rencana harian perawat pelaksana

51
 Rencana Harian Perawat Pelaksana  Nama Pasien : 1. Ny. El vin Tgl : 16 Juli 2014  2. Ny.Ina Waktu (WIB) Kegiatan Paraf  07.00 07.30 09.00 Operan i nas ar i inas malam !e i nas pagi. Pre "#n$eren"e% &umla' pera(a) inas pagi : 1. *a. +ua nga n : ,r .-#ra % .!ep 2. *a.Tim I :,r . Ir a% . !ep 3. *a. Ti m II :,r . Pi) ali a% .!e p 4. Pera(a ) Pel a!sana : ,r. +#uli % . !ep / r. -arse l% .!ep su'an !epera(a)an paa Ny. El vin . -eis : 5 . *epera(a)an : iper)ermia p 2 *lien : Evaluasi !emampuan !#mpres y ang enar. er i!a n ) era pi mei !as i s esuai in) ru!si #!) er. p 2 *eluarga : is !us i!a n )en) nag "ara mer a(a) pas ien engan i' iper )er mia . Os. u'u )u u' min.2 &am se!ali &a r!a n !e lua rga un) u! mem#) iva si !li en anya! minum. an) u pa si en al am meng!#nsumsi #a). su'an !epera(a)an p aa Ny.Ina .meis : P#s).Op la)i# +e)ina . *epera(a)an : 8angguan rasa nyaman Nyeri

Upload: oline-caroline

Post on 09-Oct-2015

1.664 views

Category:

Documents


229 download

DESCRIPTION

nnnnnn

TRANSCRIPT

Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny. Elvin Tgl : 16 Juli 2014 2. Ny.Ina

Waktu (WIB)KegiatanParaf

07.00

07.30

09.00

10.30

11.30

12.00

13.00

13.45Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :1. Ka. Ruangan : Zr.Mora, S.kep2. Ka.Tim I :Zr. Ira, S.kep3. Ka. Tim II :Zr. Pitalia, S.kep4. Perawat Pelaksana : Zr. Rouli, S.kep & Br. Marsel, S.kep

Asuhan keperawatan pada Ny. Elvindx. Medis : DHFdx. Keperawatan : HipertermiaSp 2 Klien : - Evaluasi kemampuan kompres yang benar. Berikan terapi medikasi sesuai intruksi dokter.Sp 2 Keluarga : Diskusikan tentnag cara merawat pasien dengan dihipertermia. Obs. Suhu tubuh min.2 jam sekali Ajarkan keluarga untuk memotivasi klien banyak minum. Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat.

Asuhan keperawatan pada Ny.Inadx.medis : Post.Op Ablatio Retinadx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman NyeriSp 2 klien : evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic Masukan dalam jadwal kegiatan pasien .Sp 2 keluarga : Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.

Interaksi dengan pasien 1 & pasien 2

Beri obat siang untuk pasien

Mengisi catatan perkembangan pasien

Post Conference dan Operan dinas.

Catatan Perkembangan Pasien ( SOAP)

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

16 Juli 201413.00 WIB

13.15 WIBPasien 1 : Ny.Elvin dx. Medis : DHFdx. Keperawatan : Hipertermia

Evaluasi :S : Klien mengatakan badannya masih demamO : -Keadaan umum : sedang -Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 82x/menit RR : 20x/menit, S: 380C. -Badan klien teraba hangat dan keringatan.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan dengan :1. Mengevaluasi sp 2 pasien2. Mengevaluasi sp 2 keluarga.

Pasien ke-2 :Ny.Inadx.medis : Post.Op Ablatio Retinadx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri.

Evaluasi :S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang (skala nyeri 1).O : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 120/80mmHg, N: 80x/menit RR : 22x/menit, S: 36,5 C. Klien terlihat lebih rileks.A : Masalah teratasi.P : Intervensi dihentikan, Pasien pulang untuk rawat jalan.

Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny. Elvin Tgl : 15 Juli 2014 2. Ny.Ina

Waktu (WIB)KegiatanParaf

14.00

14.20

15.00

16.30

17.30

18.00Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :1. Pj shift : Br. Agus, S.kep2. PP : Zr. Rouli , S.kep dan Zr. Maria, S.kep

Asuhan keperawatan pada Ny. Elvindx. Medis : DHFdx. Keperawatan : HipertermiaSp 1 Pasien : Bina hubungan saling percaya Obs. TTV klien Anjurkan klien menggunakan pakaian yg tipis dan menyerap keringat. Berikan selimut tipis. Pertahankan ventilasi udara yg cukup di ruangan. Anjurkan klien banyak minum.Sp 1 Keluarga : Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien. Menjelaskan tindakan untuk mencegah atau mengurangi peningkatan suhu tubuh. Melaporkan tanda dan gejala dini hipertermia.

Asuhan keperawatan pada Ny.Inadx.medis : Post.Op Ablatio Retinadx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman NyeriSp 1 Klien : Bina hubungan saling percaya Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi. Kolaborasi dalam pemberian analgesic Diskusikan proses terjadinya nyeriSp 1 keluarga : Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien. Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

Interaksi dengan Ny.Elvin dan keluarga

Memberikan obat kepada pasien.

Waktu (WIB)KegiatanParaf

18.30

19.30

20.00Mengisi catatan perkembangan klien

Post Conference

Operan dinas

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

15 Juli 201418.30 WIB

18.45 WIBPasien 1 : Ny.Elvin dx. Medis : DHFdx. Keperawatan : Hipertermia

Evaluasi :S : Klien mengatakan badannya masih demamO : -Keadaan umum : sedang -Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit RR : 20x/menit, S: 38,50C. -Badan klien teraba hangat dan keringatan.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan dengan :1. Lanjutkan sp 2 pasien2. Lanjutkan sp 2 keluarga.

Pasien ke-2 :Ny.Inadx.medis : Post.Op Ablatio Retinadx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri.

Evaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih terasa dan gatal di mata (skala nyeri 4).O : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 84x/menit RR : 22x/menit, S: 36 C. Klien terlihat merintih kesakitan pada bagian mataA : Masalah teratasi.P : Intervensi dilanjutkan.1. Lanjutkan Sp 2 pasien2. Lanjutkan Sp 2 Keluarga

Rencana Harian Perawat Penanggung Jawab Shift Sore

Nama Klien : 1.Ny. Maryani Tgl : 14 juli 2014 2.Ny. Cicih 3.Tn.Yitno

Waktu (WIB)KegiatanParaf

14.00

14.20

14.45

15.00

16.30

Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :1. Pj shift : Zr. Rouli S.kep2. PP : Zr. Norma, S.kep dan Br. Marsel, S.kep

Membagi pasien kelolaan

Asuhan keperawatan pada Tn.Yitnodx. Keperawatan : Gangguan keseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.Sp 1 Pasien : Bina hubungan saling percaya Obs. TTV klien Diskusikan dengan klien cirri-ciri nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Diskusikan dengan pasien proses terjadinya nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Kaji status nutrisi (BB klien, porsi makan yg dihabiskan) Anjurkan klien makan makanan selagi hangat.

Sp 1 Keluarga : Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien. Diskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

Asuhan keperawatan pada Tn.Yitnodx.keperawatan : gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Sp 2 Klien : Evaluasi kemampuan klien untuk makan Ajarkan kepada klien cara-cara untuk meningkatkan asupan nutrisi. Berikan terapi medis sesuai indikasi. Berikan makanan melalui NGT

Sp 2 Keluarga : Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.

Waktu (WIB)KegiatanParaf

18.30

19.00

19.45

20.00Interaksi dengan beberapa pasien

Mengisi catatan perkembangan

Post Conference

Operan dinas

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

14 Juli 201419.00 WIB

19.00 WIB

Pasien 1 : Ny. Maryanidx. Keperawatan : Keterbatasan aktivitas

Evaluasi :S : Klien mengatakan tangan sebelah kiri tak dapat diangkat dan susah digerakkan.O : -Keadaan umum : sedang -Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 88x/menit RR : 22x/menit, S: 360C. -Klien harus dibantu dalam beraktivitas. -Klien terlihat lemahA : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan dengan : 1.Lanjutkan sp 2 pasien 2.Lanjutkan sp 2 keluarga.

