HALAMAN

SAMPULREFERAT

TUMOR PADA MATA

Oleh:

Teddy Wijaya, S.Ked 072011101055S. Stanley Proboseno, S.Ked 072011101065

Pembimbing :

dr. Bagas Kumoro, Sp.M

LAB/SMF ILMU KESEHATAN MATA RSD DR. SOEBANDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

2012

ii

DAFTAR ISI

SAMPUL i

DAFTAR ISI ii

BAB I. PENDAHULUAN 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 3

2.1 Tumor Pada Mata......................................................................................3

2.2 Retinoblastoma........................................................................................18

2.2.1 Batasan.............................................................................................18

2.2.2 Etiologi.............................................................................................18

2.2.3 Patofisiologi.....................................................................................18

2.2.4 Penyebaran.......................................................................................21

2.2.5 Gejala klinis.....................................................................................22

2.2.6 Stadium............................................................................................24

2.2.7 Diagnosis..........................................................................................24

2.2.8 Diagnosis Banding...........................................................................25

2.2.9 Penatalaksanaan...............................................................................25

2.2.10 Prognosis..........................................................................................31

BAB III. KESIMPULAN 32

DAFTAR PUSTAKA 33

BAB I. PENDAHULUAN

Kekerapan tumor di mata Relatif lebih jarang dibandingkan dengan tumor

dibagian tubuh lainnya. Namun meskipun demikian, tumor pada mata ini sangat

penting karena mata merupakan alat vital dan pengobatannya terkadang sulit

sehingga harus mengorbankan indra penglihatan pasien. Insidensi tumor orbita

cukup bervariasi. Frekuensi relatif tumor orbita jinak dan ganas meliputi :

karsinoma 21%, kista 12%, tumor vaskular 10%, meningioma 9 %, malformasi

vaskuler 5% dan tumor saraf tengkorak 4%, serta glioma optikus dan neuristik

5%.

Prognosis atau angka keberhasilan terapi terhadap kelangsungan hidup

pasien tumor orbita mencapai 80%. Angka kematian sangat dipengaruhi oleh

stadium dari tumor itu sendiri saat dilakukan tindakan. Pada stadium lanjut, angka

kelangsungan hidupnya buruk. Pada jenis-jenis tertentu angka kekambuhannya

juga cukup tinggi.

Tumor Intraokular adalah tumor spektrum luas yang terdiri dari lesi jinak

dan ganas yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan bahkan kematian.

Salah satunya adalah Retinoblastoma yang merupakan keganasan Intraokular

tersering pada anak. Retinoblastoma mewakili sekitar 4% dari keseluruhan

keganasan pada anak. Diperkirakan 250-350 kasus baru Retinoblastoma

terdiagnosa di USA, 5000 kasus ditemukan di seluruh dunia. Lebih dari 95% anak

dengan Retinoblastoma di USA dan di beberapa negara maju bertahan atas

keganasan ini, dimana sekitar 50% bertahan di seluruh dunia. Perbedaan ini

disebabkan adanya deteksi dini di USA dan negara maju dimana tumor masih

berada di mata, sedangkan pada negara berkembang Retinoblastoma sering

terdeteksi setelah adanya invasi ke orbita atau otak.

Kebanyakan sel secara histologis menunjukkan sel retina yang tidak

berdiferensiasi dari embrio yang dinamakan Retinoblast. Retinoblastoma adalah

tumor massa anak-anak yang jarang tetapi dapat fatal. Duapertiga kasus muncul

sebelum akhir tahun ketiga dan walaupun jarang, dilaporkan kasus-kasus yang

timbul di segala usia. Tumor bersifat bilateral pada sekitar 30% kasus. Kasus-

kasus ini bersifat herediter.

Retinoblastoma Bilateral secara khas didiagnosis pada tahun pertama

kehidupan dan pada kasus sporadik unilateral didiagnosis pada umur 1–3 tahun.

Frekuensi Retinoblastoma 1:14.000 sampai 1:20.000 kelahiran hidup. Pada

penelitian di Amerika Serikat, ditemukan 250-500 kasus baru setiap tahunnya.

Secara umum, semakin dini penemuan dan terapi tumor, semakin besar

kemungkinan untuk mencegah perluasan melalui saraf optikus dan jaringan orbita.

Enukleasi adalah terapi pilihan untuk Retinoblastoma ukuran besar. Mata

dengan tumor yang berukuran lebih kecil pada anak dapat diterapi secara efektif

dengan Radioterapi Plaque atau External Beam, Krioterapi, atau Fotokoagulasi.

Kadang-kadang diperlukan Kemoterapi untuk penanganan kasus rekuren terutama

untuk menyelamatkan mata kedua pada kasus bilateral apabila mata pertama telah

dienukleasi, dan untuk penyakit metastatik.

Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan

menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi,

Kemoterapi, Photocoagulation, Krioterapi,External Beam Radiation dan Plaque

Radiotherapy. Penyakit metastasis menggunakan Kemoterapi yang intensif,

Radiasi dan Transplantasi Sumsum Tulang. Terapi pada anak-anak dengan

Retinoblastoma memerlukan sebuah tim, meliputi Ocular Oncologist, Pediatric

Ophthalmologist, Pediatric Oncologist dan Radiation Oncologist.

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tumor Pada Mata

Seperti di bagian tubuh lain, mata juga bisa terserang tumor, baik jinak

maupun ganas. Tumor adalah pertumbuhan atau tonjolan abnormal di tubuh yang

dapat tumbuh secara progresif diluar kehendak kita. Tumor sendiri dibagi menjadi

jinak dan ganas. Tumor ganas sering disebut sebagai kanker. Tumor pada mata

disebut juga tumor orbita.

Apabila ada massa tumor yang mengisi rongga orbita maka bola mata

akan terdorong ke arah luar yang disebut proptosis (mata menonjol). Arah

tonjolan bola mata bergantung pada asal massa tumor. Tumor orbita bisa berasal

dari semua jaringan di sekitar bola mata atau karena penyebaran dari sinus, otak,

rongga hidung atau penyebaran dari organ lain di tubuh. Tumor orbita ini dapat

terjadi pada orang dewasa ataupun anak-anak.

Tumor orbita dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk faktor

genetic yang diyakini ikut berpengaruh terhadap tumbuhnya tumor. Sebagian

besar tumor orbita pada anak-anak bersifat jinak dan karena perkembangan

abnormal. Tumor ganas pada anak-anak jarang, tetapi bila ada akan menyebabkan

pertumbuhan tumor yang cepat dan prognosisnya jelek.

