SKENARIO III. FLUORIDASI

(drg. Kiswaluyo, M.Kes)

(Dr. Ristya Widi Endah Yani, drg.,M.Kes)

(drg. Hestieyonini Hadnyanawati, M.Kes)

Prevalensi karies gigi anak usia sekolah dasar di kecamatan Bululalang

sebesar 98%. Hal ini menunjukan bahwa hanya 2% anak-anak yang bebas karies.

Tingginya prevalensi karies tersebut, mendorong dokter gigi PTT di puskesmas

Bululalang melakukan survey kesehatan. Ternyata prevalensi karies gigi yang

tinggi tidak hanya terjadi pada anak usia sekolah, balita yang datang ke posyandu

juga mempunyai prevalensi karies yang tinggi. Hal yang mengejutkan adalah

banyak ditemukan karies gigi pada batita, yang seharusnya belum banyak terjadi

di gigi geliginya, tapi kenyataannya sudah banyak yang mengalami karies gigi

dengan def-t kurang lebih 8. Akhirnya drg tersebut berinisiatif untuk

memeriksakan kadar fluor air minum yang dikonsumsi penduduk. Berdasarkan

analisa kandungan fluor, drg tersebut membuat program untuk melakukan

fluoridasi secara sistemik dan local agar karies yang menyerang anak maupun

dewasa dapat diatasi. Fluor telah diketahui mempunyai mekanisme yang dapat

mencegah karies gigi. Agar pemberian fluor tersebut tidak menimbulkan

fluorosis, maka pemberia secara local maupun sistemik harus selalu dipantau oleh

drg tersebut.

STEP 1

MENGKLARIFIKASI ISTILAH

1. def-t kurang lebih 8: def-t merupakan singkatan dari decayed exfoliated

filling teeth yang merupakan indeks kesehatan gigi dan mulut berkaitan

denga karies pada gigi sulung

d (decayed) = Menyatakan jumlah gigi karies yang tidak ditambal

dan masih dapat ditambal

e (exfoliated) = Menyatakan jumlah gigi yang tanggal karena

karies bukan karena hilangnya gigi akibat resorpsi akar.

f (filling) = Menyatakan jumlah gigi yang masih ditambal.

Nilai def-t dapat didapatkan dari ,

def-t = d + e + f

Untuk nilai rata-rata dari def-t yaitu,

def-t rata-rata = Σ(d+e+ f )Σ orang yang diperiksa

Tingakatan def-t (skor total) yaitu :

Sangat rendah : 0 - 1,1

Rendah : 1,2 – 2,6

Sedang : 2,7 – 4,4

Tinggi : 4,5 – 6,5

Pada skenario nilai def-t kurang lebih 8 menunjukan bahwa nilai def-t

sangat tinggi.

2. Fluor : Elemen atau unsur dengan lambang unsur F dan nomor atom 9

berasal dari kata latin Fluere yang berarti “mengalir”, didapatkan di alam

dalam bentuk senyawa , biasanya terdapat pada ikan, sayur-sayuran, dan

buah. Pada bidang kedokteran gigi fluor digunakan untuk melindungi

enamel gigi, mencegah karies, dan bahan antibakteri.

3. Fluorosis : Kelainan pada enamel gigi karena kelebihan asupan fluor pada

gigi, hal ini menyebabkan kerusakan ameloblas sehingga menganggu

pembentukan matriks dan kalsifikasi. Pada tahap yang belum parah

enamel gigi berwarna kuning, pada tahap yang parah akan berwarna coklat

dan rapuh.

4. Prevalensi : Menyatakan seberapa sering suatu kondisi atau penyakit

terjadi pada sekelompok orang. Prevalensi dapat dihitung dari

perbandingan jumlah orang yang terkena penyakit dengan jumlah total

orang dalam suatu kelompok selama jangka waktu tertentu.

5. Fluoridasi : Salah satu tindakan pencegahan dengan menambahan

suatu bahan fluor pada makanan dan minuman untuk meningkatkan

resistensi gigi. Kekurangan fluor dapat menyebabkan meningkatnya karies

gigi dan email mudah larut dalam kondisi asam, sedangkan kelebihan fluor

yang dikonsumsi dapat menyebabkan fluorosis. Fluoridasi dapat

digunakan secara sistemik seperti fluoridasi air minum dengan dosis 0,7-

1,2 ppm, menggunakan tablet mengandung fluor, dan fluoridasi makanan.

Selain itu fluoridasi dapat digunakan secara lokal yaitu dengan

mengaplikasikan langsung pada permukaan gigi seperti berkumur dengan

obat kumur yang mengandung fluor, menyikat gigi dengan pasta gigi

mengandung fluor, dan dengan menggunakan topikal aplikasi.

STEP 2

MENETAPKAN PERMASALAHAN

1. Bagaimana mekanisme fluor dalam mencegah karies gigi ?

2. Apa saja sumber-sumber fluor ?

3. Bagaimana mekanisme dari fluorosis ?

4. Apa efek samping dari kelebihan fluor ?

5. Apa macam-macam dan cara fluoridasi dengan pemberian secara sistemik

dan lokal ?

6. Apa keuntungan dari fluoridasi ?

7. Bagaimana dosis-dosis fluor dengan cara pemberian sistemik dan lokal?

8. Bagaimana indikasi dan kontra indikasi pemberian fluor ?

STEP 3

MENGANALISIS MASALAH

1. Fluor mencegah karies gigi dengan 3 cara, yaitu :

a. Menghambat metabolisme bakteri , dalam pH rendah senyawa HF

dalam rongga mulut akan berdifusi pada dinding bakteri, kemudian

HF akan terurai menjadi ion hydrogen (H+) dan ion fluor (F-), ion

fluor ini akan menghambat kerja dari enzim enolase yang berfungsi

dalam metabolisme bakteri.

b. Menghambat demineralisasi. Pada saat kondisi rongga mulut asam,

hidroksiapatit akan larut dan kemudian digantikan dengan

fluorapatit yang memiliki sifat lebih tahan terhadap asam sehingga

menghambat demineralisasi, namun fluorapatit ini bersifat kurang

stabil.

c. Meningkatkan remineralisasi. Dengan adanya kandungan fluor

pada saliva hal ini dapat memacu terjadinya remineralisasi atau

pembentukan mineral kembali, sehingga dapat menghentikan

proses karies.

