BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Mata merupakan salah satu organ indera manusia yang mempunyai manfaat sangat besar. Kelainan yang menggangu fungsi mata salah satunya adalah strabismus. Strabismus ini terjadi jika ada penyimpangan dari penjajaran okular yang sempurna. Pada usia enam bulan sampai enam tahun memiliki prevalensi strabismus sekitar 2,5%, sedangkan temuan ini tetap konstan tanpa memandang jenis kelamin atau etnis, prevalensi cenderung meningkat dengan bertambahnya usia. Strabismus terjadi pada kira-kira 2% anak-anak usia di bawah 3 tahun dan sekitar 3% remaja dan dewasa muda. Kondisi ini mengenai pria dan wanita dalam perbandingan yang sama. Strabismus mempunyai pola keturunan, jika salah satu atau kedua orang tuanya strabismus, sangat memungkinkan anaknya akan strabismus. Namun, beberapa kasus terjadi tanpa adanya riwayat strabismus dalam keluarga. Anak-anak disarankan untuk dilakukan pemeriksaan mata saat usia 3-4 tahun. Bila terdapat riwayat keluarga strabismus, pemeriksaan mata disarankan dilakukan saat usia 12-18 bulan. Strabismus menyebabkan posisi kedua mata tidak lurus maka akan mengakibatkan penglihatan binokuler tidak normal yang akan berdampak pada berkurangnya kemampuan orang tersebut dalam batas tertentu. Orang dengan kelainan ini akan terbatas kesempatan dalam kegiatannya pada bidang-bidang tertentu.

Strabismus adalah kondisi dimana kedua mata tidak tertuju pada satu obyek yang menjadi pusat perhatian. Satu mata bisa terfokus pada satu obyek sedangkan mata yang lain dapat bergulir ke dalam, ke luar, ke atas, atau ke bawah. Keadaan ini bisa menetap (selalu tampak) atau dapat pula hilang timbul. Mata yang tampak juling dapat terlihat lurus dan yang tadinya tampak lurus dapat terlihat juling. Juling dapat mengenai pria dan wanita. Juling dapat diturunkan pada keturunannya. Namun walau tidak ada riwayat keluarga juling, hal ini dapat saja terjadi. Penyebab juling yang pasti belum seluruhnya diketahui. Enam otot mata, yang mengontrol pergerakan bola mata, melekat pada bagian luar masing-masing mata. Pada setiap mata, dua otot menggerakkan ke kanan dan ke kiri. Empat otot lainnya menggerakkan ke atas, ke bawah, dam memutar. Agar kedua mata lurus dan dapat berfokus pada satu obyek yang menjadi pusat perhatian, semua otot pada setiap mata harus seimbang dan bekerja secara bersama-sama. Agar kedua mata bergerak bersama-sama, semua otot-otot pada kedua mata harus terkoordinasi dengan baik. Otot-otot mata ini dikontrol oleh otak.

BAB II PEMBAHASAN2.1 Definisi

Strabismus merupakan suatu kelainan kedudukan bola mata yang bisa terjadi pada arah atau jarak penglihatan tertentu saja, misalnya kelainan kedudukan untuk penglihatan jarak jauh saja atau kearah atas saja, atau terjadi pada semua arah dan jarak penglihatan.6 Suatu keadaan dimana kedudukan kedua bola mata tidak ke satu arah.2 Strabismus merupakan keadaan dimana salah satu mata tidak sejajar dengan mata yang lain sehingga pada satu waktu hanya satu mata yang melihat objek yang dipandang.9

Foria dan Tropia

Kelainan kedudukan bola mata dibagi dalam kedudukan yang bersifat laten dan yang manifes. Kelainan kedudukan laten disebut sebagai Foria sedang manifes disebut sebagai Tropia, sedang keadaan normal disebut sebagai ortoforia.2Tergantung arah deviasinya kelainan kedudukan bola mata disebut esoforia/tropia apabila deviasi axis penglihatan berdeviasi ke arah superior maka disebut sebagai hipertrofia/tropia dan bila ke arahinverior maka disebut sebagai hipovoria/tropia. Bila salah satu mata terletak lebih tinggi dari lainnya disebut sebagai hipertropia dan dinyatakan mata mana yang terletak lebih tinggi.2syarat-syarat penglihatan binokuler yang normal 81. faal masing-masing mata harus baik, yakin bahwa benda yang menjadi perhatian bisa difiksir pada kedua fovea, & sebanding

2. posisi kedua mata adalah sedemikian rupa sehingga pada setiap arah penglihatan, bayangan benda yang menjadi perhatian selalu jatuh tepat pada kedua fovea. hal ini dicapai karena kerjasama yang baik dari seluruh otot-otot ekstraokuler kedua mata & terlebih dulu masing-masing otot mempunyai faal yang normal.

