referat meningioma

66
Referat MENINGIOMA Oleh Ledisda Apriana, S.Ked I1A007013 Pembimbing dr. Pagan Pambudi, M.Si, Sp.S 1

Upload: afri-rylai

Post on 26-Dec-2015

326 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Meningioma

TRANSCRIPT

Page 1: Referat Meningioma

Referat

MENINGIOMA

Oleh

Ledisda Apriana, S.Ked

I1A007013

Pembimbing

dr. Pagan Pambudi, M.Si, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNLAM-RSUD ULIN

BANJARMASIN

November, 2011

1

Page 2: Referat Meningioma

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

DAFTAR ISI ...................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... iii

BAB I. PENDAHULUAN............................................................................... 4

BAB II. MENINGIOMA ................................................................................. 6

BAB III. PENUTUP ......................................................................................... 35

DAFTAR PUSTAKA

2

Page 3: Referat Meningioma

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Lokasi Umum Meningioma ..................................................................................... 9

Gambar 2. Meningioma.............................................................................................................. 13

Gambar 3. Meningioma.............................................................................................................. 14

Gambar 4. Meningioma ............................................................................................................. 14

Gambar 5. Meningioma ............................................................................................................. 15

Gambar 6. Meningioma otak ..................................................................................................... 17

Gambar 7. Dua kasus berbeda ................................................................................................... 18

Gambar 8. Meningioma otak ..................................................................................................... 18

Gambar 9. Meningioma otak ..................................................................................................... 19

Gambar 10. Meningioma otak ................................................................................................... 19

Gambar 11. Meningioma otak ................................................................................................... 20

Gambar 12. Meningioma otak ................................................................................................... 20

Gambar 13. Meningioma otak ................................................................................................... 21

Gambar 14. Meningioma otak ................................................................................................... 21

Gambar 15. Meningioma otak ................................................................................................... 22

Gambar 16. Meningioma parasagital ......................................................................................... 23

Gambar 17. MRI Nonkontras .................................................................................................... 23

Gambar 18. Meningioma otak ................................................................................................... 24

Gambar 19. Meningioma otak ................................................................................................... 24

Gambar 20. Meningioma multiple ............................................................................................. 25

Gambar 21. Maligna dan Multiple Meningioma ....................................................................... 25

Gambar 22. Meningioma otak ................................................................................................... 27

3

Page 4: Referat Meningioma

BAB I

PENDAHULUAN

Meningioma adalah tumor pada meningens, yang merupakan selaput

pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul

pada tempat manapun di bagian otak maupun medulla spinalis, tetapi, umumnya

terjadi di hemisfer otak di semua lobusnya. Kebanyakan meningioma bersifat

jinak (benign), sedangkan meningioma malignan jarang terjadi (1).

Meningioma merupakan neoplasma intrakranial nomor 2 dalam urutan

frekuensinya yaitu mencapai angka 20%. Meningioma lebih sering dijumpai pada

wanita daripada pria terutama pada golongan umur antara 50-60 tahun dan

memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu

keluarga. Korelasinya dengan trauma kapitis masih dalam pencarian karena belum

cukup bukti untuk memastikannya. Pada umumnya meningioma dianggap sebagai

neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar vili arachnoid. Sel di medulla

spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat

pertemuan antara arachnoid dengan dura yang menutupi radiks (1).

Tempat predileksi di ruang kranium supratentorial ialah daerah

parasagitalis. Yang terletak di krista sphenoid, parasellar, dan baso-frontal

biasanya gepeng atau kecil bundar. Jika meningioma terletak infratentorial,

kebanyakan didapati di samping medial os petrosum di dekat sudut

serebelopontin. Meningioma spinalis mempunyai kecenderungan untuk memilih

tempat di bagian T.4 sampai T.8. Meningioma yang bulat sering menimbulkan

4

Page 5: Referat Meningioma

penipisan pada tulang tengkorak sedangkan yang gepeng justru menimbulkan

hyperostosis (1).

Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen dan dapat

menimbulkan manifestasi klinis yang sangat bervariasi sesuai dengan bagian otak

yang terganggu. Sekitar 40% meningioma berlokasi di lobus frontalis dan 20%

menimbulkan gejala sindroma lobus frontalis. Sindroma lobus frontalis sendiri

merupakan gejala ketidakmampuan mengatur perilaku seperti impulsif, apati,

disorganisasi, defisit memori dan atensi, disfungsi eksekutif, dan ketidakmampuan

mengatur mood (1).

Dalam makalah ini akan dibahas mengenai meningioma, klasifikasi,

patofisiologi, gambaran klinis, penatalaksanaan, serta diagnosis dan gambaran

radiologi beruapa foto polos, CT scan, MRI, angiografi dan USG sebagai

pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis penyakit meningioma.

5

Page 6: Referat Meningioma

BAB II

MENINGIOMA

II.1 Definisi dan Klasifikasi

Meningioma adalah tumor pada meninx, yang merupakan selaput

pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Di antara sel-sel meningen

itu belum dapat dipastikan sel mana yang membentuk tumor tetapi terdapat

hubungan erat antara tumor ini dengan villi arachnoid. Tumbuhnva meningioma

kebanvakan di tempat ditemukan banyak villi arachnoid. Pada orang dewasa

menempati urutan kedua terbanyak. Dijumpai 50% pada konveksitas dan 40%

pada basis kranii. Selebihnya pada foramen magnum, fosa posterior, dan sistem

ventrikulus. Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian otak

maupun medulla spinalis, tetapi, umumnya terjadi di hemisphere otak di semua

lobusnya (2).

Kebanyakan meningioma bersifat jinak (benign). Meningioma malignant

jarang terjadi. Menigioma merupakan neoplasma intrakranial nomer dua

terbanyak. Lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria, terutama pada

golongan umur antara 50-60 tahun dan tetapi tidak tertutup kemungkinan muncul

pada masa kanak-kanak atau pada usia yang lebih lanjut, dan memperlihatkan

kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. Paling

banyak meningioma tergolong jinak (benign) dan 10 % malignant. Perbandingan

antara wanita dan laki-laki adalah 3 : 2, namun ada pula sumber yang

menyebutkan 7 : 2 (3).

6

Page 7: Referat Meningioma

Tumor ini mempunyai sifat yang khas yaitu tumbuh lambat dan

mempunyai kecendrungan meningkatnya vaskularisasi tulang yang berdekatan,

hyperostosis tengkorak serta menekan jaringan sekitarnya. Tumor otak yang

tergolong jinak ini secara histopatologis berasal dari sel pembungkus arakhnoid

(arakhnoid cap cells) yang mengalami granulasi dan perubahan bentuk.

Patofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade

eikosanoid diduga memainkan peranan dalam tumorogenesis dan perkembangan

edema peritumoral (3).

WHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah

diketahui, termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan

derajat pada hasil biopsi yang dilihat di bawah mikroskop. Penatalaksanaannya

pun berbeda-beda di tiap derajatnya (4).

a. Grade I

Meningioma tumbuh dengan lambat . Jika tumor tidak menimbulkan

gejala, mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara

periodic. Jika tumor semakin berkembang, maka pada akhirnya dapat

menimbulkan gejala, kemudian penatalaksanaan bedah dapat direkomendasikan.

Kebanyakan meningioma grade I diterapi dengan tindakan bedah dan observasi

lanjut.

b. Grade II

Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh

lebih cepat dibandingkan dengan grade I dan mempunyai angka kekambuhan

7

Page 8: Referat Meningioma

yang lebih tinggi juga. Pembedahan adalah penatalaksanaan awal pada tipe ini.

Meningioma grade II biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan 7.

c. Grade III

Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma

malignant atau meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung kurang

dari 1 % dari seluruh kejadian meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan

yang pertama untuk grade III diikuti dengan terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi

tumor, dapat dilakukan kemoterapi.

Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtype berdasarkan lokasi

dari tumor (5):

1. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus meningioma). Falx adalah

selaput yang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer kiri dan

kanan. Falx cerebri mengandung pembuluh darah besar. Parasagital

meningioma terdapat di sekitar falx.

2. Meningioma Convexitas (20%). Tipe meningioma ini terdapat pada

permukaan atas otak.

