sindroma nefrotik

BAB I

PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik merupakan salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai

pada anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari

proteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia dan sembab. 1

Sindroma nefrotik dibagi menjadi sindroma nefrotik primer dan sekunder.

Sindroma nefrotik primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa

ada penyebab lain, termasuk didalamnya sindroma nefrotik idiopatik, sedangkan

sindroma nefrotik sekunder terjadi akibat suatu penyakit sistemik atau efek

samping obat. 1,2

Kebanyakan anak dengan sindrom nefrotik, 90% merupakan sindrom

nefrotik idiopatik. Penyebabnya meliputi minimal change disease (85%),

mesangial proliferation (5%), and fokal segmental glomerulosclerosis (10%).

Berbagai subkategori sindroma nefrotik primer didasarkan pada deskripsi

histopatologik. Sekitar 10% anak merupakan sindroma nefrotik sekunder yang

berhubungan dengan penyakit sistemik. 1,2

Sindroma nefrotik pada anak terjadi pada usia prasekolah dengan insiden

puncak antara 2 – 3 tahun, tetapi dapat pula muncul pada usia berapapun. Insiden

lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 2:1. Sekitar

85% diantaranya menderita sindroma nefrotik kelainan minimal (SNKM).

Sedangkan pada orang dewasa paling banyak menderita tipe nefropati

membranosa (30-50%), dengan usia rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-

laki dan perempuan 2:1. Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus dalam 100.000 anak per

tahun sedangkan pada dewasa 3 dalam 1000.000 per tahun. Di Indonesia

dilaporkan kejadian sindroma nefrotik 6 per 100.000 per tahun, dengan

perbandingan anak laki-laki dan perempuan 2:1. 1,3

Pasien dengan minimal change disease kebanyakan menunjukan respon

pada pengobatan kortikosteroid. Disamping untuk menginduksi remisi,

kortikosteroid juga bermaanfaat untuk mempertahankan remisi. 1

BAB II

1

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : An. SI

No. RM : 058155

Tanggal lahir/Umur : 9 Oktober 2009 / 4,8 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kebun cengkeh/SBT

Bangsa/suku : Indonesia

BB/TB : 14 kg/93 cm

Tanggal MRS : 5 Juni 2014

Tanggal KRS : 15 Juni 2014

Ruang Perawatan : Bangsal Anak Nusaina, Ruang B

Orang Tua : (Ayah: Tn. I dan Ibu: Ny. W)

2. Status Umum

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap ibu dan ayah pasien

pada tanggal 7 Juni 2014 saat pasien dirawat di Ruang Kanak-Kanak

(RKK).

a. Keluhan Utama :

Panas

b. Keluhan Tambahan :

2

Batuk pilek, sakit kepala dan belum BAB sejak 4 hari sebelum masuk

RS.

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk RS dengan keluhan panas tinggi yang dialami ± 1 minggu

sebelum masuk RS. Panas yang dialami naik turun, panas naik terutama

pada sore dan malam hari. 10 hari sebelum masuk RS pasien mengalami

batuk dan pilek, batuk yang dialami tanpa lendir. 8 hari sebelum masuk

RS panas timbul dan naik pada sore dan malam hari. Kemudian pasien

dibawa ke puskesmas dan diberi pengobatan tetapi keluhan batuk pilek

dan panasnya tidak berkurang. 4 hari sebelum masuk RS pasien juga

sempat dibawa ke tempat praktek dr. spesialis anak dan diberi

pengobatan, kemudian keluhan batuk pasien berkurang tetapi panasnya

masih menetap. 2 hari sebelum masuk RS panas tinggi dari pagi hingga

malam dan pasien terlihat pucat sehingga pasien dibawa ke RS. Keluhan

juga disertai sakit kepala dan belum BAB sejak 4 hari sebelum masuk

RS. Kejang (-), Penurunan kesadaran (-), Sesak Napas (-), makan/minum

baik, BAK normal.

d. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Ayah pasien mempunyai riwayat batuk berlendir sejak 2 bulan terakhir

tetapi tidak pernah berobat ke dokter.

f. Riwayat dan Respon Pengobatan :

Pasien pernah melakukan pengobatan di Puskesmas, namun keluhan

batuk pilek dan panas pasien tidak berkurang. Pasien juga pernah dibawa

ke tempat praktek dokter spesialis anak 4 hari sebelum masuk RS dan

diberi obat kemudian keluhan batuk pasien berkurang tetapi panasnya

masih menetap.

g. Riwayat Penyakit Lain

3

Cacar : - Difteri : - Thypoid : - TBC : -Polio : - Pertusis : - Difteri : - Hepatitis : -Lain-lain : - Tetanus : -

3. Status Neonatal dan Tumbuh Kembang

Tempat lahir : RS/RB/Rumah Ditolong oleh : dr/bidan/dukun Lahir : Spontan/SC/Vacum A/S : -

Ketuban : Jernih/keruh/tidak ada BCB/BKB/BLB (tidak diketahui) SMK/KMK (tidak diketahui)BBL : tidak diketahui PBL : tidak diketahuiRiwayat IMD : - Vit K : -Anak (Ke 5 dari 5 anak) Ibu Riwayat Keguguran : -

Berbalik : 6 bulan Duduk : 9 bulan Gigi pertama : 8 bulanBerdiri : 1 tahun Jalan sendiri : 1,2 tahun Bicara : 1 tahun

BB : 14 kg L. Kepala : 51 cm L. Dada : 56 cmPB : 93 cm L. Lengan Atas : 13 cm L. Perut : 55 cm

Status Gizi : Gizi Baik (berdasarkan Z-Score pasien tergolong dalam – 2 SD sampai + 2 SD).

