VARISES VENA TUNGKAI

DEFENSI

Varises adalah pemanjangan, pelebaran, dan berkelok-keloknya sistem vena yang disertai gangguan sirkulasi darah didalamnya.

Varises tungkai merupakan suatu manisfetasi dari sindrom insufiensi vena dimana aliran darah dalam vena mengalami retrograde atau aliran balik menuju tungkai yang kemudian mengalami kongesti.

ANATOMI Pada tungkai terdapat tiga macam sistem vena yang mempunyai arti klinis yaitu sistem vena superfisial, sistem vena profunda, dan sistem vena komunikans atau penghubung.

• Sistem vena superfisial di tungkai ini terdiri atas vena safena magna dan vena safena parva.

• Sepanjang perjalanannya sejumlah vena perforata atau vena penghubung menghubungkan antara vena safena magna dengan sistem vena profunda pada regio femoral, tibia posterior, gastrocnemius, dan vena soleal

. Akhir dari perjalanan vena safena magna berakhir di vena femoralis, percabangan ini disebut dengan Safenofemoral junction

• Distribusi katup pda vena yaitu vena kava inferior tidak ada katup, vena iliaka komunis tidak ada katup, vena safena longus 10-14 katup, vena savena brevis 1 katup.1

Etiologi Vena varikosis primer terjadi sebagai akibat kelemahan bawaan

dinding vena sebagai akibat kelainan jaringan ikat otot polos. kelemahan maskular atau sebagai akibat agenesis katup bawaan. Sangat sering, katup pada sambungan safenofemoralis

mengalami gangguan fungsi/ tidak ada. Katup juga dapat tidak ada dimana vena superfisialis menyatu dengan vena profunda.

Sindrom klippel trenuanay adalah kelainan venosa bawaan dmana vena superficial dan vena profunda tidak memiliki katup, kelainan ini juga dikenal sebagai sindrom tanpa katup.

genetik. Beberapa pasien menurunkan kelainan gen VOXC2. Faktor lain misalnya berdiri yang lama (petani, polisi lalu lintas, pekerja hotel) memberi kontribusi timbulnya vena varikosis.

Etiologi

Vena varikosis sekunder, wanita lebih mudah mengalami vena varikosis karena beberapa penyebab berikut ini:

1. kehamilan dan tumor panggul menyebabkan obstruksi proksimal dari aliran darah.

2. Pil ( kontrasepsi oral ) mengubah viskositas darah,

3. progesteron menimbulkan dilatasi dinding pembuluh darah.

Vistula arteriovenosa (AV) bawaan meningkatkan aliran darah dan meningkatkan tekanaan venosa.

Trombosis vena profunda dapat timbul sebagai akibat kecelakaan lalulintas, selama pasca-bedah dan dapat mengakibatkan destruksi katup yang menyebabkan vena varikosis

1. Katup di sistem vena superfisialis tidak memadai

Darah mengalir dari S.V profunda ke S.V

superficial

Otot berkontraksi

Peninggian tekaanan

hidrostatik dan mengakibatkan pelebaran vena

di v. safena magna / parva

2. Katup sistem vena perforan

tidak memadai

Makin banyak katup yang mengalami

insufisiensi

Katup di vena komunikans dan vena

profunda tidak memadai

Aliran darah akan berbalik dari proksimal ke

distal

Vena makin melebar,

memanjang, dan berkelok

kelokUdem, statis,

dan hipoksemia disubkutis dan

kulit

Klasifikasi Klasifikasi penyakit venosa anggota gerak bawah yang kronis

Klasifikasi Definisi

C Tanda klinis ( Grade 0-6)

E Klasifikasi etiologik (bawaan, primer, atau sekunder)

A Distribusi anatomik (superfisialis, profunda atau perforator, tunggal atau kombinasi)

P Disfungsi patofisiologik ( refluks atau obstruksi, tunggal atau dalam kombinasi)

Klasifikasi klinis penyakit venosa anggota gerak bawah yang kronis

Grade Karakteristik

0 Tidak ada tanda klinis penyakit venosa yang terlihat atau yang dapat dipalpasi

1 Telangiektasis, vena retikularis, atau lesi aktif maleolar

2 Vena varikosis

3 Edema tanpa perubahan kulit

4 Perubahan kulit yang dilukiskan pada penyakit venosa (misalnya pigmentasi, eksim venosa atau

lipodermatosklerosis)