3. harus ada kemampuan susunan syaraf pusat untuk mensintesa kedua bayangan yang diterima kedua mata menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal. hal ini disebut fusi.

kalau diperhatikan syarat-syarat tersebut di atas maka nama lain yang lebih tepat untuk strabismus adalah visual sensori motor anomali.2.2 Anatomi dan Fisiologi Mata

Kelopak Mata

Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkansekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alatmenutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata. Dapat membuka diri untuk memberi jalan masuk sinar kedalam bola mata yangdibutuhkan untuk penglihatan. Pembasahan dan. pelicinan seluruh permukaan bola mata terjadi karena pemerataanair mata dan sekresi berbagai kelenjar sebagai akibat gerakan buka tutup kelopak mata. Kedipan kelopak mata sekaligus menyingkirkan debu yang masuk.1,2Sistem Lakrimal

Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di daerah temporal bola mata. Sistemekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktusnasolakrimal, meatus inferior.2Konjungtiva

Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtivamengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat membasahi bolamata terutama kornea. selaput ini mencegah benda-benda asing di dalam mata seperti bulu mata atau lensakontak (contact lens), agar tidak tergelincir ke belakang mata. Bersama-sama dengan kelenjar lacrimal yang memproduksi air mata, selaput ini turut menjaga agar cornea tidak kering.10Bola Mata

Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu :

Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata,merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebutkornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Kelengkungan kornea lebih besar dibanding sklera. 1,2

Gambar 1. Anatomi mataUvea

Walaupun dibicarakan sebagai isi, sesungguhnya uvea merupakan dinding kedua bola mata yang lunak, terdiri atas 3 bagian, yaitu iris, badan siliar, dan koroid.

Iris terdiri atas bagian pupil dan bagian tepi siliar, dan badan siliar terletak antara iris dan koroid. Badan siliar dimulai dari basis iris kebelakang sampai koroid, yang terdiri atas otot-otot siliar dan proses siliar. Otot-otot siliar berfungsi untuk akomodasi. Jika otot-otot ini berkontraksi ia menarik proses siliar dan koroid kedepan dan kedalam, mengendorkan zonula Zinn sehingga lensa menjadi lebih cembung. Fungsi proses siliar adalah memproduksi Humor Akuos.10Koroid adalah suatu membran yang berwarna coklat tua, yang letaknya diantara sclera dan. retina terbentang dari ora serata sampai kepapil saraf optik. Koroid kaya pembuluh darah dan berfungsi terutama memberi nutrisi kepada retina.1,6Pupil

Pupil merupakan lubang ditengah iris yang mengatur banyak sedikitnya cahaya yang masuk. Pupil anak-anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis. Orang dewasa ukuran pupil adalah sedang, dan orang tua pupil mengecil akibat rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang sklerosis.6Sudut bilik mata depan

Sudut bilik mata yang dibentuk jaringan korneosklera dengan pangkal iris. Pada bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Bila terdapat hambatan pengaliran keluar cairan mata akan terjadi penimbunan cairan bilik mata di dalam bola mata sehingatekanan bola mata meninggi atau glaukoma. Berdekatan dengan sudut ini didapatkan jaringantra bekulum, kanal Schelmm, baji sklera, garis Schwalbe dan jonjot iris.10Lensa mata

Lensa merupakan badan yang bening, bikonveks 5 mm tebalnya dan berdiameter 9mm pada orang dewasa. Permukaan lensa bagian posterior lebih melengkung daripada bagian anterior. Kedua permukaan tersebut bertemu pada tepi lensa yang dinamakan ekuator. Lensa mempunyai kapsul yang bening dan pada ekuator difiksasi oleh zonula Zinn pada badansiliar. Lensa pada orang dewasa terdiri atas bagian inti (nukleus) dan bagian tepi (korteks). Nukleus lebih keras daripada korteks.11Retina

Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran dari pada serabut-serabut saraf optik. Letaknya antara badan kaca dan koroid. Retina terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak.10Badan kaca

Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dengan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata. Mengandung air sebanyak 90% sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungsi badan kaca sama dengan fungsi cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat. 1,2Otot-Otot Luar Bola Mata 1,9a. Muskulus rektus lateral, kontaksinya akan menghasilkan abduksi atau menggulirnyabola mata kearah temporal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke VI (saraf abdusen).

b. Muskulus rektus medius, kontraksinya akan menghasilkan aduksi atau menggulirnyabola mata kearah nasal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor).

c. Muskulus rektus superior, kontraksinya akan menghasilkan elevasi, aduksi, danintorsi bola mata yang dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor)

d. Muskulus rektus inferior, kontraksinya akan menghasilkan depresi, adduksi, danekstorsi yang dipersarafi oleh saraf ke III(saraf okulomotor).

e. Muskulus oblik superior, kontraksinnya akan menghasilkan intorsi, abduksi, dandepresi yang dipersarafi saraf ke IV (saraf troklear)

f. Muskulus oblik inferior ,kontraksinya akan menghasilkan ekstorsi, abduksi, danelevasi yang dipersarafi saraf ke III (saraf okulomotor)

