terapi antiretroviral hiv

7/24/2019 Terapi Antiretroviral HIV

1/48

1

Terapi Antiretroviral (ART)

Sunarto Ang

Pusat Kedokteran TropisKlinik VCT & CST

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK-Unmul / RSUD. A. Wahab Sjahranie


2/48

Tujuan Sesi

Pada akhir sesi, peserta diharapkan mampu:

1. Memahami hal-hal umum (general issues) tentang

Terapi Antiretroviral

a. Rasional Terapi Antiretroviralb. Siklus hidup HIV dalam hubungannya dengan terapi

antiretroviral

c. Obat-obat anti retroviral

d. Tujuan dan manfaat terapi antiretroviral

2. Memahami hal-hal yang khusus (specific issues) tentang

Terapi Antiretroviral (4S)


3/48

Beberapa Prinsip & Rasional Terapi

Antiretroviral

Target UNAIDS:

Zero New Infection

Zero AIDS-related mortality

Zero Discrimination

Target MDG 6

6A : membalikkan epidemi pada tahun 2015

6B : 100% ODHA mendapat terapi antiretroviral

Treatment As Prevention


4/48

4


5/48

Konsep Dasar dalam ART

Definisi HAART


6/48

Apakah ARV dan ART?

ARV adalah obat AntiRetroViral yang aktif

melawan virus HIV

ART ( AntiRetroviral Therapy ) adalah terapi

menggunakan ARV

6


7/48

Apakah HAART?

Highly Active AntiRetroviral Therapy:

Kombinasi terapi dengan sedikitnya 3 obat

ARV poten

Kerja ARV akan lebih baik jika digunakan

dalam kombinasi 3-4 obat

7


8/48

Konsep Dasar dalam ART

Tujuan dan Dampak HAART


9/48

Tujuan Utama ART

Supresi/penekanan replikasi virus secara maksimaldan lama menyebabkan : Pulihnya fungsi imun

Perbaikan kualitas hidup

Pengurangan morbiditas dan mortalitas terkait HIV

Mencegah resistensi virus dan kegagalan terapi

Mencegah penularan dari ibu ke janin (mother-to-child HIVtransmission, MTCT)

9


10/48

10

Tujuan Akhir Terkini HAART

CD4+ T-cells

Gejala infeksi HIV akut

Batas Deteksi

Relative

Levels

BulanTahun-tahun setelah infeksi HIV

Plasma HIV Viremia


11/48

11

Tujuan Terapi ARV

Memperbaiki kualitas hidup

Mencegah infeksi oportunistik

Mencegah progresi penyakit

Mengurangi transmisi kepada yg lain


12/48

Meningkatkan Kualitas Hidup

Memperpanjang survivalODHA terinfeksi HIV

Mengurangi infeksi oportunistik

Meningkatkan pertumbuhan dan

perkembangan optimal

Membuat ODHA hidup secara normal

Membantu meredakan ketakutan dan

mengubah attitude terhadap HIV

12


13/48

Meningkatkan Kualitas Hidup

Dalam setting dimana tersedia ART, infeksi HIV

pada ODHA telah berubah dari infeksi yang

cepat menjadi fatal ke penyakit kronis yang

dapat diterapi, dan banyak ODHA dapat hidupnormal

13


14/48

14

HAART dan Survival berdasarkan

jumlah awal CD4+

Data berasal dariART Cohort

Collaboration

10.855 pasien

934 progresi menjadi AIDSatau meninggal

Eksklusi : IDU

Sterne J, et al. CROI 2006. Abstract 525.

Progresi & Kematian menurut jumlah CD4+

(sel/mm3)

< 200 vs201-350

< 350 vs351-500

Rasio utk AIDS

(95% CI)3,68

(3,01-4,51)

1,52

(1,10-2,10)

Rasio utk AIDS

atau kematian

(95% CI)

2.93

(2,41-3,57)

1,26

(0,94-1,68)

Kumulatif probabilitas AIDS/Kematian menurut

jumlah CD4+ pd saat memulai HAART

Tahun sejak memulai HAART

0 1 2 3 4 5

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

Prob

abilitasAIDSatauKematian

101-200 sel/mm3

201-350 sel/mm3

351-500 sel/mm3


15/48

15

ART Menurunkan stigmatisasi

Apabila orang mengetahui tersedianya

pengobatan HIV, maka :

