soal selidik penilaian kesihatan dan borang … · sebaliknya mungkin digunakan bagi kerja-kerja...

SAMPLE O

NLY

Effective date: 15 Jan 2018 Copyright©HSA E 01-16/R02/00 Jan 2018 | DON-121-100A

Kumpulan Perkhidmatan Darah

Penguasa Sains Kesihatan

SOAL SELIDIK PENILAIAN KESIHATAN dan BORANG PENGISYTIHARAN PENDERMA

MESEJ PENTING KEPADA PENDERMA DARAH

Tujuan Borang DHAQD ini adalah untuk mengesahkan kesesuaian anda sebagai penderma darah. Sekiranya terdapat kemungkinan jangkitan menular kepada penerima darah anda, pendermaan anda tidak boleh diteruskan.

Sila baca bahagian yang berikut dengan teliti. Jika anda mempunyai mana-mana keadaan yang berikut pada masa ini atau pada masa lepas, anda tidak boleh menderma darah.

Keadaan Yang Membuat Darah Anda Tidak Sesuai Untuk Diderma

1. Tingkah Laku Berisiko Tinggi

Sesetengah orang lebih berisiko tinggi untuk terdedah kepada penyakit bawaan darah seperti Virus Penyerang Sistem Kekebalan Tubuh Manusia (HIV) dan tidak seharusnya menderma darah (termasuk menderma darah keseluruhan dan apheresis). Mereka adalah: ● Orang yang pernah melakukan hubungan seks* dengan berbilang pasangan, termasuk pelacur dan orang yang melakukan hubungan seks kasual* ● Orang yang pernah menyuntik diri mereka dengan dadah yang menagihkan, ● Semua lelaki yang pernah melakukan hubungan seks dengan lelaki lain, ● Orang yang sedang atau pernah bekerja sebagai pelacur, ● Orang yang pernah melakukan hubungan seks dengan seseorang yang menghidap HIV/AIDS

Jika anda telah melakukan mana-mana aktiviti di atas atau mengesyaki bahawa anda mungkin telah terdedah kepada penyakit yang disebarkan menerusi darah seperti HIV, JANGAN MENDERMA DARAH.

Anda juga dinasihatkan supaya menjalani ujian bagi penyakit yang disebarkan menerusi darah, yang terdapat di poliklinik dan di Jabatan Kawalan STI.

2. Keadaan Kesihatan - JIKA ANDA MENGHIDAP PENYAKIT BERIKUT JANGAN MENDERMA DARAH

a. Jangkitan Sindrom Kurang Daya Tahan Melawan Penyakit (AIDS) / HIV

Jangkitan HIV disebabkan oleh Virus Penyerang Sistem Kekebalan Tubuh Manusia (HIV I & II). Peringkat akhir

penyakit ini dipanggil AIDS. Jangkitan HIV kebanyakannya tersebar melalui: ● Hubungan seks* dengan orang yang telah dijangkiti ● Berkongsi jarum yang tercemar seperti yang digunakan oleh penyalahguna dadah secara intravena ● Pemindahan darah yang telah tercemar ● Wanita hamil yang telah dijangkiti kepada bayi beliau yang belum dilahirkan

Tahap awal jangkitan HIV dipanggil “tempoh tetingkap” atau window period. Semasa tempoh ini, anda mungkin berasa dan kelihatan sihat dan hasil ujian untuk jangkitan adalah negatif. Walau bagaimanapun, oleh kerana anda membawa virus di dalam aliran darah anda, penerima darah anda akan dijangkiti HIV.

