Sasaran Belajar :1. Gangguan psikotik dan skizofrenia (ridhan)2. Kriteria diagnostic skizofrenia (dinda)3. Gambaran klinis skizofrenia (gilang)4. Sub-type skizofrenia dan perbedaan (stella, brahma)5. Diagnosis Banding (gagah dan athifa)6. Penatalaksanaan dan Terapi7. Prognosis dan Muktiaksial GAF Pembahasan Sasaran Belajar1. Gangguan Psikotik dan Skizofreniaa. Gangguan PsikotikPsikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau atau aneh dan gangguan biasanya kurang dari dua minggu.Gangguan psikotik adalah gangguan mental yang ditandai dengan kerusakan menyeluruh dalam uji realitas seperti yang ditandai dengan delusi, halusinasi, bicara inkohern yang jelas, atau perilaku yang tidak teratur atau mengacau, biasanya tanpa ada kewaspadaan pasien terhadap inkomprehensibilitas dalam tingkah lakunya, dan biasanya gejalanya kurang dari dua minggu.Gangguan Psikotik terbagi menjadi dua bagian, yaitu:a) Gangguan Psikotik AkutGambaran Utama Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien, yaitu: Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal Kebingungan atau disorientasi Perubahan perilaku menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, kecurigaan berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan, bicara dan tertawa serta marah-marah atau memukul tanpa alasan. Pedoman untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut : Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan, misalnya mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya) Waham (merasa diamati/diawasi oleh orang lain) Agitasi atau perilaku aneh (bizar) Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi) Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel)b) Gangguan Psikotik KronikUntuk menetapkan diagnosa medik psikotik kronik, yaitu: Penarikan diri secara sosial, minat atau motivasi rendah, pengabaian diri Gangguan berpikir dan sulit berkonsentrasi (tampak dari pembicaraan yang tidak nyambung atau aneh) Perilaku aneh seperti apatis, menarik diri Perilaku lain yang dapat menyertai adalah : Melaporkan bahwa individu mendengar suara-suara aneh Keyakinan yang aneh, tidak masuk akal seperti memiliki kekuatan supranatural, merasa dikejar-kejar, merasa menjadi orang hebat/terkenal Bermasalah dalam melaksanakan pekerjaan atau pelajaran b. Gangguan SkizofreniaSkizofrenia berasal dari bahasa yunani, schizein yaitu terpisah, phern yaitu jiwa. Skizofrenia terjad pecahnya atau ketidak serasian antara afeksi, kognitif, dan perilaku. a) Gangguan Primer Gangguan proses pikiran, yang terganggua adalah asosiasi, kadang satu ide belum selsai diutarakan, sudah ada ide yang lain, atau terdapat pemindahan maksud. Gangguan afek dan mental, penderita sering sekali acuh tak acuh terhadap dirinya sendiri ataupun keadaan keluarganya, dan masadepanya. Gangguan kemauan, tidak dapat mengambil keputusan, tidak dapat bertindak dalam satu alasan. Biasanya selalu memberikan alasan yang tidak jelas.b) Gangguan Sekunder waham, menurut mayer gross, membagi dalam dua kelompok yaitu, waham primer, timbul secara tidak logis, misalnyadunia akan kiamat, sebab ia melihat anjing mengangkat kaki terhadap pohon untuk kencing dan waham sekunder, kedengaranya logis dan dapat diikuti. Halusinasi dalam bentuk suara manusia, ataupun barang-barang yang ada di sekitarnya, kadang kadang terdapat gangguan halusinasi penciuman, cita rasa. Misalnya penderita merasa mencium bunga setiap bepergian, atau merasa dalam makananya terdapat racun. 2. Kriteria Diagnostik SkizofreniaKriteria diagnosis skizofrenia dalam DSM IV meliputi beberapa hal, antara lain (Kaplan dan Shadock, 2004):a. Karakteristik gejalaTerdapat dua atau lebih dari kriteria berikut yang masing-masing ditemui secara signifikan selama periode satu bulan dan hanya diperlukan satu gejala dari kriteria A jika muncul delusi bizarre atau halusinasia) Delusi (waham)b) Halusinasic) Pembicaraan yang tidak terorganisird) Perilaku yang tidak terorganisire) Gejala negative lain seperti afek datar dan alogia.