Makanan : Nasi, sayur, ikanASI : Umur 3 hari Sampai Umur : 1,2 tahun

4. Status Imunisasi

Vaksin Jumlah Belum Pernah Tidak TahuBCG 1xHep B 3xPolio 4xDPT 3xCampak 1x

Hib PVC Influenza MMR Tifoid

Hep. A

4

Varisela HPV Lain-lain Lengkap

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Gizi : Gizi Baik

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5

Tekanan Darah : 100/80 mmHg Nadi : 130 x/menit

Pernapasan : 36 x/menit Suhu : 38,20C

Kepala : Normocephal

Rambut : Hitam, terdistribusi normal, tidak mudah tercabut.

Ubun-ubun besar : Tertutup

L. Kepala : 51 cm

Wajah : Pucat (+) Ikterus : (-) Edema : (+) periorbital, sembab

Mata : Ca +/+, Si +/+ Tenggorokan : Hiperemis (-)

Hidung : Rhinorea -/- Leher : Pembesaran KGB (-)

Bibir : Sianosis (-) Telinga : Othorea (-)

Gigi : Intak Tonsil : T1/T1

Caries : (-) Kel. Limfe : Pembesaran (-)

b. Neurologi

Refleks pupil : +/+ Refleks cahaya : RCL+/+ , RCTL+/+

N. Kranialis : Dalam batas normal

c. Kardiovaskular

Bentuk dada : Normochest Lingkar dada : 56 cm

Batas kiri : Linea midclavicularis kiri Irama : BJ I/II reguler

Batas kanan : Linea parasternalis kanan Ictus cordis : Tidak terlihat

Batas atas : ICS III sinistra Thrill : (-) Shouffle : (-)

d. Respirologi

Inspeksi : Pergerakan napas simetris kiri dan kanan

5

Palpasi : VF +/+, Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Buyi pernapasan dasar Vesikuler +/+

Bunyi tambahan Rh +/+ Wh -/-

e. Gastrointestinal

Inspeksi : Cembung, Distensi, Asites

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Palpasi : Nyeri Tekan (-)

Lien : Tidak teraba Konsistensi : (-) Permukaan: (-)

Hepar : Teraba 2 jari dibawah arcus costa

Konsistensi : Padat Permukaan: Rata Tepi : Rata

Perkusi : Timpani

f. Genitalia dan Pubertas

Tidak ditemukan kelainan

g. Ekstremitas

Kol. Vertebralis : Skoliosis (-), Gibus (-)

KPR : +/+ Refleks Patologis : (-) Kekuatan :

APR : +/+ Refleks Fisiologis : (+)

L. Lengan Atas : 13 cm Tonus : Eutoni

Edema : (+), pada kedua kaki

h. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)

Kernig Sign : (-) Brudsinki I : (-) II : (-) III : (-) IV : (-)

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan Darah Rutin (4 Juni 2014) di Prodia

6

5 5

5 5

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN UNITWBC 9.56 5.5 – 15.5 [103/mm3]PRC 3.96 3.7 – 5.7 [106/mm3]HGB 10.1 10.7 – 14.7 [g/dL]HCT 27.1 31.0 - 43.0 [%]PLT 12* 217 497 [103/mm3]LED 13 0 – 15 [mm/jam]MCV 68.4 72 – 88 [fL]MCH 25.5 23 – 31 [pg]MCHC 37.3 32 – 36 [pg]Neutrofl 37.6* 50 – 70 [%]Limfosit 22.2* 25 – 40 [%]Monosit 40.3 2 – 8 [%]Eosinofil 0.4 2 – 4 [%]Basofil 0.5 0 – 1 [%]GOLDA O

Kesan : neutropenia, monositosis, dan trombositopenia.

2) Pemeriksaan Imuno Serologi Widal di Prodia (4 Juni 2014)

Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukanWidal S. typhi O 1/40 Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4xWidal S. par. A-O 1/40 Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4xWidal S. par. B-O 1/40 Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4xWidal S. par. C-O 1/40 Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4xWidal S. typhi H 1/40 Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4xWidal S. par. A-H Negatif Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4xWidal S. par. B-H Negatif Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4xWidal S. par. C-H 1/40 Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4xKesan : ditemukan Plasmodium flacifarum dan Plasmodium vivax

stadium tropozoit. Hasil pemeriksaan trombosit secara manual = 8000/uL.

b. Uji Torniquet atau Pemeriksaan rumple leed

Saat dilakukan pemeriksaan rumple leed pada pasien, pemeriksaan

dilakukan selama 5 - 10 menit yaitu dengan mempertahankan tekanan

7

darah setelah mengukur tekanan darah pasien (tekanan darah sistol

ditambah diastol dibagi dengan 2), didapatkan hasil 90 mmHg. Setelah

dilakukan uji bendung tampak pada pasien timbul bintik-bintik kemerahan

di daerah lipatan lengan kiri sebanyak 5 bintik kemerahan diluar lingkaran

yang dibuat dengan diameter 5 cm tersebut.

7. Resume Pasien

Pasien anak (laki-laki, usia 4,7 tahun, BB 14 Kg) masuk RS dengan keluhan

panas tinggi yang dialami ± 1 minggu sebelum masuk RS. Panas yang

dialami naik turun, panas naik terutama pada sore dan malam hari. 10 hari

sebelum masuk RS pasien mengalami batuk dan pilek, batuk yang dialami

tanpa lendir. 8 hari sebelum masuk RS panas timbul dan naik pada sore dan

malam hari. Kemudian pasien dibawa ke puskesmas dan diberi pengobatan

tetapi keluhan batuk pilek dan panasnya tidak berkurang. 4 hari sebelum

masuk RS pasien juga sempat dibawa ke tempat praktek dr. spesialis anak

dan diberi pengobatan, kemudian keluhan batuk pasien berkurang tetapi

panasnya masih menetap. 2 hari sebelum masuk RS panas tinggi dari pagi

hingga malam dan pasien terlihat pucat sehingga pasien dibawa ke RS.