5 Perubahan kulit yang seperti yang didefinisikan diatas sebagai ulserasi yang telah sembuh

6 Perubahan kulit yang seperti yang didefinisikan diatas sebagai ulserasi yang aktif

Klasifikasi CEAP derajat 1, telangiektasis Klasifikasi CEAP derajat 2, varises vena

varises tungkai berdasarkan luasnya1. V. Trunkal : bila yang terkena adalah

vena yang utama (v saphena magna & v. Saphena parva)

2.    V. Retikularis : bila yang terkena adalah cabang-cabang dari vena saphena magna/parva.

3.     V. Retikularis : bila yang terkena adalah vena kapiler subkutan

Gejala klinis :

Sebagian besar pasien datang dengan keluhan gambaran dilatasi vena ditungkai

Rasa nyeri yang tumpul/pegal pada tungkai sebagai akibat rasa berat dan mereda bila beristirahat/ elevasi tungkai

Kram pada malam hari ( akibat perubahan diameter vena )

Udem, Hiperpigmentasi,Ulserasi, eksim, dermatitis, perdarahan

Pruritus dan penebalan kulit

Pemeriksaan

1. Inspeksi ( sebaiknya dilakukan pada posisi berdiri)

Dilatasi vena ( sisi medial tungkai dan lutut, paha)

Dilatasi vena varikosa tunggal pada safenofemoral junction

Vena tampak berkelok dan mengalami dilatasi Lesi aktif di pergelangan kaki Dapat ditemukan manifestasi klinis seperti

ulserasi, perdarahan, eksim dan dermatitis Jaringan parut yg telah sembuh menandakan

riwayat ulserasi sebelumnya.

Palpasi Seluruh permukaan kulit dilakukan

palpasi dengan jari tangan untuk mengetahui adanya dilatasi vena walaupun tidak terlihat ke permukaan kulit, Palpasi diawali dari sisi permukaan kemudian dilanjutkan pada sisi lateral diraba apakah ada varises dari vena nonsafena yang merupakan cabang kolateral dari VSM. Selain pemeriksaan vena, dilakukan juga palpasi denyut arteri distal dan proksimal untuk mengetahui adanya insufisiensi arteri

Manuver Perthes Uji perthes merupakan pengujian

terhadap sistem vena dalam Pada keadaan berdiri, saat varises

penuh, lipat paha diikat sehingga vena saphena magna tertutup. Selanjutnya penderita diminta berjalan ditempat sehingga pompa otot tungkai berfungsi baik. Jika varises berangsur-angsur hilang, artinya sistem vena memadai.

Tes TrendelenburgTes Trendelenburg sering dapat membedakan antara pasien

dengan refluks vena superficial dengan pasien dengan inkopetensi katup vena profunda.

fase I: tungkai diangkat sehingga vena kosong, kemudian tungkai diikat dengan pembalut karet di distal lipat paha, atau vena disana ditekan untuk menutup hubungan safenofemoral.

Fase II: tungkai diturunkan atau penderita diminta berdiri sementara tekanan di lipat paha dipertahankan. Pada keadaan ini varises tidak tampak karena vena tetap kosong akibat tekanan di persilangan safenofemoral. Vena safena magna tidak terisi darah jika katup vena komunikans dan vena dalam utuh.

Fase III: bebat karet atau tekanan dilepaskan tidak tampaknya varises membuktikan katup safenofemorar dan popliteofemoral utuh.

Hasil uji trendelenburg positif jika vena safena magna segera terisi mulai dari atas karena darah cepat mengalir balik dari perut ke tungkai melalui persilangan safenofemoral dan menyebabkan terjadinya varises pada vena safena magna dan/ vena safena parva karena katupnya insufisien.

Pemeriksaan penunjang

Auskultasi menggunakan dopler Pemeriksaan menggunakan Doppler

digunakan untuk mengetahui arah aliran darah vena yang mengalami varises, Probe dari dopple ini diletakkan pada vena kemudian dilakukan penekanan pada vena disisi lainnya. Penekanan akan menyebabkan adanya aliran sesuai dengan arah dari katup vena yang kemudian menyebabkan adanya perubahan suara yang ditangkap oleh probe Doppler.

Pemeriksaan Imaging Tujuan dilakukannya pemeriksaan ini adalah

untuk mengidentifikasi dan memetakan seluruh area yang mengalami obstruksi dan refluks dalam system vena superficial dan system vena profunda.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu venografi dengan kontras, MRI, dan USG color-flow dupleks. Pemeriksaan yang paling sensitive dan spesifik yaitu menggunakan Magnetic Resonance venography (MRV)

Penatalaksanaan

Terapi Non Operatifa. Balut kompresi elastik 1. Balut kompresi elastik dan elevasi tungkai. Terapi ini

menyusun tahap dasar dalam terapi vena varikosis. Terapi ini dapat dianjurkan pada kasus vena varikosis sekunder.