Secara anatomi mata kita terdiri atas struktur yang komplek yang antara lain

terdiri atas:

tulang-tulang yang membentuk rongga mata/orbita

otot-otot bola mata

jaringan lemak

pembuluh darah

saraf

kelenjar-kelenjar

jaringan pengikat

Berdasarkan anatomis mata tersebut, maka tumor mata/orbita

dikelompokkan sebagai berikut:

1. Tumor adneksa mata

yaitu tumor yang tumbuh di bagian luar mata seperti:

3

Tumor palpebra : tumor yang tumbuh pada kelopak mata

Tumor konjungtiva : tumor yang tumbuh pada lapisan konjungtiva yang

melapisi mata bagian depan

2. Tumor intraokuler yaitu tumor yang tumbuh di dalam bola mata

3. Tumor orbita atau retrobulber yaitu tumor yang tumbuh di belakang bola

mata.

Adapun gejala klinis yang dapat muncul pada tumor orbita antara lain:

• proptosis atau penonjolan bola mata

• arah bola mata tidak lurus kedepan

• turunnya penglihatan sampai buta

• penglihatan ganda

• bengkak di kelopak atau terlihatnya massa tumor

• nyeri

• merah

Sebagian tumor orbita dapat dengan mudah diidentifikasi, namun ada

tumor orbita yang tidak terihat dan dapat berkembang progresif atau membesar

sehingga menimbulkan kelainan di orbita. Tumor orbita ini sering didiagnosis

dengan bantuan CT-Scan atau MRI, sementara itu diagnosis pasti melalui

pemeriksaan patologi anatomi.

Penanganan tumor orbita bervariasi bergantung pada ukuran, lokasi, dan

tipe tumor. Sebagian tumor orbita hanya membutuhkan terapi medis (obat-obatan)

dan sebagian membutuhkan tindakan yang lebih radikal yaitu mengangkat secara

total massa tumor, sebagian lainnya tidak membutuhkan terapi. Setelah post

operasi pengangkatan massa tumor pasien masih membutuhkan terapi tambahan

seperti radioterapi (sinar) dan kemoterapi.

Prognosis atau angka keberhasilan kelangsungan hidup penderita tumor

orbita mencapai 80%, artinya masih ada harapan hidup yang cukup baik. Angka

kematian sangat dipengaruhi oleh stadium dari tumor itu sendiri. Tentu saja pada

stadium lanjut angka kelangsungan hidupnya lebih buruk. Pada jenis-jenis tertentu

angka kekambuhannya juga cukup tinggi.

4

1. Tumor adneksa mata

Pada tumor ini berdasarkan letak anatominya dibagi menjadi 2, yaitu tumor

pada konjungtiva dan palpebra. Berdasarkan keganasannya, tumor ini dibagi lagi

menjadi jinak dan ganas.

a. Palpebra

Jinak: nevus, veruka, xanthelasma, hemangioma

Ganas: Basalioma, Adenocarsinoma, Squamous cell ca, Melanoma

maligna

b. Konjungtiva

Jinak: Nevus, Papilloma, Granuloma, Fibroma, Lipoma, Angioma

Ganas: Epidermoid Ca, Melanoma maligna, Limfosarcoma. 20

Palpebra Jinak

Nevus

Nevus kelopak mata melanositik adalah tomur jinak yang sering dijumpai,

memiliki struktur patologis yang sama dengan nevus ditempat lain.

Gejala klinis yang nampak, yaitu

o Kongenital tetapi pada saat lahir relatif tidak berpigmen

o Membesar dan berwarna lebih gelap pada usia dewasa.

o Tidak berpigmen

o Mirip papiloma jinak

o Umumnya nevus tidak menjadi ganas.

Pengobatan : nevus bisa diangkat dengan eksisi.

Veruka

Biasanya kutil terdapat dipinggir kelopak mata berwujud lesi seperti

daging, multilobular, dasarnya rata atau bertangkai kecil.

o Penyebab : Virus

o Pengobatan : Eksisi dilakukan secara hati-hati tidak terjadi taktik di

pinggir kelopak mata

5

Gambar 1. Veruka. 24

Xanthelasma

Xanthelasma sering dijumpai, terdapat dipermukaan anterior kelopak mata

di dekat kantus medial, biasanya bilateral 5.

o Gejala :

Lesi ini tampak sebagai bercak kening berkerut-kerut

umumnya terdapat pada orang tua.

o Pemeriksaan :

kadar kolesterol serum

tetapi jarang ada kaitan langsung

o Pengobatan :

Pengangkatan secara bedah adalah sederhana

Kauterisasi lesi yang kecil kadang-kadang efektif

Sering kambuh walaupun telah diangkat. 24, 25

Gambar 2. Xanthelasma. 24

6

Hemangioma

Dua jenis utama tumor pembuluh darah yang terdapat di dalam kelopak

mata ini adalah hemangioma kavernosa dan hemangioma kapiler. 25

Hemangioma kavernosa

o warnanya keabu-abuan

o besarnya tergantung kandungan darahnya

Hemangioma kapiler

o kapiler-kapiler dan sel-sel endotel yang berproliferasi

Gambar 3. tumor jinak vaskuler, hemangioma kapiler 4. (dr.Nurchaliza

H.Siregar.SpM/slide)

Gambar 4. hemangioma kapiler disertai makula eritematosus 1

Tanda :

o Dalam bulan-bulan pertama setelah lahir jenis ini tumbuhnya cepat.

o Kedua jenis ini sering hilang spontan pada usia 5 tahunan.

7

Palpebra Ganas

Karsinoma

Karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa adalah tumor kelopak

mata ganas yang paling sering dijumpai.

Penyebab :

o Mula-mula berbentuk seperti kutil dengan selebung keratotik

o kemudian sedikit demi sedikit mengalami erosi dan robek sehingga

terjadi tukak. 16

Pengobatan : pengangkatan tumor seluruhnya

Pembedahan :

o dilakukan potongan system beku (frozen section)

o Radioterapi 19

Gambar 5. Squamous cell carcinoma. 17

Konjungtiva Jinak

Nevus

Secara histologis, nevus konjungtiva tersusun atas sarang atau lembaran-

lembaran sel-sel nevus yang khas. 8

Gambar 6. nevus konjungtiva. 10

8

Papiloma

Papiloma konjungtiva sering dijumpai, yang paling sering adalah di dekat

limbus, pada karunkula, atau dipinggir kelopak mata.

Gambar 7. Papiloma skuamosa di konjungtiva bulbar. 18

Granuloma

o Granuloma piogenik adalah variasi hemangioma kapiler.

o Granuloma peradangan terjadi di sekeliling benda asing dan berkaitan

dengan penyakit seperti koksidioidomikosis dan sarkoidosis.