2. Ada beberapa sumber fluor, yaitu :

a. Makanan dan minuman : Kandungan fluor terdapat pada ikan teri,

sayur, dan buah-buahan.

b. Air minum : Pada air minum kandungan fluor sebesar 0,5 ppm,

sedangkan kandungan optimal fluor normal pada air minum

sebesar 1 ppm. Pada air kemasan kandungan fluor lebih rendah

yaitu 0,07 ppm daripada air tanah, hal ini dikarenakan air kemasan

sudah diproses terlebih dahulu.

( PR : Mengetahui ppm atau bps (bagian per sejuta))

3. Fluorosis terjadi karena kelebihan pada asupan fluor selama proses

perkembangan gigi, baik dari makanan, minuman, dan penambahan fluor.

Sel-sel ameloblas akan rusak sehingga terjadi hipoplasia enamel dan

mengganggu pembentukan matriks enamel sehingga menimbulkan lubang-

lubang kecil pada enamel.

4. Efek samping dari pemakaian fluor yang berlebih :

a. Gangguan akut : Konsumsi fluor berlebih secara langsung akan

menyebabkan muntah-muntah, diare, hipersalivasi, kejang-kejang,

hingga kematian. Gejala ini akan terlihat setelah 30 menit

mengkonsumsi fluor secara berlebih.

b. Gangguan kronis : Konsumsi fluor secara terus menerus dalam

jumlah besar dapat menyebabkan osteosklerosis dan fluorosis.

5. Fluoridasi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu :

1) Pemberian fluor secara sistemik

Fluoridasi air minum dengan dosis 0,7 – 1,2 ppm

Fluoridasi melalui makanan diberikan pada daerah dengan

kadar air mengandung fluor yang rendah.

Fluor dalam bentuk obat-obatan atau tablet dengan dosis,

2 minggu - 2 tahun = 0,25 mg/hari

2 tahun – 3 tahun = 0,5 mg/hari

3 tahun – 16 tahun = 1 mg/hari

2) Pemberian fluor secara lokal

Dengan topikal aplikasi menggunakan larutan NaF 2% ,

SnF2 8%, atau APF. Topikal aplikasi dengan menggunakan

larutan NaF awalnya banyak digunakan karena tidak

menyebabkan iritasi dan tidak menyebabkan staining,

sedangkan topikal aplikasi menggunakan SnF2 jarang

digunakan karena dapat menyebabkan perubahan warna

gigi dan mengiritasi gingiva. Topikal aplikasi dengan bahan

APF banyak digunakan hal ini dikarenakan APF lebih

stabil dari larutan NaF dan SnF2.

Penggunaan obat kumur mengandung fluor 0,05 %.

Penggunaan pasta gigi mengandung fluor. Kandungan

normal fluor pada pasta gigi sebesar 1 mg F/gram pasta

gigi.

6. Keuntungan dari fluoridasi

Mengurangi frekuensi terjadinya karies

Fluoridasi secara lokal memiliki keuntungan relatif lebih mudah

dalam penggunaannya karena langsung diaplikasikan pada

permukaan gigi seperti menyikat gigi, lebih praktis, dan efektif.

Menjadikan enamel lebih tahan asam

Memicu terjadinya remineralisasi

Menghambat enzim pada bakteri yang berfungsi untuk

menghasilkan asam

Memiliki efek bakteriostatik atau menghambat pertumbuhan dari

bakteri

7. Sudah dibahas dosis-dosisnya pada nomor 5 , namun karena belum

lengkap akan dibahas di LO (Learning Object).

8. Indikasi dan kontraindikasi pemberian fluor :

a. Indikasi pemberian fluor

Anak dibawah umur 5 tahun yang rentan terhadap resiko

karies.

Anak dengan umur lebih dari 6 tahun yaitu pada fase

pergantian gigi geligi.

Anak-anak dengan kelainan motorik seperti down

syndrome, hal ini dikarenakan anak yang memiliki kelainan

motorik tingkat kebersihan rongga mulut rendah.

Pasien dengan perawatan ortodontik.

Orang dewasa yang tidak dapat mengkonsumsi obat kumur

dengan penambahan fluor

Penderita gigi sensitif dengan dentin terbuka, sehingga

mineral-mineral yang hilang dapat diganti.

Pasien dengan gangguan fungsi saliva.

b. Kontraindikasi pemberian fluor

Pasien dengan resiko karies rendah

Kawasan air minum dengan kandungan fluor tinggi

STEP IV

MIND MAPPING

Fluor

Sumber dan kadar Fluor

Kelebihan Fluor Kekurangan Fluor

Fluorosis Fluoridasi

Sistemik Lokal

Dosis Cara Pemberian (Indikasi dan

STEP V

Leraning Object (LO)

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang sumber-sumber

fluor

2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang mekanisme fluor

dalam mencegah karies gigi

3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang mekanisme

fluorosis

4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang macam-macam,

dosis, cara dan tahapan fluoridasi secara sistemik dan lokal

5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang efek samping

kelebihan fluor

STEP VI

BELAJAR MANDIRI

STEP VII

PEMBAHASAN LO

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang sumber-

sumber fluor

Beberapa sumber-sumber fluor antara lain :

a. Fluor di lithosphere

Fluorine merupakan elemen kimia yang memiliki lambang unsur F

dengan nomor atom 9 dan termasuk dalam golongan halogen (golongan

VIIA) pada tabel periodik. Fluorine bersifat paling elektronegatif karena

itu tidak pernah ditemukan di alam dalam bentuk elemen bebas.

