LAMPIRAN 3

AIS

SYABASPNSBW

ABASS

KASB

Maklumat Ahli & Tanggungan

No. Pekerja Tarikh Lahir

Bil. Kelahiran* Jangkaan Bulan

Kelahiran**

No No. K/P (Baru) Tarikh Lahir

Nota : * Sila Nyatakan Bil. Kelahiran Anak (Catatkan sama ada 1, 2, 3, 4, 5)

** Wajib diisi (Jangkaan Bersalin)

UNTUK KEGUNAAN JABATAN SUMBER MANUSIA

Tarikh Penerimaan :

Disemak oleh :

Jabatan/Wilayah / Seksyen Jawatan/Gred

INFORMASI DI DALAM BORANG INI ADALAH BENAR DAN BETUL. JIKA DIDAPATI SAYA TELAH MEMBERIKAN

KETERANGAN PALSU DI DALAM BORANG INI MAKA, PIHAK MAJIKAN MEMPUNYAI HAK MUTLAK UNTUK

MENAMATKAN PERKHIDMATAN SAYA DENGAN SERTA –MERTA.

.......…………………………………… ................………………………………

SIGNATURE / TANDATANGAN DATE / TARIKH

Nama Pekerja No. MyKad

1.

Pengurusan Air Selangor Sdn Bhd

Please tick your Entity :

Nama Isteri

1) Sila lengkapkan borang ini dengan HURUF BESAR

2) Sila sertakan Kad Pengenalan kakitangan dan isteri

SYARIKAT BEKALAN AIR SELANGOR SDN BHD 393257-T

BORANG PERMOHONAN RAWATAN BERSALIN