SAMPLE O

NLY


Tanda-tanda dan gejala yang menandakan HIV/AIDS termasuk penurunan berat badan, kelenjar bengkak di leher, ketiak atau pangkal paha, cirit-birit berterusan atau jenis barah yang jarang dihidapi (contohnya Kaposi Sarkoma, Limfoma bukan Hodgkin). Anda tidak boleh menderma darah, (a) jika anda telah diuji positif untuk HIV atau menghidap AIDS, dan/atau (b) telah melakukan mana-mana aktiviti yang di atas dan/atau (c) mengesyaki bahawa anda telah terdedah kepada HIV.

b. Hepatitis

Hepatitis adalah penyakit virus yang menjejas hati. Pembawa virus Hepatitis B atau C tidak boleh menderma darah. Bagi orang yang pernah menghidap Hepatitis A, doktor mesti memeriksa keselamatan darah anda untuk tujuan pendermaan. Sebagai langkah berjaga-jaga, jika anda telah berhubung rapat dengan mana-mana orang yang telah menghidap hepatitis, anda tidak boleh menderma darah selama sekurang-kurangnya 12 bulan.

c. Penyakit Kelamin yang Lain Orang yang telah didiagnosis atau dirawat bagi penyakit kelamin (STD) tidak boleh menderma darah selama sekurang-kurangnya 12 bulan. Gejala penyakit kelamin termasuk ulser di kemaluan, cecair, atau kelenjar bengkak di pangkal paha.

d. Malaria

Malaria adalah jangkitan parasit yang tersebar melalui gigitan nyamuk Anopheles yang dijangkiti. Ia juga boleh tersebar melalui pemindahan darah. Penderma kali pertama dengan sejarah malaria akan ditangguhkan untuk tempoh masa yang tidak ditentukan. Sila maklumkan kepada kami jika anda telah melawat kawasan endemik malaria dalam tempoh 12 bulan yang lepas atau tinggal di kawasan endemik malaria selama lebih dari 6 bulan. Jika anda baru pulang (kurang dari 4 bulan) dari kawasan endemik malaria, anda akan ditangguhkan selama sekurang-kurangnya 4 bulan dari tarikh anda pulang. Penderma yang diuji positif untuk malaria akan ditangguhkan untuk tempoh masa yang tidak ditentukan. Walau bagaimanapun, penderma yang melawat kawasan endemik malaria untuk “lawatan sehari” yang singkat (iaitu, tiada penginapan semalaman) boleh meneruskan menderma.

e. Keadaan-keadaanLain

Selain jangkitan-jangkitan yang boleh tersebar melalui pemindahan darah ini, terdapat penyakit baru yang berpotensi

menjangkiti pesakit yang menerima darah atau produk darah. Contoh penyakit berjangkit yang muncul ini termasuk

virus denggi, Virus West Nile (WNV), virus chikungunya, virus zika, dan variasi penyakit CreutzfeId-Jacob (vCJD).

Kemungkinan juga terdapat faktor imun dalam darah yang boleh menjejas kesihatan pesakit yang menerima

pemindahan darah. Walaupun keadaan ini tidak menimbulkan ancaman serius kepada keselamatan bekalan darah di

Singapura, kami perlu memantaunya dengan teliti dan ujian tambahan mungkin dilakukan pada darah anda untuk

melindungi pesakit yang menerima pemindahan darah. 3. Cara Lain Derma Anda Boleh Membantu

Baki komponen darah dan sampel derma anda (produk sampingan seperti sel darah putih) kadang-kala tidak dibuang

sebaliknya mungkin digunakan bagi kerja-kerja penyelidikan dan pembangunan. Kerja penyelidikan dan pembangunan

kami bertujuan untuk meningkatkan kesihatan awam dengan mempertingkatkan keselamatan bekalan darah serta

memajukan pengetahuan dalam perubatan dan penjagaan kesihatan. Sampel tidak akan dikaitkan dengan identiti

anda. Semua projek penyelidikan yang melibatkan sampel ini harus menerima kelulusan etika secara rasmi.

* Istilah “hubungan seks” bermaksud mana-mana aktiviti yang di bawah, sama ada kondom atau perlindungan lain digunakan atau pun tidak:

• Seks melalui faraj (hubungan antara zakar dan faraj) • Seks oral (mulut atau lidah pada faraj, zakar atau dubur seseorang) • Seks melalui dubur (hubungan antara zakar dan dubur)

Apa perlu saya lakukan untuk memastikan darah saya selamat untuk diderma?