Fluorine hanya terdapat dalam bentuk ikatan kimiawi.

Lithosphere merupakan lapisan paling atas dari kerak bumi,

kandungan fluorine sekitar 0,06 - 0,9% dari keseluruhan kulit bumi. Fluor

dalam batu dan tanah ditemukan dalam berbagai bentuk senyawa.

Seperti : fluorspar (CaF2), kriolit (Na3A1F6), apatit, mika, minum hitam

(horn black) dan sejumlah “pegmatif” seperti topaz dan tourmalin.

Kandungan fluor pada bukit kapur sekitar 300-7000 ppm, sedangkan pada

batu kapur lunak sekitar 4700 ppm.

b. Fluor dalam air

Semua air mengandung fluor dalam konsentrasi yang berbeda-beda

sebagian besar tersedia untuk manusia berkaitan dengan siklus hidrologis,

yang berarti bahwa air berasal dari laut. Air laut mempunyai kandungan

fluor yang besar dengan konsentrasi 0,8 – 1,4 mg/liter. Kadar fluor air

danau, sungai dan air sumur buatan umumnya dibawah 0,5 mg/liter. Air

yang tertahan dalam sedimen selama pengendapannya serta air panas yang

berasal dari gunung berapi dan endapan minum epitermal biasanya

mempunyai kadar fluor 3-6 mg/liter.

c. Fluor di udara

Fluor di udara berasal dari debu tanah yang mengandung fluor dari

limbah gas industri, pembakaran batu bara domestik, pertambangan,

pupuk ,pestisida, dan dari gas yang dikeluarkan dari daerah gunung berapi.

Kandungan fluor di udara dan beberapa pabrik dapat mencapai 1.4 mg

F/m3. Kandungan fluor di daerah non-industri didapatkan antara 0.05-1.90

µg F/m3.

Pada tahun 1965 di Jerman diketahui kandungan fluor pada udara

tinggi yaitu sebesar 0,5 – 8 mg/m3 karena adanya pertambangan phospat

dan fluorospar (CaF2) sehingga merusak tanaman.

d. Fluor dalam makanan dan minuman

Berbagai evaluasi terhadap makanan pembawa fluor

memperlihatkan bahwa fluor dalam makanan menunjukkan konsentrasi

yang rendah sebelum diproses (0,1 – 2,5 mg/kg). Daging, sayur mayur,

buah-buahan,dan padi-padian hanya mengandung sedikit fluor. Sumber

lain yang juga tinggi kadar fluornya adalah makanan yang berasal dari

laut, terutama pada ikan dengan tulang yang kecil seperti sardin dan

salmon. Kadar fluor dalam ikan segar sekitar 1,6 ppm, sedangkan pada

sardin, salmon, dan makarel sekitar 7-12 ppm. Tanaman teh mempunyai

konsentrasi fluor berkisar antara 3,2 – 4,00 mg/kg, seduhannya

mengandung fluor sampai dengan 8,6 mg/liter. Pada jus anggur kandungan

fluor sebesar 1,7 ppm.

Fluor yang terkandung dalam bahan makanan diatas tidak pula

mempunyai efek dalam mengurangi insiden karies. Hal ini disebabkan

karena apabila makanan mengandungkalsium, magnesium, atau

aluminium maka akan terbentuk ion fluoride komplek dengan daya larut

rendah sehingga ion fluoride akan sukar diabsorpsi. Fluor juga dapat

ditemukan di makanan segar seperti pada table berikut ;

Konsentrasi fluore pada makanan

Makanan Kadar F dalam ppm

Sereal 0.18 – 2.8

Buah jeruk 0.07 – 0.17

Coca Cola 0.07

Kopi instan (bentuk bubuk) 0.2 – 1.6

Ikan tanpa tulang dan kulit 1.0

Susu 0.04 – 0.55

Noncitrus fruits 0.03 – 0.84

Sarden 8.0 – 40.0

Daging udang 0.4

Kulit udang 18.0 – 48.0

The

instan

Daun the

0.1 – 2.0

0.2

75 – 110

Sayuran dan umbi-umbian 0.02 – 0.9

Wine 0.0 – 6.3

Tabel 1. Konsentrasi fluor pada makanan dan minuman

e. Fluor pada penyulingan / instalasi penjernihan air minum rumah tangga

Penyulingan dapat menurunkan kadar fluor pada air minum.

Sejumlah alat untuk memproses air rumah tangga yang dasar kerjanya

proses osmosa balik, justru merugikan, hal ini dikarenakan penggunaan

alat tersebut dapat membersihkan fluor dari air.

f. Fluor dalam garam

Sejumlah penelitian mengemukakan hasilnya bahwa garam

berfluor mempunyai pengaruh, yang besar dalam menghambat karies,

sama dengan fluor dalam air minum bilamana digunakan pada konsentrasi

dan pemakaian yang tepat.

g. Sumber fluor menurut periode pertumbuhan gigi geligi

a. Kalsifikasi gigi : Sumber fluor pada saat proses kalsifikasi yaitu

pada penambahan beberapa bahan mineral anorganik termasuk

fluor sebagai penyusun gigi.

b. Pra erupsi: Sumber dapat berasal dari air mineral dan air susu .

c. Pasca erupsi: Sumber fluor lebih banyak didapat dari bahan

makanan ( sayur, buah, ikan, dsb), air minum, pasta gigi, obat

kumur, tablet fluor, dll.

