undang-undang kecil bangunan seragam 1984 borang f ... · perakuan siap dan pematuhan...

29
Dicetak dari www.lam.gov.my UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009 XXXXX Kuala Lumpur Saya dengan ini mengeluarkan Perakuan Siap dan Pematuhan untuk bangunan/bangunan- bangunan atas Lot/Lot - Lot CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS Seksyen PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, Jalan SELANGOR DARUL EHSAN setelah berpuas hati bahawa bangunan/bangunan-bangunan itu telah siap menurut pelan yang diluluskan No. B 286/9/90 bertarikh 16hb Ogos 2007 Saya telah mengawasi pembinaan dan penyiapan bangunan/bangunan-bangunan itu dan sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya kerja/kerja-kerja itu adalah mengikut Akta, Undang-Undang Kecil Bangunan Seragam 1984 dan pelan-pelan yang diluluskan. Saya dengan ini memperakui bahawa bangunan/bangunan-bangunan itu adalah selamat dan layak untuk diduduki. Signature of AR XXX ….……………………………………………. (Orang utama yang mengemukakan ) 1. Butir-butir orang utama yang mengemukakan Nama : AR XXX Alamat : XRL ARCHITECT CONSULTANT SDN BHD 9, Jalan ABC 47400 Petaling Jaya, Selangor Darul ehsan No. Pendaftaran LAM /LJM : A/X 112 2. Salinan kepada : (a) Pihak Berkuasa Tempatan: Pihak Berkuasa Tempatan XYZ (Nama Pihak Berkuasa Tempatan) (b) Lembaga Arkitek Malaysia(LAM)/Lembaga Jurutera Malaysia(LJM)

Upload: others

Post on 18-Oct-2020

21 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG F

PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ]

Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009 XXXXX Kuala Lumpur Saya dengan ini mengeluarkan Perakuan Siap dan Pematuhan untuk bangunan/bangunan-

bangunan atas

Lot/Lot-Lot CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS Seksyen PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, Jalan SELANGOR DARUL EHSAN setelah berpuas hati bahawa bangunan/bangunan-bangunan itu telah siap menurut pelan yang diluluskan No. B 286/9/90 bertarikh 16hb Ogos 2007 Saya telah mengawasi pembinaan dan penyiapan bangunan/bangunan-bangunan itu dan sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya kerja/kerja-kerja itu adalah mengikut Akta, Undang-Undang Kecil Bangunan Seragam 1984 dan pelan-pelan yang diluluskan. Saya dengan ini memperakui bahawa bangunan/bangunan-bangunan itu adalah selamat dan layak untuk diduduki.

Signature of AR XXX ….…………………………………………….

(Orang utama yang mengemukakan )

1. Butir-butir orang utama yang mengemukakan

Nama : AR XXX Alamat : XRL ARCHITECT CONSULTANT SDN BHD

9, Jalan ABC 47400 Petaling Jaya, Selangor Darul ehsan

No. Pendaftaran LAM/LJM : A/X 112

2. Salinan kepada : (a) Pihak Berkuasa Tempatan: Pihak Berkuasa Tempatan XYZ (Nama Pihak Berkuasa Tempatan) (b) Lembaga Arkitek Malaysia(LAM)/Lembaga Jurutera Malaysia(LJM)

Page 2: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 1

PERAKUAN BERPERINGKAT : KERJA-KERJA TANAH

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN *1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja tanah dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Kerja-Kerja Tanah yang Diluluskan No. Ruj.PBTAA 988/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja tanah itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 25 Sept 07 ) Industri Pembinaan)

(b) Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ mengemukakan (Lembaga Jurutera (Tarikh: 26 Sept 07 ) Malaysia) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) # No. K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 3: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 2

PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMANCANGAN TANDA [Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan kerja-kerja

pemancangan tanda bagi bangunan itu dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj PBTBB 988/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas kerja-kerja pemancangan tanda itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Tan Seng Chew 540101-10-6011 SC Tan

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 8 Oct 07 ) Industri Pembinaan)

(b) Juruukur Tanah SR. Lee QQ 0101 QQ Lee Berlesen (Lembaga Juruukur Tanah (Tarikh: 10 Oct 07 ) Malaysia)

(c) Orang utama IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ yang (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: 11 Oct 07 ) mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 4: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 3