b. Disfungsi Sosial atau PekerjaanSejan munculnyanya ganggua, muncul pula ketidakerfungsian satu atau lebih fungsi utama seperti, pekerjaan, hubungan interpersonal, atau perawatan diri.c. Di Luar Gangguan Skizoafektif dan Gangguan MoodDalam skizofrenia tidak ditemukan episode depresif mayor dan gangguan afektif manik atau campuran yang terjadi bersamaan dengan gejala fase aktif.d. Di Luar Kondisi di Bawah Pengaruh Zat TertentuGangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat seperti alcohol dan obat psikotropika lain.Selain dari DSM IV, kriteria diagnosis untuk skizofrenia juga disebutkan dalam PPDGJ III, meliputi beberapa hal di bawah ini (Maslim, 2001).a) Harus ada satu dari beberapa gejala di bawah ini yang amat jelas, atau biasanya dua gejala jika kurang tajam atua kurang jelas.b) Thought of echo yang merupakan isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya. Thougt of insertion/withdrawl yang merupakan isi pikiran aisng yang masuk dari luar ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya. Thougt broadcasting yang merupakan isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain mengetahuinya.c) Delusion of control yang merupakan waham tentang dirinya dikendalikan oleh kekuatan tertentu dari luar. Delusion of influence yang merupakan waham tentang dirinya yang dipengaruhi suatu kekuatan tertentu dari luar. Delusion of passivity yang merupakan waham tentang dirinya yang tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar. Delusion of perception yang merupakan pengalaman inderawi yang tak wajarbiasanya bersifat mistis.d) Halusinasi auditorike) Waham menetap lain seperti keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan di atas kemampuan manusia biasa seperti mengendalikan angin dan cuaca.e. Atau paling sedikit dua dari gejala di bawah ini yang selalu ada secara jelasa) Halusinasi yang menetapb) Arus pikiran yang terputus, seperti inkoherensi dan neologismec) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah, posisi tubuh tertentu, mutisme dan stupor.d) Gejala gejala negative laine) Adanya gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih.f) Harus ada suatu perubahan konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan atau beberapa dari aspek perilaku pribadi.

3. Gambaran Klinis SkizofreniaPerjalanan penyakit Skizofrenia dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu fase prodromal, fase aktif, dan fase residual. Pada fase prodromal biasanya timbul gejala-gejala non-spesifik, yang lamanya bias minggu, bulan, bahkan bias tahunan sebelum onset psikotik menjadi jelas. Gejala tersebut meliputi, hendanya fungsi pekerjaan, fungsi social, fungsi penggunaan waktu luang, dan fungsi perawatan diri. Perubahan-perubahan ini akan mengganggu individu serta membuat resah keluarga dan teman-temannya, mereka akan mengatakan orang ini tidak seperti orang yang dulu kita kenal, semakin lama fase prodromal, semakin buruk prognosisnya. Pada fase aktif gejala positif / psikotik menjadi jelas seperti tingkah laku ketatonik, inkoherensi, waham, halusinasi disertai gangguan afek. Hamper semua individu berobat pada fase ini, bila tidak mendapatkan pengobatan gejala-gejala tersebut dapat hilang spontan suatu saat mengalami eksaserbasi atau terus bertahan. Fase katif akan diikuti oleh fase residual, dimana pada fase ini gejala-gejalanya sama dengan fase prodromal tetapi gejala positif / psikotiknya sudah berkurang. Disamping gejala-gejala yang terjadi pada fase-fase diatas, penderita skizofrenia juga mengalami gangguan kognitif berupa gangguan berbicara spontan, mengurutkan peristiwa, kewaspadaan dan eksekutif (atensi, konsentrasi, dan hubungan social)