Bahagian yang berikut pada dokumen ini perlu dilengkapkan untuk membantu anda dan Bank Darah memastikan keselamatan darah anda bagi tujuan pendermaan 1. Pendaftaran Penderma

2. Soal Selidik Penilaian Kesihatan Penderma

3. Pengisytiharan Penderma

Sebarang maklumat yang anda berikan kepada kami adalah rahsia.

SAMPLE O

NLY


PENDAFTARAN PENDERMA REGISTRATION

NOMBOR NRIC/FIN/PASSPORT PERTAMA KALI

ULANG

TARIKH DERMA TERAKHIR

DERMA #

TARIKH DERMA

NAMA (SEPERTI DI DALAM NRIC/ No. FIN/PASPORT)

TEMPAT PENGAMBILAN

PERSATUAN

JENIS PH

JENIS

DARAH PEMERIKSAAN PENANGGUHAN

HB MASA DITERIMA

ALAMAT KEDIAMAN DI SINGAPURA

ID PH MASA DERMA

MULA

DISIAPKAN

OLEH POSKOD

S( )

NO TELEFON BIMBIT NO TELEFON RUMAH NO TELEFON PEJABAT PEKERJAAN STATUS PH DITAMATKAN

OLEH TAMAT

TARIKH LAHIR

HARI BULAN TAHUN

JANTINA

L P

BANGSA

CINA MELAYU INDIA LAIN-LAIN

JUMLAH KASAR (Gms)

JUMLAH BERSIH DARAH (MLS)

MESEN #

JENIS BEG LOT # CAPPING

DILAKUK

AN

DNE DILAKUKAN

ALAMAT E-MEL

ID PENYARING TEKANAN DARAH (mm Hg)

NADI (/min) SUHU (o C) BERAT (kg) KOD PENANGGUHAN TARIKH MULA/TARIKH TAMAT KOD RES

KOMEN (Untuk Kegunaan Rasmi Sahaja)

SAMPLE O

NLY


SOAL SELIDIK PENILAIAN KESIHATAN PENDERMA Soalan-soalan berikut merangkumi sejarah kesihatan, perjalanan dan seksual anda dan direka khas untuk membantu menilai sama ada anda berisiko menghidap penyakit berjangkit atau keadaan kesihatan yang tidak berjangkit yang boleh menjadikan anda tidak sesuai untuk menderma darah (contohnya, sejarah gangguan autoimun seperti Artritis Reumatoid, serta kehadiran agen-agen yang memudaratkan di dalam darah dan implikasi dalam Kecederaan Paru-Paru Akut yang Berkaitan dengan Pemindahan Darah atau TRALI). Bank Darah bergantung kepada anda untuk menjawab soalan-soalan ini dengan jujur dan untuk mendedahkan maklumat yang berkaitan bagi membantu kami memastikan keselamatan darah anda. Anda mesti melengkapkan dan menjawab SEMUA soalan. Jika anda berumur antara 16 dan 17 tahun, kebenaran daripada ibu bapa diperlukan sebelum menderma darah. Jika jawapan anda adalah palsu atau tidak benar, anda boleh didakwa di bawah Akta Penyakit Berjangkit. Memberikan maklumat palsu merupakan satu kesalahan yang boleh dihukum di bawah Akta tersebut dan dikenakan denda sehingga $20,000 dan/atau penjara sehingga 2 tahun atau kedua-duanya. Sila hubungi kami di talian 1800-226 3320 (talian 24 jam) segera jika anda berasa bahawa darah anda tidak sepatutnya diberikan kepada mana-mana pesakit. Sejarah kesihatan, perjalanan, sosial atau seksual boleh mendedahkan penderma kepada penyakit-penyakit yang berjangkit seperti HIV, Hepatitis B dan C, Zika, Sifilis dan Malaria. Sila bantu kami untuk memberikan darah yang paling selamat kepada pesakit-pesakit kami dengan memberikan kami amaran awal jika anda mempunyai sebarang keprihatinan atau keraguan. Panggilan anda akan dirahsiakan dan tiada sebarang soalan akan ditanya. Walaupun darah anda tidak akan digunakan, ia tetap akan diuji untuk penyakit berjangkit untuk memantau corak dan insiden penyakit bawaan darah di kalangan penderma darah. Jika anda memerlukan penjelasan tentang sebarang soalan, sila bincangkannya dengan Pegawai Perubatan (MO) / Pemeriksa Perubatan (MS): (Sila tandakan jawapan anda di dalam kotak dengan menggunakan pen berdakwat kekal)