Gambar 2. Anatomi otot mata

Table 1. arah gerakan mata, Dikutip dari kepustakaan 8

Tabel 2. Fungsi otot mata, dikutip dari kepustakaan 8

Kedudukan bola mataKedudukan bola mata yang normal adalah sejajar (ortoforia) dan dapat diperiksa dengan berbagai cara seperti cover test, uji Hirschberg dan lain-lain. Pada keadaan dimana kedudukan bola mata tidak sejajar (heteroforia seperti pada eksoforia, esoforia atau hiperforia), maka haruslah diselidiki apakah ini disebabkan suatu parese, dorongan atau hambatan mekanik atau strabismus non paretik.

Pergerakan dua mata (versi)Pergerakan dua mata diperiksa dengan cara meminta penderita mengikuti gerakan suatu obyek yang dipegang oleh pemeriksa yang digerakkan ke arah yanng diinginkan biasanya pemeriksaan dilakukan pada 6 arah utama.

Pada keadaan strabismus (heteroforia) maka pemeriksaan dilakukan pada masing-masing mata.

Pergerakan satu mata (Duksi)Pada pemeriksaan ini satu mata penderita ditutup dan mata lainnya diminta untuk mengikuti gerakan obyek yag dipegang pemeriksaan seperti pada pemeriksaan versi.

Aspek sensorik penglihatan

Penglihatan binokulerPada penglihatan binokuler yang normal, bayangan dari obyek yang menjadi perhatian jatuh pada kedua fovea mata.Impuls akan berjalan sepanjang optic pathway menuju cortex occipitalis & diterima sebagai bayangan tunggal.Pada saat lahir, perkembangan penglihatan masing-masing mata belum mencapai keadaan yang normal karena perkembangan anatomi & faal mata belum sempurna. Demikian juga perkembangan penglihatan binokuler (binokuler vision) Penglihatan pada bayi terus berkembang pada tahun2 pertama & mencapai puncaknya pada usia 3 tahun, sehingga umur 3 tahun disebut umur kritis & periode sbelum umur 3 tahun merupakan periode yang sgt sensitif, sesuai dengan perkembangan anatomi retina & makula visus anak mencapai 6/6 (normal) pada umur 5 tahun.Dalam perkembangan ini diperlukan rangsangan normal, artinya tidak ada hambatan , maka perkembangan penglihatan tidak sempurna, & bila tidak segera diperbaiki dapat mengakibatkan amblyopia & strabismus.Fusi adalah proses yang membuat perbedaan antara dua bayangan tidak disadari. Di bagian retina perifer mata terdapat titik korespondensi yang bila tidak ada fusi akan melokalisasi rangsang pada arah yang sama dalam ruang. Dalam proses fusi nilai arah titik ini dapat dimodifikasi. Dengan demikian setiap titik di retina pada masing-masing mata mampu memfusikan rangsangan yang jatuh cukup dekat dengan titik korespondensi di mata lain. Daerah titik yang dapat difusikan disebut daerah panum.

2.3 Etiologi 51.Faktor Keturunan

Genetik Patternnya belum diketahui dengan pasti, tetapi akibatnya sudah jelas. Bila orang tua yang menderita strabismus dengan operasi berhasil baik, maka bila anaknya menderita strabismus dan operasi akan berhasil baik pula.

2.Kelainan Anatomi

Kelainan otot ekstraokuler

Over development

Under development

- Kelainan letak insertio otot3.Kelainan pada vascial structure

Adanya kelaian hubungan vascial otot-otot ekstraokuler dapat menyebabkan penyimpangan posisi bola mata.

4. Kelainan dari tulang-tulang orbita

a) Kelainan pembentukan tulang orbita menyebabkan bentuk dan orbital abnormal, sehingga menimbulkan penyimpangan bola mata.

b) Kelainan pada saraf pusat yang tidak bisa mensintesa rangsangan.

c) Fovea tidak dapat menangkap bayangan.

d) Kelainan kwantitas stimulus pada otot bola mata.

e) Kelainan Sensoris

5.Kelainan Inervasi

Gangguan proses transisi dan persepsi2.4 Patogenesis

Bila terdapat satu / lebih otot mata yang tidak dapat mengimbangi gerak otot-otot lainnya maka akan terjadi gangguan keseimbangan gerak kedua mata, sumbu penglihatan akan menyilang, mata menjadi strabismus & penglihatan menjadi ganda (diplopia)Gangguan gerakan mata :1. Tonus yang berlebihan.2. Paretik / paralytik.3. Hambatan mekanik.Contoh : parese / paralyse rectus lateralis mata kanan, maka akan terjadi esotropi mata kanan.2,8

Gambar 3. Arah Gerakan Otot Mata

Gangguan Faal Otot Penggerak Bola Mata1,2,10Kedua bola mata digerakkan oleh otot-otot mata luar sedemikian rupa sehingga bayangan benda yang menjadi perhatian akan selalu jatuh tepat di kedua fovea sentralis. Otot penggerak kedua bola mata, yang berjumlah dua belas akan selalu bergerak secara teratur; gerakan otot yang satu akan mendapatkan keseimbangan gerak dari otot-otot lainnya. Keseimbangan yang ideal seluruh otot penggerak bola mata ini menyebabkan kita dapat selalu melihat secara binokular.