4. Sub-type Skizofrenia dan Perbedaan (Rica, Brahma)a. Tipe Tak TerinciPasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikosis aktif yang menonjol (misalnya;kebingungan,inkoheren) atau memenuhi kriteria skizofreniatetapi tidak dapat di golongkan pada tipe paranoid,katatonik,hebefrenik,residual,dan depresi pasca skizofreniab. Tipe ResidualPasien dalam kedaan remisi dari keadaan akut tetapi masih memperlihatkan gejala-gejala residual (penarikan diri secara sosial,afek datar atau tak serasi,perilaku eksentrik,asosiasi melonggar,atau pikiran tak logis).c. Depresi pasca skizofreniaBerlangsung lama dan timbul sesudah suatu serangan penyakit skizofrenia. Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada tetapi tidak mendominasi gambaran klinisnya. Gejala-gejala yang menetap tersebut dapat berupa gejala positif atau negatif. Sebagai pedoman diagnostik adalah :i. Pasien telah menderita skizofrenia (memenuhi kriteria umum skizofrenia) selama 12 bulan terakhirii. Berapa gejala skizofrenia masih tetap adaiii. Gejala-gejala derepsif menonjol dan mengganggu,memenuhi sedikitnya kriteria untuk suatu episode depresi dan telah ada paling sedikit 2 minggud. Skizofrenia SimpleksSuatu diagnosis yang sulit di buat karena bergantung pada pemastian perkembangan yang berlangsung perlahan, progresif dari gejala negatif yang khas dari skizofrenia residual tanpa ada riwayat halusinasi,waham atau manifestasi lain tentang adanya suatu episode psikotik sebelumnya, dan disertai dengan perubahan yang bermakna pada perilaku perorangan, yang bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang menjolok, kemalasan, dan penarikan diri secara sosial.e. Skizofrenia LainnyaTermasuk: Skizofrenia Senestopatik, gangguan skizofreniform, YTTTermasuk: Skizofrenia siklik, Skizofrenia Laten, gangguan lir-Skizofrenia akut5. Diagnosis , Diagnosis Banding (Gagah, Athifa)a. Paranoid Personality DisorderPPD adalah orang yang memiliki karakteristik kecurigaan dan ketidakpercayaan yang terus menerus terhadap orang secara umum. Orang dengan PPD biasanya memiliki sifat untuk memusuhi banyak orang, mudah tersinggung, marah, kadang-kadang fanatik dan sering mengumpulkan perasaan ketidakadilan yang dia terima.EpidemiologiPrevalensi dari PPD adalah sekitar 0,5-2,5 persen dari populasi secara umum. Gangguan kepribadian ini relatif terjadi pada pasien dengan diagnosis skizofrenia. PPD juga lebih banyak terjadi pada jenis kelamin laki-laki ketimbang perempuan dan tidak ada kaitannya secara genetic dengan pola keluarga. Orang dengan paranoid biasanya tidak sadar bahwa dirinya sakit dan memerlukan sebuah terapi pengobatan. Penarikan diri terhadap orang-orang disekitar juga lazim terjadi akibat adanya rasa ketidakpercayaan. Prevalensi PPD tertinggi terjadi pada orang-orang yang berasal dari kaum minoritas, imigran, dan orang dengan kelainan organic seperti tuli.DiagnostikPada pemeriksaan pskiatrik, pasien dengan paranoid personality disorder memiliki manner yang baik disertai humorless dan sangat serius, kemudian tingkah lakunya seperti orang kebingungan. Muscular tension pada pasien ini sangat kuat dan sulit untuk relaksasi. Argumen-argumen yang dibuat mungkin saja salah, namun pola pikirnya logis dan bertujuan. b. Epilepsic. Psikosis yang diinduksi oleh obat-obatanPada psikosis ini terdapat gangguan psikotik yang terjadi selama atau sesegera setelah pemakaian zat psikoaktif, dibedakan menjadi kode lima karakter berikut:a) F1x.50 Lir-skizofrenia (Schizophrenic-like)b) F1x.51 Predominan wahamc) F1x.52 Predominan halusinasi (termasuk halusinasi alkoholik)d) F1x.53 Predominan polimorfike) F1x.54 Predominan gejala depresif) F1x.55 Predominan gejala manikg) F1x.56 Campurand. Paranoia dan keadaan paranoid involusionalMerupakan gangguan waham menetap dengan gejala:a) Waham adalah satu-satunya ciri khas klinis yang harus terjadi minimal 3 bulan, bersifat pribadi dan bukan merupakan budaya setempatb) Gejala depresif mungkin timbul secara intermitenc) Tidak ada penyakit otakd) Tidak ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang dan bersifat sementarae) Tidak ada riwayat gejala skizofrenia seperti waham dikendalikan, siar pikiran, dan penumpulan afek.e. Gangguan moodGejala gangguan mood ditandai dengan gangguan mood atau afek yang lama. Jika dibandingkan dengan skizofrenia, pada pasien skizofrenia gejala afek atau mood harus relatif singkat terhadap lama gejala primer skizofrenia.f. Gangguan kepribadianGejala dari gangguan kepribadian:a) Gejala ringanb) Riwayat gangguan selama hidup pasienc) Tidak ada onset yang dapat diidentifikasi