Pasien ke-2 :Tn.Yitnodx. Keperawatan : Gangguan keseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.

Evaluasi :S : Klien mengatakan sulit untuk menelan makanan.O : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 110/70mmHg, N: 80x/menit RR : 22x/menit, S: 360 C. BB turun 2 kg selama 1 minggu. Mukosa bibir keringA : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan. 1.Lanjutkan Sp 2 pasien 2.Lanjutkan Sp 2 Keluarga

Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : Tgl : 11 Juli 2014 1. Ny.Tintin 3.Tn.Dedi 2. Ny.Nurainiah 4.Tn.Stevanus

Waktu (WIB)KegiatanParaf

14.00

14.20

14.45

15.00

16.30

17.00

17.30

Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :Jumlah pasien ada 4 orang

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :1. Pj shift : Zr. Maria S.kep2. PP : Zr. Rouli, S.kep dan Br. Agus, S.kep

TTV semua ruangan dari ruangan 203-206

Asuhan keperawatan pada Tn.DediDx.medis : DHFDx.keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri Sp 1 Pasien : Bina hubungan saling percaya Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi. Kolaborasi dalam pemberian analgesic Diskusikan proses terjadinya nyeri

Membagikan obat kepada semua pasien

Asuhan keperawatan pada Tn.Stevanusdx.medis :Febrisdx.keperawatan : HipertermiaSp 2 pasien : -evaluasi sp 1 -jelaskan penyebab hipertemia -kolaborasi dalam pemberian therapy

Asuhan keperawatan Pada Ny.Nurainiahdx.medis : Diare, CKD on HDdx. keperawatan : kekurangan volume cairanTindakan :Sp 1 klien Bina hubungan saling percaya Diskusikan dengan pasien untuk mengenal faktor penyebab kekurangan cairan. Kaji tanda-tanda dehidrasi Lakukan Balance Cairan

Waktu (WIB)KegiatanParaf

19.00

19.30

20.00Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap pasien dan mendokumentasikan

Post Conference

Operan dinas

Catatan Perkembanga Pasien (SOAP)

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

11 Juli 201419.00 WIB

19.10 WIB

19.20 WIB

Pasien 1 : Ny. TintinEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang0 : Keadaan umum : baik Hasil TTV : TD:120/70mmHg, N:82x/menit RR :22x/menit, S: 36CA :Masalah teratasiP :Intervensi dihentikan, pasien pulang.

Pasien 2 :Tn.DediEvaluasi :S : Klien mengatakan masih merasa nyeri di seluruh Persendiaan.O : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 120/80mmHg, N: 80x/menit RR : 22x/menit, S: 360 C. Klien terlihat tidak rileks dan susah istirahat.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan.1. Lanjutkan Sp 2 pasien2. Lanjutkan Sp 1 Keluarga

Pasien 3 : Tn. StevanusEvaluasi :S : Klien mengatakan demam mulai berkurang.O : -keadaan umum : sedang -Hasil TTV : TD: 110/70mmHg, N:82x/menit RR:20x/menit, S:36,80CA : Masalah mulai teratasiP : Intervensi dilanjutkan 1.Sp 1 keluarga

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

11 Juli 201419.30 WIB

Pasien 4 :Ny. NurainihEvaluasi :S : Klien mengatakan hari ini sudah 8x BAB dan cairO :Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 90/60mmHg, N :80x/menit RR :22x/menit, S:36C Mukosa bibir keringA :masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan :1. Lanjutkan Sp 2 klien2. Lanjutkan Sp 1 keluarga.