PERAKUAN BERPERINGKAT : ASAS TAPAK

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja asas tapak dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Dideposit No. Ruj. JPQQQ/111/07/AUT/01 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja asas tapak itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 10 Dec 07 ) Industri Pembinaan) (b) Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 10 Dec 07 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 5: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 4

PERAKUAN BERPERINGKAT : STRUKTUR [Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja struktur dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Struktur yang Dideposit No. Ruj. JPQQQ/111/07/AUT/02 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja struktur itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 10 April 08 ) Industri Pembinaan) (b) Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 April 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 6: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 5

PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN AIR DALAMAN [Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj: PESB222/HYD/A/07/22 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air dalaman itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor James Ponniah 651212-10-6012 JAMESP

tred + ( ) (Tarikh: 10 July 08 ) (Tukang paip berlesen)

(b) Orang yang XXX A/X 112 XXX mengemukakan (* Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: 21 July 08 ) Lembaga Jurutera Malaysia) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) + Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 7: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 6

PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN SANITARI DALAMAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN *1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja perpaipan sanitari dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj.: PESB222/SAN/07/23 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan sanitari dalaman itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor James Ponniah 651212-10-6012 JAMESP

tred + ( PBT XXX) (Tarikh: 15 Autust 08 ) (Tukang paip berlesen)

(b) Orang yang XXX A/X 112 XXX mengemukakan (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: 21 August 08 ) Lembaga Jurutera Malaysia) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) + Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 8: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 7

PERAKUAN BERPERINGKAT : ELEKTRIKAL DALAMAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Bakar Bin Awang_ XXXXXX BakarAwang Tred (Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: 21 Nov 08) (Orang yang kompeten)

(b) Orang yang IR.EEE 4524 (Elektrik) EEE mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:21 Nov 08 ) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 9: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 8

PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN (PASIF)

[undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (pasif) dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj: JBPM/XXX/07 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (pasif) itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 21 Dec 08 ) Industri Pembinaan)

(b)**Orang utama ____XXX_____ __A/X 112__________ ____ XXX_________ yang (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: 24 Dec 0 ) mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran ** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi

ketinggian 18 meter) hendakah dilampirkan * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 10: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 9

PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN

(AKTIF) [Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (aktif) dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj. dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (aktif) itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor

Tred + ( ) (Tarikh: ) (b) **Orang yang mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: ) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan. XXX

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) + Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran ** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi

ketinggian 18 meter) hendaklah dilampirkan * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 11: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 10

PERAKUAN BERPERINGKAT : PENGUDARAAN MEKANIKAL [undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor

Tred + ( ) (Tarikh: ) (b) Orang yang mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: ) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX ____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 12: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 11

PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMASANGAN LIF/ESKALATOR [Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor

Tred + ( ) (Tarikh )

(b) **Orang yang mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh ) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX ____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran ** Sijil Kelayakan daripada Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan hendaklah dilampirkan * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 13: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 12

PERAKUAN BERPERINGKAT : BANGUNAN [Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN *1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja bangunan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj. B 286 / 9 / 90 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja bangunan itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 21 Dec 08 ) Industri Pembinaan)

(b) Orang utama _____XXX_____ __A/X 112__________ ____ XXX _________ yang (* Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: 24 Dec 08 ) mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 14: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 13

PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN AIR LUARAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN *1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan sistem bekalan air luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj. SB/XYZ/2008 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan sistem bekalan air luaran itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Koh Lee Heng XXYYZZ LHKoh Tred + (SYABAS ) (Tarikh: 21 Nov 08 )

(b) **Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Nov 08 ) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________ (Orang utama yang mengemukakan) + Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran ** Surat Pengesahan daripada Pihak Berkuasa Air bahawa bekalan air telah sedia untuk pemasangan hendaklah dilampirkan * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 15: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 14

PERAKUAN BERPERINGKAT : RETIKULASI PEMBETUNGAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN KOMPLEKS KILANG DAN GUDANG DI ATAS LOT PT999, NO. 9 JALAN XXX, MUKIM YYY, DAERAH ZZZ, SELANGOR DARUL EHSAN *1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj. IWK/XYZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Bruce Lojontin XYZXYZ Bruce Tred + ( IWK ) (Tarikh:10 May 08 )

(b) **Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 May 08 ) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) + Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran ** Surat Pengesahan daripada * Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Consortium hendaklah dilampirkan * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 16: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 15

PERAKUAN BERPERINGKAT : LOJI RAWATAN PEMBETUNGAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN *1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan pembetungan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.:………………………………dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan pembetungan itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred + ( ) (Tarikh: ) (b) **Orang yang ______________ ___________________ ____________________ mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:

) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan. XXX

_________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) + Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran ** Surat Pengesahan daripada *Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Consortium hendaklah dilampirkan * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 17: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 16

PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN ELEKTRIK LUARAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN *1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj. TNB/XYZZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) ^Kontraktor Bakar Bin Awang_ XXXXXX BakarAwang Tred ( Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: 10 Jan 09 ) (Orang yang kompeten) (b) **Orang yang IR.EEE 4524 (Elektrik) EEE mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 09 ) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran ^ Tidak berkaitan jika kerja-kerja dijalankan oleh Tenaga Nasional Berhad ** Surat Pengesahan daripada Tenaga Nasional Berhad bahawa bekalan kuasa elektrik telah sedia untuk pemasangan

hendaklah dilampirkan * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 18: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 17

PERAKUAN BERPERINGKAT : JALAN DAN PARIT [Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN *1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/ Pelan yang Dideposit No. Ruj. JKR/XXX/07 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan (a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 21 Jan 08 ) Industri Pembinaan) (b) +Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 08 ) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran + Surat Pengesahan daripada * pihak berkuasa tempatan yang berkaitan/Jabatan Kerja Raya hendaklah dilampirkan.

Jika orang yang mengemukakan tidak menerima Surat Pengesahan dalam masa 14 hari dari tarikh permohonan, Surat Pengesahan hendaklah disifatkan telah diberikan.

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 19: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 18

PERAKUAN BERPERINGKAT : LAMPU JALAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN *1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj. JKR/XXX-1/07 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan (a) Kontraktor Bakar Bin Awang_ XXXXXX BakarAwang

Tred ( Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: 21 Jan 08 ) (Orang yang kompeten) (b) *Orang yang IR.EEE 4524 (Elektrik) EEE mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 08 ) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 20: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 19

PERAKUAN BERPERINGKAT : PARIT LUARAN UTAMA

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN *1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.PBT/XYZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan (a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 10 Jan 08 ) Industri Pembinaan) (b) Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 08 ) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 21: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 20

PERAKUAN BERPERINGKAT : TELEKOMUNIKASI

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja telekomunikasi dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan/ Pelan yang Dideposit No. Ruj. TTTTT dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja telekomunikasi itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan (a) Kontraktor Bakar Bin Awang_ 601225-11-5050 BakarAwang

Tred + ( ) (Tarikh: 21 Jan 08 ) (b) Orang yang IR.EEE 4524 (Elektrik) EEE mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 08 ) ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) + Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 22: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 21

PERAKUAN BERPERINGKAT : PANDANGAN DARAT [Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN *1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj..:……LLLL………………dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat itu .

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Tee Ah Kow 581111-11-5086 _____ TTT _______ Tred +( ) (Tarikh: 12 Dec 09 ) (b) *Arkitek/ ______XXX________ ____A/X 112__________ ____ XXX _________ Arkitek Pandangan + ( ) (Tarikh: 18 Dec

09 ) Darat ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan) + Badan kawal selia berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Page 23: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

FORMProject

Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2

G-1 Earthwork

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert LA's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-2 Setting Out

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert LA's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in Licensed Land Surveyor's name 2) Fill in Surveyor Board's registration no. 3) Sign and date

1) Fill in PSP's name 2) Fill in BAM/BEM registration no. 3) Sign and date

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-3 Foundation

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert SP's Deposited Plans Ref No. to LA. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

GUIDE TO FILLING UP FORMS G-1 TO G-21

Printed from www.lam.gov.my

Page 24: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

FORMProject

Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2

G-4 Structure

Insert description of project as per BP approval

Insert SP's Deposited Plans Ref No. to LA

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-5 Internal Water Plumbing

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert Water Authority's Approval Ref No. or SP's Deposited Plans Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of Licensed Plumber 2) Insert Plumber's registration no. and LA / Water Authority's name & attach copy of Licence 3) Plumber to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BAM/BEM registration no. 3) Sign and date 4) If an Engineer, SP must be a Mechanical or Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-6 Internal Sanitary Plumbing

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert LA's Approval Ref No. or SP's Deposited Plans Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of Licensed Plumber 2) Insert Plumber's registration no. and LA / Authority's name & attach copy of Licence 3) Plumber to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BAM/BEM registration no. 3) Sign and date 4) If an Engineer, SP must be a Mechanical or Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