6. Penatalaksanaan dan Terapi (Mawar, Yolanda)a. Terapi Somatik (Medikamentosa)Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati Skizofrenia disebut antipsikotik. Antipsikotik bekerja mengontrol halusinasi, delusi dan perubahan pola fikir yang terjadi pada Skizofrenia. Pasien mungkin dapat mencoba beberapa jenis antipsikotik sebelum mendapatkan obat atau kombinasi obat antipsikotik yang benar-benar cocok bagi pasien. Antipsikotik pertama diperkenalkan 50 tahun yang lalu dan merupakan terapi obat-obatan pertama yang efekitif untuk mengobati Skizofrenia. Terdapat 3 kategori obat antipsikotik yang dikenal saat ini, yaitu antipsikotik konvensional, newer atypical antipsycotics, dan Clozaril (Clozapine) (National Institue of Mental Health).a) Antipsikotik KonvensionalObat antipsikotik yang paling lama penggunannya disebut antipsikotik konvensional. Walaupun sangat efektif, antipsikotik konvensional sering menimbulkan efek samping yang serius (National Institue of Mental Health).Contoh obat antipsikotik konvensional antara lain (National Institue of Mental Health) : Haldol (haloperidol) Mellaril (thioridazine) Navane (thiothixene) Prolixin (fluphenazine) Stelazine ( trifluoperazine) Thorazine ( chlorpromazine) Trilafon (perphenazine)Akibat berbagai efek samping yang dapat ditimbulkan oleh antipsikotik konvensional, banyak ahli lebih merekomendasikan penggunaan newer atypical antipsycotic.-Ada 2 pengecualian (harus dengan antipsikotok konvensional) (National Institue of Mental Health). Pertama, pada pasien yang sudah mengalami perbaikan (kemajuan) yang pesat menggunakan antipsikotik konvensional tanpa efek samping yang berarti. Biasanya para ahli merekomendasikan untuk meneruskan pemakaian antipskotik konvensional. Kedua, bila pasien mengalami kesulitan minum pil secara reguler. Prolixin dan Haldol dapat diberikan dalam jangka waktu yang lama (long acting) dengan interval 2-4 minggu (disebut juga depot formulations). Dengan depot formulation, obat dapat disimpan terlebih dahulu di dalam tubuh lalu dilepaskan secara perlahan-lahan. Sistem depot formulation ini tidak dapat digunakan pada newer atypic antipsycotic.b) Newer Atypcal AntipsycoticObat-obat yang tergolong kelompok ini disebut atipikal karena prinsip kerjanya berbda, serta sedikit menimbulkan efek samping bila dibandingkan dengan antipsikotik konvensional. Beberapa contoh newer atypical antipsycotic yang tersedia, antara lain (National Institue of Mental Health) : Risperdal (risperidone) Seroquel (quetiapine) Zyprexa (olanzopine)Para ahli banyak merekomendasikan obat-obat ini untuk menangani pasien-pasien dengan Skizofrenia.c) ClozarilClozaril mulai diperkenalkan tahun 1990, merupakan antipsikotik atipikal yang pertama. Clozaril dapat membantu 25-50% pasien yang tidak merespon (berhasil) dengan antipsikotik konvensional. Sangat disayangkan, Clozaril memiliki efek samping yang jarang tapi sangatserius dimana pada kasus-kasus yang jarang (1%), Clozaril dapat menurunkan jumlah sel darah putih yang berguna untuk melawan infeksi. Ini artinya, pasien yang mendapat Clozaril harus memeriksakan kadar sel darah putihnya secara reguler. Para ahli merekomendaskan penggunaan Clozaril bila paling sedikit 2 dari obat antipsikotik yang lebih aman tidak berhasil (Kaplan, 2010).Sediaan Obat Anti Psikosis dan Dosis Anjuran (Kaplan, 2010)Nama generik, Sediaan, dan Dosis Klorpromazin Tablet 25 dan 100 mg, 150 - 600 mg/hariinjeksi 25 mg/ml Haloperidol Tablet 0,5 mg, 1,5 mg, 5 mg, 15 mg/hariInjeksi 5 mg/ml Perfenazin Tablet 2, 4, 8 mg 12 - 24 mg/hari Flufenazin Tablet 2,5 mg, 5 mg 10 - 15 mg/hari Flufenazin dekanoat