Apabila terdapat satu atau lebih otot penggerak bola mata yang tidak dapat mengimbangi gerak otot-otot lainnya,maka terjadilah gangguan keseimbangan gerak antara kedua mata, sehingga sumbu penglihatan menyilang pada tempat diluar letak benda yang menjadi perhatiannya dan disebut juling (crossed Eyes). Gangguan keseimbangan gerak bola mata (muscle imbalance) bisa disebabkan oleh hal-hal berikut :

Pertama apabila aktivitas dan tonus satu atau lebih otot penggerak menjadi berlebihan; dalam hal ini otot bersangkutan akan menarik bola mata dari kedudukan normal. Apabila otot yang hiperaktiv adalah otot yang berfungsi untuk kovergensi terjadilah juling yang konvergen (esotropia).

Kedua, adalah kebalikan dari pertama, apabila satu atau lebih dari otot penggerak bola mata aktivitas atau tonusnya menjadi melemah atau paretik. Bila hal ini terjadi pada otot yang dipakai untuk konvergensi, maka terjadilah juling divergen (ekstropia).

Dapatlah dimengerti bahwa ada dua keadaan tersebut di atas, besarnya sudut deviasi adalah berubah-ubah tergantung pada arah penglihatan penderitaan. Keadaan juling seperti itu disebut sebagai gangguan keseimbangan gerak yang inkomitat. Sebagai contoh adalah suatu kelumpuhan otot rektus lateral mata kanan, maka besar sudut deviasi adalah kecil bila penderita melihat kearah kiri dan membesar bila arah pandang ke kanan.

Gangguan keseimbangan gerak bola mata dapat pula terjadi karena suatu kelainan yang bersifat sentral berupa kelainan stimulus pada otot. Stimulus sentral untuk konvergensi bisa berlebihan sehingga akan didapatkan seorang penderita kedudukan bola matanya normal pada penglihatan jauh (divergensi) tetapi menjadi juling konvergen pada waktu melihat dekat (konvergensi); demikian kita kenali :

Convergence excess bila kedudukan bola mata penderita normal melihat jauh dan juling ke dalam esotopia pada waktu melihat dekat.

Divergence excess (aksi lebih konvergensi) bila kontraksi otot penggerak bola mata penderita normal pada penglihatan dekat, tetapi juling keluar (divergent squint) bila melihat jauh.

Convergence insuffiency bila kedudukan bola mata normal pada pennglihatan jauh tapi juling keluar pada waktu melihat dekat.

Divergence insuffiency bila penderita mempunyai kedudukan bola mata yang normal untuk dekat tetapi juling ke dalam bila melihat jauh.Anisometropia

Apabila seseorang berbeda derajat hipermetropinya sebanyak dua dioptri atau lebih, maka secara sadar atau tidak ia akan memakai mata dengan derajat hipermetropia yang lebih ringan untuk penglihatan jauh maupun dekat, karena jumlah enersi untuk akomodasi yang diperlukan untuk melihat jelas adalah lebih ringan. Denga jumlah akomodasi ini mata dengan hipermetropi yang lebih berat tidak pernah melihat dengan jelas, baik untuk penglihatan dekat maupun jauh. Bila keadaan ini terjadi secara dini dalam masa perkembangan penglihatan dan di biarkan sampai anak berumu lebih dari lima tahun maka kemajuan melihat dari mata dengan hipermetropia yang lebih tidaklah sebaik di banding mata lainnya. Kelemahan penglihatan yang tidak di dasarkan pada adanya kelainan organik disebut ambilopia.

Perbedaan kekuatan miopia antara mata satu dan lainnya pada umumnya tidak mengakibatkan timbulnya ambliopia yang mencolok, disebabkan oleh kerena mata dengan miopia yang lebih berat sifatnya masih dapat melihat berbeda-beda secara jelas untuk dekat tanpa akomodasi, lagi pula kelainan miopia umumnya bersifat progresif dan umumnya belum terdapat secara menyolok pada usia sangat muda.

AniseikoniaApabila kita melihat ke suatu benda yang berjarak antara satu dan dua meter dihadapan kita, kemudian menutup satu mata berganti, maka kita akan mengetahui bahwa terdapat perbedaan bentuk, tempat maupun besarnya benda yang kita perhatikan. Perbedaan penglihatan antara mata kanan dan kiri tersebut dikenal dengan nama penglihataan diantara dua mata kita. Disparitas yang ringan memang diperlukan untuk kemampuan penglihatan stereoskopik.

