saimen medic

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih : MOHAMAD FAIZOL BIN DESA

No. Matrik : DBMA 10-3704

Tahun : 2 Semester : 2

Kawasan Penempatan : WAD PERUBATAN KENANGA 4C, HOSPITAL SULTANAH BAHIYAH, ALOR STAR, KEDAH.

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran:

AS00342108

Nombor K/P:

-TIDAK PERLU DIISI -

Nama:


Jantina: Lelaki/ Perempuan*

Bangsa:MELAYU

Pekerjaan:PESAWAH

Umur:39 TAHUN

Alamat:


No. Tel:


Hospital/Klinik:HOSPITAL SULTANAH BAHIYAH, ALOR STAR, KEDAH.

Tarikh:

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

o Pesakit mengadu batuk dan sukar bernafas sejak dua hari yang lalu(2/7).

Sejarah Penyakit Kini:

o Pesakit tidak mengalami sebarang penyakit yang teruk sebelum ini.

o Pesakit mengalami dispnea dan takipnea serta batuk yang mengeluarkan kahak

berwarna putih dan berbuih sejak tiga hari lepas(3/7).

o Pesakit juga seorang penghidap Bronkiol asthma sejak dua tahun lepas.

o Tiada masalah dalam pengambilan makanan.

o Pesakit tidak muntah serta demam rendah sejak 2 hari lalu(2/7).

o Pesakit mengalami masalah sembelit ( constipation ) dua hari lepas(2/7).

o Pesakit juga mengadu sakit dada bahagian kanan seakan-akan menyucuk yang

menular ke bahu dan lebih teruk apabila batuk dan bernafas.

o Apabila baring sakit bahagian dada semakin kurang

Sejarah Penyakit Lalu:(Termasuk alahan ubatan)

o Pertama sekali mendapat serangan sesak nafas pada dua tahun lepas dan

mendapat rawatan di Hospital Sungai Buloh dan didiagnoskan menghidapi asthma.

o Sebelum pesakit menerima rawatan di Unit Kecemasan Hospital Sultanah Bahiyah,

pesakit kerap mendapat rawatan di Hospital lama Alor Star selepas serangan

pertama kerana sesak nafas.

Sejarah alahan pada ubatan :

Tiada alahan pada ubat-ubatan

Sejarah Surgikal

o Pesakit tidak pernah mempunyai sejarah surgikal.

Sejarah Keluarga:

Pesakit adalah anak bongsu dari tiga orang adik beradik.

Mempunyai empat orang anak terdiri dari dua lelaki dan dua perempuan.

Bapa pesakit adalah seorang perokok.

Pesakit bekerja sebagai pesawah dan petani.

Isteri pesakit terbabit adalah seorang suri-rumah tangga sepenuh masa.

Perhubungan dengan ahli keluarga adalah baik

Status ekonomi pesakit adalah sederhana

Kakak pesakit meninggal dunia kerana menghidap penyakit Diabetis Mellitus.

Sejarah Sosial:

Pesakit seorang yang aktif dalam melibatkan diri dalam aktiviti kemasyarakatan.

Seorang perokok – 5 batang sehari dan berhenti setahun yang lepas

Percaya kepada perubatan tradisional kerana menyedut minyak gas bagi

menghilangkan demam selesema pada usia 13 tahun.

Tidak mempunyai sebarang masalah sosial seperti minum arak dan tidak

mengamalkan seks bebas.

Pesakit tidak terlibat dengan sebarang penyalahgunaan dadah.

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am: Pesakit peka dan dalam keadaan sedar

Tanda Vital:

Penilaian kesakitan: 7/10

Suhu Badan:38.0°C Kadar Pernafasan: 28/minit Tekanan Darah:126/74 mmHg

Kadar Nadi: 79 /minit Ritma Nadi: Regular Isipadu Nadi: Baik

Berat Badan:56kg

Glasgow Coma Scale:Eye response : 4Verbal response : 5Motor response :6

15/15

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Kepala

a) tiada sebarang luka dan parut kelihatan pada kepala

b) rambut pesakit berwarna hitam keputihan

Muka

a)Inspeksi : Tiada sebarang kecederaan pada muka pesakit.

Kelihatan sedikit pucat dan kemerah-merahan.

b) Palpasi : Tiada ketenderan dan pembengkakan pada muka pesakit terbabit.

Telinga

o tiada sebarang parut atau pendarahan dikesan pada kanal auditori.

o Tiada sebarang discaj atau nanah keluar pada telinga.

o Tiada pembengkakan dikesan pada telinga.