GAYA HIDUP Kegu-naan

Rasmi 1(a) Adakah tujuan lawatan anda bagi pendermaan ini untuk

mengetahui sama ada anda dijangkiti HIV atau menhidap AIDS? Ya

Tidak

1(b) Terdapat tempoh jeda di peringkat awal jangkitan HIV di mana anda mungkin diuji negatif bagi virus tersebut dan anda mungkin berasa sihat. Adakah anda tahu bahawa semasa tempoh jeda ini anda boleh menyebarkan virus ini kepada orang lain?

Ya

Tidak

1(c) Adakah terdapat sebarang sebab untuk anda mengesyaki bahawa anda menghidap atau mungkin telah dijangkiti HIV atau AIDS?

Ya

Tidak

1(d) Pernahkah anda menawarkan khidmat kegiatan seksual* kepada sesiapa untuk wang atau sebarang bentuk manfaat?

Ya

Tidak

2(a) Penderma Lelaki: pernahkah anda terlibat dalam kegiatan seksual* dengan lelaki lain?

Ya

Tidak

2(b) Penderma Wanita: dalam dua belas (12) bulan yang lalu, adakah anda terlibat dalam kegiatan seksual* dengan lelaki yang anda kenali atau mengesyaki telah terlibat dalam kegiatan seksual* dengan lelaki lain?

Ya

Tidak

3(a) Dalam dua belas (12) bulan yang lalu, adakah anda mengalami: kehilangan berat badan yang tidak dapat dijelaskan atau berpeluh malam, demam, cirit-birit atau kelenjar bengkak yang berlarutan?

Ya

Tidak

3(b) Dalam dua belas (12) bulan yang lalu, adakah anda terlibat dalam kegiatan seksual* dengan seseorang yang anda kenali atau mempunyai sebab untuk mengesyaki bahawa beliau dijangkiti HIV atau AIDS?

Ya

Tidak

SAMPLE O

NLY


4 Dalam dua belas (12) bulan yang lalu, adakah anda: (a) menerima khidmat kegiatan seksual* daripada seseorang

untuk wang atau sebarang bentuk manfaat? Ya

Tidak

(b) terlibat dalam kegiatan seksual* dengan seseorang yang anda kenali selama kurang daripada enam (6) bulan?

Ya

Tidak

(c) terlibat dalam kegiatan seksual* dengan lebih daripada seorang pasangan?

Ya

Tidak

(d) telah didiagnosis menghidap sifilis, gonorea atau sebarang penyakit yang berjangkit melalui seks atau diuji positif untuk sifilis?

Ya

Tidak

(e) terlibat dalam kegiatan seksual* dengan seseorang seperti yang diterangkan dalam perenggan 4(a), (b), (c) atau (d)?

Ya

Tidak

* Istilah “kegiatan seksual” bermaksud mana-mana kegiatan yang di bawah sama ada kondom atau perlindungan lain digunakan atau pun tidak:

• Seks faraj (sentuhan antara zakar dan faraj)

• Seks oral (mulut atau lidah di faraj, zakar atau dubur seseorang)

• Seks dubur (sentuhan antara zakar dan dubur)

HARI INI 5 Adakah anda berasa sihat pada hari ini? Ya

Tidak

6 Penderma Wanita: Adakah anda sedang hamil? Ya

Tidak

DALAM 3 HARI YANG LALU

7 Pernahkah anda: (a) mengambil sebarang ubat (termasuk ubat penahan sakit)? Ya

Tidak

(b) mencabut gigi atau menjalani rawatan gigi? Ya

Tidak

(c) mengambil sebarang bentuk ubat tradisional (termasuk ekstrak herba)?

