metacarpal 1 dan phalanx 1 BRAINSTORMING PROBLEM 1. Bagaimana benjolan dapat menyebabkan nyeri, berdenyut, dan mengganggu rentang gerak? 2. Apa yang menyebabkan adanya tofus? 3. Apa penyebab asam urat? 4. Didaerah mana sajakah tofus dapat terjadi selain di olecranon? 5. Mengapa didapati hiperurisemia? 6. Bagaimana efek samping NSAID? 1

Upload: putrielinda

Post on 26-Dec-2015

36 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

asdfgh

TRANSCRIPT

Page 1: Wrap Up Skenario 1

SKENARIO 1

SUSAH MENGGERAKKAN SENDI SIKU

Seorang laki-laki 45 tahun, datang ke RS Yarsi dengan keluhan terdapat benjolan disiku kanan sejak 2 bulan ini. Benjolan dirasakan nyeri dan berdenyut serta mengganggu range of movement (ROM). Riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal I dialami 5 bulan yang lalu dan berkurang setelah meminum obat analgesik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tofus pada sekitar olecranon bentuk bulat dengan diameter 8 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium didapati hiperuresemia. Dokter memberikan nonsteroid antiinflamasi drug (NSAID) dan urikosurik pada pasien tersebut dan menyarankan pemeriksaan radiologi.

IDENTIFIKASI KATA-KATA SULIT

1. Olecranon: Penonjolan tulang ulnar pada siku2. Hiperuricemia: Peningkatan abnormal kadar asam urat serum dalam darah. Kadar normal

pada laki-laki 3,5-7,2 mg/l dan pada perempuan 2,6-6 mg/l3. NSAID: Golongan obat yang berfungsi sebagai anti inflamasi, anti analgetik, dan anti

piretik4. Tofus: Timbunan garam urat yang berbentuk kapur diluar rongga sendi 5. ROM: Ruang lingkup gerak sendi yang bisa dilakukan oleh suatu sendi6. Urikosurik: Obat untuk meningkatkan ekskresi asam urat di urin dan menurunnya

ekskresi asam urat di plasma darah7. MTP 1: Tulang yang terletak antara metacarpal 1 dan phalanx 1

BRAINSTORMING PROBLEM

1. Bagaimana benjolan dapat menyebabkan nyeri, berdenyut, dan mengganggu rentang gerak?

2. Apa yang menyebabkan adanya tofus?3. Apa penyebab asam urat?4. Didaerah mana sajakah tofus dapat terjadi selain di olecranon?5. Mengapa didapati hiperurisemia?6. Bagaimana efek samping NSAID?7. Benjolan disiku kanan apakah mempengaruhi rentang gerak ditempat lainnya?8. Mengapa dapat terjadi kemerahan pada MTP 1?9. Faktor apa saja yang dapat menyebabkan hiperurisemia?10. Pemeriksaan penunjang apakah yang digunakan untuk mengetahui asam urat?11. Bagaimana cara pencegahan asam urat?12. Apa sajakah gejala asam urat?

ANALISA MASALAH

1. Karena terjadinya inflamasi (peradangan)2. Dapat terjadi karena mengkonsumsi purin terlalu banyak dan terjadi gangguan pada

ekskresi asam urat3. Karena penurunan ekskresi asam urat seperti komplikasi penyakit dan peningkatan

asupan yang mengandung purin, seperti mengkonsumsi alkohol4. Bisa terbentuk di tulang rawan maupun tulang dan bisa terjadi diberbagai jaringan.

Namun, lebih dominan di sendi

1

Page 2: Wrap Up Skenario 1

5. Karena nmengkonsumsi alcohol, obat tertentu, dan makan yang mengandung banyak purin

6. Efek samping terjadi pada gastrointestinal yaitu mual dan diare7. Tidak mengganggu rentang gerak8. Karena pada MTP 1, neutrophil memfagosit asam urat dan terjadi inflamasi9. Karena nmengkonsumsi alcohol, obat tertentu, dan makan yang mengandung banyak

purin10. Pemeriksaan darah lengkap, LED, pemeriksaan asam urat darah, radiologi11. Menghindari obat-obatan tertentu, seperti diuretic dan menghindari makanan, seprti

daging dan seafood12. Gejala asam urat: muncul secara tiba-tiba, nyeri seperti terbakar, bengkak kemerahan,

dan terasa kaku pada sendi yang diserang

HIPOTESA SEMENTARA

Gejala yang muncul tiba-tiba seperti bengkak, kemerahan, terasa nyeri pada sendi, dan nyeri seperti terbakar perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis gout arthritis. Pada penyakit tersebut didapat hiperurisemia dan tofus yang disebabkan karena peningkatan asam urat dan penurunan ekskresi asam urat. Gout arthritis dapat ditangani dengan memberikan obat golongan NSAID dan urikosurik. Gout arthritis juga dapat dicegah dengan melakukan pola hidup sehat.

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan menjelaskan anatomi persendian secara makroskopis dan mikroskopis LO 1.1 Anatomi makroskopis persendianLO 1.2 Anatomi mikroskopis persendianLO 1.3 Articulatio

LI 2. Memahami dan menjelaskan metabolisme serta ekskresi asam uratLI 3. Memahami dan menjelaskan Gout Arthritis (Artritis Pirai)

LO 3.1 DefinisiLO 3.2 EpidedmiologiLO 3.3 EtiologiLO 3.4 Patofisiologi dan PatogenesisLO 3.5 Diagnosis dan Diagnosis BandingLO 3.6 PenatalaksanaanLO 3.7 KomplikasiLO 3.8 Prognosis

2

Page 3: Wrap Up Skenario 1

LO 1. Memahami dan menjelaskan anatomi sendi

1.1. Makroskopik

Sistim muskuloskeletal pada manusia terdiri dari tulang, otot dan persendian (dibantu oleh tendon, ligamen dan tulang rawan). Sistem ini memungkinkan Anda untuk duduk, berdiri, berjalan atau melakukan kegiatan lainnya dalam kehidupan sehari-hari. Selain sebagai penunjang dan pembentuk tubuh, tulang juga berfungsi sebagai pelindung organ dalam. Tempat pertemuan 2 tulang adalah persendian, yang berperan dalam mempertahankan kelenturan kerangka tubuh. Tanpa persendian, Anda tidak mungkin bisa melakukan berbagai gerakan. Sedangkan yang berfungsi menarik tulang pada saat anda bergerak adalah otot, yang merupakan jaringan elastik yang kuat.

Ada 3 jenis persendian yang dibedakan berdasarkan jangkauan gerakan yang dimiliki:

• Persendian Fibrosa, yaitu persendian yang tidak dapat digerakkan, dimana letak tulang-tulangnya sangat berdekatan dan hanya dipisahkan oleh selapis jaringan ikat fibrosa, contohnya sutura di antara tulang-tulang tengkorak.

• Persendian Kartilagenosa, yaitu persendian yang gerakannya terbatas, dimana tulang-tulangnya dihubungkan oleh tulang rawan hialin, contohnya tulang iga.