Keluhan juga disertai sakit kepala dan belum BAB sejak 4 hari sebelum

masuk RS. Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 4 juni 2014 di

Prodia ditemukan neutropenia, monositosis, trombositopenia, ditemukan

plasmodium flacifarum dan plasmodium vivax stadium tropozoit dan hasil

pemeriksaan trombosit secara manual = 8000/uL. Serta dilakukan

pemeriksaan rumple leed hasilnya negatif.

Tekanan Darah : 100/80 mmHg Nadi : 130 x/menit

Pernapasan : 36 x/menit Suhu : 38,20C

Wajah : Pucat (+) Edema : (+) periorbital, sembab

Mata : Ca +/+, Si +/+ Paru: Rh +/+

Abdomen : Cembung, Distensi, asites

Hepar : Teraba 2 jari dibawah arcus costa

8

8. Diagnosis Kerja

Mix Malaria (Malaria Biliosa) + Bronkopneumoni Ringan

9. Diagnosis Banding

Bronkitis akut

TB Paru

Suspek Demam Dengue

GNA

10. Anjuran pemeriksaan

Pemeriksaan faal hari (bilirubin total dan direk, SGOT/SGPT)

Pemeriksaan darah rutin serial tiap 6 – 8 jam

Uji tuberculin

Pemeriksaan urin rutin

11. Terapi

Pasien diberikan terapi sebagai berikut :

- IVFD Ringer Asering 16 tpm

- Drip kina 140 mg dalam 100cc D5% tiap 8 jam

- Ibuprofen syrup 3 x 1 cth

- Psidii syrup 1 x 1 cth

- Domperidon syrup 3 x 1 cth (kalau perlu)

- Ranitidin 2 x ½ ampul

- Primakuin hari 1 : 1 x 10,5 mg, hari 2-14 : 1 x 3,5 g

12. Follow-Up

Tanggal/Jam

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUTCATATAN PERKEMBANGAN

9

S (subjective) O (objective) A (Assesment)

P (planning)

6/6/2014 S: demam (+), batuk (+) berkurang, pilek (+) berkurang, sesak (-), wajah sembab (+), edema kelopak mata (+), edema tungkai (+), makan dan minum baik, BAK normal, sudah BAB sedikitO: N : 120 x/m P : 40 x/menit S : 38,00C TD : 90/60 mmHg

BB : 14 kgMata : anemis +/+, Ikterus +/+

Paru : BND Ves +/+ Rh +/+, Wh -/-

Jantung : BJ I/II murni regular.Abdomen : peristaltik (+), Cembung, distensi, asites, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costaEkstremitas : edema (+) kedua tungkaiSkoring TB :

- Kontak : 1- Uji tuberculin : 0- Batuk : 0- Demam : 0- Gizi : 0- Pembesaran KGB : 0- Pembengkakan sendi : 0- Foto thorax : 0, total 1

A: Mix Malaria (Malaria Biliosa) + Bronkopneumoni RinganDD: Bronkitis akut, DBD, GNA

R/- IVFD RL 16 tpm- Drip kina 140 mg

dalam 100 cc D5% /8 jam

- Ibuprofen syrup 3x1 cth

- Psidii syrup 1x1 cth

- Domperidone syrup 3x1 cth (kalau perlu)

- Primakuin hari 1 : 1 x 10,5 mg, hari 2-15 : 1 x 3,5 g

- Darah rutin ulang- Urin rutin

Pemeriksaan Darah Rutin di Apotik Mulia (6 Juni 2014)

JENIS NILAI SATUAN KISARAN NORMALHGB 10.2 g/dL 11,5-17,0

10

PLT 163 103/ᶣl 150-500WBC 11.6 [103/mm3] 4-11Malaria (DDR) Negatif

Pemeriksaan Urin di Apotik Mulia (6 Juni 2014)

Parameter Hasil Kisaran normalWarna Kuning muda -Berat jenis 1,005 1,003pH 4,6 7,0Protein (+) (-)Bilirubin (-) (-)Blood (-) (-)Urobilinogen (-) (-)Keton (-) (-)Glukosa (-) (-)Eritrosit 5-6 0-2/LPBLeukosit 11-14 0-5/LPBEosinofil (+) (-)Basofil (+) (-)

7/6/2014 S: demam (-), batuk (+) berkurang, pilek (-), sesak (-), muntah (+), wajah sembab (+), edema kelopak mata (+),

R/- IVFD RL 16 tpm- Ibuprofen syrup 3x1 cth

11

edema tungkai (+), makan dan minum baik, BAK sedikit-sedikit, sudah BABO: N : 120 x/m P : 30 x/menit S : 37,20C TD : 90/60 mmHg

BB : 14 kgMata : anemis +/+, Ikterus +/+,

Paru : BND Ves +/+ Rh -/-, Wh -/-

Jantung : BJ I/II murni regular.Abdomen : peristaltik (+), Cembung, distensi, asites, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costaEkstremitas : edema (+) kedua tungkaiA: Bronkopneumoni Ringan, suspek ISKDD: Bronkitis akut, GNA, Sindorma Nefrotik

(kalo perlu)- Psidii syrup 1x1 cth

stop- Domperidone syrup 3x1

cth (kalau perlu)- Cefixim 2x75 mg oral- Urin tampung 24 jam- Kultur urin- Periksa ureum,

kreatinin, protein albumin, globulin dan kolestrol

8/6/2014 S: demam (-), batuk (+) berkurang, pilek (-), sesak (-), muntah (-) ,wajah sembab (+), edema kelopak mata (+), edema tungkai (+), makan dan minum baik, BAK sedikit-sedikit, sudah BABO: N : 110 x/m P : 34 x/menit S : 37,30C TD : 90/60 mmHg



Jantung : BJ I/II murni regular.Abdomen : peristaltik (+),Cembung, distensi, asites, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costaEkstremitas : edema (+) kedua tungkaiA: Bronkopneumoni Ringan, suspek ISKDD: Bronkitis akut, GNA, Sindroma nefrotik