Ya

Tidak

DALAM 1 MINGGU YANG LALU

8 Adakah anda mengalami selesema, flu, batuk, sakit tekak, cirit-birit atau sebarang jangkitan lain?

Ya

Tidak


9 Adakah anda mengalami demam? Ya

Tidak

10 Adakah anda berada berhampiran dengan jangkitan yang mudah berjangkit, contohnya Cacar Air, Campak, Denggi, Zika, Chikungunya atau sebarang jangkitan virus yang lain?

Ya

Tidak


11 Adakah anda mengalami sebarang gejala sakit otot yang umum, sakit sendi, ruam atau konjunktivitis (mata merah)?

Ya

Tidak

DALAM 12 BULAN YANG LALU

12 Pernahkah anda: (a) berada dalam jarak dekat secara fizikal dengan seseorang

yang menghidap jaundis kuning atau Hepatitis atau diuji positif untuk Hepatitis?

Ya

Tidak

(b) menerima pemindahan darah? Ya

Tidak

(c) menindik badan (termasuk menindik telinga), mentatu, menjalani akupunktur atau didedahkan secara tidak sengaja kepada darah orang lain (termasuk peralatan yang dicemari darah)?

Ya

Tidak

(d) ditahan atau direman di penjara, institusi yang diluluskan, rumah tumpangan yang diluluskan atau pusat/berek tahanan?

Ya

Tidak

13 Pernahkah anda:

SAMPLE O

NLY


(a) dimasukkan ke hospital? Ya

Tidak

(b) berada di bawah penjagaan doktor secara tetap? Ya

Tidak

(c) mengalami penyakit atau menjalani pembedahan utama (termasuk mencabut gigi bongsu)?

Ya

Tidak

(d) terkena jangkitan yang mudah berjangkit, contohnya Cacar Air, Campak, Denggi, Chikungunya, Zika atau sebarang jangkitan virus lain?

Ya

Tidak

VAKSINASI

14 Pernahkah anda menerima: (a) sebarang vaksinasi Hepatitis sebelum ini? Jika ya, bila?

__________________________________________

Ya

Tidak

(b) Sebarang suntikan atau vaksinasi lain (selain Hepatitis) dalam dua belas (12) bulan yang lalu? Jika ya, sila berikan butir-butir suntikan/vaksinasi

__________________________________________

Ya

Tidak

(c) Dalam lapan (8) minggu yang lalu, adakah anda menerima vaksinasi cacar atau adakah anda berada dalam jarak dekat secara fizikal (contohnya bersentuhan) dengan kawasan vaksinasi seseorang yang menerima vaksinasi cacar?

Ya

Tidak

EVER IN WHOLE LIFETIME TILL CURRENT POINT DALAM SEUMUR HIDUP ANDA SEHINGGA PADA MASA INI

15 Pernahkah anda: (a) dinasihatkan supaya berhenti memberi darah secara kekal

(ditolak sebagai penderma darah)? Ya

Tidak

(b) menerima pemindahan darah di UK, Mexico, Perancis, Amerika Selatan atau Amerika Tengah?

Ya

Tidak

(c) mengambil atau disuntik dengan dadah yang menagihkan?

Ya

Tidak

16 Pernahkah anda menerima / sedang mengambil: (a) Hormon Pertumbuhan Manusia? Ya

Tidak

(b) Pemindahan kornea / dura mater? Ya

Tidak

(c) Insulin / ubat kencing manis? Ya

Tidak

(d) produk yang dihasilkan plasma? Ya

Tidak

17 Pernahkah anda mengalami: (a) masalah jantung, sakit dada, sesak nafas, batuk yang

berlarutan? Ya

Tidak

(b) tekanan darah tinggi yang memerlukan pengambilan ubat?