Dermolipoma

Dermolipoma adalah tumor kongenital yang sering dijumpai pada

konjungtiva bulbi kuadran temporal atas di dekat kantus lateral sebagai tumor

yang bulat lembut.

Pemeriksaan :

o Biasanya tidak diberikan pengobatan, namun jika membesar dan dari

segi kosmetik jelek, tumor ini bisa diangkat.

Pembedahan :

o dilakukan dengan sangat hati-hati karena lesi ini sering

bersambungan dengan lemak orbita, sehingga bisa mengakibatkan

perut dan penyakit yang jauh lebih serius daripada lesi aslinya.

9

Fibroma

Fibroma adalah tumor yang langkah, kecil, lembut, bertangkai, tembus

cahaya, bisa ditemukan dimana saja didalam jaringan konjungtiva, tetapi yang

paling sering adalah di forniks inferior.

Pengobatan : eksisi.

Angioma

Angioma konjungtiva bisa terjadi sebagai hemangioma kapiler yang

berdiri sendiri dan berbatas tegas atau sebagai tumor vaskular yang lebih

difus, sering berkaitan dengan hemangioma kapiler atau hemangioma

kavernosa yang lebih luas di kelopak mata atau di dalam orbita.

Gejala :

o Telangiektasi pembuluh-pembuluh darah konjungtiva tidak selalu

berkaitan dengan penyakit.

Konjungtiva Ganas

Karsinoma

Lokasi karsinoma konjungtiva yang paling sering adalah di limbus di

daerah fisura palpebra dan yang lebih jarang adalah di konjungtiva yang tidak

terpajan.

Gejala :

o permukaannya menyerupai agar-agar

o kadang-kadang keratinisasi epitel yang abnormal menyebabkan

leukoplakia.

o Pertumbuhannya lamban

o terjadi penyebaran dan metastasis ke bagian yang dalam

Pemeriksaan :

Biopsi dengan eksisi akan memastikan diagnosis dan mengatasi sebagian

besar lesi ini.

10

Pengobatan :

o Eksisi ulang.

o Terapi krio bisa membantu mencegah agar tidak kambuh.

Melanoma Maligna

Melanoma konjungtiva ganas adalah langka

Gejala :

o dari nevus yang sebelumnya sudah ada

o dari area melanosis yang didapat

o de novo

o dari konjungtiva yang mula-mula tampaknya normal.

Pembedahan : eksenterasi orbita

Pengobatan :

Terapi krio sehabis eksisi tumor melanotik bisa membantu mencegah

kekambuhan.

Gambar 8. Tumor ganas pada konjungtiva, melanoma malingna. 20

2. Tumor Intraokuler

Sama halnya tumor adneksa mata, tumor intraokuler ini dibagi lagi

menjadi jinak dan ganas.

a. Jinak

Nevus

Angioma retina

Sklerosis tuberose

Hemangioma koroid

11

b. Ganas

Melanoma maligna

Retinoblastoma

Meduloepitelioma

a. Jinak

Nevus

Nevus koroid yang luas sukar dibedakan dari melanoma ganas.

Gejala :

- iris

- badan siliar

- koroid

Pemeriksaan :

o foto atau gambar fundus yang baik semua lesi yang dicurigai

o Perubahan-perubahan yang mungkin terjadi dipantau secara berkala.

Angioma Retina

Angioma retina adalah kelainan kongenital yang langka.

Pemeriksaan : fotokoagulasi (laser argon atau xenon)

Pengobatan : terapi krio untuk menghilangkan lesi ini 3

Sklerosis Tuberosa (Penyakit Bourneville)

Tumor intraokular (hamartoma glial) ini langka dan berkaitan dengan

sklerosis tuberose pada kira-kira separo dari kasus.

Gejala :

o perubahan di kulit (adenoma sebasea)

o perubahan intrakranial yang menyebabkan epilepsi dan retardasi mental

o Neurologis yang lain.

Pemeriksaan :

Ukuran dan warnanya bermacam-macam

berbentuk benjolan kuning atau putih

12

Hemangioma Koroid

Hemangioma koroid terjadi pada sebagai besar sindrom Sturge-Weber

berkaitan dengan glaukoma bayi unilateral.

Gejala :

o Sindrom Sturge-Weber

o Tumor yang mengenai polus posterior, biasanya di dekat papil optik

o kadang-kadang menyebar kearah ekuator

o menyebabkan defek lapang pandang berbentuk busur atau skotoma

setempat.

Pemeriksaan :

jaringan ikat yang tipis dan terisi penuh darah

retina yang menyelubungi tumor mengalami

degenerasi

Pengobatan :

o fotokoagulasi agar penyebarannya terhenti dan membatasi derajat ablasi

retina serosa.

o Tumor-tumor dengan glaukoma yang sukar diatasi dan sangat sakit,

mungkin perlu dienukleasia. 14, 23

b. Ganas

Melanoma Ganas

Melanoma ganas intraokular terjadi pada kira-kira 0,02-0,06% dari seluruh

populasi penderita mata di A.S.

Pemeriksaan :

o oftalmoskopis rutin

o penglihatannya terganggu akibat invasi tumor ke makula.

o bisa mengakibatkan ablasi retina dengan sebagian besar lapang pandang

hilang.

o transiluminasi.

13

Pengobatan :

mencurigai lesi.

enukleasi.

radioteraopi dengan pancaran partikel-partikel bermuatan

misalnya ion-ion helium dan proton-proton atau dengan pasok isotop

radioaktif yang dijahitkan pada sklera.

Melanoma iris yang kecil yang tidak menginvasi akar iris bisa dipantau

dengan aman sampai pertumbuhan bisa didokumentasikan; kemudian bisa

diangkat dengan iridektomi.

Meduloepitelioma (“Diktioma”) Badan Siliar

Meduloepitelioma jinak dan meduloepitelioma ganas adalah tumor yang

langka yang berasal dari epitel badan siliar. Meduloepitelioma yang

mengandung satu atau lebih unsur heteroplastik misalnya tulang rawan hialin,

jarang otak, atau rabdomioblas, di namakan meduloepitelioma teratoid.

3. Tumor Orbita/ Retrobulber

Pada tumor orbita ini dapat dibagi menjadi primer dan sekunder yang

berdasarkan lokasinya.

a. Primer

1. Karistoma – Kista dermoid, kista epidermal, teratoma

2. Hamartoma – Hemangioma, neurofibroma.

3. Mesenkimal

a. Adiposa – Lipoma, Liposarkoma.

b. Fibrosa – Fibroma, fibrosarkoma.

c. Miomatosa – Rabdomiosarkoma

d. Kartilaginosa – Kondroma, kondrosarkoma.

e. Oseosa – Osteoma, osteosarkoma

4. Neural – Neurofibroma, neurilemoma, tumor lain yang langka.

5. Epitel – Tumor kelenjar lakrimal.

6. Tumor-tumor limfoid – Limfoma, hiperplasia limfoid, dan infiltrat-

infiltrat peradangan yang lain (granuloma, sarkoid, dll.)

b. Sekunder, yaitu yang berasal dari struktur-struktur didekatnya.