• Persendian Sinovial, yaitu persendian yang gerakannya bebas, merupakan bagian terbesar dari persendian pada tubuh orang dewasa, contohnya sendi bahu dan panggul, sikut dan lutut, sendi pada tulang-tulang jari tangan dan kaki, pergelangan tangan dan kaki.

Macam-macam persendian Ada berbagai macam tipe persendian: 1. Synarthrosis

Sinartrtosis adalah persendian yang tidak memperbolehkan pergerakan. Dapat dibedakan menjadi dua:

• Sutura adalah terdapat jaringan fibrosa yang tipis sekali seperti sutura sagitalis diantara tulang

• Syndesmosis adalah diantara tulang terdapat jaringan gibrosa seperti syndesmosis radio-ulnaris

• Synchondrosis adalah diantara tulang terdapat tulang rawan seperti symphisis pubis

• Schindelysis adalah satu tulang yang masuk kedalam celah tulang seperti pada reostrum sphenoidale

• Gamphosis adalah tulang seperti tanduk masuk ke dalam lubang tulang seperti gigi dalam graham

2. Ampiarthosis

3

Page 4: Wrap Up Skenario 1

Sendi yang bergeraknya sedikit. Contohnya adalah sendi di antara badan-badan vertebra yang berdekatan, seperti Art. Sacroiliaca. Contoh lain adalah tulang rusuk.

3. Diarthrosis Sendi yang dapat bergerak bebas. Merupakan sendi yang terdapat rongga diantara kedua

tulang. Pada articulation synovialis terdapat: Cartilago articularis, Cavitas articularis, Discus articularis, Meniscus articularis, Labrum articulare, Capsula articularis, Membrana fibrosa, Membaran synovialis, Plica synovialis, Villi synovialis, Synovia, Ligamenta terdiri dari: Ligamentum extracapsularis, Ligamentum capsularis, dan Ligamentum intracapsularis. Dapat dikelempokkan menjadi: a. Sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Contoh:

hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat.b. Sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke

segala arah. Contoh: hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan.c. Sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Contoh:

hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas).d. Sendi luncur: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar.

Contoh: hubungan tulang pergerlangan kaki.e. Sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Contoh: sendi siku

antara tulang lengan atas dan tulang hasta.

Articulatio diarthrosis dapat dibagi atas:

Berdasarkan jumlah tulang yang bersendi:a. art. Simplex: terdiri dari satu sendib. art. Composita: terdiri lebih dari satu sendi

 Berdasarkan bentuk permukaan sendi:a. Arthroidea (gliding) disebut juga sendi luncur: persendian yang memungkinkan gerak

rotasi pada satu bidang datar. Kepala sendi dan lekuk sendi rata. Contoh: art. Intercapales, art. Intertarsales, art. Sternoclavicularis, hubungan tulang pergerlangan kaki.

b. Ginglymus (hing) disebut juga sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Antara permukaan konveks dan konkaf. Contoh: art. Cubiti, art. Talocrurales, art. Interphalanges, sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta .

4

Page 5: Wrap Up Skenario 1

c. Pivot (trochoidea) permukaan sendi vertical. Contoh: art. Atlanto axialis, art. Trochoidea (radioulnaris proksimalis)

d. Ellipsoidea (condyloidea) disebut juga sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Permukaan sendi berbentuk elip. Contoh: art. Radiocarpal, hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas).

e. Spheroidea (a ball and socket) Disebut juga sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Kepala sendi seperti bentuk bola masuk kedalam lekuk sendi yang dalam. Contoh: art. Coxae, hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat.

f. Sellaris (saddle) disebut juga sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke segala arah. Kepala sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas plana kuda. Contoh: antara trapezium dan metacarpal, hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan.

5

Page 6: Wrap Up Skenario 1

Range Of Movement

Sistem gerak manusia dibagi berdasarkan bidang dan sumbu geraknya, sendi merupakan salah satu sumbu gerak yang paling utama pada manusia.

Pada tubuh manusia terdapat bidang khayal yaitu:

Bidang frontal: bidang yang membagi tubuh menjada bagian depan dan belakang. Sumbu geraknya disebut sumbu sagital

Bidang sagital: bidang yang membagi tubuh menjadi kanan dan kiri. Sumbu geraknya disebut sumbu frontal

Bidang transversal: bidang yang membagi tubuh menjadi atas dan bawah. Sumbu geraknya adalah sumbu vertical.

Berdasarkan jumlah sumbu gerak:

a. Bersumbu satu: art. Interphalanx, art. Talocruralis.b. Bersumbu dua: art. Radiocarpalisc. Bersumbu tiga: art. Glenohumerale, art. Coxae.

Macam-macam Gerak Sendi1. Ekstensi : gerak meluruskan 2. Fleksi : gerak menekuk, membengkok 3. Abduksi : gerak menjauhi badan 4. Adduksi : gerak mendekati badan5. Depresi : gerak menurunkan 6. Elevasi : gerakmengangkat7. Supinasi : gerak menengadahkan tangan 8. Pronasi : menelungkupkan tangan9. Inversi : gerak memiringkan telapak kaki ke arah dalam tubuh 10. Eversi : gerak memiringkan telapak kaki ke arah luar

Gerak berputar dibidang transversal, dapat berupa :1. Endorotasi : gerak berputar dari lateral ke medial 2. Eksorotasi : gerak berputar medial ke lateral.3. Laterofleksi : gerak flexi ke arah samping4. Sirkumdiksi : gabungan dari gerakan rotasi fleksi, laterofleksi, dan ekstensi

Dasar-dasar gerak sendi

a. Sistem pengungkit (lever system) semakin pendek lengan bawah semakin kuat untuk mendorong, berarti lengan bawah yang pendek baik untuk mendorong.

b. Sistem pengungkit II kaki yang pendek akan lebih menguntungkan terutama tuber calcanei yang panjang.

c. Sistem pengungkit III ukuran lengan gaya tidak dapat dirubah, sebaliknya lengan beban dapat dirubah.

6

Page 7: Wrap Up Skenario 1

1.2. Mikroskopik

Persendian adalah tempat bertemunya dua atau tiga unsur tulang, baik tulang atau tulang rawan, dikatakan sebagai sendi atau artikulasi. Sendi temporer terdapat selama masa penumbuhan : misalnya epifisis tulang panjang menyatu dengan bagian batang tulang melalui tulang rawan hialin dari diskus epifisis. Sendi demikian menghilang bila penumbuhan berhenti dan epifisis menyatu dengan bagian batang. Tetapi kebanyakan sendi bersifat permanen, dan dapat digolongkan berdasarkan ciri susunannya menjadi 3 golongan utama : fibrosa, kartilaginosa, dan synovial.