R/- IVFD RL 16 tpm- Ibuprofen syrup 3x1 cth

(kalo perlu)- Domperidone syrup 3x1

cth (kalau perlu)- Cefixim 2x75 mg- Urin tamping- Kultur urin- Periksa ureum,


9/6/2014 S: demam (+), batuk (-), pilek (-), R/

12

sesak (-), muntah (-), wajah sembab (+) edema kelopak mata (+), edema tungkai (+), makan dan minum baik, BAK tidak nyeri tapi warna merah teh, BAB sedikit-sedikit.O: N : 130 x/m P : 38 x/menit S : 38,30C TD : 100/60 mmHg



Jantung : BJ I/II murni regular.Abdomen : peristaltik (+), distensi, asites, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costaEkstremitas : edema (+) kedua tungkaiUrin tampung : gross hematuria, total per 24 jam : 0,8 mlA: Suspek GNADD: Sindroma nefrotik, black water fever, Mix Malaria

- IVFD RL 8 tpm- Restriksi cairan- Inj cefotaxim 3x250 mg- Inj furosemide 2x15 mg- Kultur urin- Periksa ureum,


- Ukur TD tiap 4 jam- Tampung urin tiap

BAK/24 jam- Ukur lingkar perut tiap

pagi sebelum makan- Diet rendah garam dan

tinggi protein (lapor petugas gizi)

10/6/2014 S: demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), muntah (-), wajah sembab berkurang, edema kelopak mata (+) berkurang, edema tungkai (+), makan dan minum baik, BAK tidak nyeri tapi merah, BAB sedikit-sedikit.O: N : 128 x/m P : 34 x/menit S : 37,00C TD : 100/60 mmHg



Jantung : BJ I/II murni regular.Abdomen : peristaltik (+), distensi, asites, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costaEkstremitas : edema (+) kedua tungkai

R/- IVFD RL 8 tpm- Restriksi cairan- Microlax sup- Inj cefotaxim 3x250 mg- Inj furosemide 2x15 mg- Diet rendah garam,

tinggi protein 1-2 mg/kgBB

13

Urin tampung : gross hematuria, total per 24 jam : 0,93 ml/jamTD 18.00 = 90/60 22.00 = 90/60 02.00 = 100/60 06.00 = 90/70LP : 47 cmA: Suspek GNADD: Sindroma nefrotik, black water fever, Mix MalariaLab 10/6/2014DDR : vivax stadium tropozoidUreum/kreatinin : 13/0,5Bilirubin total : 2,3SGOT/SGPT : 144/113Protein : 6,0Albumin : 2,3

11/6/2014 S: demam (+), batuk (-), pilek (-), sesak (-), muntah (-), wajah sembab berkurang, edema kelopak mata (+) berkurang, edema tungkai (+) berkurang, makan dan minum baik, BAK kuning tua, BAB baik.O: N : 120 x/m P : 40 x/menit S : 37,90C TD : 100/60 mmHg

BB : 130 kg LP : 46 cmMata : anemis +/+, Ikterus +/+,


Jantung : BJ I/II murni regular.Abdomen : peristaltik (+), distensi, asites, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costaEkstremitas : edema (+) kedua tungkai berkurangUrin tampung : gross hematuria, total per 24 jam : 1800 ml = 5,3 ml/jamA: Suspek GNA + Malaria Tertiana

R/- IVFD RL 8 tpm- Inj cefotaxim 3x250 mg- Inj furosemide 2x15 mg- Diet rendah garam,


- Kina Sulfat 1 x 130 mg oral

- Primakuin 1x3,25 mg bila kencing merah STOP

- Periksa darah rutin- Rencana transfuse PRC

bila Hb <6 g/dl (target 9-10)

- Elkana 1x1 cth

14

DD: Sindroma nefrotikLab 11/6/2014Hb : 5,7WBC : 15.600LED : 18,8%

12/6/2014 S: demam (+), batuk (-), pilek (-), sesak (-), muntah (-), wajah sembab kurang, edema kelopak mata (+) berkurang, edema tungkai (+) berkurang, makan dan minum baik, BAK kuning muda, BAB baikO: N : 128 x/m P : 36 x/menit S : 37,90C TD : 90/60 mmHg

BB : 13 kg LP : 45 cmMata : anemis +/+, Ikterus +/+,


Jantung : BJ I/II murni regular.Abdomen : peristaltik (+), distensi, asites, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costaEkstremitas : edema (+) kedua tungkai berkurangA: Suspek GNA + Malaria TertianaDD: Sindroma nefrotik

R/- IVFD RL 8 tpm- Inj cefotaxim 3x250 mg- Inj furosemide 2x15 mg- Diet rendah garam,


- Kina 1 x 130 mg- Primakuin 1x3,25 mg

bila kencing merah STOP

- Rencana transfuse PRC 200 cc bila Hb <6 g/dl (target 9-10)

- Elkana 1x1 cth

13/6/2014 S: demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), muntah (-), edema (-), makan dan minum baik, BAK kuning muda, BAB sedikit-sedikit.O: N : 118 x/m P : 32 x/menit S : 36,80C TD : 90/70 mmHg

BB : 13 kg LP : 44 cmMata : anemis +/+, Ikterus -/-,


Jantung : BJ I/II murni regular.

