spondilitis tb
DESCRIPTION
gigTRANSCRIPT
Presentasi Kasus
KASUS BANGSAL : LOW BACK PAINIDENTITASNama
: Ny. YUmur
: 50 thn
Jenis kelamin
: PerempuanAgama
: Islam
Alamat
: Desa Pisdu, Kecamatan Luwuk, BanggaiPekerjaan
: Ibu Rumah TanggaPendidikan
: SLTPStatus Perkawinan: MenikahMasuk RS
: 9 Desember 2014KELUHAN UTAMA
Nyeri punggung bawahRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
4BSMRS os mulai merasakan nyeri lokal di punggung bawah. hilang timbul, frekuensi 1x/minggu, mucul tidak tentu waktunya, dengan intensitas ringan, memberat setelah aktivitas berat, berkurang dengan istirahat dan menghilang tanpa minum obat. Keluhan kelemahan anggota gerak bawah disangkal. Nyeri seperti panas, kesetrum, tebal-tebal disangkal. Keluhan tidak diperberat saat bersin, batuk, membungkuk. Keluhan demam, batuk lama, gangguan BAB/BAK disangkal.
6MSMRS os mulai merasakan kesemutan dan tebal-tebal menjalar dari punggung bawah hingga ke jari kaki kanan, dengan intensitas sedang, os mulai terbatas aktivitasnya karena nyeri yang dirasakan, dan malas menggerakkan anggota gerak bawahnya karena nyeri namun tidak ada kelemahan. Disangkal adanya demam, gangguan BAB/BAK. Os sudah ke Puskesmas di Pagimana, dikatakan keram otot, diberikan obat dari PKM namun tidak membaik.2MSMRS os merasakan nyeri pada kaki semakin hebat walaupun saat istirahat, sifat nyeri masih sama seperti awal dirasakan. Nyeri menjalar hingga kaki kiri seperti tertusuk, panas, tebal. Os sudah tidak bisa beraktivitas lagi, hanya berbaring di tempat tidur. Os tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakan. Disangkal adanya demam, gangguan BAB/BAK. Nyeri tidak bertambah berat saat batuk, mengejan, membungkuk.
HMRS os mengeluh badan lemas dan pucat, nyeri dirasakan sangat hebat. Os berobat ke Puskesmas di Pagimana lalu pasien dirujuk ke BRSD Luwuk.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat trauma, jatuh terduduk kira-kira 5 tahun yg lalu
Riwayat sering angkat berat disangkal
Riwayat penurunan BB disangkal Riwayat keringat malam (-)
Riwayat merokok selama 30 tahun, 1 bungkus/5hari. Riwayat batuk lama disangkal Disangkal adanya riwayat:
DM
HT
Stroke
Penyakit jantung
Kolesterol tinggi
Demam lama Batuk lama
Tumor dengan penyinaran
Pengobatan lama
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Disangkal adanya riwayat penyakit serupa dan penyakit TB dan Tumor RESUME ANAMNESIS
Seorang wanita usia 50 tahun datang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah yang menjalar hingga ke kaki kanan sejak 4 bulan yang lalu, seperti kesemutan, tertusuk, terbakar, yang berjalan kronis progresif, memberat setelah aktivitas berat dan membaik setelah istirahat.
Didapatkan riwayat jatuh terduduk 5 tahun yang lalu dan riwayat merokok.DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis klinis :nyeri punggung bawah menjalar hingga kaki kanan dan kiriDiagnosis topik : suspek bangunan peka nyeri vertebra thoracal-lumbal
Diagnosis etiologik :DD
- Spondilitis TB- Degeneratif
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum: Baik Status gizi: kuruss
Tanda vital
: TD:120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR: 16 x/menit
t: 36,7o C
Kepala
: mesosefal, deformitas (-), discharge dari hidung dan telinga
(-), eksoftalmus (-), konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)Leher
: JVP tak meningkat, Limfonodi tak teraba membesar
Dada:
- Paru: I: Simetris statis dinamis
Pa: Suara fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesiku+er, suara tambahan (-)
- Jantung: I: Iktus cordis tidak tampak
Pa: Iktus cordis teraba 2 cm medial LMCS
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: Bunyi jantung I II murni, gallop (-), bising (-)
Abdomen
: I: Datar.
Pa: Supel, Hepar dan lien tak teraba
Pe: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal
Au: Bising usus (+) normal
Ekstremitas
: edema (-), atrofi otot-otot (-)Status Neurologis
Kesadaran: Compos mentis, GCS E4 V5 M6
Cara berjalan : sulit dinilai
Gerakan abnormal : tidak ada
Nervi Cranialis: dalam batas normalNervi CranialisKananKiri
N.IDaya PembauNN
N.IIDaya penglihatan6/606/60
Penglihatan warnaNN
Lapang Pandang=pemeriksa=pemeriksa
N.IIIPtosis--
Gerakan mata ke medialNN
Gerakan mata ke atasNN
Gerakan mata ke bawahNN
Ukuran pupilD 3 mmD 3 mm
Reflek cahaya langsung+ +
Reflek cahaya konsensuil+ +
Strabismus divergen--
N.IV
N.VGerakan mata ke lateral bawah++
Strabismus konvergen--
MenggigitNN
Membuka mulutNN
Sensibilitas mukaNN
Refleks kornea++
Trismus--
N.VIGerakan mata ke lateral++
Strabismus konvergen--
N.VIIKedipan mataNN
Lipatan nasolabialNN
Sudut mulutNN
Mengerutkan dahiNN
Menutup mataNN
MeringisNN
Menggembungkan pipiNN
Daya kecap lidah 2/3 depan NN
N.VIIIMendengar suara berbisik++
Mendengar detik arloji++
Tes RinneNN
Tes SchawabachNN
Tes WeberNN
N.IXArkus faringNN
Daya kecap lidah 1/3 belakangNN
Refleks muntah++
Sengau --
Tersedak--
N.XDenyut nadi80x/mnt,reguler80x/mnt,reguler
Arkus faringNN
Bersuara NN
Menelan NN
N.XIMemalingkan kepalaNN
Sikap bahuNN
Mengangkat bahuNN
Trofi otot bahuEE
N.XIISikap lidahLurus
ArtikulasiNormal
Tremor lidah--
Menjulurkan lidahLurus
Trofi otot lidahEE
Fasikulasi lidah--
Ekstremitas:
G B BK 5 5RF+2+2RP - -
T T 4 (nyeri) 4 (nyeri)+2+2 - -
TnNNTrEECl--
NNEE
Pemeriksaan Khusus
Posisi terlentang: Laseque: >70 />70
Laseque silang: - / -
Patrik
: - /-
Kontra patrik: - /-
Status lokalisGibbus
: teraba di setinggi vertebra Thoracal 12Nyeri tekan vertebra
: (+) pada vertebra Thoracal 12Paravertebra muscle spasm: (-)Sensibilitas
: dalam batas normalVegetatif : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium
AL
4.700
(4.000-10.000)
AE
3.680.000
(4.000.000-6.200.000)
Hb
6,5
(11-17)
Hct
24,3
(37-48)
MCV
66
(80-97)
MCH
17,7
(26-34)
MCHC 26,7
(31,0-35,5)
AT
338.000
(150.000-400.000)
Limfosit 50,1
(20-40)
Monosit 8,7
(2-8)
Granulosit 40,2
(50-80)
LED I/II 65/87
(0-15)
GDS
117