1. Intraokular – Melanoma ganas, retinoblastoma.

2. Kornea dan konjungtiva – Melanoma ganas, karsinoma epidermoid.

3. Kelopak mata dan wajah – Karsinoma sel basal, tumor ganas langkah

yang lain.

4. Saluran nafas bagian atas – Karsinoma epitel saluran nafas bagian atas,

sarkoma, mukokel.

5. Kranial – Meningioma, tumor-tumor intrakranial yang lain.

Koristoma

Koristoma adalah tumor yang tersusun atas unsur-unsur jaringan yang

tidak lazim ditemukan di daerah tumor tersebut.

Pemeriksaan :

o superior temporal orbita di sebelah anterior kelenjar lakrimal.

o Sering berisi pertikel rambut. Jika kista robek, menyebabkan terjadinya

reaksi peradangan granulomatosa

Hamartoma

Hemangioma

Hemangioma kapiler bisanya timbul sebelum umur 6 bulan

cenderung membesar namun akhirnya mengecil kembali pada usia 5

tahun. Kira-kira sepertiganya memiliki komponen superfisial.

Hemangioma kavernosa biasanya timbul pada usia yang lebih tua

(dua puluh tahun atau empat puluh tahun) jika dibandingkan

dengan hemangioma kapiler dan membesar secara lamban dan

cenderung tidak membaik secara lamban dan cenderung tidak

membaik secara spontan.

Neurofibroma: masih diragukan apakah tumor ini merupakan tumor orbita

yang berdiri sendiri atau terkait dengan neurofibromatosis (penyakit

Recklinghausen) 2.

Tumor Mesenkimal

a. Lipoma: Langka. Biasanya hanya kecil atau tanpa gejala klinis.

b. Liposarkoma: Tumor orbita ganas yang sangat lagka.

c. Fibroma: Fibroma simpleks adalah langka; umumnya terdapat dibagian

atas dan bagian dalam orbita daripada dibagain lain. Biasanya timbul pada

usia tiga puluh tahun.

Gejala : - eksoftalmos

- diplopia

- bolamata tergeser letaknya

Pengobatan :

- eksisi untuk menghilangkan gejala

d. Rabdomiosarkoma adalah tumor orbita primer ganas yang paling sering

ditemukan pada anak-anak dan jarang ditemukan pada orang dewasa. 26

Gambar 9. Rabdomiosarkoma (dr.Nurchaliza H.Siregar.SpM/slide)

e. Kartilaginosa: Kondroma dan kondrosarkoma sangat jarang terdapat di

dalam orbita. Kondrosarkoma berkaitan dengan osteosarkoma pascaterapi

radiasi terhadap retinoblastoma.

f. Oseosa: Osteoma dan osteosarkoma adalah sangat langka.

Tumor-tumor Epitel (kelenjar Lakrimal)

Sebagian besar tumor gabungan adalah jinak, tetapi invasif setempat.

Ada 3 jenis utama tumor fosa lakrimal:

1. tumor epitelial kelenjar lakrimal (50%)

2. pseudotumor peradangan (30%),

3. limfoma dan hiperplasia limfoid (20%).

Gambar 10 Lacrimal gland tumor (dr.Nurchaliza H.Siregar.SpM/slide)

Pemeriksaan :

- Sinar-X

- CT scan

Pembedahan :

- mengangkat seluruh tumor,

Tumor Limfoid

Hiperplasia limfoid jinak yang kadang-kadang di salah namakan

pseudotumor (tumor semu), adalah tumor orbita yang sering dijumpai yang

tidak diketahui penyebabnya, terdiri atas elemen-elemen limforetikular jinak

yang berproliferasi.

Gejala :

radangnya sering tidak nyata.

sering terjadi kelainan otot-otot mata.

Pengobatan :

Kortikosteroid

Radioterapi

2.2 Retinoblastoma

2.2.1 Batasan

Retinoblastoma merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari

neuroretina (sel batang dan sel kerucut) atau sel glia pada anak dan bayi

sampai umur 5 tahun. 13, 27

2.2.2 Etiologi

Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1, yang terletak pada

lengan panjang kromosom 13 pada locus 14 (13q14) dan kode protein

pRB, yang berfungsi sebagai supresor pembentukan tumor. pRB adalah

nukleoprotein yang terikat pada DNA (Deoxiribo Nucleid Acid) dan

mengontrol siklus sel pada transisi dari fase G1 sampai fase S. Jadi

mengakibatkan perubahan keganasan dari sel retina primitif sebelum

diferensiasi berakhir. 22

Retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu

gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter

memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel

pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan,

terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang nonherediter, kedua alel

gen Retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan

oleh mutasi spontan. 11,12

2.2.3 Patofisiologi

Tumor ganas dari jaringan embrional retina. Insiden terbanyak

dijumpai pada umur antara 2-3 tahun, dan ditemukan satu di antara

23.000-34.000 kelahiran. Tumor tumbuh melalui mutasi genetik secara

spontan dan sporadis, atau diturunkan melalui autosomal dominan.

Retinoblastoma secara umum diklasifikasikan melalui tiga cara : familial

atau sporadik, bilateral atau unilateral, dan herediter atau nonherediter.

Retinoblastoma familial dan bilateral disebabkan oleh mutasi genetik

sehingga termasuk tumor herediter. Sedangkan retinoblastoma unilateral

dan sporadik biasanya termasuk nonherediter. 6,12, 15

Gambar 2.11. hubungan antara aktivasi onkogen dan inaktivasi tumor

supresor gen. 9, 22

Gambar 12. anak dengan sindrom 13q, retinoblastoma familial bilateral. 22

Gambar 13. leukokorea pada anak, retinoblastoma sporadik unilateral. 22

Tes genetik menggunakan analisis DNA terhadap jaringan tumor dan

jaringan darah tepi pasien dapat membantu mengidentifikasi pasien-pasien

dengan mutasi genetik. Gen retinoblastoma terletak pada lengan panjang

kromosom 13 (13q14). Gen ini diduga merupakan gen resesif supresor

tumor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan sel. Agar

retinoblastoma berkembang, maka kedua kopi dari gen ini (13q14) harus

hilang, terdelete, mutasi, ataupun inaktif (sindrom 13q). Jika kopi gen dari

maternal atau paterrnal yang diturunkan telah defektif maka individu

tersebut bersifat heterozigot untuk alel mutan ini. Terbentuknya tumor

membutuhkan kedua alel gen tersebut termutasi atau inaktif.