Hidungo Tiada darah atau discaj yang mengalir keluaro Tiada nasal polips yang dikesan dalam hidungo Mukosa nasal berwarna kemerahan jambu

Muluto Tiada kesan ”oral thrush” pada lidah pesakito Tiada pendarahan pada gusi pesakito Tiada pembengkakan pada farink dan tonsil

LeherInspeksi

o Tiada lesi atau parut dikesan pada leher pesakitPalpasi

o Tiada pembengkakan pada nodus limfao Tiada pembengkakan pada rawan krikoid atau kelenjar tiroid

Matao Mukosa mata berwarna merah jambuo Warna sklera keputihan-putihano Tiada injeksi pada bahagian matao Pesakit tidak mempunyai masalah penglihatan seperti pandangan kabur atau

rabun

Bahagian Dada: Bentuk dada adalah normal dan tiada sebarang kecacatan

Pergerakan dada adalah tidak semetri

Jantung:

Kadar nadi pesakit adalah 78/minit dan ia menunjukkan ritma nadi yang tetap dan tidak berubah.

Posisi ”apex beat” jantung pesakit dikesan antara ruang interkostal 5 dan 6 di bahagian tengah klavikel.

Paru-paru:

Respiratory system

Inspeksi : bahagian dada pesakit tidak sebarang

keabnormalan

: pergerakan dada adalah simetri.

Perkusi dada : terdapat bunyi dullness

Auskultasi dada : terdapat bunyi krepitasi.

Duel rhythm non-murmur

Bunyi krepitasi

Abdomen:

Sistem Alimenteri

i. Inspeksi :Tiada sebarang kecederaan ataupun parut

Terdapat distensi

ii. Palpasi : Abdomennya lembut dan mengalami sedikit ketenderan.

iii. Perkusi : Dullness

iv. Auskultasi : bowel sound +ve

Soft tender

pada umblical region

Sistem Saraf:

Grossly intact Pesakit mempunyai ransangan sakit yang baik Pesakit peka terhadap keadaan sekeliling Mempunyai orientasi yang baik Tidak mempunyai kekakuan leher

Anggota Atas dan Bawah:

Inspeksio Tiada parut atau kesan luka pendarahan dikesan pada anggota bawah dan atas

pesakito Tiada kesan lebam atau ruam pada kulit pesakito Tiada fraktur pada anggota bawah dan atas pesakito Terdapat sianosis dikesan pada kuku tangan dan kaki pesakit.

Palpasio Tiada ketenderan dan kehadiran jisim asing pada anggota atas dan bawah

Lain-lain:(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

Tiada keabnormalan yang dikesan.

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

o Diagnosis sementara : Pneumonia

o Diagnosis perbezaan

Infaksi pulmonari

Tuberkulosis pulmonari

Bronkitis akut

Atelektesis

SEBAB-SEBAB DIAGNOSIS

o Pesakit telah mengadu batuk sejak tiga hari yang lalu beserta dengan kahak yang

berwarna keputihan dan berbuih.

o Tambahan pula pesakit juga ada mengadu sakit akan kurang jika baring pada

bahagian yang terlibat iaitu pada bahagian kanan pesakit.

o Semasa melakukan pemeriksaan fizikal terhadap pesakit terdapat bunyi dullness

pada bahagian kanan dada pesakit.

o Lebih menepatkan lagi diagnosis x-ray telah di lakukan dan mendapati terdapat

keabnormalan pada paru-paru pesakit.

BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN

o X-ray dada ( CXR )

Mengesan sebarang keabnormalan struktur pada jantung atau berlakunya

kardiomegali.

o Ultra sound dada

Mengesan keabnormalan bahagian dada

o Ujian serologi darah

Mengesan jangkitan virus

o Ujian Fasting Blood Sugar

Dilakukan untuk melihat tahap glukosa pesakit.

Bacaan makmal adalah 17.0 mmol/L dan bacaan adalah tinggi.

o

Full Blood count(FBC)

Ujian Keputusan Unit Julat normal

White Blood Cell 28.7 10^3g/L HIGH 4.0 - 11.0

Red Blood Cell 7.54 10^6/uL HIGH 4.50 – 5.50

Haemoglobin: 13.8 g/dL 12.0-15.0

Hematocrit: 42.5 % 40.0 – 50.0

Mean Cell Volume: 56.4 fL LOW 83.0-101.0

MCHC 18.3 g/dL LOW 27.0 -32.0

Platelet 264 10^3/uL 150-450

Differential:

Neutrophils: 24.83 10^3/uL HIGH 2.0-7.0

Lymphocytes: 2.07 10^3/uL 1.0-3.0

Monocytes: 1.71 10^3/uL HIGH 0.2-1.0

Eosinophils: 0.06 10^3/uL 0.02-0.50

Basophils: 0.04 10^3/uL 0.02-0.50

Renal profile (RP)Creatinine 72 (62 – 106) umol/L normal

Urea 3.6 (1.7 – 8.3) mmol/L normal

Sodium 136 (135 – 152) mmol/L normal

Potassium 4.1 (3.5 – 5.4) mmol/L normal

Chloride 100 (98 – 108) mmol/L normal

Cardiac Enzymes (CE)Trop T < 0.03 (< 0.1)ng/mL normal

LDH 33.8 (45 – 90 )u/L abnormal

CK 94 (25 – 90)u/L abnormal

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

1. Masukkan pesakit ke dalam wad untuk memudahkan proses rawatan.

2. Posisikan pesakit dalam keadaan yang selesa.

3. Rawatan di mulakan dengan melihat keadaan pesakit serta menilai tahap keperluan

terhadap sesuatu ubat-ubatan.

4. Terapi oksigen di mulakan dengan menggunakan high flow mask sebanyak 13 ke 14

mililiter

5. Penilaian tanda-tanda vital yang meliputi tekanan darah , kadar pernafasan , kadar

nadi dan suhu badan pesakit.

6. Monitor DXT setiap 4 jam sekali untuk melihat tahap glukosa dalam darah pesakit.

7. Rawatan simptomatik seperti:-

a. muntah – stemetil 12.5 mg PRN

b. Demam – Paracetamol 1000mg tds

c. Batuk – mist expetorant stimulant 10-15 ml

8. Rawatan spesifik

o Pesakit di masukkan kedalam wad untuk rawatan lanjut.

Pengendalian Ubatan

1. Mulakan pemberian IV Ceftriaxone 1g OD + Azithromycin 500mg OD

2. S/C Humulin R 28 unit TDS dan S/C Humulin N 32 unit ON

3. Tablet Metformin 1g BD, Tablet Aspirin 150mg OD, Tablet Enalapril 10mg BD,

Tablet Metoprolol 50mg BD, Tablet Atorvastatin 20mg ON.

4. IV Tramal 10mg diberikan untuk mengurangkan sakit.

PENJAGAAN KEJURURAWATAN

1. Rehatkan dan selesakan pesakit di atas katil.

2. Set branula bagi Normal Saline 0.9 %.

3. Beri pesakit terapi oksigen.

4. Pulihkan renjatan dan edema pulmonari.

5. Pemerhatian tanda vital selang 4 jam skali.

6. Pemantauan carta intake output pesakit.

7. Meneruskan pemberian ubat-ubatan mengikut arahan doctor

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

Dalam wad.

Maklum kepada staff sekiranya keadaan semakin teruk – pesakit mengadu sakit

dan sesak nafas.

Minta bantuan ahli keluarga yang menjaga untuk melakukan aktiviti harian bagi

mengelakkan bed sores.

Rehat di atas katil dan kurangkan pergerakkan.

Ambil ubat yang diberikan.

Memberi kerjasama kepada staff dan doktor yang merawat bagi melancarkan

perawatan.

Luar wad.

Teruskan pengambilan ubatan seperti diarahkan oleh doktor dan jangan berhenti

hingga mendapat nasihat dari doktor.

Mengambil ubatan mengikut waktu yang ditetapkan.

Penjagaan dan amalan pemakanan seimbang.

Mengurangkan atau berhenti tabiat merokok.

Pastikan mengikuti rawatan susulan yang dijadualkan.

Teruskan datang ke hospital untuk mendapatkan rawatan lanjut sekiranya terdapat

tanda-tanda penyakit berulang.

LAPORAN REFLEKTIF:(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Melalui pengkajian kes ini, saya dapat memahami dengan lebih mendalam mengenai sistem anatomi dan fisiologi badan dan penyakit unstable angina serta turut mendapat peluang mempelajari kaedah rawatan dan pengendalian kes bagi penyakit ini.Selain itu, sejarah pesakit dapat direkod dengan menemubual pesakit dan penjaga. Disamping itu, saya juga dapat mempelajari seterusnya mempraktikkan cara penjagaan dan pengendalian yang diperlukan bagi pesakit berpenyakit sebegini pada masa hadapan. Disini saya ingin mengucapkan ribuan terima kasih kepada semua staf wad 4C dan 4D yang telah banyak memberi tunjuk ajar tentang skil-skil kejururawatan yang diperlukan di wad berkenaan dan juga membantu dalam menyiapkan pengkajian kes ini. Tidak lupa juga kepaada pesakit yang telah banyak memberi kerjasama semasa saya menjalankan penyiasatan dan pengkajian ke atas beliau. Sekian, terima kasih.

saimen medic

Documents