Klasifikasi Persendiana. Sendi Fibrosa

Sendi ini dipersatukan oleh jaringan ikat padat fibrosa. Bila penyatuan ini sangat kuat sendi ini disebut sutura. Sutura hanya terdapat pada tengkorak dan tidak bersifat permanen karena jaringan fibrosa pengikat itu dapat diganti oleh tulang dikemudian hari. Penyatuan tulang yang dihasilkan itu dikenal sebagai sinostosis. Sendi pada tulang yang dipersatukan oleh jaringan ikat fibrosa yang jauh lebih banyak daripada yang terdapat pada sutura disebut sindesmosis.

b. Sendi Tulang RawanSendi ini sering dikatakan sebagai sendi kartilaginosa sekunder untuk membedakannya

dari sendi primer, paling jelas ditunjukan sebagai contoh oleh sendi diantara badan-badan vertebra yang berdekatan. Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi lembar-lembar tulang rawan hialin, yang secara erat dipersatukan oleh lempeng fibrokartilago. Simifisis , seperti sendi pubis dan manubriosternal, merupakan contoh sendi kartilaginosa sekunder.

c. Sendi SinovialSebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang bersendi

diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin. Pada sendi ini, tulang-tulang ditahan menjadi satu simpai sendi. Simpai sendi menyatukan tulang. Lapisan luar simpai jaringan ikat padat kolagen yang menyatu dengan periosteum Lapisan dalam simpai membran sinovial (membatasi rongga sendi)

Membran sinovial: membran vaskular tipis mengandung kapiler-kepiler lebar. 1. Membran sinovial yang menjulur kedalam rongga sendi lipatan kasar (vili sinovial) 2. Menonojol/evaginasi keluar menembus simpai luarbursa

Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan, dipisahkan oleh celah sempit cairan sinovial (dihasilkan membran sinovial) • Terbentuk sebagai dialisat plasma darah dan limf. Unsur cairan sinovial terdiri dari : asam hialuronat yang terikat dengan protein • Berfungsi untuk pelumas dan nutritif sel tulang rawan sendi

7

Page 8: Wrap Up Skenario 1

Keseluruhan daerah sendi dikelilingi kantong, terbentuk dari jaringan berserat yang disebut kapsul.

Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang menghasilkan cairan sinovialuntuk “meminyaki” sendi.

Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat padatulang, menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi gerakan yang dapat dilakukan

Rawan sendi melapisi ujung-ujung tulang dengan fungsi:1. Melindungi ujung tulang agar tidak aus.2. Memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin, serta sebagai penahan beban dan

peredam benturan. Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu:

Proteoglikan : yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung70-80% air, hal inilah yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan rawan sendi elastis

Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi, sangattahan terhadap tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi makin tebal,sehingga rawan sendi yang tebal kolagennya akan tahan terhadap tarikan.Disamping itu matriks juga mengandung mineral, air, dan zat organik lain sepertienzim(Leeson, C. Roland. Anthony A. Paparo. 1996)

1.3. Articulatio

Persendian adalah tempat bertemunya dua atau tiga unsur rangka, baik tulang ataupun tulang rawan, dikatakan sebagai sendi atau artikulasi. Terkadang juga merupakan hubungan antara tulang dengan ligamentum.

8

Page 9: Wrap Up Skenario 1

9

Page 10: Wrap Up Skenario 1

EKSTREMITAS ATAS

a. Articulatio Glenohumeralis Tulang : Caput humeri dengan gleinoidalis sertalabrum gleinoidale Jenis Sendi : Art. Sphreoidea , bersumbu tiga Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, RotasiMedialis,Rotasi

Lateralis

b. Articulatio Cubiti (Articulatio humero ulnaris & art. Humeroradialis) Tulang: Incissura throclearis ulna, trochlea humeri danantara fovea caput

articularis radii dan capitulum humeri . Gerak Sendi : Fleksi dan ekstensi. Otot- otot Shunt : Otot yang mempunyai origo dekat dengan sendi

daninsertio jauh dari sendi (contoh : M. Brachioradialis).

10

Page 11: Wrap Up Skenario 1

Otot- otot Spurt : Otot yang mempunyai origo jauh dari sendi dan insertiodekat dengan sendi (contoh : M. Biceps brachii)Otot- otot shunt lebih berfungsi sebagai stabilitator daripada rotator, sedangkanotot- otot spurt lebih berfungsi sebagai rotator daripada stabilisator.

c. Articulatio Radio ulnaris Proximalis Tulang : Incissura radialisulna dan caput radii Gerak sendi: throchoidea atau pivot

d. Articulatio Radio Ulnaris distalis Tulang : Incissura ulnaris radii dan capitulum ulnae Jenis sendi: trochoidea Gerak sendi : pronasi dan supinasi

e. Articulatio Radiocarpalis Tulang : Bagian distal Os. Radius dan ossacarpalesproximalis kecuali os

piriforme Gerak sendi: Fleksi, ekstensi,Abduksi ulnaris

f. Articulatio carpometacarpales Articulatio carpometacarpales I

Tulang: Antara Metacarpales 1 dan trapezium Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dan reposisi

Articulatio carpometacarpales II Tulang: Antara Metacarpale II – V dengan Os. Carpideretan distalis Gerak sendi: Geser

g. Articulatio MetacarpophalangealisArt. Metacarpophalangealis I

Tulang : Antara Os metacarpal I dan phalanx I Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi

Art. Metacarpophalangealis II sampai V Tulang: Antara OS metacarpal II dan V dengan PhalanxII dan V Gerak sendi: Fleksi, ekstesi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi

h. Articulationes interphalangealis Tulang: Antar phalanges Gerak sendi: Fleksi dan ekstensi

EKSTREMITAS BAWAH

a. Articulatio inferioris liberi (articulatio coxae)

11

Page 12: Wrap Up Skenario 1

Tulang : Acetabulum dan caput femuri Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, endorotasi, eksorotasi

b. Articulatio genus Tulang : Condylus medialis femoris dan condylusmedialis tibiae Gerak sendi : Fleksi, ekstensi , rotasi medialis, fleksi lateralis.

c. Articulatio tibio fibularis Tulang: Facies articularis fibularis dengan faciesarticularis capitis fibulae Gerak sendi: Gesekan ke atas dan ke bawah

d. Articulatio talocrulalis Tulang: Antara trochleatali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli ossa

cruris Gerak sendi: Plantar Flexi, Dorsi Flexi, Inversio and Eversio

e. Articulatio PedisArticulatio talocalcanea

Tulang: Os talus dan Os calcaneus Gerak sendi: gliding

Articulatio talocalcaneonavicularis Tulang: Os talus, Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi: Geser dan rotasi

Articulatio calcaneocuboidea Tulang: Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi: Geser dan sedikit rotasi

Articulatio tarsometatarsales Tulang: Os tarsi dan Os metatarsi Gerak sendi: Plana

Articulatio Metatarsophalangeales Tulang: Os metatarsi dan Os phalangeales Gerak sendi: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi

Articulationes Interphalangeales Pedis Tulang: Inter phalangeales Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

LI 2. Memahami dan menjelaskan metabolisme dan ekskresi asam urat

Metabolisme Asam Urat

12

Page 13: Wrap Up Skenario 1

Pada manusia, asam urat terbentuk dari senyawa-senyawa purin, yaitu adenosin dan guanosin. Proses pembentukannya dimulai dari deaminasi adenosine menjadi inosin oleh enzim adenosine deaminase. Fosforolisis ikatan N-glikosidat inosin dan guanosin, yang dikatalisis oleh nukleosida purin fosforilase, akan melepas senyawa ribosab 1-fosfat dan basa purin (hipoxantin dan guanine). Selanjutnya, hipoxantin dan guanine membentuk xantin dalam reaksi yang dikatalisis masing-masing oleh xantin oksidase dan guanase. Kemudian, xantin teroksidasi menjadi asam urat dalam reaksi kedua yang dikatalisis oleh xantin oksidase. Dengan demikian hiperaktivitas xantin oksidase menyebabkan hiperuresemia.