Ya

Tidak

(c) penyakit paru-paru, buah pinggang, hati atau darah? Ya

Tidak

(d) diagnosis bagi sebarang jenis barah? Ya

Tidak

(e) sebarang penyakit/masalah kulit? Ya

Tidak

(f) pengsan, tidak sedarkan diri, sawan atau gangguan mental?

Ya

Tidak

(g) jaundis kuning atau Hepatitis atau diuji positif untuk Hepatitis?

Ya

Tidak

(h) Malaria, Babesiosis atau penyakit Chagas? Ya

Tidak

Nombor ID Darah

SAMPLE O

NLY


18 Pernahkah anda mempunyai ahli keluarga terdekat yang telah didiagnosis menghidap Penyakit Creutzfeld-Jacob (CJD)?

Ya

Tidak

19 Penderma Wanita: pernahkah anda hamil atau menggugurkan kandungan atau mengalami keguguran sebelum ini? Jika ya, sila berikan bilangan dan tarikh kehamilan terakhir ______________________________________________

Ya

Tidak

SEJARAH PERJALANAN

20 Adakah anda: (a) melakukan perjalanan/tinggal di luar Singapura dalam dua

belas (12) bulan yang lalu? Jika ya, di mana dan bila? __________________________________________

Ya

Tidak

(b) pernah tinggal di kawasan endemik malaria selama enam (6) bulan berturut-turut atau lebih? Jika ya, di mana?

__________________________________________

Ya

Tidak

(c) pernah tinggal di Mexico, Amerika Selatan atau Amerika Tengah selama empat (4) minggu secara berterusan atau lebih?

Ya

Tidak

(d) mengunjungi atau tinggal secara kumulatif di UK (England, Scotland, Wales, Ireland Utara, Isle of Man & Kepulauan Channel) selama tiga (3) bulan atau lebih dari tahun 1980 hingga 1996?

Ya

Tidak

(e) mengunjungi atau tinggal secara kumulatif di Eropah (selain UK) selama lima (5) tahun atau lebih dari tahun 1980 hingga sekarang?

Ya

Tidak

PEMAHAMAN TENTANG MAKLUMAT PENTING

21 Adakah anda memahami: (a) semua soalan dan maklumat yang terkandung dalam

borang ini serta maklumat penderma yang diberikan kepada anda?

Ya

Tidak

(b) bahawa darah yang telah dijangkiti dan didermakan kepada orang lain boleh menyebabkan penyakit, kehilangan upaya, kesakitan, penderitaan dan juga kematian kepada mereka?

Ya

Tidak

(c) perlunya untuk menghubungi semula dengan segera jika anda mengesyaki darah anda mungkin membawa jangkitan yang boleh merebak kepada pesakit atau jika anda mengalami sebarang gejala jangkitan (seperti demam, ruam, sakit badan secara umum, sakit tekak, konjunktivitis, batuk yang berterusan) dalam dua (2) minggu pertama selepas menderma darah.

Ya

Tidak

(d) jika anda berasa bahawa darah anda tidak sepatutnya dipindahkan kepada orang lain, anda boleh menghubungi talian 24 jam di 1800-226 3320 (Bebas Tol) untuk memaklumkan kepada HSA dengan segera?

Ya

Tidak

SAMPLE O

NLY


PENGISYTIHARAN PENDERMA

Kepada: Pengarah Kumpulan Kumpulan Perkhidmatan Darah Penguasa Sains Kesihatan

Saya mengisytiharkan bahawa semua jawapan kepada soalan-soalan di atas adalah benar. Saya mengisytiharkan bahawa pendermaan darah saya dibuat secara sukarela dan tanpa bayaran, sebagai satu pemberian menyelamatkan nyawa yang altruistik. Saya memberikan persetujuan untuk darah yang saya dermakan digunakan bagi tujuan yang dianggap sesuai untuk manfaat awam. Sehubungan dengan penggunaan darah yang saya dermakan bagi kepentingan awam, persetujuan saya termasuk penggunaan darah atau sampel darah saya dan data peribadi saya yang diambil semasa pendermaan darah saya untuk tujuan-tujuan yang berikut:-