Inj 25 mg/ml 25 mg/2-4 minggu Levomeprazin Tablet 25 mg 25 - 50 mg/hariInjeksi 25 mg/ml Trifluperazin Tablet 1 mg dan 5 mg 10 - 15 mg/hari Tioridazin Tablet 50 dan 100 mg 150 - 600 mg/hari Sulpirid Tablet 200 mg 300 - 600 mg/hari 1 - 4 mg/hariInjeksi 50 mg/ml Pimozid Tablet 1 dan 4 mg 1 - 4 mg/hari Risperidon Tablet 1, 2, 3 mg 2 - 6 mg/hariCara penggunaan (Kaplan, 2010)a) Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer (efek klnis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek samping sekunder.b) Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen.c) Apabila obat anti psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat psikosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekivalennya dimana profil efek samping belum tentu sama.d) Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikosis sebelumnya jenis obat antipsikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang.e) Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan: Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari) Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasienf) Mulai dosis awal dengan dosis anjuran dinaikkan setiap 2-3 hari sampai mencapai dosis efektif (mulai peredaan sindroma psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) diturunkan setiap 2 minggu dosis maintanance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/mingu) tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) stopg) Untuk pasien dengan serangan sndroma psikosis multi episode terapi pemeliharaan dapat dibarikan palong sedikit selama 5 tahun.h) Efek obat psikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir yang masih mempunyai efek klinis.i) Pada umumnya pemberian oabt psikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk psikosis reaktif singkat penuruna obat secara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kueun waktu 2 minggu 2 bulan.j) Obat antipsikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu yang lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali.k) Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic rebound yaitu: gangguan lambung, mual muntah, diare, pusing, gemetar dan lain-lain. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi sulfas atrofin 0,25 mg IM dan tablet trihexypenidil 3x2 mg/hari)l) Obat anti pikosis long acting (perenteral) sangat berguna untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat ataupun yang tidak efektif terhadap medikasi oral. Dosis dimulai dengan 0,5 cc setiap 2 minggu pada bulan pertama baru ditingkatkan menjadi 1 cc setap bulan. Pambarian anti psikosis long acting hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan terhadap kasus skizpfrenia.m) Penggunaan CPZ injeksi sering menimbulkan hipotensi ortostatik pada waktu peubahan posisi tubuh (efek alpha adrenergik blokade). Tindakan mengatasinya dengan injeksi nor adrenalin (effortil IM)n) Haloperidol sering menimbulkan sindroma parkinson. Mengatasinya dengan tablet trihexyphenidyl 3-4x2 mg/hari, SA 0,5-0,75 mg/hariPemilihan Obat untuk Episode (Serangan) PertamaNewer atypical antipsycoic merupakn terapi pilihan untuk penderita Skizofrenia episode pertama karena efek samping yang ditimbulkan minimal dan resiko untuk terkena tardive dyskinesia lebih rendah (Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia).Biasanya obat antipsikotik membutuhkan waktu beberapa saat untuk mulai bekerja. Sebelum diputuskan pemberian salah satu obat gagal dan diganti dengan obat lain, para ahli biasanya akan mencoba memberikan obat selama 6 minggu (2 kali lebih lama pada Clozaril) Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia).