Pada mamalia selain primata derajat tinggi, asam urat diubah menjadi alantoin oleh urikase. Alantoin sangat larut didalam plasma darah sehingga mudah di ekskresi. Dengan demikian kecil kemungkinan terjadi akumulasi asam urat didalam tubuh. Tetapi manusia dan beberapa jenis hewan (amfibi, burung dan reptil) tidak memiliki urikase sehingga asam urat merupakan produk akhir dari katabolisme purin.

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).

Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

13

Page 14: Wrap Up Skenario 1

Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Ekskresi Asam Urat

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagiankecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dandikeluarkan melalui urin.Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah 400-600 mg/24 jam. Ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding malam hari (Rodwell, 1995).

Dua jalur utama sekresi asam urat yaitu melalui urikolisis dan ginjal. Urikolisis terjadi di dalam usus oleh enzim bakteri dalam intestinal denganmengekspresikan 1/3 jumlah total asam urat. Ginjal akan mengekskresikansisanya (Wyngaarden, 1982)

Ekskresi asam urat melalui ginjal tergantung pada kandungan purin dalammakanan. Diet rendah purin dapat menurunkan kadar asam urat hingga

0,8mg/100 ml. Di lain pihak, konsumsi makanan kaya purin akan mengakibatkanekskresi urin bisa mencapai 1000mg/hr tanpa mengubah jumlah asam urat, uratyg mengalami urikolisis (Keller and Colombo, 1981).

LI 3. Memahami dan menjelaskan Gout Arthritis

14

Page 15: Wrap Up Skenario 1

3.1 Definisi Gout Arthritis

Suatu kondisi dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat, sehingga kristal asam urat yang berlebihan akan menumpuk di jaringan tubuh. Gout ditandai dengan peningkatan kadar asam urat dalam tubuh dan menyebabkan inflamasi (radang) pada persendian (artritis). Gout kronik (jangka panjang) dapat menyebabkan penumpukan asam urat didalam dan sekitar persendian, menurunkan fungsi ginjal dan membentuk batu ginjal. Terdapat, gout : 

PrimerPembentukan asam urat tubuh berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat.

SekunderPembentukan asam urat berlebihan atau ekskresi asam urat berkurang akibat

proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu. Masalah timbul jika berbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang menimbulkan nyeri hebat. Jika tidak diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan hebat pada sendi dan jaringan lunak.

3.2. Epidemiologi

Umumnya yang terserang asam urat adalah para pria, sedangkan pada perempuan persentasenya kecil dan baru muncul setelah menopause.

Kadar asam urat kaum pria cenderung meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Pada wanita, peningkatan itu dimulai sejak masa menopause.

Mengapa asam urat cenderung dialami pria? Ini karena perempuan mempunyai hormon estrogen yang ikut membantu pembuangan asam urat lewat urine. Sementara pada pria, asam uratnya cenderung lebih tinggi daripada perempuan karena tidak memiliki hormon estrogen tersebut.

Kalau peningkatan asam urat ini melewati ambang batas yang bisa ditolerir, persoalan akan timbul pertama pada ginjal, sendi, dan saluran kemih.

Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang disampaikan oleh Hippocrates bahwa gout jarang pada pria sebelum remaja (adolescens) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah adalah 13,6/ 1000 pria dan 6,4/ 1000 perempuan. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi di antara pria African American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria Caucasian.

15

Page 16: Wrap Up Skenario 1

Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang AP. Pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien artritis pirai dengan kecacatan (lumpuhkan anggota gerak) dari suatu daerah di Jawa Tengah. Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat, rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri (self medicatin). Satu studi yang lama di Massachusetts (Framingham Study) mendapatkan lebih dari 1% dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7 mg/ 100ml pernah mendapat serangan artritis gout akut.

3.3 Etiologi

Arthritis gout disebabkan oleh berlebihnya kadar asam urat pada darah, dan tubuh tidak mampu untuk mengeluarkannya melalui urin, sehingga asam urat tersebut menumpuk. Gout arthritis juga termasuk pada osteoarthritis yang merupakan penyakit sendi degeneratif sekunder, yang banyak disebabkan oleh cedera, deformitas, pada kerusakan permukaan sendi yang berlanjut secara progresif. Jenis kelamin, genetic dan nutrisi juga berpengaruh terhadap terjadinya Arthritis Gout.

Purin tingkat tinggi:

1. Bir dan minuman berakoholBagi para penderita asam urat, mengkonsumsi minuman ini sangatlah beresiko

menyebabkan penyakit asam urat kambuh karena kandungan purin yang terdapat di dalamnya sangatlah banyak.

2. Jeroan atau bagian dalam hewanTidak hanya karena kandungan kolesterolnya, namun juga kandungan purin yang

sangat tinggi.

3. SeafoodMakanan ini juga kurang aman bagi para penderita asam urat, karena

mengandung purin yang cukup tinggi dan bahkan sebagian jenis seafood mengandung purin yang kadarnya sangat tinggi diantaranya: ikan sarden (termasuk sarden kaleng), ikan herring, kerang kipas (scallops) dan ikan kembung.

4. Daging hasil peternakanProduk daging hasil peternakan seperti sapid an babi mengandung purin yang

cukup tinggi.

5. Sayur – sayuranAda sebagian sayuran yang berbahaya bagi penderita asam urat karena

mengandung purin yang cukup tinggi, seperti : kembang kol, bayam, kacang polong, kacang polong kering, dan jenis kacang– kacangan lainnya.

Selain karena makanan penyebab terjadinya asam urat adalah

1. Kadar asam urat dalam tubuh meningkat, sehingga ginjal tidak mampu membuang kelebihan asam urat.

2. Kristal asam urat yang berlebih menunmpuk di persendian, sehingga sendi terasa nyeri, membengkak, meradang, panas, dan kaku

3.4 Patofisiologi Gout Arthritis

16

Page 17: Wrap Up Skenario 1

Penyakit gout arthritis ini mempunyai 3 fase sebelum masuk pada fase kronis atau gout akut, yakni :

1. Fase pertama : Arthritis gout akut

Pada fase ini umunya penderita akan mengalami serangan arthritis gout yang khas dan serangan tersebut biasanya akan menghilang dengan sendiri tanpa pengobatan dan berlangsung 5-7 hari. Pada fase arthritis gout akut ini cepat menghilang, maka banyak penderita yang mengalami gejala ini hanya menduga bahwa ia hanya keseleo atau terinfeksi dari suatu benda sehingga tidak mengetahui atau dapat menduga bahwa terserang penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan atau pengobatan apapun.