Disparitas penglihatan yang terlalu besar, seperti contohnya seorang dengan afaki monokular yang dikoreksi dengan kaca mata, mengakibatkan kesulitan bagi sistem saraf pusat untuk menyatukan (memfusikan) menjadi satu bayangan tunggal dan benda-benda yang dilihat akan tampak ganda. Disparitas penglihatan yang menimbulkan gangguan berupa penglihatan ganda atau diplopia disebut aniseikonia. Seseorang yang menderita diplopi sudah barang tentu akan menjadi binggung seperti seorang yang baru belajar menggunakan mikroskop monokular, secara sadar ataupun tidak akan menutup salah satu matanya agar penglihatan menjadi tunggal kembali. Lama kelamaan orang tersebut akan belajar mengelimi nasi bayangan salah satu matanya dan disebut sebagai image supression dan dalam buku ini akan disebut sebagai supresi. Supresi dapat dilakukan secara sadar pada ke dua mata berganti ganti menjadi dan disebut Alternating Suppression, tapi dapat pula terjadi secara terus menerus pada mata yang sama dan memilih menggunakan mata lainnya untuk penglihatan. Dalam hal ini maka mata yang dipakai untuk penglihataan sehari-hari disebut sebagai mata yang dominan sedang mata yang mengalami supresi sebagai mata malas (lazy eye). Mata malas dalam keadaan sehari-hari tidak dipakai melihat, maka pada umumnya mata ini mengalami kemunduran-kemunduran fungsional dan menjadi ambliopia bahkan kadang-kadang mengalami deviasi sumbu penglihatan dan menjadi juling.

Penglihatan ganda atau diplopia dapat pula disebabkan karena kelainan orbita atau menderita kelumpuhan otot pergerakan mata. Dalam hal ini penglihatan ganda terjadi karena arah penglihatan mata yang satu berbeda dari mata yang lainnya.

Hukum dalam Strabismus 21. Hukum Desmarrens : bila sumbu penglihatan bersilangan maka bayangan tidak bersilangan

2. Hukum Donder : Kedudukan bola mata terhadap fiksasi penglihatan ditentukan oleh arah mata. Bola mata berputar pada sumbu penglihatan tanpa disadari atau disengaja.3. Hukum Gullstrand: bila pasien yang sedang berfiksasi jauh digerakkan kepalanya maka reflex kornea pada kedua mata akan bergerak searah dengan arah gerakan kepala atau bergerak kea rah otot yang lebih lemah.

4. Hukum hering: Pada pergerakan bersama kedua bola mata didapatkan rangsanag yang sama dan simultan pada otot-otot mata agonis dari pusat persarafan okulogiri untuk mengarahkan kedudukan mata.

5. Hukum listing: bila terjadi perubahan grafis fiksasi bola mata dari posisi primer ke posisi yang lainnya maka sudut torsi pada posisi sekunder ini sama seperti bila mata itu kembali pada posisinya dengan berputar pada sumbu yang tetap yang tegak lurus pada sumbu permulaan dan posisi akhir dari garis fiksasi.

6. Hukum Sherington : otot mata luar seperti pada otot serat lintang menunjukkan persarafan resiprokal pada otot antagonisnya.

2.5 Klasifikasi 8,10Strabismus dapat dibagi dalam berbagai kategoria. Menurut arah deviasi.1) Ke luar : exptropia

2) Ke dalam : esotropia3) Ke bawah : hypotropia

4) Ke atas : hypertropia

b. Menurut manifestasinya.

1) manifest = heterotropia

2) latent = heterophoria : deviasi terjadi apabila mekanisme fusi diputus.

c. Menurut sudut deviasi 1) comitment strabismus : sudut deviasi tetap konstan pada berbagai posisi.

2) non comitant strabismus : sudut deviasi tidak sama, pada kebanyakan kasus disebabkan kelumpuhan otot ekstraokuler, karenanya sering disebut sebagai paralytic strabismus .

d. Menurut kemampuan fixasi mata 1) Unilateral strabismus : bila satu mata yang berdeviasi secara konstan.2) Alternating strabismus : bila kedua mata berdeviasi secara bergantian.e. Menurut waktu berlangsungnya strabismus1) Permanent : mata tampak berdeviasi secara konstan.2) Intermittent : pada keadaan tertentu misalnya lelah, cemas dll, mata kadang2 tampak berdeviasi, kadang-kadang normal.Eksotropia

Merupaka strabismus divergen manifest dimana sumbu penglihatan ke arah temporal.