Pemilihan Obat untuk keadaan relaps (kambuh)Biasanya timbul bila pendrita berhenti minum obat, untuk itu, sangat penting untuk mengetahui alasan mengapa penderita berhenti minum obat. Terkadang penderita berhenti minum obat karena efek samping yang ditimbulkan oleh obat tersebut. Apabila hal ini terjadi, dokter dapat menurunkan dosis menambah obat untuk efek sampingnya, atau mengganti dengan obat lain yang efek sampingnya lebih rendah Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia).Apabila penderita berhenti minum obat karena alasan lain, dokter dapat mengganti obat oral dengan injeksi yang bersifat long acting, diberikan tiap 2- 4 minggu. Pemberian obat dengan injeksi lebih simpel dalam penerapannya Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia).Terkadang pasien dapat kambuh walaupun sudah mengkonsumsi obat sesuai anjuran. Hal ini merupakan alasan yang tepat untuk menggantinya dengan obat obatan yang lain, misalnya antipsikotik konvensonal dapat diganti dengan newer atipycal antipsycotic atau newer atipycal antipsycotic diganti dengan antipsikotik atipikal lainnya. Clozapine dapat menjadi cadangan yang dapat bekerja bila terapi dengan obat-obatan diatas gagal Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia).

Pengobatan Selama fase PenyembuhanSangat penting bagi pasien untuk tetap mendapat pengobatan walaupun setelah sembuh. Penelitian terbaru menunjukkan 4 dari 5 pasien yang behenti minum obat setelah episode petama Skizofrenia dapat kambuh. Para ahli merekomendasikan pasien-pasien Skizofrenia episode pertama tetap mendapat obat antipskotik selama 12-24 bulan sebelum mencoba menurunkan dosisnya. Pasien yang mendertia Skizofrenia lebih dari satu episode, atau balum sembuh total pada episode pertama membutuhkan pengobatan yang lebih lama. Perlu diingat, bahwa penghentian pengobatan merupakan penyebab tersering kekambuhan dan makin beratnya penyakit Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia).

Efek Samping Obat-obat AntipsikotikKarena penderita Skizofrenia memakan obat dalam jangka waktu yang lama, sangat penting untuk menghindari dan mengatur efek samping yang timbul. Mungkin masalah terbesar dan tersering bagi penderita yang menggunakan antipsikotik konvensional gangguan (kekakuan) pergerakan otot-otot yang disebut juga Efek samping Ekstra Piramidal (EEP). Dalam hal ini pergerakan menjadi lebih lambat dan kaku, sehingga agar tidak kaku penderita harus bergerak (berjalan) setiap waktu, dan akhirnya mereka tidak dapat beristirahat. Efek samping lain yang dapat timbul adalah tremor pada tangan dan kaki. Kadang-kadang dokter dapat memberikan obat antikolinergik (biasanya benztropine) bersamaan dengan obat antipsikotik untuk mencegah atau mengobati efek samping ini Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia).Efek samping lain yang dapat timbul adalah tardive dyskinesia dimana terjadi pergerakan mulut yang tidak dapat dikontrol, protruding tongue, dan facial grimace. Kemungkinan terjadinya efek samping ini dapat dikurangi dengan menggunakan dosis efektif terendah dari obat antipsikotik. Apabila penderita yang menggunakan antipsikotik konvensional mengalami tardive dyskinesia, dokter biasanya akan mengganti antipsikotik konvensional dengan antipsikotik atipikal Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia).Obat-obat untuk Skizofrenia juga dapat menyebabkan gangguan fungsi seksual, sehingga banyak penderita yang menghentikan sendiri pemakaian obat-obatan tersebut. Untuk mengatasinya biasanya dokter akan menggunakan dosis efektif terendah atau mengganti dengan newer atypical antipsycotic yang efek sampingnya lebih sedikit Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia).Peningkatan berat badan juga sering terjadi pada penderita Sikzofrenia yang memakan obat. Hal ini sering terjadi pada penderita yang menggunakan antipsikotik atipikal. Diet dan olah raga dapat membantu mengatasi masalah ini Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia).Efek samping lain yang jarang terjadi adalah neuroleptic malignant syndrome, dimana timbul derajat kaku dan termor yang sangat berat yang juga dapat menimbulkan komplikasi berupa demam penyakit-penyakit lain. Gejala-gejala ini membutuhkan penanganan yang segera Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia).f) Terapi Psikososiala) Terapi perilakuTeknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan pas jalan di rumah sakit. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan (Kaplan, 2010)b) Terapi berorintasi-keluargaTerapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam keadaan remisi parsial, keluraga dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari). Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofreniadan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya (Kaplan, 2010).Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga (Kaplan, 2010)