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1.Ny. Suwati Tgl : 10 Juli 2014 2.Ny.Tintin

Waktu (WIB)KegiatanParaf

14.00

14.20

14.45

15.00

16.30

17.00

Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :Jumlah pasien ada 2 orang

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :1. Pj shift : Zr. Maria S.kep2. PP : Zr. Rouli, S.kep dan Zr.Ira, S.kep

TTV semua ruangan dari ruangan 203-206

Asuhan keperawatan pada Ny.tintindx.Medis : post op victrektomidx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri Sp 2 Pasien : Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic

Sp 2 keluarga : Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu. Ajarkan keluarga untuk menggunakan teknik relaksasi.

Asuhan keperawatan pada Ny.SuwantiDx.medis : DM tipe 2Dx.keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Sp 1 Pasien : Bina hubungan saling percaya. Diskusikan dengan klien cirri-ciri nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Diskusikan dengan pasien proses terjadinya nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Kaji status nutrisi (BB klien, porsi makan yg dihabiskan) Anjurkan klien makan makanan selagi hangat.

Sp 1 Keluarga : Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien. Diskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

Waktu (WIB)KegiatanParaf

18.00

18.30

19.00

19.30

20.00Membagikan obat kepada semua pasien

Interkasi dengan pasien

Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap pasien dan mendokumentasikan

Post Conference

Operan dinas

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

10 Juli 201419.00 WIB

19.15 WIBPasien 1 : Ny.TintinEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang (skala 3)O : -Keadaan umum : sedang -Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 83x/menit RR : 22x/menit, S: 360C. -Klien terlihat lebih rileksA : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan. 1.Evaluasi sp 2 pasien

Pasien ke-2 :Ny.SuwatiEvaluasi :S : Klien mengatakan napsu makan masih tidak adaO : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 110/80mmHg, N: 76x/menit RR : 18x/menit, S: 36,5 C. Membran mukosa kering.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan :1. Lanjutkan sp 2 klien2. Lanjutkan sp 2 keluarga.

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny.Maryati Tgl : 9 Juli 2014 2. Ny.Suwati 3. Ny.Tintin

Waktu (WIB)KegiatanParaf

14.00

14.20

14.45

15.00

15.30

16.00

Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :Jumlah pasien ada 3 orang

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :1. Pj shift : Zr. Maria S.kep2. PP : Zr. Rouli, S.kep dan Br.Agus, S.kep

TTV semua ruangan dari ruangan 203-206

Asuhan keperawatan pada Ny.Suwatidx. Keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhSp 2 Pasien : Evaluasi kemampuan pasien untuk makan. Ajarkan kepada pasien cara-cara untuk meningkatkan asupan nutrisi. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesikSp 2 keluarga : Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan gangguan pemenuhan nutrisi. Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.

Asuhan keperawatan pada Ny.MaryatiDx.keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeriSp 1 Klien : Bina hubungan saling percaya Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi. Kolaborasi dalam pemberian analgesic Diskusikan proses terjadinya nyeriSp 1 keluarga : Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien. Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

Waktu (WIB)KegiatanParaf

17.00

18.00

18.30

19.00

19.30

20.00Asuhan keperawatan pada Ny.tintindx.Medis : post op victrektomidx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri Sp 1 Klien : Bina hubungan saling percaya Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi. Kolaborasi dalam pemberian analgesic Diskusikan proses terjadinya nyeriSp 1 keluarga : Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien. Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

Membagikan obat kepada semua pasien

Interkasi dengan pasien

Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap pasien dan mendokumentasikan

Post Conference

Operan dinas

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

10 Juli 201419.00 WIB

19.15 WIB

19.25 WIBPasien 1 : Ny.SuwatiEvaluasi :S : Klien mengatakan napsu makan mulai adaO : -Keadaan umum : sedang -Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit RR : 20x/menit, S: 360C. -Porsi makan yang dihabiskan porsiA : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan. 1.Evaluasi sp 2 pasien

Pasien ke-2 :Ny.MaryatiEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih ada (skala nyeri 4)O : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 78x/menit RR : 20x/menit, S: 36,3 C. Klien terlihat merintih kesakitan.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan : 1.Lanjutkan sp 2 klien 2.Lanjutkan sp 2 keluarga.