R/- IVFD RL 8 tpm- Inj cefotaxim 3x250 mg- Diet rendah garam,


- Kina 1 x 130 mg- Primakuin 1x 3,25 mg- Rencana transfuse PRC

200 cc bila Hb <6 g/dl (target 9-10)

- Elkana 1x1 cth

15

Abdomen : peristaltik (+), distensi (-) asites (-), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costaEkstremitas : edema (-)A: Suspek GNA + Malaria TertianaDD: Sindroma nefrotik

14//6/204 S: demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), muntah (-), edema (-), makan dan minum baik, BAK kuning muda, BAB sedikit-sedikit.O: N : 110 x/m P : 30 x/menit S : 36,60C TD : 100/70 mmHg

BB : 13 kg LP : 44 cmMata : anemis -/-, Ikterus -/-,


Jantung : BJ I/II murni regular.Abdomen : peristaltik (+), distensi (-), asites (-), hepar teraba 1 jari dibawah arcus costaEkstremitas : edema (-)A: Suspek GNA + Malaria TertianaDD: Sindroma nefrotik Hasil lab 14/6/2014Hb post 9,6

R/- IVFD RL 8 tpm- Microlax sup- Inj cefotaxim 3x250 mg- Diet rendah garam,


- Kina 1 x 130 mg - Primakuin 1x 3,25 mg- Elkana 1x1 cth- Periksa Hb post

15/6/2014 S: demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), muntah (-), edema (-), makan dan minum baik, BAK kuning muda, BAB sedikit-sedikit.O: N : 110 x/m P : 36 x/menit S : 36,60C TD : 100/70 mmHg

BB : 13 kg LP : 44 cmMata : anemis -/-, Ikterus -/-,


Jantung : BJ I/II murni regular.

R/- IVFD RL 8 tpm- Microlax 16sup- Inj cefotaxim 3x250 mg- Diet rendah garam,

tinggi protein 1-2mg/kgBB

- Kina 1 x 130 mg- Primakuin 1 x 3,25 mg- Elkana 1x1 cth- Prednison 2-2-1

(selama 4 minggu)

16

Abdomen : peristaltik (+), distensi (-), asites (-), hepar teraba 1 jari dibawah arcus costaEkstremitas : edema (-)Hasil lab 15/6/2014Kolestrol total 213A: Sindroma nefrotik + Malaria Tertiana

16/6/2014 S: demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), muntah (-), edema (-), makan dan minum baik, BAK kuning muda, BAB baik.O: N : 110 x/m P : 36 x/menit S : 36,60C TD : 100/70 mmHg

BB : 12,5 kg LP : 44 cmMata : anemis -/-, Ikterus -/-,


Jantung : BJ I/II murni regular.Abdomen : peristaltik (+), distensi (-)Ekstremitas : edema (-), asites (-)A: Sindroma nefrotik + Malaria tertiana

R/- IVFD aff- Furosemide stop- Cefotaxim inj stop- Eritromisin syrup 3x1

cth- Kina 1 x 130 mg- Primakuin 1x325 mg- Elkana 1x1 cth- Prednison 2-2-1

(selama 4 minggu)

Hasil pemeriksaan kultur urin (16/6/2014)

Pemeriksaan Satuan Hasil Angka Normal MetodeKultur Urin

17

Ditemukan bakteriShigella

Ampicillin RAmikasin S Resisten (R)Amoxicillin R Intermediet (I)Karbensicilin R Sensitive (S)Kloramfenikol REritromisin RGentamisin SKanamisin R

RNorfloxasin RPenisilin G RRifampisin RSulfametoksasol RTrimetropam RStreptomisin RSulfonamide RTetrasiklin RCefotaxim RFosfomycin SCiprofloxasin RVankomisin R

R

BAB III

DISKUSI

18

Pada kasus ini pasien didiagnosis mix malaria (malaria biliosa) dan

bronkopneumonia ringan karena berdasarkan anamnesis ditemukan panas tinggi

± 1 minggu SMRS, panas naik turun, panas terutama pada sore dan malam hari.

10 hari SMRS pasien batuk dan pilek, batuk tanpa lendir. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan wajah pucat. Mata konjungtiva anemis dan sclera ikterik. Paru terdapat

ronki. Abdomen hepar teraba 2 jari dibawah arcus costa. Pemeriksaan darah rutin

(4 juni 2014 di Prodia) ditemukan plasmodium flacifarum dan plasmodium vivax

stadium tropozoit. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa malaria disertai

ikterus disebut malaria biliosa yang merupakan komplikasi malaria berat yang

terjadi akibat infeksi plasmodium palsifarum yang sering disebut pernicious

manifestation. Hal ini juga didukung dengan hasil DDR ditemukan plasmodium

palcifarum dan plasmodium vivax sehingga pasien juga didiagnosis mix malaria.

Pada kasus ini pasien didiagnosis banding dengan DBD karena pada

anamnesis ditemukan panas tinggi dari pagi hingga malam 2 hari SMRS. Pada

pemeriksaan laboratorium (4 juni 2014 di Prodia) ditemukan trombositopenia

(PLT 12.000) dan hasil pemeriksaan trombosit secara manual 8000/uL. Namun,

dilakukan pemeriksaan rumple leed hasilnya negative dan tidak ada manifestasi

perdarahan spontan.

Pasien juga didiagnosis banding dengan glomerulonephritis akut karena

pada anamnesis ditemukan riwayat batuk pilek sejak 10 hari SMRS, pada

pemeriksaan fisik ditemukan wajah sembab, edema periorbital, asites, dan edema

kedua tungkai. Kemudian pada pemeriksaan urin ditemukan eritrosit dan protein

dalam urin. Namun pasien tidak hipertensi, dan BAK masih normal.

Penatalaksanaan pada kasus ini sudah sesuai, dimana pasien diberikan IVFD

Ringer Asering 16 tpm sesuai kebutuhan berdasarkan darrow, Kina drip 140 mg

dalam 100cc D5% tiap 8 jam untuk malaria berat., primaquin diberikan hari

pertama untuk dosis malaria falsifarum dan dilanjutkan hari kedua sampai 14 hari

dengan dosis malaria vivax. Pemberian Ibuprofen untuk menurunkan panas pasien

dengan dosis seusai kebutuhan pasien, Psidii yang merupakan ekstrak daun jambu

biji (Psidium Guajava Linn) yang mengandung kelompok senyawa tanin dan

flavonoid sebagai quersetin dalam ekstrak daun jambu biji yang berfungsi dalam

19

menghambat aktivitas enzim reverse trancriptase sehingga dapat menghambat

pertumbuhan virus dengue. Ekstrak daun jambu biji juga dapat meningkatkan

jumlah megakariosit dalam sumsum tulang sehingga dapat meningkatkan jumlah

trombosit dalam darah. Pemberian psidii karena berdasarkan hasil laboratorium di

prodia ditemukan trombositopenia yang dicurigai akibat demam dengue.