*Keterangan : 1 ppm (bps)= 1mg1000 l

2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang mekanisme

fluor dalam mencegah karies gigi

Terdapat tiga mekanisme utama fluor dalam mencegah karies gigi

a) Meningkatkan resistensi email :

Seperti yang kita ketahui bahan anorganik utama dalam gigi adalah

karbonat hidroksiapatit, dengan formula Ca10-x(Na)x(PO4)6-y(CO3)z(OH)2-

u(F)u. Dalam suasana asam , gigi akan mudah mengalami demineralisasi

dimana mineral yang hilang adalah karbonat, tetapi selama remineralisasi

karbonat tidak akan terbentuk kembali melainkan digantikan oleh mineral

yang baru.

Karbonat hidroksiapatit (CAP) lebih larut dalam asam daripada

hidroksiapatit (HAP= Ca10(PO4)6(OH)2) dan fluorapatit (FAP=

Ca10(PO4)6F2) dimana ion OH- pada hidroksiapatit digantikan oleh F-

menghasilkan fluorapatit yang sangat resisten terhadap disolusi asam.

Fluor menghambat demineralisasi dengan menyelubungi kristal

karbonat hidroksiapatit lebih efektif menghambat demineralisasi daripada

fluor yang tergabung di dalam kristal pada email. Pada saat bakteri

menghasilkan asam, fluor dalam cairan plak melalui aplikasi topikal akan

masuk bersama asam ke bawah permukaan gigi yang kemudian diadsorpsi

lebih kuat ke permukaan kristal karbonat hidroksiapatit (mineral email)

dan menyebabkan mekanisme proteksi yang poten melawan disolusi asam

pada permukaan kristal pada gigi. Fluor yang tergabung dalam kristal

tidak berperan signifikan dalam proteksi terhadap karies sehingga perlu

diberikan fluor terus-menerus sepanjang hidup.

b) Memudahkan remineralisasi :

Remineralisasi merupakan penggantian mineral pada daerah-

daerah yang terdemineralisasi sebagian akibat lesi karies pada email atau

dentin (termasuk bagian akar). Ketika saliva mengenai plak dan

komponen-komponennya, saliva dapat menetralisasi asam sehingga

menaikkan pH yang akan menghentikan demineralisasi. Dalam proses ini ,

saliva bersama kalsium dan fosfat akan menarik komponen yang hilang

ketika demineralisasi kembali menyusun gigi. Permukaan kristal yang

terdemineralisasi yang terletak antara lesi akan bertindak sebagai

‘nukleator’dan permukaan baru akan terbentuk.

Dalam proses remineralisasi, fluor berperan dalam adsorpsi pada

permukaan kristal menarik ion kalsium diikuti dengan ion fosfat untuk

pembentukan mineral baru. Mineral yang baru terbentuk disebut veneer .

Mineral ini tidak mengandung karbonat dan komposisinya memiliki

kemiripan antara hidroksiapatit dan fluorapatit. Fluorapatit mengandung

sekitar 30.000 ppm fluor dan memiliki kelarutan terhadap asam yang

rendah daripada karbonat hidroksiapatit.

c) Menghambat metabolisme bakteri:

Ketika pH plak turun akibat bakteri yang menghasilkan asam, ion

hidrogen akan berikatan dengan fluor dalam plak membentuk HF yang

dapat berdifusi secara cepat ke dalam sel bakteri kariogenik sedangkan

untuk fluor yang terionisasi (F-) tidak dapat menembus dinding dan

membran bakteri. Di dalam sel bakteri, HF akan terurai menjadi H+ dan F-.

H+ akan membuat sel menjadi asam dan F- akan mengganggu aktivitas

enzim bakteri. Contohnya fluor menghambat enolase (enzim yang

dibutuhkan bakteri untuk metabolisme karbohidrat). Aktivitas

metabolisme bakteri yang terganggu contohnya glikolisis , menyebabkan

sel bakteri kekurangan asupan energi. Jika hal ini terjadi , maka sel bakteri

akan mati.

3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang mekanisme

fluorosis

Fluoride dapat mempengaruhi ameloblast selama tahap pembentukan gigi

dan dapat menyebabkan fluorosis atau mottled enamel. Fluorosis gigi hanya

terbatas pada permukaan enamel dan menunjukkan perubahan warna menjadi

lebih putih opak atau kecoklatan dengan atau tanpa disertai pembentukan pit

pada permukaan enamel.

Penambahan asupan lebih dari 1 ppm dalam air minum dapat

menyebabkan fluorosis, akan tetapi perubahan dapat juga terjadi bergatung

pada banyaknya air yang dikonsumsi. Hipomaturasi enamel yag terjadi akibat

dari konsumsi kadar fluoride yang tinggi selama masa perkembangan gigi ,

biasanya antara 2-3 tahun. Menurut Kidd dan Sally (1992) , fluoride dapat

mempegaruhi enamel pada ketiga tahap pembentukannya yakni meliputi

tahapan pembentukan matriks enamel , mineralisasi dan maturasi.

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa fluoride mempengaruhi ameloblast

dalam pembentukan enamel pada tahapan yang berbeda-beda sehigga

mengakibatkan tingkat kerusakan enamel yang berbeda pula. Akhir-akhir ini

diketahui bahwa fluoride menginduksi fosforilasi component ribosom eIF2ɑ

yang mana secara signifikan menurunkan sitesis protein. Ini terjadi selama

masa pertumbuhan pada stage maturasi. (Megan, 2011)

Pada kadar fluoride yang tinggi , kemungkinan fluoride berikatan dengan

amelogenin dan matriks lainnya sehingga dapat menggaggu matriks yang

memperatai pertumbuhan kristal secara reversible. Fluoride mengakibatkan

kerusakan mineralisasi dan menurunkan kekerasan enamel. Hal ini terjadi

akibat fluoride mengubah ukuran kristal , jumlah , bentuk atau kualitas dengan

ikut terlibat dalam pembentukan kristal enamel.