3. Meningioma Sphenoid (20%). Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah

belakang mata. Banyak terjadi pada wanita.

4. Meningioma Olfactorius (10%). Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang

menghubungkan otak dengan hidung.

5. Meningioma fossa posterior (10%). Tipe ini berkembang di permukaan

bawah bagian belakang otak.

8

Page 9: Referat Meningioma

6. Meningioma suprasellar (10%). Terjadi di bagian atas sella tursica, sebuah

kotak pada dasar tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitary.

7. Spinal meningioma (kurang dari 10%). Banyak terjadi pada wanita yang

berumur antara 40 dan 70 tahun. Akan selalu terjadi pada medulla spinalis

setingkat thorax dan dapat menekan spinal cord. Meningioma spinalis dapat

menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler di sekeliling dinding dada,

gangguan kencing, dan nyeri tungkai.

8. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%). Tipe ini berkembang pada atau

di sekitar mata cavum orbita.

9. Meningioma Intraventrikular (2%). Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di

seluruh bagian otak.

Gambar 1. Lokasi Umum Meningioma

9

Page 10: Referat Meningioma

II.2 Etiologi

Para ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma, namun

beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyetujui bahwa kromoson yang

jelek yang meyebabkan timbulnya meningioma. Para peneliti sedang mempelajari

beberapa teori tentang kemungkinan asal usul meningioma. Di antara 40% dan

80% dari meningiomas berisi kromosom 22 yang abnormal pada lokus gen

neurofibromatosis 2 (NF2). NF2 merupakan gen supresor tumor pada 22Q12,

ditemukan tidak aktif pada 40% meningioma sporadik. Pasien dengan NF2 dan

beberapa non-NF2 sindrom familial yang lain dapat berkembang menjadi

meningioma multiple, dan sering terjadi pada usia muda. Disamping itu, deplesi

gen yang lain juga berhubungan dengan pertumbuhan meningioma (6).

Kromosom ini biasanya terlibat dalam menekan pertumbuhan tumor.

Penyebab kelainan ini tidak diketahui. Meningioma juga sering memiliki salinan

tambahan dari platelet diturunkan faktor pertumbuhan (PDGFR) dan epidermis

reseptor faktor pertumbuhan (EGFR) yang mungkin memberikan kontribusi pada

pertumbuhan tumor ini. Sebelumnya radiasi ke kepala, sejarah payudara kanker,

atau neurofibromatosis tipe 2 dapat risiko faktor untuk mengembangkan

meningioma. Multiple meningioma terjadi pada 5% sampai 15% dari pasien,

terutama mereka dengan neurofibromatosis tipe 2. Beberapa meningioma

memiliki reseptor yang berinteraksi dengan hormon seks progesteron, androgen,

dan jarang estrogen. Ekspresi progesteron reseptor dilihat paling sering pada

meningioma yang jinak, baik pada pria dan wanita. Fungsi reseptor ini belum

sepenuhnya dipahami, dan demikian, sering kali menantang bagi dokter untuk

10

Page 11: Referat Meningioma

menasihati pasien perempuan mereka tentang penggunaan hormon jika mereka

memiliki sejarah suatu meningioma. Meskipun peran tepat hormon dalam

pertumbuhan meningioma belum ditentukan, peneliti telah mengamati bahwa

kadang-kadang mungkin meningioma tumbuh lebih cepat pada saat kehamilan

(6,7)

II.3 Patofisiologi dan Faktor Risiko

Tempat predileksi meningioma adalah di ruang kranium supratentorial

ialah daerah parasagital. Yang terletak di Krista sphenoid, paraselar dan baso-

frontal biasanya gepeng atau kecil bundar. Bilamana meningioma terletak pada

infratentorial, kebanyakan didapati di samping medial os petrosum di dekat sudut

serebelopontin (7,8)