Pasien ke-3 :Ny.TintinEvaluasi :S : Klien mengatakan masih merasa nyeri dibagian Matanya.O : -Keadaan umum : sedang -Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 80x/menit RR : 20x/menit, S: 360C. -Klien terlihat lemahA : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan dengan :1. Lanjutkan sp 2 pasien2. Lanjutkan sp 2 keluarga.

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny.Welda Tgl : 01 Juli 2014 2.Tn. Darikun

Waktu (WIB)KegiatanParaf

07.00

07.30

09.00

09.30

10.30

12.00

13.00

13.45Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :1. Ka. Ruangan : Br. Agus, S.kep2. Ka.Tim I :Zr. Norma, S.kep3. Ka. Tim II :Zr. Pitalia, S.kep4. Perawat Pelaksana : Zr. Rouli, S.kep & Zr.Maria, S.kep

Asuhan keperawatan pada Ny. Weldadx. Medis : HNP Lumbalisdx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeriSp 1 Klien : Bina hubungan saling percaya Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi. Kolaborasi dalam pemberian analgesic Diskusikan proses terjadinya nyeri

Asuhan keperawatan pada Tn.Darikundx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistradx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman NyeriSp 1 Klien : Bina hubungan saling percaya Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi. Kolaborasi dalam pemberian analgesic Diskusikan proses terjadinya nyeri

Asuhan keperawatan pada Ny. Weldadx. Medis : HNP Lumbalisdx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeriSp 2 Pasien : Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic

Beri obat siang untuk pasien

Mengisi catatan perkembangan pasien

Post Conference dan Operan dinas.

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

1 Juli 201413.00 WIB

13.45 WIBPasien 1 : Ny.WeldaEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 4)O : -Keadaan umum : sedang -Hasil TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 80x/menit RR : 20x/menit, S: 360C. -Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan. 1.Evaluasi Sp 2 pasien 2.Lanjutkan Sp 1 keluarga

Pasien ke-2 :Tn.DarikunEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)O : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 80x/menit RR : 20x/menit, S: 36,5 C. Klien terlihat kesakitan.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan : 1.Lanjutkan sp 2 klien 2.Lanjutkan sp 1 keluarga.

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny.Welda Tgl : 02 Juli 2014 2.Tn. Darikun

Waktu (WIB)KegiatanParaf

07.00

07.30

09.00

10.00

10.30

12.00

13.00

13.45Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :1. Ka. Ruangan : Br. Agus, S.kep2. Ka.Tim I :Zr. Norma, S.kep3. Ka. Tim II :Zr. Pitalia, S.kep4. Perawat Pelaksana : Zr. Rouli, S.kep & Zr.Maria, S.kep

Asuhan keperawatan pada Ny. Weldadx. Medis : HNP Lumbalisdx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeriTindakan : - Evaluasi Sp 2 klienSp 1 keluarga : Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien. Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

Mengantar Ny.Welda ke fisioterapi

Asuhan keperawatan pada Tn.Darikundx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistradx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman NyeriSp 2 Pasien : Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesicSp 1 keluarga : Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien. Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

Beri obat siang untuk pasien

Mengisi catatan perkembangan pasien

Post Conference dan Operan dinas.

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

2 Juli 201413.00 WIB

13.30 WIBPasien 1 : Ny.WeldaEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)O : -Keadaan umum : sedang -Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 88x/menit RR : 22x/menit, S: 36,50C. -Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan. 1.Evaluasi Sp 1 keluarga 2.Lanjutkan Sp 2 keluarga

Pasien ke-2 :Tn.DarikunEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)O : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit RR : 20x/menit, S: 36C. Klien terlihat kesakitan.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan : 1.Lanjutkan sp 2 keluarga.

Rencana Kerja Harian Ketua Tim

Nama Pasien : 1. Ny.Welda 3.Tn.Zakaria Tgl : 03 Juli 2014 2.Tn. Darikun

Waktu (WIB)KegiatanParaf

07.00

07.30

09.00

10.00

10.30

11.00

12.00

13.00

13.45Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :1. Ka. Ruangan : Zr.Norma, S.kep2. Ka.Tim I :Zr. Rouli, S.kep3. Ka. Tim II :Zr. Maria, S.kep4. Perawat Pelaksana : Br.Agus, S.kep & Br.Marsel, S.kep

Asuhan keperawatan pada Ny. Weldadx. Medis : HNP Lumbalisdx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeriTindakan : - Evaluasi Sp 2 klienSp 2 keluarga : Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.

Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

Mengikuti Dr.Soleh visit ke pasien

Asuhan keperawatan pada Tn.Zakariahdx.medis : Vertiodx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman NyeriSp 1 Klien : Bina hubungan saling percaya Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi. Kolaborasi dalam pemberian analgesic Diskusikan proses terjadinya nyeri

Interaksi dengan pasien

Mengisi catatan perkembangan pasien

Post Conference dan Operan dinas.

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

3 Juli 201413.00 WIB

13.30 WIB

13.45 WIB

Pasien 1 : Ny.WeldaEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)O : -Keadaan umum : sedang -Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 83x/menit RR : 18x/menit, S: 36,20C. -Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan. 1.Evaluasi Sp 2 keluarga

Pasien ke-2 :Tn.DarikunEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)O : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit RR : 20x/menit, S: 36C. Klien terlihat kesakitan.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan : 1.Lanjutkan sp 2 keluarga.

Pasien ke-3 :Tn.ZakariahEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 5)O : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit RR : 20x/menit, S: 36C. Klien terlihat kesakitan sambil memegang kepalanya.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan : 1.Lanjutkan sp 2 klien. 2.Lanjutkan sp 1 keluarga.

Rencana Kerja Harian Ketua Tim

Nama Pasien : 1. Ny.Welda 3.Tn.Zakaria Tgl : 04 Juli 2014 2.Tn. Darikun

Waktu (WIB)KegiatanParaf

07.00

07.30

09.00

10.00

10.30

12.00

13.00

13.45Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :1. Ka. Ruangan : Zr.Norma, S.kep2. Ka.Tim I :Zr. Rouli, S.kep3. Ka. Tim II :Zr. Maria, S.kep4. Perawat Pelaksana : Zr.Pitalia, S.kep & Br.Marsel, S.kep

Asuhan keperawatan pada Ny. Weldadx. Medis : HNP Lumbalisdx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeriTindakan :-Obs TTV klien - Evaluasi Sp 2 keluarga

Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

Asuhan keperawatan pada Tn.Zakariahdx.medis : Vertiodx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman NyeriSp 2 Klien : evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic Masukan dalam jadwal kegiatan pasien .

Asuhan keperawatan pada Tn.Darikundx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistradx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman NyeriSp 2 keluarga : Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.

Mengisi catatan perkembangan pasien

Post Conference dan Operan dinas.

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

4 Juli 201413.00 WIB

13.30 WIB

13.45 WIB

Pasien 1 : Ny.WeldaEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)O : -Keadaan umum : sedang -Hasil TTV : TD : 120/100 mmHg, N : 81x/menit RR : 20x/menit, S: 36,50C. -Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan.

Pasien ke-2 :Tn.DarikunEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)O : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 110/70mmHg, N: 77x/menit RR : 20x/menit, S: 36C. Klien terlihat kesakitan.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan

Pasien ke-3 :Tn.ZakariahEvaluasi :S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 4)O : - Keadaan umum : sedang Hasil TTV : TD : 130/90mmHg, N: 88x/menit RR : 20x/menit, S: 36C. Klien terlihat kesakitan sambil memegang kepalanya.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan : 1.Lanjutkan sp 1 keluarga.

Rencana Kerja Harian Kepala Ruangan

Nama Pasien : 1. Ny.Welda 4.Ny.Mailia Tgl : 07 Juli 2014 2.Tn. Baharudin 5.Ny.Tintin 3.Ny.Retno 6.Ny.Maryati

Waktu (WIB)KegiatanParaf

07.00

07.30

09.00

09.30

10.00

10.30

11.00

12.00

13.00

13.30

14.00

Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :1. Ka. Ruangan : Zr.Rouli, S.kep2. Ka.Tim I :Br.Agus, S.kep3. Ka. Tim II :Zr. Pitalia, S.kep4. Perawat Pelaksana : Zr.Norma, S.kep & Br.Marsel, S.kep

Melakukan interaksi dengan pasien baru

Melakukan supervise pada ketua tim :Perawat : Br.Agus, S.kepTindakan: Memberikan asuhan keperawatan pada Ny.Welda

Melakukan supervise pada ketua tim :Perawat : Zr.Pitalia,S.kepTindakan : Mengikuti dan mendampingi dokter visit.

Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

Mengecek ulang keadaan pasien yang belum teratasi

ISHOMA

Mempersiapkan dan merencanakan asuhan keperawatan untuk dinas sore dan malam sesuai tingkat ketergantungan pasien.

Mengobservasi Post Conference

Operan dinas.

Catatan Evaluasi Kepala Ruangan

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

7 Juli 201413.00 WIB

Jumlah pasien hari ini ada 6 orang :1.Ny. Mailia 4.Tn.Baharudin2.Ny. Retno3.Ny. Welda

Pasien Baru ada 2 orang :1.Ny.Tintin dx.medis : Pre op vitrektomidx.kep : Gangguan rasa nyaman nyeri

2.Ny.Maryatidx.medis : DM tipe 2, gastritis, dehidrasidx.kep : Ganguan kebutuhan cairan : kurang dari kebutuhan tubuh

Hasil dari supervisi ketua tim :1. Perawat 1 : Br.Agus,S.kepTindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada Ny.weda2. Perawat 2 : Zr.Pitalia,S.kepTindakan :Mengikuti visit dokter

Rencana Kerja Harian Kepala Ruangan

Nama Pasien : 1. Ny.Welda 4.Ny.Mailia Tgl : 08 Juli 2014 2.Ny. Misdar 5.Ny.Tintin 3.Ny.Marsitoh 6.Ny.Maryati

Waktu (WIB)KegiatanParaf

07.00

07.30

09.00

10.00

10.30

11.00

11.30

12.00

13.00

13.30

14.00

Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :1. Ka. Ruangan : Zr.Rouli, S.kep2. Ka.Tim I :Br.Agus, S.kep3. Ka. Tim II :Zr. Pitalia, S.kep4. Perawat Pelaksana : Zr.Maria, S.kep & Br.Marsel, S.kep

Melakukan interaksi dengan pasien baru1. Ny.MisdarDx.medis : edema anasarka, anemia gravis, chf2. Ny.MarsitohDx.medis :Ckd on HD

Melakukan supervisi pada perawat pelaksana :Perawat : Zr. Maria, S.kepTindakan: Memberikan asuhan keperawatan pada Ny.Misdar

Melakukan supervise pada perawat pelaksana :Perawat : Br.Marsel,S.kepTindakan : Memberikan asuhan keperawatan kepada Ny.Tintin.

Mendampingi ketua Tim mengikuti Dr.Hamzah visit ke pasien

Mengecek ulang keadaan pasien yang belum teratasi

ISHOMA

Mempersiapkan dan merencanakan asuhan keperawatan untuk dinas sore dan malam sesuai tingkat ketergantungan pasien.

Mengobservasi Post Conference

Operan dinas.

Catatan Evaluasi Kepala Ruangan

Tanggal/ WaktuCatatan Perkembangan (SOAP)Paraf

7 Juli 201413.00 WIB

Pasien Baru ada 2 orang :1. Ny.MisdarDx.Medis : Edema anasarka, CHF2. Ny.MarsitohDx.Medis : CKD on HD

Pasien di Tim 1 :1.Ny.welda2.Ny.tintin3.Ny.Maryati

Pasien di Tim 2 :1.Ny.mailia2.Ny.misdar3.Ny.marsitoh

Hasil dari supervisi perawat pelaksana :1. Perawat 1 : Br.Marsel,S.kep Tindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada Ny.Tintin. Dx.kep : Gangguan rasa nyaman nyeri

2. Perawat 2 : Zr.Maria,S.kepTindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada Ny. Misdar. Dx.Kep : Gangguan kelebihan volume cairan