Karena syarat penglihatan binokuler tidak terpenuhi misalnya pada myopia yang lama tidak dikoreksi, pada anisokonia atau lesi retina akan terjadi amblyopia kemudian eksotropia. 7,10 Eksotropia intermiten

Onset deviasi mungkin pada tahun pertama dan dalam praktiknya semua kasus sudah muncul dalam usia 5 tahun. Dari anamnesis sering diketahui kelainan tersebut memburuk secara progresif. Suatu tanda yang khas adalah penutupan satu mata dalam cahaya yang terang. Karena anak melakukan fusi paling tidak pada sebagian waktu, amblyopia jarang terjadi, walaupun ada hanya ringan.10 Eksotropia konstan

Lebih jarang dibandingkan intermiten. Kelainan ini dijumpai sejak lahir. Karena itu anak-anak dengan eksotropia infantile berisiko mengalami kerusakan neurologi dan keterlambatan perkembangan. Derajat dari eksotropia konstan bervariasi, lamanya penyakit atau adanya penurunan penglihatan pada satu mata dapat menjadikan deviasi semakin besar. 10Hipertropia

Hipertropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan yang lainnya menyimpang pada bidang vertikal ke arah superior (atas).

Hipotropia

Hipotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan yang lainnya menyimpang pada bidang vertikal ke arah inferior (bawah).2.6 Gejala klinis 2,7,10a. Gerak mata terbatas, pada daerah dimana otot yang lumpuh bekerja. Hal ini menjadi nyata pada kelumpuhan total dan kurang nampak pada parese. Ini dapat dilihat, bila penderita diminta supaya matanya mengikuti suatu obyek yang digerakkan ke 6 arah kardinal, tanpa menggerakkan kepalanya (excurtion test). Keterbatasan gerak kadang-kadang hanya ringan saja, sehingga diagnosa berdasarkan pada adanya diplopia saja.b. DeviasiKalau mata digerakkan kearah lapangan dimana otot yang lumpuh bekerja, mata yang sehat akan menjurus kearah ini dengan baik, sedangkan mata yang sakit tertinggal.Deviasi ini akan tampak lebih jelas, bila kedua mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh bekerja. Tetapi bila mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh ini tidak berpengaruh, deviasinya tak tampak.c. Mata melihat lurus kedepan, esotropia mata kanan nyata. Mata melihat kekiri tak tampak esotropia. Mata melihat kekanan esotropia nyata sekali.d. Parese m.rektus lateral mata kanan Mata kiri fiksasi (mata sehat) mata kanan ditutup (mata sakit) deviasi mata kanan=deviasi mata primer Mata kiri yang sehat ditutup, mata kanan yang sakit fiksasi, deviasi mata kiri = deviasi sekunder, yang lebih besar dari pada deviasi primer.e. Diplopia : terjadi pada lapangan kerja otot yang lumpuh dan menjadi lebih nyata bila mata digerakkan kearah ini.f. Ocular torticollis (head tilting).Penderita biasanya memutar kearah kerja dari otot yang lumpuh.Kedudukan kepala yang miring, menolong diagnosa strabismus paralitikus. Dengan memiringkan kepalanya, diplopianya terasa berkurang.g. Proyeksi yang salah. Mata yang lumpuh tidak melihat obyek pada lokalisasi yang benar. Bila mata yang sehat ditutup, penderita disuruh menunjukkan suatu obyek yang ada didepannya dengan tepat, maka jarinya akan menunjukkan daerah disamping obyek tersebut yang sesuai dengan daerah lapangan kekuatan otot yang lumpuh.Hal ini disebabkan, rangsangan yang nyata lebih besar dibutuhkan oleh otot yang lumpuh, untuk mengerjakan pekerjaan itu dan hal ini menyebabkan tanggapan yang salah pada penderita.h. Vertigo mual-mual, disebabkan oleh diplopia dan proyeksi yang salah.Keadaan ini dapat diredakan dengan menutup mata yang sakit.2.7 Pemeriksaan 2,3,4,10PemeriksaanDiagnostika. E-chart / Snellen Chart

Pemeriksaan dengan e-chart digunakan pada anak mulai umur 3 - 3,5 tahun, sedangkan diatas umur 5 6 tahun dapat digunakan Snellen chart.

b. Untuk anak dibawah 3 th dapat digunakan cara

1. Objektif dengan optal moschope

2. Dengan observasi perhatian anak dengan sekelilingnya

3. Dengan oklusi / menutup cat mata

c. Menentukan anomaly refraksiDilakukan retroskopi setelah antropinisasidengan atropin 0,5 % - 1 %

d. Retinoskopi

Sampai usia 5 tahun anomali refraksi dapat ditentukan secara objectif dengan retinoskopi setelah atropinisasi dengan atropin 0,5 % - 1 %, diatas usia 5 tahun ditentukan secara subbjektif seperti pada orang dewasa.

e. Cover Test : menentukan adanya heterotropia

f. Cover Uncovertest : menentukan adanya heterophoria

g. Hirsberg Test

h. Pemeriksaan reflek cahaya dari senter pada permukaan kornea.