Para ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma, namun

beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyetujui bahwa kromoson yang

jelek yang meyebabkan timbulnya meningioma. Selain itu Meningioma memiliki

reseptor yang berhubungan dengan hormone estrogen, progesterone, dan

androgen, yang juga dihubungkan dengan kaknker payudara. Hal ini dibuktikan

dengan adanya perubahan ukuran tumor pada fase lutheal siklus haid dan

kehamilan. Ekspresi progesteron reseptor dilihat paling sering pada jinak

meningiomas, baik pada pria dan wanita. Fungsi reseptor ini belum sepenuhnya

dipahami, dan demikian, sering kali menantang bagi dokter untuk menasihati

pasien perempuan mereka tentang penggunaan hormon jika mereka memiliki

sejarah suatu meningioma. Meskipun peran tepat hormon dalam pertumbuhan

11

Page 12: Referat Meningioma

meningioma belum ditentukan, peneliti telah mengamati bahwa kadang-kadang

mungkin meningioma tumbuh lebih cepat pada saat kehamilan (9).

Selain peningkatan usia, faktor lain yang dinilai konsisten berhubungan

dengan risiko terjadinya meningioma yaitu sinar radiasi pengion; factor

lingkungan berupa gaya hidup dan genetik telah dipelajari namunnya perannya

masih dipertanyakan. Faktor lain yang telah diteliti yaitu penggunaan hormone

endogen dan eksogen, penggunaan telepon genggam, dan variasi genetik atau

polimorfisme. Faktor lain yang dinilai berperan adalah keadaan penyakit yang

sudah ada seperti diabetes mellitus, hipertensi, dan epilepsi; pajanan timbale,

pemakaian pewarna rambut; pajanan gelombang micro atau medan magnet,

merokok; trauma kepala; dan alergi (9).

II.4 Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gejala meningioma dapat bersifat umum (disebabkan oleh tekanan tumor

pada otak dan medulla spinalis) atau bisa bersifat khusus (disebabkan oleh

terganggunya fungsi normal dari bagian khusus dari otak). Secara umum,

meningioma tidak bisa didiagnosa pada gejala awal (9).

Gejala umumnya seperti (9): Sakit kepala, dapat berat atau bertambah

buruk saat beraktifitas atau pada pagi hari; Perubahan mental; Kejang; Mual

muntah; Perubahan visus, misalnya pandangan kabur.

Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor (5):

Meningioma falx dan parasagittal : nyeri tungkai

12

Page 13: Referat Meningioma

Meningioma Convexitas : kejang, sakit kepala, defisit neurologis fokal,

perubahan status mental

Meningioma Sphenoid : kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan

pandang, kebutaan, dan penglihatan ganda.

Meningioma Olfactorius : kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus.

Meningioma fossa posterior : nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme

otot-otot wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan

gaya berjalan,

Meningioma suprasellar : pembengkakan diskus optikus, masalah visus

Spinal meningioma : nyeri punggung, nyeri dada dan lengan

Meningioma Intraorbital : penurunan visus, penonjolan bola mata

Meningioma Intraventrikular : perubahan mental, sakit kepala, pusing

Gambar 2. Meningioma

13

Page 14: Referat Meningioma

Gambar 3. Meningioma

Gambar 4. Meningioma

14

Page 15: Referat Meningioma

Gambar 5. Meningioma

MR angiografi (scan MRI pembuluh darah) atau arteriogram (X-ray dari

pembuluh darah) dapat digunakan untuk merencanakan embolisasi, prosedur

untuk memblokir pembuluh darah di tumor. Digunakan untuk tumor yang

memiliki suplai darah yang luas, embolisasi dapat membantu untuk mengurangi

perdarahan selama operasi. Jaringan hanya dapat diperoleh melalui biopsi atau

bedah eksisi (10).

Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen dan dapat

menimbulkan manifestasi klinis yang sangat bervariasi sesuai dengan bagian otak

yang terganggu. Sekitar 40% meningioma berlokasi di lobus frontalis dan 20%

menimbulkan gejala sindroma lobus frontalis. Sindroma lobus frontalis sendiri

merupakan gejala ketidakmampuan mengatur perilaku seperti impulsif, apati,

15

Page 16: Referat Meningioma

disorganisasi, defisit memori dan atensi, disfungsi eksekutif, dan ketidakmampuan

mengatur mood (5).