Setelah melalui fase ini, kemudian seseorang yang terserang gout akan mengalami gout interkritikal. Umumnya penderita gout merasa tubuhnya dalam keadaan sehat dan normal selama jangka waktu tertentu. Jangka waktu kesehatan seorang penderita asam urat akut atau gout berbeda satu dengan lainnya. Jika ada seseorang yang menderita gout dalam fase ini mampu bertahan sampai 10 tahun, namun adapula yang hanya mampu bertahan antara 1-2 tahun saja. Interval waktu yang begitu panjang terkadang membuat seorang penderita gout interkritikal ini tidak menyadari bahkan terkadang lupa, bahwa ia pernah mengalami serangan arthritis gout atau hanya menduga serangan pertama kali tidak ada kaitannya dengan penyakit gout.

2. Fase kedua : Arthirits gout Intermiten

Setelah seseorang mengalami gejala dari fase pertama yakni arthritis gout akut kemudian gout interktritikal dalam jangka waktu yang cukup lama tanpa disertai adanya gejala, penderita gout akan memasuki tahap ini. Pada fase kedua ini gejala atau serangan gout akan mulai terasa dan sering terjadi (mudah kambuh). Dalam fase ini, jarak serangan gout yang pertama dengan serangan gout lainnya semakin lama kian rapat dan sering terjadi, serangan gout yang dirasakan semakin panjang. Kemudian akan menyerang sendi tubuh lainnya yang semakin menjalar, yang tidak hanya menyerang sendi ibu jari pada umumnya, namun sendi di bagian tubuh lain pun akan diserang.

3. Arthritis gout kronik bertofus

Pada fase terakhir ini akan terjadi apabila penderita telah mengalami sakit selama kurang lebih sekitar 10 tahun. Pada fase terakhir ini, seseorang yang terserang gout akan mengalami suatu perubahan yakni terdapat benjolan-benjolan disekitar sendi yang sering mengalami peradangan yang kemudian diseut dengan Tofus. Tofus yakni benjolan keras yang terbentuk dari serbuk seperti kapir yang merupakan kumpulan atau komponen dari kristal monosodium urat. Monosodium urat atau yang dalam bahasa kedokteran disebut dengan MSUM (Monosodium urat monohidrat) yakni garam asam urat yang dapat mengendap membentuk kumpulan kristal. Tofus akan mengakibatkan seseorang mengalami kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus paling banyak menyerang pada bagian kaki. Pada sebagian orang mengalami kesulitan untuk menggunakan sepatu atau sendal karena tofus membuat kaki semakin membengkak.

17

Page 18: Wrap Up Skenario 1

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:

1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang

meningkatkancellular turnover ) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim ataumekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin.

Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh.Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membransinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzimlisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1,IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, disamping itu mengaktifkan sel sinovium

18

Page 19: Wrap Up Skenario 1

dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing.Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dandapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

Patogenesis

Kelebihan purin dalam tubuh akan dibawa ke hati, dipecah menjadi asam urat kemudian dikirim melalui aliran darah ke ginjal untuk dibuang bersama urin. Ketika ginjal gagal mengekskresikan asam urat berkurang, hati masih terus memasok asam urat ke dalam aliran darah, sehingga asam urat akan terakumulasi dalam darah.

Bila pH darah mulai turun di bawah 7.3, maka tubuh akan mencari jalur alternatif untuk membuang asam urat dari aliran darah. Salah satunya adalah dengan mentransfer asam urat ke cairan interstisial. Jika kemampuan ekskresi ginjal belum normal, maka semakin banyak asam akan dibuang ke dalam cairan interstisial dan beredar lebih lanjut ke seluruh lingkungan internal tubuh.

Akhirnya asam urat akan meresap ke dalam cairan sinovial, mengendap dan membentuk kristal urat yang memicu peradangan. Ketika tidak ada lebih banyak ruang di sendi untuk menyimpan asam, maka asam urat akan mulai dideposit di dekat permukaan kulit dan membentuk benjolan yang nyeri (tofi).

3.7. Diagnosis dan diagnosis banding

19

Page 20: Wrap Up Skenario 1

Diagnosis

Penetapan diagnosis gout, Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostik untuk gout adalah 1 dari 3 pilihan dibawah ini

A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.B. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan

mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.C. Diagnosis lain, seperti : Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4) Kemerahan di sekitar sendi yang meradang Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki) Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilago artikular

(tulang rawan sendi) dan kapsula sendi Hiperurisemia Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)

Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C.

Kriteria diagnostik :a. Pertimbangkan setiap pasien laki-laki yang mengalami arthritis monoartikular,

terutama pada ibu jari kaki yang awitannya terjadi secara akut.b. Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnosis

tetapi tidak spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat serum.

c. Melihat respon dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin (obat penghambat aktivitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala.

d. Perubahan radiologik selain pembengkakan jaringan lunak, dapat ditemukan pada tahap awal gout.

e. Adanya kristal-kristal asam urat dalam cairan sinovial sendi yang terserang dianggap sebagai diagnostik.

Diagnosis Banding

PseudogoutKristal kalsium pirofosfat di dalam kartilago sendi. Kadang-kadang, terjadi arthritis

akut dan ini dapat menyerupai gout yang asli. Penyebab deposit pirofosfat tidak diketahui. Ini sangat banyak berhubungan dengan umur dan lebih sering pada usia lanjut. Pirofosfat diendapkan pada daerah kartilago yang mengalami kerusakan sebelumnya, ini hanya ditemukan pada sebagian kasus.

OsteoarthritisOsteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada

penyakit initerjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan dan seringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering

20

Page 21: Wrap Up Skenario 1

dianggap juga sebagai konsekuensidari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi padaumur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan olehkecelakaan persendian .

Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan oleh

peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut. Tanda lainnya yaitu persendian terasa kaku terutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas dan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan.

Infeksius arthritisInfeksi dari satu atau lebih sendi-sendi oleh mikroorganisme. Paling umum, septic

arthritis mempengaruhi suatu sendi tunggal, namun adakalanya lebih banyak sendi-sendi yang dilibatkan. Sendi-sendi yangterpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan infeksi danfaktor-faktor risiko.Manifestasi klinik

Artritis gout muncul sebagai serangan keradangan sendi yang timbul berulang-ulang. Gejala khas dari serangan artritis gout adalah serangan akut biasanya bersifat monoartikular (menyerang satu sendi saja) dengan gejala pembengkakan, kemerahan, nyeri hebat, panas dan gangguan gerak dari sendi yang terserang yang terjadi mendadak (akut) yang mencapai puncaknya kurang dari 24 jam. Lokasi yang paling sering pada serangan pertama adalah sendi pangkal ibu jari kaki. Hampir pada semua kasus, lokasi artritis terutama pada sendi perifer dan jarang pada sendi sentral.