Meningkatkan jumlah orang yang memintaVCT

Meningkatkan kepedulian masyarakat

Meningkatkan motivasi petugas kesehatanmereka dapat melakukan sesuatu untuk

pasien HIV


16/48

16

Supresi virus yg lengkap menyebabkan

respons imunologis yg kuat

0

100

200

2.5

1.5

6 12 24 36 48 72 96Minggu

PerubahanjumlahCD4

(sel/mm3)

Deeks et al.J Infect Dis 2000; 181:94653

171 100 73 131 118 122 123Lengkap 133

0

PerubahanjumlahHIV-1

RNA

(log10copies/mL

)


17/48

17

0

5

10

15

25

30

35

40

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Kematianpe

r100tahun-o

rang

25

50

75

100

Pe

rsentasehari-ora

ng

denganHAART

Kematian

Penggunaan HAART

Mortalitas vs Penggunaan HAART


18/48

Dampak dari Perkembangan Rejimen ART

pada Respons Virologi

18

Waktu

Masa depan?

19871991: Single

nucleoside19911995: Dual

nucleoside

1996saat ini:

HAART

PerubahanLog

HIV

RNA

daribaseline

Dengan adherenceyang baik


19/48

Mengapa tidak memberikan dual/monoterapi?Perkembangan menjadi AIDS/Kematian

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

19

Bulan

%

ofpatientspro

gressing

JAMA 1998 & CMAJ 1999

Tanpa terapiMono-therapy

Dual-therapy

Triple therapy


20/48

20

Apa manfaat ARV untuk individu ?


21/48

Siklus hidup HIV

5 fase replikasi HIV :

1. Binding and entry :

interaksi envelopevirus dengan reseptor sel host fusi membran envelope capsidvirus masuk ke dalam sel

2.Reverse transcription : RNA ditranskripsi menjadi DNA DNA akan bermigrasi ke nukleus


22/48

Siklus hidup HIV

3. Replication : di dalam nukleus, DNA virus yang terbentuk

akan bersatu dengan DNA sel host

enzim integrase mengkatalisis penyatuan DNAvirus dengan genom sel host sehingga di dalam

genom sel host terdapat gen HIV

Provirus


23/48

Siklus hidup HIV

4. Budding virus akan membentuk struktur inti, migrasi

ke membran sel & memperoleh envelop lipid

dari sel host

5. Maturation akan dilepaskan sebagai partikel virus yang

infeksius dan siap menginfeksi sel lain.


24/48

KLASIFIKASI

OBAT ANTIRETROVIRAL

24


25/48

25


26/48

Klasifikasi obat ARV berdasarkan mekanisme kerjanya:

1. Reverse Transcriptase Inhibitors (RTIs)

a. Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)

b. Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)

2. Protease inhibitor (PI)

3. Entry inhibitor

a. CCR5 inhibitor

b. CXCR4 inhibitor

c. Fusion inhibitor (FI)d. CD4 binding inhibitor

4. Integrase inhibitor

5. Maturation inhibitor (belum beredar)

2

6

Klasifikasi Obat ARV


27/48

27

Target Terapi Antiretroviral

ReverseTranscriptase

Inhibitor

Protease

Inhibitor

IntegraseInhibitor

Entry

Inhibitor

PI

NRTI,NNRTI

AttachmentInhibitor,

CoreceptorAntagonist

Maturation

Inhibitor

Fusion Inhibitor


28/48

RTI adalah obat ARV yang bekerja melalui inhibisireverse transcriptase HIV (enzim yang mengkatalisis

konversi RNA HIV menjadi DNA double stranded)

menghentikan proses transkripsi dari RNA menjadi

DNA (HIV-RNA tidak menjadi HIV-DNA)

Hasilnya :

HIV tidak dapat masuk pusat ruangan pabrik

HIV tidak dapat menjadi bagian material sel-sel tubuh

2

8

Mekanisme Kerja RTI (1)


29/48

Obat kelas ini selanjutnya dibagi menjadi :

Nucleoside Reverse transcriptase Inhibitors

(NRTIs)

Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors

(NtRTIs)

Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors

(NNRTIs)

2

9

Mekanisme Kerja RTI (2)


30/48

Merupakan kelas obat ARV pertama yangdigunakan pada penyakit HIV

Dapat dibagi menjadi 2 kategori :

Thymidines: ZDV dan d4T ( kedua obat ini

tidak bekerja sama dengan baik)

Nonthymidine: 3TC, ddI, ABC, ddC

3

0

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs)


31/48

Menghambat HIV RT tanpa tergantung pada

tahap fosforilase intrasel awal

Dapat memiliki aktivitas yang lebih luasdibandingkan nucleoside secara umum, tidak

ada resistensi silang antara nucleotides dan

nucleosides

Tenofovir (TDF)

3

1

Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NtRTIs)


32/48

32

Stavudine d4T

Zidovudine (AZT/ZDV)

AZT + 3TC

Lamivudine (3TC)

TenofovirDidanosine (ddI)


33/48

Secara struktur berbeda dari NRTIs

Terikat pada tempat yang berbeda pada

enzim RT

Merupakan inhibitor poten dari RT

Jika NNRTIs digunakan sebagai monoterapi,

dapat timbul resistensi secara cepat

obat yang tersedia: NVP dan EFV

3

3

Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors

(NNRTIs)


34/48

34

Nevirapine (NVP)

Efavirenz (EFV)


35/48

35

NNRTI

87 91 92 94 95 96 97 98 99 0088 89 90

NRTI

PI

Antara 87 dan 95, 4 antiretrovial telah diluncurkan.

Sejak 95, 19 produk baru telah diperkenalkan

Antiretroviral yg disetujui

AZT

RTV

SQV

IDV

SQV

LPV/rNFV

ABC

Combivir

ddI

ddC

d4T

3TC

Trizivir

DLV

EFV

NVP

01

TDF

FTC

ENF

ATV

02 0393

APV

f-APV

04

b


36/48

Triple ART(HAART) :

NNRTI-based regiments ATAU PI-based

regiments

3

6

Prinsip-prinsip Kombinasi ARV

Thymidine

AZT

TDF

Non-Thymidine

3TC

ddI

ABC

-NNRTI :NVP/EFV

PI

ATAU


37/48

37

Siapa yang berhak untuk

mendapat ART

Tidak semua ODHA perlu

ANTIRETROVIRAL segera !


38/48

PRINSIP TERAPI ANTIRETROVIRALSesi 2

38


39/48

3/10/2015 39

HIV, penurunan CD4, komplikasi

HAART


40/48

Prinsip Terapi ARV (Cont)

Monitor efek samping obat Pilih kombinasi obat tanpa terjadi overlapping efek

samping

Kemudahan pemberian obat

Berikan dukungan yang berkesinambungan untukODHA dan keluarga

Dukung keluarga untuk mempertahankan

adherence

40


41/48

Fakta Terapi ARV

Obat ARV tidak menyembuhkan HIV

Jika pasien/keluarga dan petugas kesehatanmenggunakannya dengan tepat, dapatmemperbaiki survivaldan kualitas hidup ODHA

Obat ARV mahal dan penggunaannya memerlukaninfrastruktur yang memadai dan petugaskesehatan yang terlatih

41


42/48

Keterbatasan Terapi ARV

Interaksi obat

Resistensi obat dapat menurunkan potensi obat

ARV

Pasien yang mendapat ART dapat timbul reaksisimpang obat (adverse drug reactions)

Pasien harus meminum sedikitnya 95% obat

mereka untuk meminimalkan munculnya resistensi

obat

42


43/48

Keterbatasan Terapi ARV (Cont)

Kegagalan terapi mudah muncul jika pasien tidak

meminum ARV secara benar

Adherence adalah kunci sukses terapi ART pada

ODHA

43


44/48

Keuntungan dan Kerugian HAART

44

KEUNTUNGAN KERUGIAN

Bukan penyembuhan

Toksisitas : interaksi obat

Diperlukan adherence seumur

hidup

Rejimen terlalu rumit

Biaya

EFFICACITE Supresi replikasi HIV

Pemulihan fungsi imun

Penurunan morbiditas danmortalitas terkait HIV

Perbaikan kualitas hidup

Pencegahan MTCT


45/48

Memulai ART pada ODHA

Tergantung pada :

Konfirmasi diagnosis

HIV

Status klinis dan Persentase CD4

45

K M l i ? P Bi l i d Kli i


46/48

Kapan Mulai ? Parameter Biologi dan Klinis

46

CD4

Viral

Load

Waktu

MulaiARV

InfeksiPrimer

LatensiAIDS

CD4


47/48

47

Faktor Kunci Keberhasilan

Virus :

ReplikasiMutasi

Resistensi

Reservoir laten

HIVKompartemen

jaringan

Pasien :AdherenceKondisi kehidupan

Kondisi terkait HIV

Lingkungan sosial dan

keluargaMasalah perilaku

Obat:Potensi

Efek samping

FarmakokinetikKemudahan pemberian

Kapasitas untuk timbul

resistensi


48/48

Terima Kasih

terapi antiretroviral hiv

Documents