2. Biasanya kaos kaki kompresi 20-30 mmHg sudah mencukupi.

3. Kaos kaki ini sebaiknya dipakai dari pergelangan kaki sampai dibawah lutut.

4. Kaos kaki sebaiknya dipakai selama jam-jam kerja (sepanjang hari)

5. Sebaiknya dilepas selama berbaring tetapi tungkai tetap dipertahankan dalam posisi elevasi

Penatalaksanaan

b. Scleroterapi Sceloterapi adalah menginjeksikan suatu

substansi yang dapat menyebabkan obliterasi pembuluh vena

Bahan-bahan sclerotan yang dapat digunakan seperti hipertonik salin, salin 10% dalam dektrose 25%, sodium morhuatee 5% dan ethanolamic oxalat. Bahan yang lebih sering digunakan di Amerika Serikat adalah hipertonik salin 23,4%

Penatalaksanaan

Terapi Minimal Invasif1. Radiofrekuensi ablasi Radiofrekuensi ablasi adalah teknik untuk

mengobliterasi lumen vena menggunakan bipolar kateter yang ditempatkan interaluninal dan menggunakan duplex sebagai guidence.

Pemanasan lokal yang terjadi dengan prosedur ini mengakibatkan spasme pembuluh vena dan denaturasi kolagen yang bersifat irreversibel dengan destruksi pada intimal.

Prosedur tindakan ablasi ini dapat dilakukan dengan general atau regional anastesi.

Penatalaksanaan

Terapi Minimal Invasif2. Endovenous Laser Treatment (EVLASER)• EVLASER menggunakan energi laser yang

dihantarkan melalui 600µm (400-750 µm) laser fiber untuk mengobliterasi vena.

• Gelembung uap yang dihasilkan dari pemanasan darah di dalam lumen menyebabkan heat injury pada dinding vena.

• Prosedur ini biasanya dilakukan dengan anastesi lokal perivaskular

Penatalaksanaan

Operasi 1. Ligasi Vena Safena Baku emas terapi pembedahan untuk

vena varikosa adalah melakukan stripping pada vena safena magna dan vena safena parva dan melakukan ligasi pada safenofemoral junction atau safenopopliteal junction yang dikombinasi dengan multipel stab avulsion atau plebectomy pada percabangan varises vena.

Penatalaksanaan

Operasi 2. Ambulatory atau stab phlebectomy

Ambulatory phlebectomy relatif mudah, efektif, dan tidak mahal untuk menghilangkan vena varikosa.

Teknik ini menggunakan suatu pengait khusus.

Pertama dilakukan mikroinsisi kemudian pengait dimaskkan ke dalam untuk mengait bagian vena yang mengalami varises dan kemudiam dilkukan eksisi yang sangat tipis.

Penatalaksanaan

Operasi 3. Tanslluminated powered phlebectomy

(TIPP) Teknik ini menggunakan transluminator

yang dialirkan melewati bagian dalam dari varises, dan sebuah suction resector dimasukan melalui insisi di kulit.

Cara kerjanya, vena akan diisap melalui resector, kemudian mengalami morcellation dan keluarkan melalui suction.

pencegahan Latihan. Berjalan-jalan adalah cara terbaik untuk

memperlancar sirkulasi darah di tungkai. Kontrol berat badan, dan pola makan. Peningkatan berat

badan bebrapa pound saja meningkatkan tekanan pada vena. Makanan juga mempengaruhi. Atur pola makan rendah garam, kaya serat untuk mencegah begkak yang dihasilkan oleh retensi cairan.

Perhatikan pakaian. Hindari high heel. Sepatu “low-heel” membuat otot betis bekerja lebih aktif, hal ini akan bagus untuk vena. Jangan memakai pakaian ketat karena akan menghambat sirkulasi darah.

Elevasikan tungkai. Untuk meningkatkan sirkulasi vena, luangkan sedikit waktu tiap harinya untuk mengelevasikan (meninggikan) tungkai lebih tingi dari jantung. Contohnya, berbaring telentang dengan tungkai disangga tumpukan 3 atau 4 bantal.

Hindari terlalu lama berdiri atau duduk. Sering-seringlah berganti posisi untuk memperlancar aliran darah. Cobalah berganti posisi setidaknya 30 menit sekali.