Serangan yang terjadi mendadak maksudnya tiba-tiba. Karena itu bisa saja terjadi, siang hari sampai menjelang tidur tidak ada keluhan, tetapi pada tengah malam penderita mendadak terbangun karena rasa sakit yang amat sangat. Kalau serangan ini datang, penderita akan merasakan sangat kesakitan walau tubuhnya hanya terkena selimut atau bahkan hembusan angin.

Perjalanan penyakit gout sangat khas dan terdapat 3 stadium,yaitu :

1. Stadium artritis gout akut

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat.biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri,bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam,menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra.Apabila proses penyakit berlanjut ,dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki,lutut dan siku .Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai : sembuh beberapa hari sampai beebrapa minggu ,bila tidak diobati,rekuren yang multipel, interval antar serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi.

Faktor pencetus : trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik atau penurunan dan peningkatan asam

21

Page 22: Wrap Up Skenario 1

urat.Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat menimbulkan kekambuhan.

2. Stadium interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik.Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut,namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat.hal ini menunjukan bahwa proses peradangan tetap berlanjut,walaupun tanpa keluhan.Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun ,atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat.

3. Stadium artritis gout menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter.Biasanya disertaitofi yang banyak dan terdapat poliartikular .Tofi sering pecah dan sulit sembuh dengan obat,kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder.

Lokasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1 ,olekranon, tendon Achilles dan jari tangan.Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

Pemeriksaan

Anamnesis

Anamnesis terutama ditujukan untuk mendapatkan faktor keturunan, dan kelainan atau penyakit lain sebagai penyebab sekunder Gout Arthritis. Apakah ada keluarga yang menderita hiperuresemia atau gout. Perlu juga ditanyakan apakah pasien peminum alkohol, memakan obat-obat tertentu secara teratur, adanya kelainana darah, kelainan ginjal atau penyakit lain.

Pemeriksaan Fisik meliputi :

a. Pemeriksaan Fisik Paru

- Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dankiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada.

- Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada krepitasi, vocal fremitus normal.- Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru. Batas hepar dan paru lobus kanan

hepar terletak setinggi SIC VI linea midclavicularis dextra.- Auskultasi : Suara pernapasan bronchial dan vesikuler, tidak ada wheezing

dan ronki

b. Pemeriksaan Fisik Jantung

- Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, pulsasi ictus cordis terlihat di SIC IV linea midclavicularis sinistra.

- Palpasi : tidak teraba massa, ictus cordis teraba di di SIC IV linea midclavicularis sinistra.

22

Page 23: Wrap Up Skenario 1

- Perkusi : redup di bagian jantung, batas bawah paru dan jantung di SIC IV linea midclavicula sinistra dan batas atas setinggi SIC III linea parasternalis kiri.

- Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak ada bising

Pemeriksaan penunjang meliputi :

a. Serum asam urat

Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 – 6mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia

b. Angka leukosit

Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm. selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000 - 10.000/mm.

c. Urine specimen 24 jam

Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jamasam urat di dalam urin.

Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat.

Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat. Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan feses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan.

Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan

d. Pemeriksaan radiografi

Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan tidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinovial sendi

Pemeriksaan laboratorium

Darah rutin Urin rutin/protein Urat dalam urin 24 jam (5 hari diet rendah purine) jika > 600mg = over produksi Asam urat darah Ureum darah Plasma lipid

Pemeriksaan radiologi

23

Page 24: Wrap Up Skenario 1

Punched-out area pada permukaan sendi Erosi tulang Destruksi sendi Subkutaneus tophi Kalsifikasi tophi Pembengkakan asimetris periartikular

1. Pemerikasaan X-RaySendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaan sendi. Tophi

akan terlihat seperti pembengakakan jaringan lunak dan terjadi erosi pada tepi tulang.

2. Pemeriksaan MRITulang mengalami edema dan pembengkakan.Gold standar untuk pemerikasaan Gout yaitu Aspirasi cairan sendi.

3.6 Tatalaksana Gout Arthritis

Penatalaksanaan artritis gout: Meredakan radang sendi (dengan obat-obatan dan istirahat sendi yang terkena). Pengaturan asam urat tubuh (dengan pengaturan diet dan obat-obatan).

Tujuan utama pengobatan artritis gout adalah: Mengobati serangan akut secara baik dan benar Mencegah serangan ulangan artritis gout akut Mencegah kelainan sendi yang berakibat penimbunan Kristal urat Mencegah komplikasi yang dapat terjadi akibat peningkatan asam urat pada

jantung, ginjaldan pembuluh darah. Mencegah pembentukan batu pada saluran kemih.

Selain itu juga terdapat cara-cara penatalaksanaan arthritis yang lain, seperti : PsikologisPenderita harus istirahat secara teratur dan melakukan olahraga.

Alat bantu orthopaediMenggunakan bidai untuk mencegah deformitas, selain tentunya memakai tongkat.

Terapi fisikGerakan secara aktif, pemanasan dengan heating pads, lampu infrared.

Operasio Prolikatik

Koreksi terhadap deformitas yang secara sekunder menimbulkan penyakit degeneratif (subluksasi panggul, genu valgun, dan genu varum).

o Terapeutik

24

Page 25: Wrap Up Skenario 1

Bukan sebagai jalan terakhir. Memerlukan pengalaman Chirurgis untuk memutuskan dan menentukan waktu yang tepat. Jenis operasi : Osteotomi: Mengembalikan kesegarisan sendi Arthroplasty: Rekonstruksi sendi Arthrodesis: Membuat sendi kaku, nyeri hilang tapi gerakan terbatas Operasi jaringan lunak, melakukan release dari otot-otot yang tegang

(Neurektomi) tetapi hilangnya rasa sakit hanya untuk sementara. Transplantasi sendi: Masih dalam percobaan, tetapi dapat berguna jika masalah

reject imunologik telah teratasi.

Pencegahan Gout ArthritisPengaturan diet

Selain jeroan, makanan kaya protein dan lemak merupakan sumber purin. Padahal walau tinggi kolesterol dan purin, makanan tersebut sangat berguna bagi tubuh, terutama bagi anak-anak pada usia pertumbuhan. Kolesterol penting bagi prekusor vitamin D, bahan pembentuk otak, jaringan saraf, hormon steroid, garam-garaman empendu dan membran sel.Orang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin.

Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak mengandung purin tinggi. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin:

Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.

Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

Pencegahan gout artritis meliputi :

-          Mempertahankan asupan cairan yang cukup

-          Penurunan berat badan

-          Diet rendah purin

-          Pengurangan konsumsi alkohol

NSAID dan Urikosurik

URIKOSURIK

Obat golongan urikosurik adalah obat yang menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus ginjal sehingga ekskresi asam urat meningkat melalui ginjal. Agar obat ini bekerja dengan efektif, dibutuhkan fungsi ginjal normal dengan bersihan kreatinin

25

Page 26: Wrap Up Skenario 1

115-120 ml/menit. Sebaiknya terapi dengan obat golongan urikosurik dimulai dengan dosis rendah untuk menghindari efek urikosuria dan terbentuknya batu urat.

Terdapat 2 kelompok obat, yaitu :

1. Obat menghentikan proses inflamasi akut (kolkisin, fenilbutazon, oksifentabutazon,indometasin).

2. Obat mempengaruhi kadar asam urat (probenesid, alopurinol, sulfinpirazon). Obat initidak berguna mengatasi serangan klinis malah meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi.

ProbenesidProbenesid digunakan untuk menurunkan asam urat dalam darah sehingga

mencegah serangan radang pada sendi sendi tubuh. Obat ini bekerja pada ginjal untuk membantu tubuh menghilangkan asam urat. Probenesid juga digunakan untuk membuat antibiotik tertentu lebih efektif dengan mencegah keluarnya antibiotik melalui urin. Probenesid berbentuk tablet untuk dikonsumsi melalui mulut. Obat ini biasanya diambil dengan atau tanpa makanan dua kali sehari. Probenesid dapat meningkatkan frekuensi serangan gout selama 6-12 bulan pertama penggunaan, walaupun pada akhirnyamengurangi frekuensi radang sendi. Obat lain, seperti kolkisin, dapat diresepkan untuk mencegah serangan radang sendi.

Indikasi : Berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif pada serangan akut. Berguna untuk pengobatan hiperuresemia sekunder. Probenesid tidak berguna bila laju GFR kurang dari 30mL/menit.

Kontraindikasi : Gangguan fungsi ginjal, ulkus peptik

Komplikasi Probenesid : Gangguan saluran cerna, nyeri kepala, mual, muntah, hilangnya nafsu makan, dan hipersensitif.

URIKOSTATIK

SulfinpirazonSulfinpirazon, dosis awal 100 mg/hari, peningkatan bertahap menjadi 200-400 mg/hari. Dapat pula mengurangi agregasi dan memperpenjang masa hiduptrombosit. Efek samping mual, muntah, dan dapat timbul ulkus peptik.Sulfinpirazon menghambat asam urat di ginjal

INDIKASI SulfinpirazonMencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi penyakit pirai kronik.Kontrindikasi :Ulkus peptik Interaksi obat :Fenilbutazon, oksifenbutazon (sulfinpirazon meningkatkan efek insulin dan obathipoglikemik oral sehingga diberikan dengan pengawasan ketat)

KOMPLIKASI Sulfinpirazon10-15% pasien yang mengalami gangguan saluran cerna, pemakaian obat harusdihentikan. Anemia dan leukopenia, agranulositosis dapat terjadi.

Kolkisin

26

Page 27: Wrap Up Skenario 1

Pengobatan tradisional untuk gout adalah kolkisin. Biasanya nyeri sendi mulai berkurang dalam waktu 12-24 jam setelah pemberian kolkisin dan akan menghilang dalam waktu 48-72 jam. Kolkisin diberikan dalam bentuk tablet, tetapi jika menyebabkan gangguan pencernaan, bisa diberikan secara intravena. Obat gout / obat asam urat ini seringkali menyebabkan diare dan bias menyebabkan efek samping yang lebih serius (termasuk kerusakan sumsum tulang).

INDIKASI KolkisinDRUG OF CHOICE penyakit pirai. Pemberian diberikan secepatnya (bila terlambat, efektivitas berkurang) pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang menganggu, gejala penyakit umum menghilang 24-48 jam setelah pemberian obat.

Sebagai profilaksis serangan penyakit pirai atau untuk mengurangi beratnyaserangan, dengan dosis kecil. Mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik (probenesid dansufinpirazon) dan alupurinol. Pemberian bersama-sama dengan alopurinol guna mencegah serangan akut.

KOMPLIKASI KolkisinYang paling sering terjadi adalah muntah, mual dan diare terutama pada dosis yangtinggi. Bila efek ini terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belumtercapai. Gejala saluran cerna ini tidak terjadi pada pemberian obat IV dengan dosisterapi. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia,gangguan hati, reaksi alergi dan kolitis hemoragik jarang terjadi, tetapi reaksi inidapat terjadi pada pemberian dosis berlebihan melalui IV. Koagulasi intrvaskularsebagai manifestasi keracunan kolkisin yang berat, timbul dalam 48 jam danberakibat fatal. Kolkisin diberikan hati-hati pada usia lanjut, lemah, pasien gangguanginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

AllopurinolAllopurinol merupakan obat yang menghambat pembentukan asam urat di dalam tubuh. Obat gout atau obat asam urat terutama diberikan kepada penderitayang memiliki kadar asam urat yang tinggi dan batu ginjal atau mengalamikerusakan ginjal. Allopurinol bisa menyebabkan gangguan pencernaan,timbulnya ruam di kulit, berkurangnya jumlah sel darah putih dan kerusakanhati. Orang yang memiliki kadar asam urat yang tinggi tetapi tidak menunjukkangejala-gejala gout, kadang mendapatkan obat gout / obat asam urat untuk menurunkan kadar asam uratnya. Tetapi karena adanya efek samping dari obatgout / obat asam urat tersebut, maka pemakaiannya ditunda kecuali jika kadar asam urat di dalam air kemihnya sangat tinggi. Pemberian allopurinol bias mencegah pembentukan batu ginjal.

INDIKASI AlopurinolObat ini terutama berguna untuk mengobati penyakit pirai kronik dengan insufisiensiginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Bekerja dengan menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang menurunkan frekuensiserangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangibesarnya tofi.Interaksi obat : Bila diberikan bersamaan dengan merkaptopurin, dosis merkaptopurin harusdikurangi sampai 25-35%, karena kerja alopurinol yang mengahambat oksidasi merkaptopurin

27

Page 28: Wrap Up Skenario 1

KOMPLIKASI AlopurinolKomplikasi yang sering terjadi adalah kemerahan pada kulit, obat pun harusdihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Reaksi alergi berupademam, mengigil, leukopenia atau leukositosis, eosinofilia, artralgia, gangguansaluran cerna dan pruritus.

NSAID

Obat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan sebutan NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) adalah suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang). Istilah "non steroid" digunakan untuk membedakan jenis obat-obatan ini dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa. NSAID bukan tergolong obat-obatan jenis narkotika.

Mekanisme kerja NSAID didasarkan atas penghambatan isoenzim COX-1 (cyclooxygenase-1) dan COX-2 (cyclooxygenase-2). Enzim cyclooxygenase ini berperan dalam memacu pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari arachidonic acid. Prostaglandin merupakan molekul pembawa pesan pada proses inflamasi (radang).

Golongan Obat NSAID

Salisilat, Salisilamid & Diflunisal

a. SalisilatAsam asetil salisilat lebih dikenal sebagai asetoasetal atau aspirin adalah analgesi antipiratik dan anti-inflamasi yang luas digunakan dan digolongkan dalam obat bebas.