Dampak pada morfologi kristal diketahui dari penelitian terhadap rodent .

Pada gigi insisif tikus , pada Kristal fluorotik yang terpapar 75 ppm fluoride

dari air minum menunjukkan perbedaan pada tingkat skala nano dimana

memiliki permukaan yang lebih kasar secara signifikan dibandingkan Kristal

nonfluorotik. Perubahan ini akan meningkat seiring dengan kadar fluoride yag

lebih tinggi dalam air minum hingga skala mikro. Perubahan ini

dimungkinkan terjadi karena keterlibatan fluoride pada fase late-secretory

transitional dari enamel yang terpapar fluoride (Bronckers et al.2006).

Gambar 1. Gambaran klinis fluorosis

Tampilan klinis dental fluorosis bisa dikelompokkan menjadi 10 kelas,

berkisar antara 0-9, yang menggambarkan secara berurut tingkat keparahan

dental fluorosis. Karena pada waktu erupsi semua permukaan gigi menerima

pengaruh yang sama, maka sistem klasifikasi ini tidak perlu diterapkan pada

semua permukaan gigi tetapi hanya pada permukaan fasial saja, yang mana hal

tersebut sudah bisa menggambarkan keparahan dari seluruh permukaan gigi.

Klasifikasi ini didasarkan pada indeks TF yang aslinya diusulkan oleh

Thylstrup dan Fejerskov (1978):

- Skore TF 0 : Translusensi normal, warna putih krem dan mengkilapnya

enamel tetap bertahan sesudah dilakukan pengeringan dan

pengusapan pada permukaannya.

- Skore TF 1 : Terlihat garis-garis putih opaque kecil-kecil menyilang

permukaan gigi. Garis-garis itu terdapat di seluruh

permukaan gigi. Letak garis ini sesuai dengan letak

perikimata. Pada beberapa kasus mungkin terlihat adanya

sedikit snow capping pada cusp/insisal edge.

- Skore TF 2 : Garis opaque putih lebih menonjol, dan sering berfusi untuk

kemudian membentuk daerah berkabut (buram) yang kecil,

yang menyebar ke seluruh permukaan. Biasanya terjadi

snow capping pada insisal edge dan puncak cusp.

- Skore TF 3 : Terjadi fusi garis-garis putih, dan daerah opaque berkabut di

beberapa bagian permukaan. Di antara daerah berkabut

tersebut bisa terdapat garis-garis putih.

- Skore TF 4 : Pada seluruh permukaan terlihat adanya opasitas atau

nampak putih seperti kapur (chalky white). Sebagian adri

permukaan yang terdedah terhadap atrisi atau pemakaian,

Nampak kurang terserang.

- Skore TF 5 : Seluruh permukaan opaque, dan ada pit-pit bulat (hilangnya

enamel permukaan setempat) yang diameternya kurang dari

2 mm.

- Skore TF 6 : Pit-pit kecil sering berfusi sehingga membentuk pita yang

lebarnya dalam arah vertical kurang dari 2 mm. Klas ini

meliputi juga kasus dimana cuspal rim dari enamel fasial

telah terlepas dan berkurangnya dimensi vertikal yang

terjadi kurang dari 2 mm.

- Skore TF 7 : Ada enamel bagian terluar yang terlepas, sehingga

membentuk daerah yang tidak teratur pada permukaan gigi.

Permukaan yang terserang lebih dari separuh. Enamel utuh

yang tersisa, opaque.

- Skore TF 8 : Hilangnya lapisan enamel terluar melibatkan lebih daru

separuh. Enamel utuh yang tersisa opaque.

- Skore TF 9 : Hilangnya sebagian besar enamel luar yang mengakibatkan

perubahan bentuk anatomis pada permukaan/gigi. Sering

dijumpai adanya rim enamel yang opaque di servikal.

(Fejerskow et all, 1991)

Gambar 2. Klasifikasi fluorosis didasarkan pada indeks TF

Selain itu tingkat keparahan dari fluorosis juga dapat dikelompokan menjadi,

A. Ringan : Terlihat bahwa enamel suram, terdapat garis-garis putih

namun belum terlalu terlihat menonjol perbedaan dari normalnya,

estetik belum terlalu tenganggu meskipun sudah mulai terdapat bintik

kecil seperti kabut putih pada permukan gigi.

B. Moderate : Terdapat bintik lebih nyata, dapat menyebabkan perubahan

warna yang sudah lebih kuning, lubang kecil dengan perbedaan warna

disekitarnya juga mulai terlihat.

C. Sangat parah: Lubang sudah besar bahkan hampir semua warna gigi

berubah menjadi kuning gelap atau kecoklatan.

4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang macam-

macam, dosis, cara dan tahapan fluoridasi secara sistemik dan lokal

A. Fluoridasi lokal

Menurut Angela (2005), tujuan penggunaan fluor adalah untuk

melindungi gigi dari karies, fluor bekerja dengan cara menghambat

metabolisme bakteri plak yang dapat memfermentasi karbohidrat melalui

perubahan hidroksil apatit pada enamel menjadi fluor apatit yang lebih

tahan terhadap pelarutan asam. Reaksi kimia tersebut adalah :

Ca10(PO4)6(OH)2+F →Ca10(PO4)6(OHF)

Dari proses ini dihasilkan enamel yang lebih tahan asam sehingga

dapat menghambat proses demineralisasi dan meningkatkan

remineralisasi. Remineralisasi adalah proses perbaikan kristal

hidroksiapatit dengan cara penempatan mineral anorganik pada permukaan

gigi yang telah kehilangan mineral tersebut. Demineralisasi adalah proses

pelarutan kristal hidroksiapatit email gigi, yang terutama disusun oleh

mineral anorganik yaitu kalsium dan fosfat, karena penurunan pH plak

sampai mencapai pH kritis (pH 5) oleh bakteri yang menghasilkan asam.