Kedua mutasi berhubungan dengan teori “two hit” yang dikemukakan

oleh Knudson untuk menjelaskan retinoblastoma herediter maupun

nonherediter. Teori tersebut menyatakan bahwa setiap perkembangan

retinoblastoma disebabkan oleh dua mutasi kromosom komplementer.

Gambar 14. Skematik hipotesis “two hit” pada perkembangan

retinoblastoma. 9, 22

Setiap peristiwa genetik ini dapat terjadi acak dengan frekuensi 2x107

tiap tahunnya. Pada kasus retinoblastoma familial, kejadian pertama atau

“first hit”nya adalah mutasi germinal yang diturunkan dan ditemukan

disemua sel. Sedangkan “second hit”-nya terjadi pada waktu tertentu

selama perkembangan, dan jika hal itu terjadi di sel somatik, misalnya sel

retina maka retinoblastoma akan berkembang.

2.2.4 Penyebaran

Pola Penyebaran retinoblastoma adalah sebagai berikut:

1. Pola pertumbuhan

Retinoblastoma Intraokular dapat menampakkan sejumlah pola

pertumbuhan, seperti pertumbuhan endofitikk dan eksofitik. Pada pola

pertumbuhan endofitik, ini tampak sebagai gambaran massa putih

sampai coklat muda yang menembus membran limitan interna.

Retinoblastoma Endofitik kadang berhubungan dengan vitreus seeding.

Sel-sel dari Retinoblastoma yang masih dapat hidup terlepas dalam

vitreous dan ruang sub retina dan biasanya dapat menimbulkan

perluasan tumor melalui mata. Vitreous seeding mungkin juga

memasuki bilik mata depan, yang dapat berkumpul di iris membentuk

nodule atau menempati bagian inferior membentuk pseudohipopion.

Tumor Eksofitik biasanya kuning keputihan dan terjadi pada ruang

subretinal, yang mengenai pembuluh darah retina dan sering kali terjadi

peningkatan diameter pembuluh darah dengan warna lebih pekat.

Pertumbuhan Retinoblastoma Eksofitik sering dihubungkan dengan

akumulasi cairan subretina. Sel Retinoblastoma mempunyai

kemampuan untuk implant dimana sebelumnya jaringan retina tidak

terlibat dan tumbuh. Dengan demikian membuat kesan multisentris

pada mata dengan hanya tumor primer tunggal. Sebagaimana tumor

tumbuh, fokus kalsifikasi yang berkembang memberikan gambar khas

chalky white appearance.

2. Invasi saraf optikus

Dengan penyebaran tumor sepanjang ruang sub arachnoid ke otak. Sel

Retinoblastoma paling sering keluar dari mata dengan menginvasi saraf

optikus dan meluas kedalam ruang sub arachnoid.

3. Diffuse infiltration retina

Pola yang ketiga adalah Retinoblastoma yang tumbuh menginfiltrasi

luas yang biasanya unilateral, nonherediter, dan ditemukan pada anak

yang berumur lebih dari 5 tahun. Pada tumor dijumpai adanya injeksi

konjungtiva, anterior chamber seeding, pseudohipopion, gumpalan

besar sel vitreous dan tumor yang menginfiltrasi retina. Glaukoma

sekunder dapat terjadi pada sekitar 50% kasus.

4. Penyebaran metastasis ke kelenjar limfe regional, paru, otak dan tulang.

Sel tumor mungkin juga melewati kanal atau melalui sklera untuk

masuk ke orbita. Perluasan ekstraokular dapat mengakibatkan proptosis

sebagaimana tumor tumbuh dalam orbita. Pada bilik mata depan, sel

tumor menginvasi trabecular messwork, memberi jalan masuk ke

konjungtiva limfatik. Kemudian menyebar ke kelenjar limfe

preauricular dan servikal yang dapat teraba. 21

Di Amerika Serikat, pada saat diagnosis pasien, jarang dijumpai

dengan metastasis sistemik dan perluasan intrakranial. Tempat metastasis

Retinoblastoma yang paling sering pada anak mengenai tulang kepala,

tulang distal, otak, vertebra, kelenjar limphe dan viscera abdomen.

2.2.5 Gejala klinis

Sulit untuk menemukan gejala subjektif karena anak tidak memberi

keluhan. Curiga retinoblastoma apabila terdapat kelainan seperti:

- Mata strabismus

- Di pupil tampak refleks putih (“amourotik cat’s eye,

leukokoria”).

- Glaukoma

- Mata sering merah.

- Penglihatan menurun.

- Mata memberi kesan lebih besar daripada mata satunya.

- Radang orbita dan proptosis

- Dilatasi pupil uniteral

- Hifema spontan 15

- Heterokhromia

Pola pertumbuhan retinoblastoma dibedakan menjadi tiga, yaitu

intraretinal, endofitik, dan eksofitik. Tumor intraretinal merupakan

pertumbuhan yang terbatas pada retina saja.

Retinoblastoma Endofitik adalah kondisi Retinoblastoma yang

tumbuh ke arah vitreous dengan menembus membrane limitan interna

kemudian menuju daerah sub retina sehingga memberikan gambaran

vitreous seeding. Sel Retinoblastoma ini masuk ke bilik mata depan dan

trabekular Meshwork lalu menyebar ke kelenjar limfatik konjungtiva. Pada

waktu ini teraba pembesaran kelenjar limfe servikal dan pre auricular,

proptosis dapat dijumpai pada kondisi ini. Tumor ini ditandai dengan

adanya masa berwarna putih dan penggelapan pembuluh darah retina.

Tumor ini rapuh sehingga mudah terjadi penyebaran ke badan kaca dan

BMD, juga memicu terjadinya endoftalmitis.

Sedangkan retinoblastoma eksofitik merupakan tumor yang tumbuh

kearah luar, ke subretinal space. Penyebarannya terjadi keluar bola mata

dengan melibatkan nervus optikus menuju dan berkembang di daerah

rongga orbita sehingga memberikan gejala Proptosis. Pada beberapa kasus

gejala biasanya tidak disadari sampai perkembangannya cukup lanjut

sehingga menimbulkan pupil putih (Leukokoria), Strabismus, atau

peradangan. Tumor jenis ini dapat menyebabkan ablasio retina progresif,

dengan retina dapat sampai dibagian anterior tepat dibelakang lensa. 7,9

Gambar 15. Variasi bentukan retinoblastoma. A. Retinoblastoma

intraretinal, B. Retinoblastoma endofitik, C. Retinoblastoma eksofitik. 22

2.2.6 Stadium

Didapatkan 3 stadium :

Stadium Tanda I. Stadium tenang - pupil lebar

- refleks “amourotic cat’s eye- fundoskopi: bercak kuning

mengkilat dapat menonjol ke badan kaca dan ablatio retina.