II.5 Pemeriksaan Penunjang Radiologi

CT-scan kontras dan CT-scan tanpa kontras memperlihatkan paling

banyak meningioma. Tanpa kontras gambaran meninioma 75% hiperdens

dan14,4% isodens. Gambaran spesifik dari meninioma berupa enchancement dari

tumor dengan pemberian kontras. Meninioma tampak sebagai masa yang

homogen dengan densitas tinggi, tepi bulat dan tegas. Dapat terlihat juga adanya

hiperostosis kranialis, destruksi tulang, udem otak yang terjadi sekitar tumor, dan

adanya dilatasi ventrikel (9).

Pemeriksaan foto polos kepala sebagai penunjang penyakit meningioma

masih memiliki derajat kepercayaan yang tinggi. Gambaran yang sering terlihat

plak yang hyperostosis, dan bentuk sphenoid , dan pterion (9).

Kalsifikasi tanpa adanya tumor pada foto polos kepala dapat menunjukkan

hasil false-negatif pada meningioma. Banyak pasien dengan meningioma otak

dapat ditegakkan secara langsung dengan menggunakan CT atau MRI (9).

a. Computed Tomography (CT scan)

CT-scan kontras dan CT-scan tanpa kontras memperlihatkan paling

banyak meningioma. Tampak gambaran isodense hingga hiperdense pada foto

sebelum kontras, dan gambaran peningkatan densitas yang homogen pada foto

kontras. Tumor juga memberikan gambaran komponen kistik dan kalsifikasi pada

16

Page 17: Referat Meningioma

beberapa kasus. Udem peritumoral dapat terlihat dengan jelas. Perdarahan dan

cairan intratumoral sampai akumulasi cairan dapat terlihat (11).

CT-scan memiliki kelebihan untuk menggambarkan meningioma. Invasi

sepanjang dura serebri sering muncul akibat provokasi dari respon osteoblas, yang

menyebabkan hyperostosis. Gambaran CT-scan paling baik untuk menunjukkan

kalsifikasi dari meningioma; dapat dilihat pada gambar-gambar berikut. The CT

nature of the calcification may be nodular, fine and punctate, or dense. Penelitian

histologi membuktikan bahwa proses kalsifikasi > 45% adalah meningioma (5).

Gambar 6.

Meningioma otak. CT-scan nonkontras menunjukkan meningioma fossa media. Massa kalsifikasi

melekat pada anterior tulang petrous kanan. Terlihat kalsifikasi berbentuk cincin dan punctata.

Tidak terlihat adanya edema (5).

17

Page 18: Referat Meningioma

Gambar 7.

Dua kasus berbeda. A, B. CT-scan menunjukkan kalsifikasi meningioma dari lobus parietal. C, D.

CT-scan nonkontras potongan axial menunjukkan massa kalsifikasi yang homogeny melekat pata

tulang parietal kanan. Jaringan lunak tumor banyak terlihat pada bagian posterior. Penyebab

kalsifikasi minor lain pada hemispere serebri kiri disebabkan oleh penyakit parasit. Gambaran

MRI potongan coronal T2 menunjukkan deposit kalsium (seperti bintang) yang dikelilingi jaringan

solid. Pada kasus ini tidak terlihat edema (5).

18

Page 19: Referat Meningioma

19

Page 20: Referat Meningioma

CT-scan efektif menunjukkan hyperostosis, destruksi tulang, erosi pada perlekatan dura.

Gambar 8.

Meningioma otak. Gambaran CT-Scan tanpa zat kontras menunjukkan sebuah meningioma

maligna di lobus frontal yang muncul seperti massa dengan densitas tinggi. Kavitas kistik bisa

berupa nekrosis tumor, perdarahan yang lama, degenaratif kistik atau CSF yang terjebak. Edema

dan pergeseran Midline ke bagian kiri anterior juga dapat terlihat (5).

20

Page 21: Referat Meningioma

Gambar 9.

Meningioma otak. CT-Scan tanpa kontras menunjukkan meningioma maligna di lobus frontal.

Dapat terlihat peningkatan densitas dan massa yang homogen dan perselubungan yang berbentuk

cincin (5).

21

Page 22: Referat Meningioma

Gambar 10.

Meningioma otak. Meningioma maligna pada lobus frontal. CT-scan pada frontal internal cerebri

dan gambaran diploic menunjukkan erosi dan infiltrasi tulang.

CT-scan dapat

menunjukkan perdarahan tumor akut dan pelebaran pembuluh darah pada kalvarium (5).

Massa yang homogeny dengan densitas yang sama mengelilingi otak dapat 25-33% adalah

meningioma. Densitas meningioma lebih tinggi disbanding otak. Meningioma dapat menimbulkan

edema yang luas, necrosis dan jarang terjadi perdarahan. Edema tidak terjadi pada 50% pasien

karena pertumbuhan yang lambat, tetapi dapat meluas. Edema lebih dominan terjadi di lapisan

white matter, dan mengakibatkan penurunan densitas. Lihat gambar berikut (5).

22

Page 23: Referat Meningioma

Gambar 11.

Meningioma otak. CT-scan nonkontras menunjukkan isodensitas sphenoid-wing meningioma.

Fissura Sylvii kiri kolaps sebagian (5).

Gambar 12.

Meningioma Otak. CT-scan menunjukkan meningioma isodensitas spenoid. Massa meningioma

terlihat setelah diberi injeksi zat kontras secara intravena

23

Page 24: Referat Meningioma

. Zat kontras pada CT-Scan akan menunjukkan tumor

dengan densitas sedang sampai kuat; dapat dilihat pada gambar-gambar dibawah (5).

Gambar 13.

Meningioma Otak. Meningioma pada lobus parietal. CT-scan dengan kontras menunjukkan

lingkaran, peningkatan desitas, dan massa unilobus. Perlekatan massa pada bagian dura serebral,

sehingga adanya terlihat edema yang jelas pada otak (5).

24

Page 25: Referat Meningioma

Gambar 14.

Meningioma otak. Meningioma lobus parietal. Injeksi pada arteri meningeal media menunjukkan

adanya perkumpulan tumor. Vaskularisasi yang meningkat dapat di lihat di posterior dari massa.

Vena drainase tidak terlihat.

25

Page 26: Referat Meningioma

Periperal kistik

dapat mengakibatkan cairan serebrospinal terperangkap yang dapat dilihat pada gambaran berikut

(5).

Gambar 15.

26

Page 27: Referat Meningioma

Meningioma otak. Tentorium posterior meningioma dengan potongan coronal pada CT-scan

dengan zat kontras. Terdapat massa yang berbatas tegas dengan peningkatan densitas di sepanjang

tentorium. Penumpukan cairan serebrospinal, edema subtle, hemodensitas, dan dilatasi ventrikel.

Komponen-kompenen kistik pada

meningioma dapat terlihat di dalam tumor atau antara tumor dengan jaringan otak, oleh karena itu

disebut CSF yang terjebak (5).

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI merupakan pencitraan yang sangat baik digunakan untuk

mengevaluasi meningioma. MRI memperlihatkan lesi berupa massa, dengan

gejala tergantung pada lokasi tumor berada. Kelebihan MRI dalam memberikan

gambaran meningioma adalah resolusi 3 dimensi. Kemampuan MRI untuk

membedakan tipe dari jaringan ikat, kemampuan multiplanar, dan rekonstruksi

3D. Dapat dilihat pada gambar berikut (11).

27

Page 28: Referat Meningioma

Gambar 16.

Meningioma Parasagital. A. MRI nonkontras potongan sagital T1 menunjukkan massa dural yang

padat dengan invasi dan kompresi terhadap korteks parietal. B. MRI dengan zat kontras potongan

sagittal T1 menunujukkan perlekatan sebagian tumor. C. Potongan Koronal T2 menunjukkan

massa padat yang menunjukkan jaringan padat. Gambaran ini menunjukkan meningioma

fibroblastik. D. MRI potongan axial T1 dengan zat kontras menujukkan hiperintensitas yanr

terletak di sumsum tulang (11).

28

Page 29: Referat Meningioma

29

Page 30: Referat Meningioma

Gambar 17.