Pemberian domperidon syrup hanya jika nantinya pasien muntah dan ranitidin

injeksi untuk mencegah nyeri perut akibat efek samping dari pemberian obat

malaria. Pasien tidak diberikan terapi untuk bronkopneumoni ringan yang

diderita. Seharusnya pasien diberikan ambroxol syrup 3x1 cth dan antibotik

amoxicillin syrup 3x1 cth.

Setelah 1 hari perawatan di RS, pasien mengeluh BAK sedikit-sedikit dan

dilakukan pemeriksaan darah rutin ulang hasilanya DDR negatif, tombosit

normal, dan urin rutin yang hasilnya berat jenis meningkat dan adanya

protein, eritrosit dan lekosit dalam urin sehingga diagnosis menjadi

bronkopneumoni ringan dan infeksi saluran kemih karena memenuhi 2

kriteria diagnosis ISK berupa polakisuria dan leukosit >6/LPB pada urinalisis.

Terapi yang diberikan sudah tepat berupa pemberian antibiotik cefixim sesuai

dosis yang dibutuhkan untuk mengobati infeksi saluran kemih, serta pemberian

psidii dan obat malaria dihentikan karena hasil pemeriksaan DDR negatif dan

trombosit normal. Sedangkan terapi yang lain dilanjtkan.

Setelah 5 hari perawatan di RS, tanda dan gejala edema anasarka pasien

tidak berkurang dan BAK pasien kurang hanya 0,8 ml/jam dalam 24 jam

serta berwarna merah teh, dan gejala batuk pilek pasien sembuh sehingga

diagnosis pasien saat ini suspek glomerulonefritis akut karena memenuhi

sebagian kriteria diagnosis untuk glomeruloneritis akut berupa riwayat ISPA

sebelumnya, hematuria gross, wajah sembab sampai edema anasarka,

oligouri, serta proteinuria. Namun pasien tidak hipertensi. Terapi yang

diberikan pada pasien berupa restriksi cairan sehingga kebutuhan cairan dikurangi

menjadi 8 tpm untuk tidak memperberat edema yang dialami pasien, serta injeksi

furosemide dengan dosis sesuai kebutuhan pasien untuk menurunkan edema, dan

Diet rendah garam dan protein 1-2 gram/kgBB/hari sudah tepat. Namun

20

pemberian antibiotik cefixim tidak tepat, karena pada GNA antibiotik yang

diberikan adalah penisilin atau eritromisin.

Setelah 7 hari perawatan di RS, BAK pasien kembali normal, banyak dan

warna kuning jernih. Serta hasil pemeriksaan darah rutin menunjukan DDR

vivax (+) stadium tropozoid, Ureum/creatinin 13/0,5 Bilirubin total 2,3

SGOT/SGPT 144/113 Protein 6,0 Albumin 2,3 Hb : 5,7 WBC : 15.600 LED :

18,8% sehingga diagnosis pasien saat ini suspek GNA dan malaria tertiana.

Terapi yang diberikan pada pasien berupa pemberian kina sulfat oral dan

primaquin sesuai dosis yang dibutuhkan pasien sudah tepat untuk pengobatan

malaria. Pasien direncanakan untuk transfusi PRC 200 cc utuk mengatasi anemia

sudah tepat. Pemberian elkana hanya sebagai vitamin.

Sehari sebelum pulang, dilakukan pemeriksaan kolestrol total hasilnya 213

sehingga diagnosis pasien saat ini sindroma nefrotik dan malaria tertiana.

Terapi yang diberikan pada pasien ditambahkan prednison 2-2-1 (selama 4

minggu) dosis sudah sesuai kebutuhan pasien sudah tepat. Pengobatan yang lain

dilanjutkan. Pada saat pulang setelah terapi cairan dihentikan, injeksi cefotaxim

dihentikan sehingga antibiotik pada pasien diganti dengan eritromisin dosis sudah

sesuai kebutuhan pasien sudah tepat. Sedangkan pemberian prednison dan obat

malaria dilanjutkan.

Sindrom nefrotik adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai

pada anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari

proteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia dan sembab. 1

Sindroma nefrotik pada anak terjadi pada usia prasekolah dengan insiden

puncak antara 2 – 3 tahun, tetapi dapat pula muncul pada usia berapapun. Insiden

lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 2:1. Sekitar

85% diantaranya menderita sindroma nefrotik kelainan minimal (SNKM).

Sedangkan pada orang dewasa paling banyak menderita tipe nefropati

membranosa (30-50%), dengan usia rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-

laki dan perempuan 2:1. Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus dalam 100.000 anak per

tahun sedangkan pada dewasa 3 dalam 1000.000 per tahun. Di Indonesia

21

dilaporkan kejadian sindroma nefrotik 6 per 100.000 per tahun, dengan

perbandingan anak laki-laki dan perempuan 2:1. 1,3

Kriteria diagnosis sindroma nefrotik berupa : 4

1. Proteinuria masif atau proteinuria nefrotik : protein ≥ 40mg/m2LPB/jam atau

>50mg/kgBB/24 jam atau rasio albumin/kreatinin pada urin sewaktu >2 mg

atau dipstick ≥ 2+

2. Hipoalbumin : albumin serum < 2,5 g/dL

3. Sembab

4. Hyperlipidemia : hiperkolestrolemia (kolestrol serum > 200 mg/dl)

Manifestasi klinis yang ditemukan pada sindroma nefrotik dapat berupa

edema yang bersifat pitting, timbul perlahan dan pada awalnya tampak pada

daerah-daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah misalnya daerah

periorbital atau edema pada peritibial, genitalia dan asites. Edema dapat menetap