c) Terapi kelompokTerapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi pasien skizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia (Kaplan, 2010)d) Psikoterapi individual2Penelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi alah membantu dan menambah efek terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien skizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien sebagai aman. Pengalaman tersebut dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien (Kaplan, 2010)Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan; pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi (Kaplan, 2010)g) Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar (Kaplan, 2010)Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif antara pasien dan sistem pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada perawatan rumahsakit harus direncanakan. Dokter harus juga mengajarkan pasien dan pengasuhserta keluarga pasien tentang skizofrenia (Kaplan, 2010)Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan, perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang membantu pasien dalam memperbaiki kualitas hidup (Kaplan, 2010)Selain anti psikosis, terapi psikososial ada juga terapi lainnya yang dilakukan di rumah sakit yaitu Elektro Konvulsif Terapi (ECT). Terapi ini diperkenalkan oleh Ugo cerleti (1887-1963). Mekanisme penyembuhan penderita dengan terapi ini belum diketahui secara pasti. Alat yang digunakan adalah alat yang mengeluarkan aliran listrik sinusoid sehingga penderita menerima aliran listrik yang terputus putus. Tegangan yang digunakan 100-150 Volt dan waktu yang digunakan 2-3 detik (Kaplan, 2010 & Muslim, 1999).Pada pelaksanaan Terapi ini dibutuhkan persiapan sebagai berikut (Kaplan, 2010 & Muslim, 1999) :a) Pemeriksaan jantung, paru, dan tulang punggung.b) Penderita harus puasac) Kandung kemih dan rektum perlu dikosongkand) Gigi palsu , dan benda benda metal perlu dilepaskan.e) Penderita berbaring telentang lurus di atas permukaan yang datar dan agak keras.f) Bagian kepala yang akan dipasang elektroda ( antara os prontal dan os temporalis) dibersihkan.g) Diantara kedua rahang di beri bahan lunak dan di suruh agar pasien menggigitnya

Frekuensi dilakukannya terapi ini tergantung dari keadaan penderita dapat diberi (Muslim, 1999) :a) 2-4 hari berturut - turut 1-2 kali seharib) 2-3 kali seminggu pada keadaan yang lebih ringanc) Maintenance tiap 2-4 minggud) Dahulu sebelum jaman psikotropik dilakukan 12-20 kali tetapi sekarang tidak dianut lagiIndikasi pemberian terapi ini adalah pasien skizofrenia katatonik dan bagi pasien karena alasan tertentu karena tidak dapat menggunakan antipsikotik atau tidak adanya perbaikan setelah pemberian antipsikotik (Muslim, 1999).Kontra indikasi Elektro konvulsiv terapi adalah Dekompensasio kordis, aneurisma aorta, penyakit tulang dengan bahaya fraktur tetapi dengan pemberian obat pelemas otot pada pasien dengan keadaan diatas boleh dilakukan. Kontra indikasi mutlak adalah tumor otak (Muslim, 1999).Sebagai komplikasi terapi ini dapat terjadi luksasio pada rahang, fraktur pada vertebra, Robekan otot-otot, dapat juga terjadi apnue, amnesia dan terjadi degenerasi sel-sel otak (Muslim, 1999).h) Fase AkutBertujuan untuk mencegah pasien melukai dirinya atau orang lain, mengendalikan perilaku yang merusak, mengurangi beratnya gejala psikotik dan gejala terkait lainnya misalnya agitasi, agresi, dan gaduh gelisah (PDSKJI, 2012).Langkah pertama dapat dilakukan dengan berbicara kepada pasien dan memberinya ketenangan. Langkah kedua dapat dilakukan dengan pemberian obat injeksi atau obat oral. Obat injeksi yang dapat diberikan (PDSKJI, 2012):a) Olanzapine, dosis 10mg/injeksi, intramuskulus, dapat diulang setiap 2 jam, dosis maksimum 30mg/hari. b) Aripriprazol, dosis 9,75mg/injeksi (dosis maksimal 29,25mg/hari), intramuskulus. c) Haloperidol, dosis 5mg/injeksi, intramuskulus, dapat diulang setiap setengah jam, dosis maksimum 20mg/hari. d) Diazepam 10mg/injeksi, intravena/intramuskulus, dosis maksimum 30mg/hari. Obat oral yang dapat diberikan (PDSKJI, 2012):