Darah ditentukan jenisnya dan diuji untuk memastikan keselamatan pemindahan, termasuk diuji untuk hemoglobin, Sifilis, Hepatitis B, Hepatitis C, virus HIV (yang menyebabkan AIDS), Zika dan ujian lain yang dianggap perlu;

Digunakan untuk tujuan analisis dan kajian statistik dan akademik dengan syarat diri saya tidak akan dikenal pasti;

Digunakan untuk sebarang kajian penyelidikan dan pembangunan yang berkaitan dengan perubatan dan kesihatan dengan syarat diri saya tidak akan dikenal pasti dan kelulusan etika yang rasmi akan diperolehi untuk kajian tersebut jika perlu;

Pemberitahuan bagi inisiatif merekrut, mendekati dan mendidik penderma darah yang boleh dijalankan oleh HSA atau Persatuan Palang Merah Singapura (SRC) dengan syarat saya boleh menghubungi HSA atau SRC pada bila-bila masa untuk memaklumkan bahawa saya tidak ingin diberitahu tentang perkara-perkara yang sedemikian.

Saya mengesahkan bahawa saya memahami sepenuhnya:-

Bahan pendidikan penderma yang diberikan kepada saya, termasuk maklumat tentang proses menderma serta kesan sampingan dan risiko menderma darah yang berkemungkinan terjadi;

Jika sampel darah saya yang diambil adalah tidak sesuai, ujian tidak akan dijalankan dan darah saya tidak akan digunakan;

Jika ujian darah saya untuk penyakit berjangkit tidak jelas sama ada positif atau negatif, darah saya tidak akan digunakan dan nama saya akan diletakkan dalam senarai penangguhan;

Keputusan ujian darah adalah semata-mata untuk memastikan pemindahan yang selamat dan keputusan ujian tidak akan didedahkan bagi tujuan insurans, pekerjaan atau lain-lain.

Saya selanjutnya mengesahkan bahawa Soal Selidik ini telah diterjemahkan kepada saya atas permintaan saya** dalam ________________ (bahasa) oleh ________________________________ (Nama/NRIC) dan saya memahami sepenuhnya kandungannya dan yang berikut:-

** pangkah mana yang tidak sesuai

Jika darah saya tidak sepatutnya dipindahkan kepada orang lain, saya harus menghubungi nombor telefon 1800-226 3320 (Bebas Tol) untuk memaklumkan kepada HSA dengan segera. Tiada sebarang sebab perlu diberikan semasa panggilan telefon, tetapi

darah yang saya dermakan tetap akan diuji untuk penyakit berjangkit bagi penilaian epidemiologi di kalangan penderma darah.

JIKA MANA-MANA JAWAPAN ATAU MAKLUMAT YANG SAYA BERIKAN DALAM SOAL SELIDIK INI ADALAH PALSU ATAU TIDAK BENAR, SAYA AKAN DIDAKWA DAN BOLEH DIPENJARAKAN DAN/ATAU DIDENDA.

Persetujuan untuk menggunakan baki komponen darah dan sampel darah saya untuk penyelidikan Saya memberikan persetujuan untuk menggunakan baki komponen dan sampel darah daripada pendermaan saya untuk penyelidikan dan pembangunan yang berkaitan dengan perubatan dan kesihatan, dengan syarat ia tidak akan dikaitkan kepada butir-butir peribadi saya dan semua projek penyelidikan yang melibatkan sampel ini telah mendapat kelulusan etika yang rasmi.

Ya

Tidak

NAMA PENDERMA (DALAM HURUF BESAR) TANDATANGAN PENDERMA

NOMBOR NRIC/FIN/PASPORT TARIKH

NAMA MO / MS & TANDATANGAN PEMERIKSAAN SEBELUM FLEBOTOMI

FLEBOTOMI

Borang ini adalah hak milik HSA

Untuk Kegunaan Rasmi

soal selidik penilaian kesihatan dan borang … · sebaliknya mungkin digunakan bagi kerja-kerja...

Documents