atau menjadi menyeluruh dan masif (edema ansarka). Edema pada kulit

menyebabkan kulit tampak lebih pucat. Gejala lain berupa hipertensi, oligouri

(bila produksi urin <1 ml/kgBB/jam), hematuria makroskopik dan gangguan

gastrointestinal berupa mual muntah, diare, nyeri perut, hepatomegali, anoreksia

dan distensi abdomen. 1,5,6,7

Pada pasien ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

laboratorium, kriteria diagnostik yang ditemukan berupa proteinuria,

hipoalbuminemia, sembab, dan hiperkolestrolemia. Selain itu, pasien ini juga

disertai gejala lain berupa edema anasarka (edema periorbital, peritibial dan

asites), oligouri, gross hematuria dan gangguan gastrointestinal berupa

hepatomegali dan distensi abdomen.

Penyebab pasti sindroma nefrotik belum diketahui, namun dianggap sebagai

suatu penyakit autoimun. Reaksi antigen antibodi menyebabkan permeabilitas

membran basalis glomerulus meningkat dan diikuti kebocoran sejumlah protein

(albumin). 1,5

Patofisiologi beberapa gejala dari sindrom nefrotik diantaranya proteinuria

(albuminuria) masif merupakan penyebab utama terjadinya sindrom nefrotik,

namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar. Salah satu teori

22

yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat

di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatan

negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar

menembus sawar kapiler glomerulus. Terdapat peningkatan permeabilitas

membran basalis kapiler-kapiler glomeruli, disertai peningkatan filtrasi protein

plasma dan akhirnya terjadi proteinuria (albuminuria). Plasma terutama terdiri

dari albumin sehingga bila tubuh kehilangan albumin lebih dari 3,5 gram/hari

menyebabkan hipoalbuminemia. 1,5,8

Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, yang

memungkinkan transudasi cairan dari ruang intravaskuler ke ruang intersisiel.

Penurunan volume intravaskuler menurunkan tekanan perfusi ginjal,

mengaktifkan system renin-angiotensin-aldosteron, yang merangsang reabsorbsi

natrium di tubulus distal. Penurunan volume intravaskuler juga merangsang

pelepasan hormone antidiuretik yang mempertinggi reabsorbsi air dalam duktus

kolektivus. Karena tekanan onkotik plasma berkurang, natrium dan air yang yang

telah direabsrobsi masuk ke ruang intersisiel memperberat edema. 5,8

Pada status nefrosis, hampir semua kadar lemak (kolestrol, trigliserida) dan

lipoprotein serum meningkat. Terdapat dua faktor yang berperan diantaranya : 1)

hipoproteinemia merangsang sintesis protein menyeluruh di hati, termasuk

lipoprotein, 2) katabolisme lemak berkurang, karena penurunan kadar lipoprotein

lipase plasma. 5,8

Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

1. Sindrom nefrotik primer, faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan

sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi

akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan

ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik

primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom

nefrotik yang ditemukan sejak lahir atau usia di bawah 1 tahun. Penyakit ini

diturunkan secara resesif autosom atau karena reaksi fetomaternal. Resisten

terhadap semua pengobatan. Gejalanya adalah edema pada masa neonatus.

Pencangkokan ginjal pada masa neonatus telah dicoba, tapi tidak berhasil.

23

Prognosis buruk dan biasanya pasien meninggal dalam bulan-bulan pertama

kehidupannya. 1,5

Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer

dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of

Kidney Diseases in Children, 1970) adalah : 1,8

Tabel 1. Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik primer3

Kelainan minimal (KM) Glomerulosklerosis (GS) Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) Glomerulosklerosis fokal global (GSFG) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif Glomerulonefritis kresentik (GNK) Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP) GNMP tipe I dengan deposit subendotelial GNMP tipe II dengan deposit intramembran GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepitelial Glomerulopati membranosa (GM) Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)

Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya berupa

sindrom nefrotik tipe kelainan minimal. Pada dewasa prevalensi sindrom nefrotik

tipe kelainan minimal jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak-anak.

2. Sindrom nefrotik sekunder, timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik

atau akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping

obat. Penyebab yang sering dijumpai adalah :

a. Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis,

sindrom Alport, miksedema.

b. Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus,

AIDS.

c. Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun

serangga, bisa ular.

d. Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik,

purpura Henoch-Schönlein, sarkoidosis.

24

e. Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal. 1,5

Pada kasus ini, pasien kemungkinan menderita sindroma nefrotik sekunder

karena pasien mempunyai penyakit sistemik yang mendasari berupa malaria.

Protokol pengobatan sindroma nefrotik menurut International Study of

Kidney Disease in Children (ISKDC) untuk sindroma nefrotik meliputi 1).

Dietetik protein 1,5-2 gr/kgBB/hari dan diet rendah garam 1-2 gr/hari atau 2

mmol/kgBB/hari selama ada edema dan hipertensi, 2). Penatalaksanaan untuk

sembab berupa pemberian furosemid 1-3mg/kgBB/hari 2 kali sehari. Bila tidak

ada respon, dosis dinaikan 4-6 mg/kgBB/hari bersama dengan spironolakton 2-3

mg/kgBB/hari. Intake air tidak perlu direstriksi, kecuali pada sembab hebat. Infus

albumin 20% bila albumin serum <1,5 g dL : 1 g/kgBB selama 4 jam 3).

Pemberian kortikosteroid fase inisial berupa prednisone 2 mg/kgBB/hari atau 60

mg/m2LPB (maksimal 80 mg/hari) dibagi 3 dosis, diberikan selama 4 minggu.