Selain itu dapat diberikan terapi psikoedukasi atau Electro Convultion Therapy untuk skizofrenia tipe katatonik atau refrakter (PDSKJI, 2012).i) Fase Stabilisasii. MedikamentosaSetelah diperoleh dosis optimal, dosis tersebut dipertahankan selama lebih kurang 8-10 minggu sebelum masuk ke tahap rumatan (PDSKJI, 2012). Tujuan fase stabilisasi adalah mempertahankan remisi gejala atau untuk mengontrol, meminimalisasi risiko atau konsekuensi kekambuhan dan mengoptimalkan fungsi dan proses kesembuhan (recovery) (PDSKJI, 2012). ii. PsikoedukasiTujuan Intervensi adalah meningkatkan keterampilan orang dengan skizofrenia dan keluarga dalam mengelola gejala. Mengajak pasien untuk mengenali gejala-gejala, melatih cara mengelola gejala, merawat diri, mengembangkan kepatuhan menjalani pengobatan. Teknik intervensi perilaku bermanfaat untuk diterapkan pada fase ini (PDSKJI, 2012).

j) Fase Rumatani. MedikamentosaDosis mulai diturunkan secara bertahap sampai diperoleh dosis minimal yang masih mampu mencegah kekambuhan. Untuk skizofren akut dapat diberikan selama 2 tahun, sedangkan untuk skizofrenia kronis dapat diberikan untuk 5 tahun bahkan seumur hidup (PDSKJI, 2012).

ii. PsikoedukasiTujuan Intervensi adalah mempersiapkan pasien kembali pada kehidupan masyarakat. Modalitas rehabilitasi spesifik, misalnya remediasi kognitif, pelatihan keterampilan sosial dan terapi vokasional, cocok diterapkan pada fase ini. Pada fase ini pasien dan keluarga juga diajarkan mengenali dan mengelola gejala prodromal, sehingga mereka mampu mencegah kekambuhan berikutnya (PDSKJI, 2012). Jika didapati efek samping obat antipsikotik seperti sindrom ekstrapiramidal (dystonia akut atau parkinsonisme) dapat diberikan obat-obat berikut (PDSKJI, 2012)f) Prognosis (Vivi, Tiwi)

Daftar PustakaPP PDSKJI. 2012. Pedoman Nasional Pelayanan Kesehatan Jiwa/ Psikiatri: Skizofrenia.Amir,Nurmiati. 2013. Buku Ajara Psikiatri Edisi Ke Kedua. Jakarta: FK UIDharmono,Suryo. 2013. Buku Ajara Psikiatri Edisi Ke Kedua. Jakarta: FK UISumber : Maslim, Rusdi. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: PT Nuh Jaya

Kaplan, Sadock, Grebb. 2010. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku Psikiatri Klinis. Jakarta: Binarupa Aksara.National Institue of Mental Health, National Institues of Health. www.nimh.nih.govExpert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia: A Guide for Patients andFamilies. www.nmah.com .Maslim R. 1999. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta : PT Nuh Jaya.Maslim, Rusdi Dr. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya.Maramis, Willy F., Maramis, Albert A. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya. Airlangga University Press.Markam.1992.Penununtun kejiwaan,edisi 2.Binarupa Alisan :JakartaSadock, B.J., Sadock, V.A. 2007. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry:Behavioral Sciences / ClinicalPsychiatry (10th Ed.). New York: Lippincott Williams & Wilkins

Kaplan HI, Sadock BJ. 2004. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins.

Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya