spondilitis tb

Upload: fauziah-lidya-jayanti

Post on 08-Jan-2016

219 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

gig

TRANSCRIPT

Presentasi Kasus

KASUS BANGSAL : LOW BACK PAINIDENTITASNama

: Ny. YUmur

: 50 thn

Jenis kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Alamat

: Desa Pisdu, Kecamatan Luwuk, BanggaiPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaPendidikan

: SLTPStatus Perkawinan: MenikahMasuk RS

: 9 Desember 2014KELUHAN UTAMA

Nyeri punggung bawahRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4BSMRS os mulai merasakan nyeri lokal di punggung bawah. hilang timbul, frekuensi 1x/minggu, mucul tidak tentu waktunya, dengan intensitas ringan, memberat setelah aktivitas berat, berkurang dengan istirahat dan menghilang tanpa minum obat. Keluhan kelemahan anggota gerak bawah disangkal. Nyeri seperti panas, kesetrum, tebal-tebal disangkal. Keluhan tidak diperberat saat bersin, batuk, membungkuk. Keluhan demam, batuk lama, gangguan BAB/BAK disangkal.

6MSMRS os mulai merasakan kesemutan dan tebal-tebal menjalar dari punggung bawah hingga ke jari kaki kanan, dengan intensitas sedang, os mulai terbatas aktivitasnya karena nyeri yang dirasakan, dan malas menggerakkan anggota gerak bawahnya karena nyeri namun tidak ada kelemahan. Disangkal adanya demam, gangguan BAB/BAK. Os sudah ke Puskesmas di Pagimana, dikatakan keram otot, diberikan obat dari PKM namun tidak membaik.2MSMRS os merasakan nyeri pada kaki semakin hebat walaupun saat istirahat, sifat nyeri masih sama seperti awal dirasakan. Nyeri menjalar hingga kaki kiri seperti tertusuk, panas, tebal. Os sudah tidak bisa beraktivitas lagi, hanya berbaring di tempat tidur. Os tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakan. Disangkal adanya demam, gangguan BAB/BAK. Nyeri tidak bertambah berat saat batuk, mengejan, membungkuk.

HMRS os mengeluh badan lemas dan pucat, nyeri dirasakan sangat hebat. Os berobat ke Puskesmas di Pagimana lalu pasien dirujuk ke BRSD Luwuk.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat trauma, jatuh terduduk kira-kira 5 tahun yg lalu

Riwayat sering angkat berat disangkal

Riwayat penurunan BB disangkal Riwayat keringat malam (-)

Riwayat merokok selama 30 tahun, 1 bungkus/5hari. Riwayat batuk lama disangkal Disangkal adanya riwayat:

DM

HT

Stroke

Penyakit jantung

Kolesterol tinggi

Demam lama Batuk lama

Tumor dengan penyinaran

Pengobatan lama

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal adanya riwayat penyakit serupa dan penyakit TB dan Tumor RESUME ANAMNESIS

Seorang wanita usia 50 tahun datang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah yang menjalar hingga ke kaki kanan sejak 4 bulan yang lalu, seperti kesemutan, tertusuk, terbakar, yang berjalan kronis progresif, memberat setelah aktivitas berat dan membaik setelah istirahat.

Didapatkan riwayat jatuh terduduk 5 tahun yang lalu dan riwayat merokok.DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis klinis :nyeri punggung bawah menjalar hingga kaki kanan dan kiriDiagnosis topik : suspek bangunan peka nyeri vertebra thoracal-lumbal

Diagnosis etiologik :DD

- Spondilitis TB- Degeneratif

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum: Baik Status gizi: kuruss

Tanda vital

: TD:120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR: 16 x/menit

t: 36,7o C

Kepala

: mesosefal, deformitas (-), discharge dari hidung dan telinga

(-), eksoftalmus (-), konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)Leher

: JVP tak meningkat, Limfonodi tak teraba membesar

Dada:

- Paru: I: Simetris statis dinamis

Pa: Suara fremitus kanan = kiri

Pe: Sonor seluruh lapangan paru

Au: Suara dasar vesiku+er, suara tambahan (-)

- Jantung: I: Iktus cordis tidak tampak

Pa: Iktus cordis teraba 2 cm medial LMCS

Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal

Au: Bunyi jantung I II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen

: I: Datar.

Pa: Supel, Hepar dan lien tak teraba

Pe: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal

Au: Bising usus (+) normal

Ekstremitas

: edema (-), atrofi otot-otot (-)Status Neurologis

Kesadaran: Compos mentis, GCS E4 V5 M6

Cara berjalan : sulit dinilai

Gerakan abnormal : tidak ada

Nervi Cranialis: dalam batas normalNervi CranialisKananKiri

N.IDaya PembauNN

N.IIDaya penglihatan6/606/60

Penglihatan warnaNN

Lapang Pandang=pemeriksa=pemeriksa

N.IIIPtosis--

Gerakan mata ke medialNN

Gerakan mata ke atasNN

Gerakan mata ke bawahNN

Ukuran pupilD 3 mmD 3 mm

Reflek cahaya langsung+ +

Reflek cahaya konsensuil+ +

Strabismus divergen--

N.IV

N.VGerakan mata ke lateral bawah++

Strabismus konvergen--

MenggigitNN

Membuka mulutNN

Sensibilitas mukaNN

Refleks kornea++

Trismus--

N.VIGerakan mata ke lateral++

Strabismus konvergen--

N.VIIKedipan mataNN

Lipatan nasolabialNN

Sudut mulutNN

Mengerutkan dahiNN

Menutup mataNN

MeringisNN

Menggembungkan pipiNN

Daya kecap lidah 2/3 depan NN

N.VIIIMendengar suara berbisik++

Mendengar detik arloji++

Tes RinneNN

Tes SchawabachNN

Tes WeberNN

N.IXArkus faringNN

Daya kecap lidah 1/3 belakangNN

Refleks muntah++

Sengau --

Tersedak--

N.XDenyut nadi80x/mnt,reguler80x/mnt,reguler

Arkus faringNN

Bersuara NN

Menelan NN

N.XIMemalingkan kepalaNN

Sikap bahuNN

Mengangkat bahuNN

Trofi otot bahuEE

N.XIISikap lidahLurus

ArtikulasiNormal

Tremor lidah--

Menjulurkan lidahLurus

Trofi otot lidahEE

Fasikulasi lidah--

Ekstremitas:

G B BK 5 5RF+2+2RP - -

T T 4 (nyeri) 4 (nyeri)+2+2 - -

TnNNTrEECl--

NNEE

Pemeriksaan Khusus

Posisi terlentang: Laseque: >70 />70

Laseque silang: - / -

Patrik

: - /-

Kontra patrik: - /-

Status lokalisGibbus

: teraba di setinggi vertebra Thoracal 12Nyeri tekan vertebra

: (+) pada vertebra Thoracal 12Paravertebra muscle spasm: (-)Sensibilitas

: dalam batas normalVegetatif : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

AL

4.700

(4.000-10.000)

AE

3.680.000

(4.000.000-6.200.000)

Hb

6,5

(11-17)

Hct

24,3

(37-48)

MCV

66

(80-97)

MCH

17,7

(26-34)

MCHC 26,7

(31,0-35,5)

AT

338.000

(150.000-400.000)

Limfosit 50,1

(20-40)

Monosit 8,7

(2-8)

Granulosit 40,2

(50-80)

LED I/II 65/87

(0-15)

GDS

117