Teknik fluoridasi lokal dibagi menjadi dua yaitu self applied

dimana pemberian fluor ini dapat dilakukan oleh diri sendiri tanpa

penanganan oleh profesional dan professionally applied dimana pemberian

fluor harus dilakukan oleh profesional.

1. Professionally Applied

Aplikasi topikal

Aplikasi topikal fluor adalah pengolesan langsung fluor pada

enamel. Setelah gigi dioleskan fluor lalu dibiarkan kering selama 5

menit, dan selama 1 jam tidak boleh makan, minum atau berkumur.

Sediaan fluor dibuat dalam berbagai bentuk yaitu NaF, SnF2, APF

yang pemakaiannya dioleskan pada permukaan gigi.

a. NaF merupakan salah satu yg sering digunakan karena dapat

disimpan untuk waktu yang agak lama, memiliki rasa yang cukup

baik, tidak mewarnai gigi serta tidak mengiritasi gingiva. Senyawa

ini dianjurkan penggunaannnya dengan konsentrasi 2%, dilarutkan

dalam bentuk bubuk 0,2 gram dengan air destilasi 10 ml.

Penggunaan larutan NaF 2% dilakukakan sebanyak 4x dalam 1

tahun.

b. Konsentrasi senyawa SnF2 yang dianjurkan adalah 8%. Konsentrasi

ini diperoleh dengan melarutkan bubuk SnF2 0,8 gramdengan air

destilasi 10 ml. Larutan ini sedikit asam dengan pH 2,4-2,8.

Penggunaan larutan SnF2 8% dilakukakan sebanyak 2x dalam 1

tahun. Sekarang SnF2 jarang digunakan karena menimbulkan

banyak kesukaran, misalnya rasa tidak enak sebagai suatu zat

astringent dan kecenderungannya mengubah warna gigi karena

beraksinya ion Sn dengan sulfida dari makanan, serta mengiritasi

gingiva. SnF juga akan segera dihidrolisa sehingga harus selalu

memakai sediaan yang masih baru.

c. APF (acidulated phosphate) lebih sering digunakan karena

memiliki sifat yang stabil, tersedia dalam bermacam-macam rasa,

tidak menyebabkan pewarnaan pada gigi dan tidak mengiritasi

gingiva. Bahan ini tersedia dalam bentuk larutan atau gel, siap

pakai, merupakan bahan topikal aplikasi yang banyak di pasaran

dan dijual bebas. APF dalam bentuk gel sering mempunyai

tambahan rasaseperti rasa jeruk, anggur dan jeruk nipis.

Konsentrasi APF yang serig digunakan yaitu 1.23 % (12,300 ppm

F) dan  dilakukakan sebanyak 2x dalam 1 tahun.

Gambar 3. Topikal aplikasi fluor.

Pemberian varnish fluor

Pemberian varnish fluor dianjurkan bila penggunaan pasta gigi

mengandung fluor, tablet fluor dan obat kumur tidak cukup untuk

mencegah atau menghambat perkembangan karies. Pemberian varnish

fluor diberikan setiap empat atau enam bulan sekali pada anak yang

mempunyai resiko karies tinggi. Salah satu varnish fluor adalah

duraphat (colgate oral care) merupakan larutan alkohol varnis alami

yang berisi 50 mg NaF/ml (2,5 % sampai kira-kira 25.000 ppm fluor).

Varnish dilakukan pada anak-anakumur 6 tahun ke atas karena anak

dibawah umur 6 tahun belum dapat menelan ludah dengan baik

sehingga dikhawatirkan varnish dapat tertelan dan dapat menyebabkan

fluorosis enamel

Gambar 4. Fluor Varnish. Gambar 5. Gambaran ikatan Fluor dan Email

2. Self Applied

Penggunaan pasta gigi berfluor

Penyikatan gigi dua kali sehari dengan menggunakan pasta gigi

yang mengandung fluor terbukti dapat menurunkan karies. Akan tetapi

pemakaiannya pada anak pra sekolah harus diawasi karena pada

umunya mereka masih belum mampu berkumur dengan baik sehingga

sebagian pasta giginya bisa tertelan. Kebanyakan pasta gigi yang kini

terdapat di pasaran mengandung kira-kira 1 mg F/g ( 1 gram setara

dengan 12 mm pasta gigi pada sikat gigi).

Obat kumur dengan fluor

Obat kumur yang mengandung fluor dapat menurunkan karies

sebanyak 20-50%. Penggunaan obat kumur disarankan untuk anak

yang berisiko karies tinggi atau selama terjadi kenaikan karies.

Berkumur fluor diindikasikan untuk anak yang berumur diatas enam

tahun karena telah mampu berkumur dengan baik dan orang dewasa

yang mudah terserang karies, serta bagi pasien-pasien yang memakai

alat ortho.

Gambar 6. Obat kumur dengan fluor

B. Fluoridasi sistemik

Fluoridasi sistemik adalah fluoride yang diperoleh tubuh melalui

pencernaan dan ikut membentuk struktur gigi. Fluoride sistemik juga

memberikan perlindungan topikal karena fluoride ada di dalam air liur

yang terus membasahi gigi. Fluoride sistemik ini meliputi fluoridasi air

minum, makanan, dan flour yang berbentuk tablet, tetes atau tablet isap.