Page 25: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

FORMProject

Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2

G-7 Internal Electrical

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, proceed to insert other details. If not applicable, strike out item*1

1) Insert name (individual) of Competent Person 2) Insert Competent Person's registration no. with Energy Commission & attach copy of Competency Certificate 3) Competent Person to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name. 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date. 4) SP must be an Electrical Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-8 Passive Fire

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert Bomba's Approval Ref No. or PSP's Deposited Plans Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in PSP's name 2) Fill in BAM/BEM registration no. 3) Sign and date 4) If an engineer, PSP must be a Civil Engineer 5) Attach Letter of Clearance from Bomba (except for residential buildings not exceeding 18 meters height)

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-9 Active Fire

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert Bomba's Approval Ref No. or PSP's Deposited Plans Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Trade Contractor's company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Mechanical Engineer 5) Attach Letter of Clearance from Bomba (except for residential buildings not exceeding 18 meters height)

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

Page 26: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

FORMProject

Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2

G-10 Mechanical Ventilation

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, proceed to insert other details. If not applicable, strike out item*1

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Trade Contractor's company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Mechanical Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-11 Lifts / Escalators

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, proceed to insert other details. If not applicable, strike out item*1

1) Insert name (individual) of Competent Person 2) Insert Competent Person's DOSH approval letter ref. no. & attach copy of DOSH's letter 3) Competent Person to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Mechanical or Electrical Engineer 5) Attach list of PMA nos. or Certification from Competent Person

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-12 Building

Insert description of project as per BP approval

Insert LA's Approval Ref No.

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in PSP's name 2) Fill in BAM/BEM registration no. 3) Sign and date 4) If an engineer, PSP must be a Civil Engineer Strike out Item *2

Printed from www.lam.gov.my

Page 27: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

FORMProject

Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2

G-13 External Water Supply

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert LA's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of Licensed Plumber 2) Insert Plumber's registration no. and Water Authority's name & attach copy of Licence 3) Plumber to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer 5) Attach Letter of Confirmation from Water Authority that water supply is ready for connection

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-14 Sewerage Reticulation

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert IWK/SPAN's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of Licensed Plumber 2) Insert Plumber's registration no. and Authority's name & attach copy of Licence 3) Plumber to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-15 Sewage Treatment Plant

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert IWK/SPAN's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of Licensed Plumber 2) Insert Plumber's registration no. and Authority's name & attach copy of Licence 3) Plumber to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer 5) Attach Letter of Clearance from the Department of Sewerage Services / Indah Water Consortium

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-16 External Electrical

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert TNB's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of Competent Person 2) Insert Competent Person's registration no. with Energy Commission & attach copy of Competency Certificate 3) Competent Person to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be an Electrical Engineer 5) Attach Letter of Confirmation from TNB that electrical power supply is ready for connection

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

Page 28: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

FORMProject

Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2

G-17 Road & Drain

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert LA/JKR's Approval Ref No. or SP's Deposited Plans Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer 5) Attach Letter of Confirmation of Completion from LA / JKR, which is deemed to be given if not given by LA / JKR within 14 days of application

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-18 Steet Lighting

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert LA/JKR's Approval Ref No. or SP's Deposited Plans Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of Competent Person 2) Insert Competent Person's registration no. with Energy Commission & attach copy of Competency Certificate 3) Competent Person to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be an Electrical Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-19 External Main Drain

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert LA's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

Page 29: UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F ... · PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012 Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009

FORMProject

Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2

G-20 Telecommunication

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert Approval Ref No. or SP's Deposited Plans Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Trade Contractor's company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be an Electrical Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-21 Landscape

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert LA's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Trade Contractor's company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BAM/Landscape Architect registration no. 3) Sign and date

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

2) Form F/F1 and Form G-1 to G-21 shall be forwarded to the Local Authority and BAM/BEM within 14 days of the issuance of Form F/F1

Legend: BP = Building Plan; LA = Local Authority; NRIC = National Registration Identity Card; SP = Submitting Person; PSP = Principal Submitting Person; ACP = Architectural Consultancy Practice; ECP = Engineering Consultancy Practice; PMA = Perakuan Mesin Angkat

Notes:

3) If Contractor or Trade Contractor is the same in multiple Forms, then attach only one (1) set of the required document/s.

1) PSP shall notify the local authority through OSC (in writing or using prescribed form) after Forms G1-G3 are certified (i.e. after completion of Earthwork, Setting Out and Foundations)

Printed from www.lam.gov.my