Cara :

1. Penderita melihat lurus ke depan

2. Letakkan sebuah senter pada jarak 1/3 m = 33 cm di depan setinggi kedua mata pederita

3. Perhatika reflek cahaya dari permukaan kornea penderita.

4. Prisma + cover test

Mengubah arah optic garis pandang

i. Uji Krimsky

Mengukur sudut deviasi pada juling dengan meletakkan ditengah cahaya refleks kornea dengan prisma.

j. Pemeriksaan gerakan mata Pemeriksaan pergerakan monokuler

Satu mata ditutup dan mata yang lainnya mengikuti cahaya yang digerakkan kesegala arah pandangan,sehingga adanya kelemahan rotasi dapat diketahui.Kelemahanseperti ini biasanya karena para usis otot atau karena kelainan mekanik anatomic.

Pemeriksaan pergerakan binokuler

Pada tiap-tiap mata ,bayangan yang ditangkap oleh fovea secara subjektif terlihat seperti terletak lurus didepan .apabila ada 2 objek yang berlainan ditangkap oleh 2 fovea,kedua objek akan terlihat seperti terletak lurus didepan .apabila ada 2 objek akan terlihat saling tindih,tetapi jika ada ketidak samaan menyebabkan fusi tidak memberikan kesan tunggal.

Test TambahanPemeriksaan Ini dilakukan untuk mengukur derajat strabismus. Diantara nya:

1. Tes Hisch Berg

Caranya :

Penderita disuruh untuk melihat cahaya pada jarak 12 inci (30cm). perhatikan reflek cahaya terhadap pupil. Kalau letak nya di pinggir pupil, maka deviasinya 15 derajat, tapi kalau letaknya diantara pinggir pupil dan limbus maka deviasinya 30 derajat dan jika letak nya di limbus, maka derajat deviasinya 45 derajat.(catt : 1 derajat= 2 prisma diopter)

2. Tes Krimsky

Caranya:

Penderita melihat kesumber cahaya yang jarak nya ditentukan. Perhatikan reflek cahaya pada mata yang berdeviasi. Kekuata prisma yang terbesar diletakkan di depan mata yang brdeviasi, sampai reflek cahaya yang terletak disentral kornea3. Tes Maddox Cross

Maddox Cross terdiri dari satu palang dengan tangan dari silang nya 1 m. pada jarak 1m dari Maddox cross, kedua mata penderita, musle light yang terletak ditengah-tengah Maddox cross dan ujung Maddox cross membentuk segitiga sama kaki dengan sudut dasarnya 45oSuruh penderita melihat muscle light, kalau tidak ada strabismus, reflek cahaya terletak di tengah-tengah pupil, namu bila strabismus, letaknya eksentrik

4. Tes Pemeriksaan Rotasi Monokuler

Caranya:

Diperiksa dengan salah satu mata ditutup, sedangkn mata yang lain mengikuti cahaya atau objek yang diarahkan kesemua arah. Kelemahan deduksi dapat diketahui yang disebabkan oleh kelemahan otot atau kelainan anatomis dari otot.

5. Uncover Test

Caranya:

Pasien diminta melihat objek fiksasi. Mata kanan ditutup dan mata kiri tidak. Lalu dibuka, segera perhatikan, bila bola mata bergerak, heterophoria diam,orhoporia, exophoria bergerak nasal.

2.8 Penatalaksanaan 2,4,6,7,8,10Terjadinya strabismus adalah akibat dari tidak dipenuhinya syarat2 binokuler vision normal, karena itu tujuan pengobatan strabismus adalah mendapatkan binokuler vision yang baik3 tahap pengobatan strabismus : (sidarta, PDT,1. Memperbaiki visus masing-masing mata : Dengan menutup mata yang baik Pemberian kaca mata Latihan ( oleh orthoptist )2. Memperbaiki kosmetik : Mata diluruskan dengan jalan operasi Pemberian kaca mata Kombinasi keduanya3. Penglihatan binokuler : Latihan orthoptic Operasi & orthoptic Kaca mata & orthopticJadi pengobatan strabismus dapat disimpulkan :A. Non operatif - Kaca Mata - Orthoptics : Oklusi

Mata yang sehat ditutup dan diharuskan melihat dengan mata yang ambliopia. Oklusi sebagian juga harus bisa dilakukan dengan membrane plastik, pita, lensa, atau mata ditutup dengan berbagai cara. Pleoptic Obat-obatan

Latihan Synoptophore Memanipulasi akomodasi1. Lensa plus / dengan miotikMenurunkan beban akomodasi dan konvergensi yang menyertai2.Lensa minus dan tetes siklopegikMerangsang akomodasi pada anak-anak