Namun di sisi lain, para ahli sudah mengembangkan berbagai metode

penggunaan fluor, yang kemudian dibedakan menjadi metode perorangan

dan kolektif. Berikut adalah mekanisme fluor secara sistemik:

1. Absorpsi

Kira-kira 75-90 % dari fluor yang dikonsumsi

diserap. Didalam lambung yang bersifat asam, fluor

dikonversi menjadi hidrogen fluorida (HF) dan hampir 40%

dari fluor yang dikonsumsi diserap oleh lambung dalam

bentuk HF. pH asam lambung yang tinggi akan

mengurangkan absorpsi dengan mengurangkan konsentrasi

HF. Fluor yang tidak diabsorpsi dilambung akan diserap

oleh usus dan pH tidak mempengaruhi absorpsinya

berbanding di lambung. Kadar kation yang tinggi yang bisa

membentuk kompleks dengan fluor (seperti

kalsium,magnesium dan aluminium) turut menyebabkan

menurunnya absorpsi fluor di gastrointestinal.

2. Distribusi

Setelah diabsorpsi ke dalam darah,fluor

didistribusikan keseluruh tubuh dengan kira-kira hampir

99% fluor berada di daerah yang tinggi kandungan kalsium

seperti tulang dan gigi (dentin dan enamel) dimana ia

tersusun seperti crystal lattice. Fluor bisa meleawti plasenta

dan dijumpai didalam air susu ibu pada kadar yang rendah

yaitu sama seperti di dalam darah. Pada kondisi

tertentu,kadar fluor pada plasma juga dapat menjadi

indikasi kepada kadar fluor didalam air minum yang

dikonsumsi. USNRC (1993) mengatakan bahawa “ Air

merupakan sumber utama untuk pengambilan

fluor,konsentrasi fluor plasma puasa pada dewasa muda dan

dewasa dalam mikromol per liter secara kasarnya sama

dengan konsenteasi fluor didalam air minum dalam unit

miligram per liter”.

3. Ekskresi

Fluor diekskresikan secara primer oleh urin

(ICPS,2002). Urinary fluor clearance meningkat dengan

pH urin disebabkan oleh penurunan konsentrasi HF.

Pelbagai faktor seperti diet dan obat-obatan yang bisa

memberi efek kepada pH urin dan ini seterusnya akan

memberi efek terhadap fluoride clearance dan retention.

Terdapat tiga cara pemberian fluor secara sistemik, yaitu :

Fluoridasi air minum

Konsumsi air yang terfluoridasi merupakan solusi terbaik bagi

anak-anak untuk mencegah kerusakan gigi yang parah sekaligus

penyerapan fluor berlebihan. Pemberian fluor dalam air minum ini

jumlahnya bervariasi antara 1-1,2 ppm (part per million). Batasan

optimum fluorida untuk air minum adalah 0,7 - 1,2 ppm, sehingga

apabila air minum lokal sudah difluoridasi, maka tidak diperlukan lagi

tambahan asupan fluorida selain pasta gigi.

Menurut WHO tahun 1984 terdapat perbedaan batas aman

kandungan fluor air minum pada daerah iklim hangat dan iklim dingin.

Pada iklim hangat batas aman kandungan fluornya adalah kurang lebih

1 ppm. Sedangkan untuk daerah iklim dingin batas aman kandungan

fluor pada air minumnya lebih tinggi yakni 1,2 ppm. Perbedaan batas

aman ini dikarenakan pada daerah hangat, masyarakatnya realtif lebih

sering minum sehingga konsumsi air minumnya pun lebih banyak dari

masyrakat iklim dingin. Menurut penelitian Murray and Rugg-gun cit.

Linanof bahwa fluoridasi air minum dapat menurunkan karies 40–50%

pada gigi susu.

Departemen Kesehatan RI pada tahun 1997 menetapkan beberapa

syarat jika ingin melakukan fluoridasi air minum:

- Adanya derajat keparahan karies yang tinggi di masyrakat atau

adanya indikasi peningkatan penderita karies di masyarakat

- Tercapainya tingkat ekonomi sedang dan adanya perkembangan

teknologi di daerah tersebut

- Adanya faktor bahwa masyarakat menggunakan air pipa pada air

sumur/penampungan air hujan

- Tersedia suplai bahan fluor yang dapat diandalkan agar mutu

dapat diterima

- Tersedia peralatan yang dibutuhkan di tempat penjernihan air

- Tersedia petugas yang terlatih di tempat penjernihan yang dapat

mengelola sistem perairan

- Tersedia dana yang cukup

Gambar 7. Fluoridasi pada air minum publik

Pemberian fluor dalam bentuk tablet atau obat-obatan

Pemberian fluor dapat juga dilakukan dengan tablet, baik itu

dikombinasikan dengan vitamin-vitamin lain maupun dengan tablet

tersendiri. Suplemen / tablet fluorida dibutuhkan dalam kondisi

tertentu, terutama bagi mereka yang mendapatkan air minum dengan

kandungan fluor yang rendah.

Menurut ADA (American Dental Association) untuk menghindari

konsumsi fluor yang berlebihan maka pemberian yang terbaik adalah

dengan memberikan flour sesuai dengan konsentrasinya di dalam air.

Apabila kandungan fluor pada sumber air lokal kurang dari 0,3 ppm,

maka suplemen fluor yang dibutuhkan oleh anak-anak yaitu sebagai

berikut:

- usia 6 bulan - 3 tahun adalah 0,25 mg/hari

- usia 3-6 tahun sebanyak 0,5 mg/hari

- usia 6-16 tahun sebanyak 1 mg/hari

Kebutuhan suplemen fluor menjadi lebih rendah apabila

kandungan fluor dalam sumber air lokal lebih tinggi, misalnya 0,3 -

0,6 ppm, maka kebutuhan suplemen fluornya:

- usia 6 bulan - 3 tahun tidak memerlukan suplemen fluor

- usia 3 - 6 tahun adalah 0,25 mg/ hari

- usia 6-16 tahun adalah 0,5 mg/hari

Namun jika kandungan fluor lebih besar dari 0,6 ppm, maka untuk

semua usia tersebut sudah tidak diperlukan lagi suplemen fluor.