Bila terjadi remisi pada 4 minggu pertama, prednisone dilanjutkan 4 minggu

kedua dengan dosis 2/3 (40 mg/m2LPB/hari), dengan cara pemberian sekali sehari

pada pagi hari, 3 kali seminggu (senin, rabu, jumat). 4) mengobati infeksi yang

mendasari. 4

Pada pasien ini terapi yang diberikan sudah tepat dimana pasien diberikan

terapi cairan yang restriksi setengah dari kebutuhan cairannya dengan tujuan

untuk tidak memperberat edema yang dialami sehingga hanya diberikan IVFD RL

8 tpm. Pemberian furosemide 2x15 mg untuk mengatasi edema anasarka sudah

sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian diet rendah garam, tinggi protein 1-

2mg/kgBB sesuai kebutuhan pasien. Pemberian prednison sebagai imunospresan

karena sindroma nefrotik merupakan penyakit autoimun dengan dosis 2-2-1

(selama 4 minggu) sudah tepat. Pemberian kina 1 x 130 mg dan primakuin 1 x

3,25 mg untuk malaria sudah sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian

antibiotik eritromisin saat pulang tidak tepat karena infeksi pada pasien ini berasal

dari malaria yang diderita dan telah di terapi dengan obat malaria. Eritromisin

diberikan bila pasien didiagnosis glomerulonephritis akut untuk mengobati ISPA

yang mendasari penyakit. Pemberian elkana hanya sebagai vitamin.

25

Untuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan

sindrom nefrotik digunakan istilah-istilah seperti tercantum pada tabel 2 berikut :1

Tabel 2. Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sindrom nefrotikRemisi Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4

mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turutRelaps Proteinuria ≥ 2 + atau proteinuria > 40 mg/m2/jam

selama 3 hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah mengalami remisi

Relaps tidak sering Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam periode 12 bulan

Relaps sering Kambuh ≥ 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal, atau ≥ 4 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan

Responsif-steroid Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid sajaDependen-steroid Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa

tapering terapi steroid, atau dalam waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan

Resisten-steroid Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison 60 mg/m2/hari selama 4 minggu

Responder lambat Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison 60 mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain

Nonresponder awal Resisten-steroid sejak terapi awalNonresponder lambat Resisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya

responsif-steroidPada kasus ini respon pengobatan steroid terhadap pasien belum dapat

dinilai karena pasien masih dalam pengobatan. Tetapi pasien tidak termasuk

kelompok nonresponder awal dimana pasien tidak resisten steroid sejak terapi

awal karena pasien menunjukan perbaikan setelah pemberian steroid, karena

selama pengobatan pasien tidak pernah kembali dengan keluhan yang sama.

Prognosis sindroma nefrotik umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan:

1) Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6

tahun, 2) Jenis kelamin laki-laki, 3) Disertai oleh hipertensi, 4) Disertai hematuria,

5) Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder, 6) Gambaran histopatologik bukan

kelainan minimal. 7) Pengobatan yang terlambat, diberikan setelah 6 bulan dari

26

timbulnyaa gambaran klinis. Pada umumnya sebagian besar (±80%) sindrom

nefrotik primer memberi respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan

steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10%

tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid. 1,2

Prognosis pasien ini kurang baik karena pasien berjenis kelamin laki-laki,

disertai hematuria, termasuk jenis sindroma nefrotik sekunder.

BAB IV

KESIMPULAN

Kesimpulan berdasarkan kasus yang telah dibahas pada pasien diatas adalah

sebagai berikut :

27

1. Pasien didiagnosis sindroma nefrotik dan malaria tertiana karena memenuhi

kriteria diganosis berupa proteinuria, hipoalbuminemia, sembab, dan

hiperkolestrolemia, serta pada pemeriksaan DDR hasilnya plasmodiun vivax

(+).

2. Tatalaksana berupa restriksi cairan, furosemide, diet tinggi protein dan rendah

garam, serta prednisone, kina dan primaquin telah sesuai dengan protokol

pengobatan. Kecuali eritromisin tidak diperlukan karena penyakit infeksi yang

mendasari adalah malaria.

3. Prognosis kurang baik karena pasien berjenis kelamin laki-laki, disertai

hematuria, termasuk jenis sindroma nefrotik sekunder.

DAFTAR REFERENSI

28

1. Bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak. Sindroma Nefrotik. Pedoman Diagnosis

dan Terapi. Edisi III. Buku kedua. Bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD

dr. Soetomo. Surabaya. 2008. H 128-37

2. Pudjiadi Antonius H, dkk. Sindroma Nefrotik. Pedoman Pelayanan Medis

Ikatan Dokter Anak Indnesia. Jilid I. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta.

2010. H 274-6

3. Bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak. Sindroma Nefrotik. Standar Pelayanan

Medis Kesehatan Anak. Bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUP dr.

Wahidin Sudirohusodo. Makassar. 2009. H 196-00

4. Kalew Robby. Sindroma Nefrotik. Standar Pelayanan Medis kesehatan Anak.

Bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD dr. M. Haulussy. Ambon. 2014. H

82-3

5. Wahab Samik. Sindroma Nefrotik. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi 15.

Volume 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. H 1827-31

6. Rudolph Abraham M, Julien I E Hoffman, Elizabeth I Thompson. Sindroma

Nefrotik. Buku Ajar Pediatri Rudolph. Edisi 20. Volume 2. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta. 2000. Hal 1503-07

7. Tanagho Emil A, Jack W. McAninch. Nephrotic Syndrome. Smith’s Genenral

urology. 17th Edition. Mcg raw Hill lange. 2008. 504-06

8. Sudoyo Aru W, Bambang Setyohadi, Rahmat Sumantri. Sindroma Nefrotik.

Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Edisi 5. Jilid II. Internal Publishing. H 999-

002

29

sindroma nefrotik

Documents