Penutup MataJika anak menderita strabismus dengan ambliopia, dokter akan merekomendasikan untuk melatih mata yang lemah dengan cara menutupmata yang normal dengan plester mata khusus (eye patch). Penggunaan plester mata harus dilakukan sedini mungkindan mengikuti petunjuk dokter. Sesudah berusia 8 tahun biasanya dianggap terlambat karenapenglihatan yang terbaik berkembang sebelum usia 8 tahun Prisma.B. Operatif Melemahkan otot : Recession Memperkuat otot : Recection2.9 Komplikasi 10Komplikasi pada strabismus dapat berupa : 1. SupresiMerupakan usaha yang tak disadari dari penderita untuk menghindari diplopia yang timbul akibat adanya deviasinya. Mekanisme bagaimana terjadinya masih belum diketahui.2. AmblyopiaYaitu menurunkan visus pada satu / dua mata dengan / tanpa koreksi kacamata & tanpa adanya kelainan organiknya.3. Anomalous retinal correspondenceAdalah suatu keadaan dimana fovea dari mata yang baik ( yang tidak berdeviasi ) menjadi sefaal dengan daerah diluar fovea dari mata yang berdeviasi.4. Defect otot Misal : kontrakturKontraktur otot mata biasanya timbul pada strabismus yang bersudut besar & berlangsung lama. Perubahan2 sekunder dari struktur conjungtiva & jaringan fascia yang ada disekeliling otot menahan pergerakan normal mata5. Adaptasi posisi kepalaantara lain : Head Tilting, Head Turn.Keadaan ini dapat timbul untuk menghindari pemakaian otot yang mengalami defect atau kelumpuhan untuk mencapai penglihatan binokuler.Adaptasi posisi kepala biasanya kearah aksi otot yang lumpuh.Contoh : Paralyse Rectus Lateralis mata kanan akan terjadi Head Turn kekanan.2.10 Prognosa

Prognosis pada strabismus ini baik bila segera ditangani lebih lanjut, sehingga tidak sampai menimbulkan komplikasi yang menetap.BAB III

KESIMPULANStrabismus atau juling berarti suatu kelainan posisi bola mata dan bisa terjadi pada arah atau jarak penglihatan tertentu saja, misalnya kelainan posisi untuk penglihatan jarak jauh saja atau ke arah atas saja, atau terjadipada semua arahdan jarak penglihatan.Kata strabismus pada saat ini sering digunakan dalam pengertian suatu cabang ilmu penyakit mata yang nempelajari kelainan penglihatan binokular yang disebabkan oleh tidak adanya satu atau lebih persaratan tersebut tersebut di atas. Nama lain yang lebih tepat untuk strabismus adalah VISUAL SENSORIMOTOR ANOMALIES.Telah dikemukakan bahwa untuk dapat melihat secara normal diperlukan sarat bahwa visus kedua mata adalah sama baiknya, faal ototnya baik dan susunan saraf pusat cukup baik untuk mensitesa bayangan yang dikirimkan oleh kedua mata kita. Pengobatan terhadap penderita dengan strabismus adalah bertujuan untuk mengembalikan penglihatan birokuler yang normal, hingga pengobatan terhadap strabismus adalah memenuhi persyaratan untuk mencapai penglihatan binokuler tersebut diatas : dengan kata lain secara terhadap memperbaiki visus kedua matanya, kemudian memperbaiki posisi kedua mata hingga mencapai kedudukan orthophoria dan terakhir melatih penderita menyatukan dua bayangan dari kedua matanya.Dan banyak penyebab terjadinya strabismus mata juling antara lain yaitu factor keturunan yang biasanya kita ketahuiGenetik Patternnya belum diketahui dengan pasti, tetapi akibatnya sudah jelas. Bila orang tua yang menderita strabismus dengan operasi berhasil baik, maka bila anaknya menderita strabismus dan operasi akan berhasil baik pula.DAFTAR PUSTAKA1. Guyton, Arthur C. dan Hall, John E. Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta : EGC; 2008.2. Ilyas, Sidarta dan Yulianti, Sri R. Ilmu Penyakit Mata edisi keempat. Jakarta: FK UI; 2012.

3. Ilyas, Sidarta. Dasar-Teknik Pemeriksaan Dalam Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga. Jakarta :FK UI; 2009.

4. James, Bruce, Chew, Chris., Bron, Anthony. Oftalmologi edisi kesembilan. Jakarta : Erlangga; 2006.

5. Kanski, Jack J., clinical ophthalmology fourth edition. Glasgow: Bath Press Colourbooks; 1999.6. Perhimpunan dokter Spesialis Mata Indonesia. Ilmu Penyakit Mata edisi kedua. Jakarta: Sagung Seto; 2007.

7. SMF Ilmu Penyakit Mata. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya: RSU Dr. Soetomo & FK Unair; 2006. 8. SMF Ilmu Penyakit Mata. Diktat Kuliah FK UWKS. Surabaya : FK UWKS; 2012

9. Snell, Richarcd. Anatomi Klinik Edisi Keenam. Jakarta : EGC; 2006.10. Vaughan, Asbury, Daniel G, Taylor, dan Riordan-Eva, Paul. Editor; Diana Susanto. Oftalmologi Umum. Jakarta: EGC; 2009. 11. Strabismus. 2008. Available from: repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21388/.../Chapter%20II.pdf