5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang efek

samping kelebihan fluor

Berikut beberapa efek samping dari kelebihan fluor

a. Kelainan akibat kelebihan fluor

Tingginya kandungan fluor pada air minum mengakibatkan kerusakan

pada gigi. Semua zat bila digunakan tidak semestinya atau berlebihan maka

akan menyebabkan masalah atau berbahaya bagi kesehatan. Di bawah ini

tabel kelebihan dosis fluor yang dapat menyebabkan kelaianan :

Dosis Dampak

2 ppm Mottled enamel

5 ppm Osteosklerosis

50 ppm Kelainan kelenjar thyroid

120 ppm Retardasi pertumbuhan

125 ppm Ginjal

2,5 gram – 5 gram Dosis akut dan kematian

Tabel 2. Kelainan akibat kelebiha fluor

b. Efek terhadap IQ

Berdasarkan kepada riset terkini,didapati bahawa fluor

menyebabkan disfungsi neuronal dan cedera pada sinap dengan

mekanisme yang melibatkan produksi radikal bebas dan peroksidasi lipid.

Dalam penelitian yang berkaitan, Wang et al (2005) telah membuktikan

bahwa kerusakan DNA pada otak tikus dewasa karena didedahkan kepada

kadar fluor yang tinggi dan kadar iodin yang rendah. Penelitian terbaru

menunjukkan kadar F yang tinggi didalam air minum akan menyebabkan

depresi abilitas pembelajaran memori (learning-memory) pada tikus

Winstar (Wu et al., 2006). Terdapat banyak penelitian yang dilakukan

untuk melihat efek kadar fluor yang tinggi didalam air minum terhadap

intelligent quotient (IQ).

Penelitian oleh Lu et al (2000) di China dan Trivedi et al (2007) di

India yang mengkaji mengenai efek kadar fluor yang tinggi didalam air

minum terhadap IQ anak-anak telah menunjukkan hasil yang signifikan

yaitu anak-anak yang minum air yang kadar fluornya tinggi mempunyai

IQ yang lebih rendah berbanding anak-anak yang minum air dengan

kandungan fluor yang rendah.

Biomekanisme cara kerja dari fluor yang bia menurunkan IQ masih

tidak jelas namun terdapat bukti yang menyatakan bahawa ini mungkin

melibatkan alterasi lipid membran dan menurunnya aktivitas

kholinesterase di otak. Fluor juga diketahui mempunyai adverse effect

terhadap aktivitas kholinesterase yang terlibat dalam hidrolisis ester

choline (Vani,Reddy, 2000). Efek toksik ini bisa menyebabkan perubahan

utilisasi acethylcholine,seterusnya memberi efek terhadap transmisi impuls

saraf pada jaringan otak (Marks et al., 1996; Blaylock, 2007). Dari semua

penelitian ini,hasil penelitian banyak mengarahkan bahawa kadar fluor

yang tinggi pada air minum bisa menyebabkan gangguan pada otak

sehingga dapat menurunkan IQ pada seseorang.

DAFTAR PUSTAKA

Angela A. 2005. Pencegahan primer pada anak yang beresiko karies tinggi. Maj.

Ked. Gigi (Dent. J.). 38 (3):130-34.

Fejerskow, et all. 1991. Fluorosis (alih bahasa oleh Purwanto). Jakarta:

Hipokrates

Herdiyati, Yetty, dkk. 2010. Penggunaan Fluor dalam Kedokteran Gigi.

Bandung: FKG UNPAD

Kidd EAM, Joyston –Bechal S. 1991. Dasar-dasar Karies Penyakit dan

Penanggulangannya, alih bahasa: Narlan Sumawinata dan Safrida Faruk.

Jakarta: EGC

WHO.1994.Report of a WHO Expert Commite on Oral Health Status and

Fluoride Use.Switzerland

Martı´nez-Mier EA. 2011. Fluoride: Its Metabolism, Toxicity, and Role in Dental

Health

Kidd Edwina, Joyston Sally, Bechal. Dasar-dasar karies, penyakit dan

penanggulangannya. Sumawinata Narlan, Faruk Safrida, editors. Jakarta:

EGC. 1992

Lyaruu DM, Bervoets TJ, Bronckers AL. (2006). Short exposure to high levels of

fluoride induces stage-dependent structural changes in ameloblasts and

enamel mineralization. Eur J Oral Sci

McDonald RE, Avery D, Stookey GK, Chin JR, Kowolik JO. Dental caries in the

child and adolescent. In: McDonald RE, Avery D, Dean J, editors.

Dentistry for the child and adolescent. 9th ed. Philadelphia: CV Mosby

Co; 2011

Megan.2011. A Potential Mechanism for the Development of Dental Fluorosis

Yani, Ristya W. E. 2005. Fluor dan Kesehatan Gigi Mulut. Diktat. Jember:

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember.

Effendi, Hefni. 2003. Telaah Kualitas Air. Yogyakarta: Kanisius.

Azwar, Azrul. 1995. Pengantar Ilmu Kesehatan Lingkungan. Jakarta: P.T Mutiara

Sumber Widya.

Pauwels, H. & Ahmed, S. 2007. Fluoride in Groundwater: Origin and Health

Impact. Geoscience Vol.5.

Agtini MD, Sintawati, Tjahja I. Fluor dan kesehatan gigi. Media Litbang

Kesehatan; 2005: 15(2): 28-30

Sunubi E. Hubungan kadar fluor air minum terhadap karies gigi pada anak

Sekolah Dasar di kecamatan Landono kabupaten Konawe Selatan

provinsi Sulawesi Tenggara. Jurnal Masyarakat Epidemiologi Indonesia;

2014: 2(2). 90-1

Featherstone JDB. The science and practice of caries prevention. J Am Dent

Assoc; 2000: 131: 888-90