Farmakodinamik: Salisilar merupakan obat yang digunakan sebagai analgesik, antipiratik dan anti inflamasi. Aspirin dosis terapi bekerja cepat dan efektif sebagai antipiretik. Dosis toksis obat ini justru memperliahtkan efek piretik sehingga pada keracunan berat akan terjadi demam dan hiperdorsis

Farmakokinetik: pada pemberian oral, sebagian salisilat diabsorbsi dengan cepat dalam bentuk utuh di lambung, tapi sebagian besar di usus halus bagian atas. Kadar teringgi kira2 2 jam setelah pemberian.

b. .Salisilamid

Salisilamid adalah amida asam salisilat yang memperlihatkan efek analgesik dan antipiretik mirip asetosal, walaupun dalam badan salisilamid tidak diubah menjadi salisilat. Efek analgesik salisilasmid lebih rendah daripada salisilat karena salisilat mengalami metabolisme lintas pertama

c. Diflusional

Obat ini merupakan obat derival difluorefenil dari asam salisilat, tetapi in vivo tidak diubah menjadi asam salisilat. Bersifat analgesik dan anti-inflamasi ttp hampir tidak bersifat antipiretik. Kadar puncak dicapai dalam 2-3 jam setelah pemberian oral.

28

Page 29: Wrap Up Skenario 1

Para amino fenolDerivat para amino fenol yaitu fenasetin dan asetaminofen. Asetaminofen (parasetamol) merupakan metabolit fenasetin dengan efek antipiretik . sedangan fenasetin tidak digunakan lagi dalam pengobatan karena pengobatannya dikaitkan dengan terjadinya nefropati, anemia hemolitik dan kanker kandung kemih

Farmakokinetik: efek analgesik parasetamol serupa dengan salisilat yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Keduanya menurunkan suhu tubuh

Farmakokdinamik: parastemol diabsorbsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Selain itu obat ini juga dapat mengalami hidrolisasi. Ibat ini dieksresi melalui ginjal , sebagian kecil sebagai parasetamol dan sebagian besar dalam bentuk terkonjugasi

Indikasi: penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik telah menggantikan penggunaan salisilat. Parasetamoln sering dikombinasi dengan NSAID untuk efek analgesik.Efek samping: Reaksi alergi terhadap derivat para-aminofenol jarang terjadi. Manifestasinya berupa eritemaatau urtikaria dengan gejala yg lebih berat berupa demam dan lesi terhadap mukosa.

Pirazolon dan DerivatDalam kelompok ini termasuk dipiron, fenilbutazon, oksifenbutazon, antipirin dan aminopirin

Indikasi: saat ini dipiron hanya digunakan untuk analgesik-antipiretik karena efek anti inflamasinya lemah. Sedangkan antipirin dan aminopirin tidak dianjurkan digunakan lagi karena lebih toksis daripada dipiron

Efek samping: semua derivar pirazolon dapat menyebabkan agrunolotisotis, anemia aplstik dan trombostiopenia.

Analgesik anti inflamasi non steroid lainnya

Asam mefenamat

Digunakan sebafau analgesik, anti inflamasi, asam mefenamat kurang efektif dibandingkan aspirin. Efek sampimg nya eritema kulit dan bronkokontriksi

Diklofenak

Absorbsi obat ini melalui saluran cerna berlangsung cepat dan lengkap. Efek samping yang lazim adalah mual,gastritis,eritema kulit dan sakit kepala. Pemakaian selama kehamilan tidak dianjurkan

Ibuprofen

Ibuprofen merupakan derivat asam propionat yang diperkenalkan pertama kali di banyak negara. Obat ini bersifatb analgesik dengan daya anti inflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek samping nya adalah eritema kulit sakit kepala trombositopenia,ambliopia toksis yang reversible

29

Page 30: Wrap Up Skenario 1

NSAID dibagi lagi menjadi beberapa golongan, yaitu:

golongan salisilat (diantaranya aspirin/asam asetilsalisilat, metil salisilat, magnesium salisilat, salisil salisilat, dan salisilamid),

golongan asam arilalkanoat (diantaranya diklofenak, indometasin, proglumetasin, dan oksametasin),

golongan profen/asam 2-arilpropionat (diantaranya ibuprofen, alminoprofen, fenbufen, indoprofen, naproxen, dan ketorolac),

golongan asam fenamat/asam N-arilantranilat (diantaranya asam mefenamat, asam flufenamat, dan asam tolfenamat),

golongan turunan pirazolidin (diantaranya fenilbutazon, ampiron, metamizol, dan fenazon),

golongan oksikam (diantaranya piroksikam, dan meloksikam), golongan penghambat COX-2 (celecoxib, lumiracoxib), golongan sulfonanilida (nimesulide), golongan lain (licofelone dan asam lemak omega 3).

3.7 Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain :

Deformitas pada persendian yang terserang Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih Nefropati akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal

Sebab pada gout menahun tanpa adanya pengendalian kadar asam urat maka akan terjadi komplikasi setelah 10 tahun dan timbul risiko cacat sendi seumur hidup. Sendi akan hancur total karena pembengkakan parah.

Selain itu risiko kematian dini akan timbul disebabkan oleh keadaan terkait seperti

Tekanan darah tinggi Pengapuran pembuluh darah (atherosklerosis) Payah ginjalkencing batu Gagal ginjal Kematian dini

3.8 Prognosis Sendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan sendi

berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih sering terjadi pada usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi meliputi hipertensi, infark miokard, diabetes melitus, resiko paska pembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus, varises vena, dan osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan kanker payudara serta endometrium

Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung berhari-hari, bahkan beberapa minggu. Periode asimtomatik akan memendek apabila penyakit menjadi progresif. Semakin muda usia pasien pada saat mulainya penyakit, maka semakin besar kemungkinan menjadi progresif. Arthritis tofi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang adekuat. Pada pasien gout ditemukan peningkatan insidens hipertensi, penyakit ginjal, diabetes melitus, hipertrigliseridemia, dan atherosklerosis. Penyebabnya belum diketahui

30

Page 31: Wrap Up Skenario 1

DAFTAR PUSTAKA

http://www.macaulay.ac.uk/IFRU/iaeacd/html/techdoc/html/02_4.htm

http://arthritis.about.com/cs/gout/a/goutprevent.htm

Leeson, C.Roland. Anthony A. Paparo. (1996).Buku Ajar Histologi Ed V.Jakarta: EGC.

MACKENZIE, B. (2004).Range Of Movement (ROM).[WWW]available from :http://www.brianmac.co.uk/musrom.htm[Accessed 17/9/2011]

Mansjoer,Arif, dkk. (2001).Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 Jilid 1.Jakarta : FKUI

Murray,Robert.K, dkk. (2009).Biokimia Harper Edisi 27 .Jakarta : EGC

Price,Sylvia.A dan Wilson,Lorraine.M. (2005).PATOFISIOLOGI Edisi 6.Jakarta : EGC

Putz,R.Pabst. (2002).Sobotta : atlas anatomi manusia ed.22. jilid 1 & 2.Jakarta : EGC

Sudoyo AW,dkk. (2009).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid  III.Jakarta : Interna Publishing.

Syamsir,HM.(2011).Kinesiologi Gerak Tubuh Manusia.Jakarta : FKUY

Underwood JCE. 2004. General and Systemic Pathology. 4th ed. USA: Elsevier. p. 729-30.

31