II. Stadium glaukoma - tumor membesar TIO naik glaukoma sekunder disertai nyeri hebat.

- Media refrakta keruh sulit menentukan besarnya tumor.

III. Stadium ekstra okuler - Tumor membesar bola mata membesar eksofltalmus pecah.

- Dapat menyebar ke ruang tengkorak, KGB, keseluruh tubuh.

Tabel 1. Stadium pada retinoblastoma. 27

2.2.7 Diagnosis

Diagnosis pasti : pemeriksaan PA (kontraindikasi biopsi).

Pemeriksaan untuk mendeteksi retinoblastoma meliputi :

1. Anamnese dan pemeriksaan fisik : terutama mencari riwayan

retinoblastoma pada keluarga.

2. Fundus Okuli : ada massa menonjol dari retina disertai pembuluh darah

didalam maupun di permukaan massa tersebut dan berbatas kabur.

3. X-foto : 60-70% penderita retinoblastoma menunjukkan kalsifikasi.

4. USG : untuk mengetahui adanya masa intraokuler meski media keruh

serta dapat membantu dalam diagnosis retinoblastoma yang

menunjukkan ciri khas kalsifikasi dalam tumor.

5. LDH (Lactic Acid Dehydrogenase) : dengan membandingkan kadar

LDH akuos humor dan serum darah. Bila rasio > 1,5 curiga

retinoblastoma (rasio normal < 1).

6. CT Scan: dapat digunakan untuk menilai nervus optikus, orbita dan

otak.

7. MRI : memiliki kelebihan yaitu tidak hanya memberikan resolusi

jaringan lunak yang lebih baik, tapi juga menghindari bahaya terpapar

radiasi.

8. Studi terbaru menganjurkan evaluasi metastasis sistemik, khususnya

sumsum tulang dan lumbal punksi. Tidak di indikasikan pada anak

tanpa abnormalitas neurologis atau adanya bukti perluasan ekstraokular.

Jika diperkirakan adanya perluasan ke saraf optikus, lumbal punksi

dilakukan. Orang tua dan saudara kandung harus diperiksa untuk

membuktikan Retinoblastoma atau Retinoma yang tidak diterapi,

sebagai bukti untuk predisposisi heriditer terhadap penyakit. 9

2.2.8 Diagnosis Banding

- Katarak

- Persistent hiperplastik primary vitreus

- Retinopathy of prematurity

- Ablasio retina

- Panoftalmitis. 13, 21

2.2.9 Penatalaksanaan

Bila diketahui dini dapat dilakukan:

1. Radiasi sinar rontgen menghancurkan tumor

2. Fotokoagulasi sinar laser tepat pada tumornya sehingga mematikan

tumornya. Ini diberikan selama tumor masih terbatas di retina.

3. Cryosurgery dengan suhu -70 oC sel-sel tumor mati dengan suhu

rendah ini tanpa merusak jaringan mata yang lain.

Gambar 16. regresi retinoblastoma makular paska kemoreduksi dan

focal foveal-sparing thermotherapy. 22

4. Kemoterapi dengan sitostatika. Ini diberikan bila tumor sudah metastase

ke organ tubuh lain.

Pada stadium lanjut:

1. Masih intraokuler enukleasi bulbi (dengan mengangkat seluruh bola

mata dan memotong saraf optik sepanjang mungkin)

2. Sudah ekstraokuler eksenterasi orbita (dengan mengangkat seluruh

isi orbita dengan jaringan periostnya)

Pasca operasi dilakukan radiasi untuk membunuh sisa-sisa sel tumor.

Gambar 17. bola mata dengan retinoblastoma besar yang memenuhi

badan kaca. (Shields, 2004)

Saat Retinoblastoma pertama di terapi yang paling penting dipahami

bahwa Retinoblastoma adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan

pada mata, angka harapan hidup melebihi 95% di negara barat. Walaupun

dengan penyebaran ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai

kurang dari 50%. Selanjutnya dalam memutuskan strategi terapi, sasaran

pertama yang harus adalah menyelamatkan kehidupan, kemudian

menyelamatkan mata, dan akhirnya menyelamatkan visus. Managemen

modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan

kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Eksenterasi,

Kemoterapi, Photocoagulasi, Krioterapi, External-Beam Radiation dan

Plaque Radiotherapy.

1. Enukleasi

Enukleasi masih menjadi terapi definitif untuk Retinoblastoma.Walaupun

beberapa dekade terakhir terjadi penurunan frekuensi enukleasi baik pada

kasus unilateral maupun bilateral. Enukleasi dipertimbangkan sebagai

intervensi yang tepat jika :

- Tumor melibatkan lebih dari 50% bola mata

- Dugaan terlibatnya orbita dan nervus optikus

- Melibatkan segmen anterior dengan atau tanpa Glaukoma

Neovaskular 7.

2. Kemoterapi

Kemajuan yang berarti dalam penatalaksaan Retinoblastoma Intraokular

Bilateral pada dekade terakhir masih menggunakan kemoterapi sistemik

primer. Pemberian kemoterapi sistemik mengurangi ukuran tumor,

berikutnya dapat menggunakan gabungan fokal terapi dengan Laser,

Krioterapi atau Radioterapi, perubahan ini dapat terjadi sebagai akibat

kamajuan dalam terapi kedua tumor otak dan metastasis Retinoblastoma.

Sekarang ini regimen kombinasi bermacam-macam seperti Carboplatin,

Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine. Anak-anak yang mendapat obat

kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu untuk 4-9 siklus

kemoterapi.

Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi lokal

(gabungan) sekarang secara lebih sering digunakan vision-sparing

tecnique. Kebanyakan studi Chemoreduction untuk Retinoblastoma

menggunakan Vincristine, Carboplatin, dan Epipodophyllotoxin, lainya

Etoposide atau Teniposide, tambahan lainya Cyclosporine. Agen pilihan

sebaiknya bervariasi dalam jumlah dan siklus menurut lembaga masing-

masing. Kemoterapi jarang berhasil bila digunakan sendiri, tapi pada

beberapa kasus terapi lokal (Kriotherapy, Laser Photocoagulation,

Thermotherapy atau Plaque Radiotherapy) dapat digunakan tanpa

Kemoterapi. Efek samping terapi Chemoreduction antara lain hitung darah

yang rendah, rambut rontok, tuli, toksisitas renal, gangguan neurologik dan

jantung. Leukemia myologenous akut pernah dilaporkan setelah pemberian

regimen chemoreduction termasuk etoposide. Pemberian kemoterapi lokal

sedang diteliti, berpotensi meminimalkan komplikasi sistemik. 7

3. Periocular Chemotherapy

Periocular Chemotherapy yang akan datang dimasukkan dalam COG trial

berdasarkan pada data terbaru penggunaan carboplatin subconjunctiva

sebagai terapi Retinoblastoma pada percobaan klinis phase 1 dan 2,

keduanya baik vitreous seeding dan tumor retina didapati adanya respon

terhadap terapi ini. Toksisitas lokal minor berupa orbit myositis pernah

dilaporkan setelah pemberian Carboplatin subconjuctiva dan respon

terhadap kortikosteroid oral, dan reaksi yang lebih berat termasuk optik

atropi pernah dilaporkan. 7

4. Photocoagulation dan Hyperthermia

Xenon dan Argon Laser (532 nm) secara tradisional digunakan untuk

terapi Retinoblastoma yang tinggi apek kurang dari 3mm dengan dimensi

basal kurang dari 10 mm, 2-3 siklus putaran Photocoagulation merusak

suplai darah tumor, selanjutnya mengalami regresi. Laser yang lebih berat

digunakan untuk terapi langsung pada permukaan tumor. Laser diode (8-

10mm) digunakan sebagai hyperthermia. Penggunaan langsung pada

permukaan tumor menjadikan temperatur tumor sampai 45-60oC dan

mempunyai pengaruh sitotoksik langsung yang dapat bertambah dengan

Kemoterapi dan Radioterapi. 7

5. Krioterapi

Juga efektif untuk tumor dengan ukuran dimensi basal kurang dari 10mm

dan ketebalan apical 3mm. Krioterapi digunakan dengan visualisasi

langsung dengan Triple Freeze-Thaw Technique. Khususnya Laser

Photoablation dipilih untuk tumor pada lokasi posterior dan cryoablation

untuk tumor yang terletak lebih anterior.Terapi tumor yang berulang sering

memerlukan kedua tekhnik tersebut. Selanjut di follow up pertumbuhan

tumor atau komplikasi terapi. 7

6. External-Beam Radiation Therapy

Tumor Retinoblastoma respon terhadap radiasi, digunakan teknik terbaru

yang dipusatkan pada terapi radiasi megavoltage, sering memakai Lens-

Sparing Technique, untuk melepaskan 4000-4500 cGy dengan interval

terapi lebih dari 4-6 minggu. Khusus untuk terapi pada anak

Retinoblastoma bilateral yang tidak respon terhadap Laser atau Krioterapi.

Keselamatan bola mata baik, dapat dipertahankan sampai 85%. Fungsi

visual sering baik dan hanya dibatasi oleh lokasi tumor atau komplikasi

sekunder. 7

Dua hal penting yang membatasi pada penggunaan External Beam

Radiotherapy dengan teknik sekunder adalah :

- Gabungan mutasi germline gen RB1 dengan peningkatan umur hidup

pada resiko kedua, tidak tergantung pada keganasan primer (seperti

osteosarcoma) yang dieksaserbasisi oleh paparan External Beam

Radiotherapy.

- Sequele yang dihubungkan dengan kekuatan Radiotheraphy meliputi

midface hypoplasia, Radiation Induced-Cataract, dan Radiation Optic

Neuropathy dan Vasculopathy.

Bukti menunjukkan kemampuan terapi yang dikombinasi menggunakan

External Beam Radiotherapy dosis rendah dan Kemoterapi diperbolehkan

untuk meningkatkan keselamatan bola mata dengan menurunkan

morbiditas radiasi. Sebagai tambahan penggunaan kemoterapi sistemik

dapat memperlambat kebutuhan External Beam Radiotherapy,

memberikan perkembangan orbita yang baik dan secara bermakna

menurunkan resiko malignansi sekunder sewaktu anak berumur satu

tahun. 7

7. Plaque Radiotherapy (Brachytherapy)

Radioactive Plaque terapi dapat digunakan pada terapi penyelamatan mata

dimana terapi penyelamatan bola mata gagal untuk menghancurkan semua

tumor aktif dan sebagai terapi utama terhadap beberapa anak dengan

ukuran tumor relatif kecil sampai sedang.

Teknik ini secara umum dapat digunakan pada tumor yang dengan

diameter basal kurang dari 16mm dan ketebalan apical 8 mm. Isotop yang

lebih sering digunakan adalah lodine 125 dan Ruthenium 106. 7

Follow Up

1. Setelah Radioterapi atau Kemoterapi,regresi tumor menjadi massa

kalsifikasi “Cottage-Cheese”, Fish-Flesh Translucent Mass, gabungan

keduanya atau Scar Atropi Datar.

2. Tumor baru dapat berkembang pada pasien dengan Retinoblastoma yang

diwariskan, khususnya yang diterapi pada umur sangat muda.Tumor ini

cenderung ke anterior dan tidak dapat dicegah dengan kemoterapi karena

tidak ada pasokan darah. Rekuren tumor lokal biasanya terjadi dalam 6

bulan terapi.

3. Jika Retinoblastoma diterapi secara konservatif, pemeriksaan tanpa

anastesi diperlukan setiap 2-8 minggu hingga umur 3 tahun, setelah waktu

ini pemeriksaan tanpa anastesi dilakukan setiap 6 bulan sampai umur

sekitar 5 tahun, kemudian setiap tahun hingga umur 10 tahun.

4. MR Orbita diindikasikan pada kasus resiko tinggi pada sekitar 18 bulan,

jika pada anak mempunyai resiko berkembangnya neoplasma ganas

sekunder, orang tua harus diberi pengarahan supaya waspada terhadap

gambaran sakit dan bengkak serta berhak untuk meminta perhatian medis

jika tidak ada perbaikan dalam 1 minggu. 7

2.2.10 Prognosis

- Tumor terbatas di retina : survival rate 95%

- Metastase orbita : survival rate 5%

- Metastase ke tubuh : survival rate 0%. 28

32

BAB III. KESIMPULAN

Tumor adalah pertumbuhan atau tonjolan abnormal di tubuh yang dapat

tumbuh secara progresif diluar kehendak kita. Tumor sendiri dibagi menjadi jinak

dan ganas. Tumor ganas sering disebut sebagai kanker. Tumor pada mata disebut

juga tumor orbita.

Tumor orbita bisa berasal dari semua jaringan di sekitar bola mata atau

karena penyebaran dari sinus, otak, rongga hidung atau penyebaran dari organ lain

di tubuh. Tumor orbita ini dapat terjadi pada orang dewasa ataupun anak-anak.

Tumor orbita dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk faktor

genetik yang diyakini ikut berpengaruh terhadap tumbuhnya tumor. Sebagian

besar tumor orbita pada anak-anak bersifat jinak dan karena perkembangan

abnormal.

Berdasarkan anatomi dari mata, maka tumor mata/orbita dikelompokkan

sebagai berikut:

1. Tumor adneksa mata, yaitu tumor yang tumbuh di bagian luar mata seperti:

Tumor palpebra : tumor yang tumbuh pada kelopak mata

Tumor konjungtiva : tumor yang tumbuh pada lapisan konjungtiva yang

melapisi mata bagian depan

2. Tumor intraokuler yaitu tumor yang tumbuh di dalam bola mata

3. Tumor orbita atau retrobulber yaitu tumor yang tumbuh di belakang bola mata.

Penanganan tumor orbita bervariasi bergantung pada ukuran, lokasi, dan

tipe tumor. Sebagian tumor orbita hanya membutuhkan terapi medis (obat-obatan)

dan sebagian membutuhkan tindakan yang lebih radikal yaitu mengangkat secara

total massa tumor, sebagian lainnya tidak membutuhkan terapi.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Al-Motowa Saeed A., MD and Chaudhry, Imtiaz A., MD, PhD, FACS. 2006. Evaluation and Management of Periocular Capillary Hemangioma: A Review. Saudi Journal of Ophthalmology, Volume 20, No. 3, July – September 2006

2. Amoli, F. Asadi., Ariapad, A. dan Tabatabaei, S. Z. 2007. Enucleation In A Patient With Neurofibromatosis Type 1 With Buphthalmos And Ocular Deformity. Acta Medica Iranica, 45(6): 515-520; 2007.

3. Augsburger, James J. et al. 1981. Classification and management of hereditary retinal angiomas. Int. Ophthal. 4, I-2: 93-106, 1981.

4. Durairaj,Vikram D.,MD. 2006. Treatment of Deep Orbital Hemangiomas of Infancy, Arch Facial Plast Surg/Vol 8. American Medical Association.

5. Durairaj, Vikram D., MD; Hall, Jason A., BA. 2006. Multiple Yellow Plaques of the Eyelids. The American Journal of Medicine (2006) 119, 34-35. Department of Ophthalmology, Division of Oculoplastic and Orbital Surgery, Rocky Mountain Lions Eye Institute, Aurora, Colo

6. Hidayat 1, R. 2010. Retinoblastoma, Bab I, Pendahuluan. http://www. repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20319/4/Chapter%20I.pdf. Medan : USU e-Repository, 2010.

7. Hidayat 2, R. 2010. Retinoblastoma, Bab II, Tinjauan Kepustakaan. http://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20319/3/Chapter%20II.pdf. Medan : USU e-Repository, 2010.

8. Kanski, Jack J. 2007. Kanski Clinical Ophthalmology : A Systematic Approach, Sixth Edition. New York : Elsevier.

9. Karcioglu, Zeynel A. 2005. Orbital Tumors : Diagnosis and Treatment. USA : Springer.

10. Kirkwood, Bradley J. dan Kirkwood, Rodney A. 2010. Pigmented Conjunctival Lesions. Insight The Journal of the American Society of Ophthalmic Registered Nurses, Inc. January–March 2010, Vol. XXXV, No.1.

11. NCI 1. 2011. Retinoblastoma. National Cancer Institude, at the National Institudes of Health. [serial online]. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ treatment/retinoblastoma/patient [09 Desember 2011].

34

12. NCI 2. 2011. SEER Stat Fact Sheets: Eye and Orbit. Surveillance Epidemiology and End Result, National Cancer Institude. [Serial online]. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/eye.html. [09 Desember 2011].

13. Nurwasis et al. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi, Bag/SMF Ilmu Penyakit Mata, Edisi III. Surabaya : Rumah Sakit Umum dr. Soetomo.

14. Madreperla, Steven A. 2001. Choroidal Hemangioma Treated With Photodynamic Therapy Using Verteporfin. ARCH OPHTHALMOL/VOL 119, NOV 2001.

15. Olver, Jane., dan Cassidy, Lorraine. 2005. Ophthalmology at a Glance. British Library : Blackwell Science.

16. Partogi, Donna. 2008. Karsinoma Sel Basal. Medan : USU e-Repository, 2008.

17. Paul, Sean, MD; Dat T. Vo, BS and Rona Z. Silkiss, MD, FACS. 2011.Malignant and Benign Eyelid Lesions in San Francisco: Study of a Diverse Urban Population. American Journal of Clinical Medicine® • Winter 2011 • Volume Eight, Number One.

18. Pe’er, Jacob. 2009. Essentials of Ophthalmic Oncology. Chapter 24: SECTION 3, Conjunctival and Corneal Tumors, E-book.

19. Sandra, Rossalyn., Moeloek, Nila F., dan Usman, Tetty A. 1992. Virus Sebagai Etiologi Karsinoma Sel Skuamosa Adneksa Mata. Maj. Kedok. Indon: Volum:42, Nomor:11, Nopember 1992.

20. Saornil MA, Becerra E, Mendez MC, Blanco G. 2009. Conjuctival Tumors. ARCH SOC ESP OFTALMOL 2009; 84: 7-22

21. Sehu, K Weng., dan Lee, William R. 2005. Ophthalmic Pathology: an Illustrated Guide For Clinicians. British Library: BMJ

22. Shields, Carol L.dan Shields, Jerry A.2004. Diagnosis and Management of Retinoblastoma. September/October 2004, Vol. 11, No. 5.

23. Singh, Arun D. et al. 2004. Photodynamic therapy of circumscribed choroidal haemangioma. Br J Ophthalmol 2004;88:1414–1418. doi: 10.1136/bjo.2004.044396.

24. Skorin, Leonid. 2002. Treating eyelid lesions with chemical cauterization. www.optometry.co.uk[20 Desember 2011].

35

25. Shim, TWH., S. Naidu., dan T C, Lim. 2008. Common Benign and Malignant Neoplasm of the Skin. Singapore Med J 2008; 49 (1) : 7

26. Ulutin, Cuneyt; Bakka, B. Hakan and Okan Kuzhan. 2008. A Cohort Study of Adult Rhabdomyosarcoma: A Single Institution Experience. Turkey : Department of Radiation Oncology, GATA, Ankara. World J. Med. Sci., 3 (2): 54-59, 2008.

27. Wijayana, Nana. 1983. Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke 3.

28. Young, John L. et al. Retinoblastoma, ICCC V. National Cancer Institute : SEER Pediatric Monograph.