A. Nonkontras angio-MRI lateral menunjukkan oklusi sinus sagital ssuperior akibat invasi oleh

meningioma. B. MRI rekonstruksi menunjukkan obstruksi vena-venas sagital dan memperlihatkan

tumor dalam 3D (11).

MRI dapat memperlihatkan vaskularisasi tumor, pembesaran arteri, dan invasi sinus venos, dan

hubungan antara tumor dengan dengan sekeliilingnya.Kelebihan lain dapat melihat area juxtasellar

dan fossa posterior dan kadang dapat menunjukkan hubungan penyebaran penyakit melalui CSF.

Kemampuan multiplanar adalah kemampuan untuk memvisualisasikan kontak tumor dengan

30

Page 31: Referat Meningioma

meningen, kapsul tumor, dan kontras pada meningeal dapat memperjelas tumor. Dapat dilihat pada

gambar berikut (12,13,14).

Gambar 18.

Meningioma otak. MRI nonkontras menunjukkan meningioma parasagital. Gambaran homogen

menunjukkan massa yang bulat dengan kapsul tipis. Tumor terletak pada dura sagitalis kiri. Massa

tampak mendorong trigonum ventrikel (11).

31

Page 32: Referat Meningioma

Gambar 19.

Meningioma otak. MRI nonkontras potongan axial menunjukkan paarasagital meningioma.

Gambar T1 menunjukkan homogenitas, panjang T1 dan massa dilapisi kapsul. Tumor melekat

pada falx serebri bagian kiri. Massa terlihat disepanjang girus serebri (11).

32

Page 33: Referat Meningioma

33

Page 34: Referat Meningioma

Gambar 20.

34

Page 35: Referat Meningioma

Meningioma multiple: A. Sagittal T1 menunjukkan fossa posterior dan meningioma parietal. B

Gadolinium pada Sagittal T1 menunjukkan pengkontrasan massa. C. T2 coronal menunjukkan

penampilan intensitas rendah dari massa posterior setelah embolisasi endovaskular (11).

35

Page 36: Referat Meningioma

36

Page 37: Referat Meningioma

Gambar 21.

Maligna dan multiple meningioma. Seorang lelaki kulit putih, 47 tahun dibedah dengan Gamma

Knife karena meningioma conveks, diikuti dengan pembedahan micro untuk mengangkat tumor

pada tahun 2001. A, B. 4 tahun yang lalu -Desember 2005- MRI menunjukkan sebuah massa sisa

di paretal dan occipital. Sinus sigmoid kiri tersumbat. C, D. Sebuah meningioma kecil pada frontal

kanan juga dioperasi radiologi pada waktu yang sama. Edema dan peningkatan intensitas setelah

injeksi gadolinium (11).

37

Page 38: Referat Meningioma

38

Page 39: Referat Meningioma

c. Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi dapat memberikan gambaran lokasi dari intratumoral

hemorrhage, perubahan kista yang terdapat di bagian dalam dan luar massa tumor,

kalsifikasi, invasi parenkim oleh meningioma malignan, dan massa lobus atau

multi lobules yang hanya dapat digambarkan dengan ultrasonografi (15).

d. Angiografi

Umumnya meningioma merupakan tumor vascular. Dan dapat

menimbulkan gambaran “spoke wheel appearance”. Selanjutnya arteri dan kapiler

memperlihatkan gambaran vascular yang homogen dan prominen yang disebut

dengan mother and law phenomenon (15).

Magnetic resonance angiography (MRA and MRV) merupakan

pemeriksaan penunjang yang berkembang dari ilmu angiografi klasik, yang

belakangan ini merupakan alat diagnostik yang kuat untuk mengetahui embolisasi

dan perencanaan untuk operasi. Agiografi masih bisa digunakan jika terjadi

embolisasi akibat tumor (15).

Meningioma mendapat asupan makanan oleh meningeal branches dari

arteri carotid internal dan external. Basal meningiomas pada anterior dan fossa

cranial media dan meningioma pada tulang sphenoid umumnya mendapat

vaskularisasi dari arteri carotid interna. Meningioma supratentorial

divaskularisasikan dari arteri carotid interna dan eksternal (15).

Angiografi dapat menunjukkan peta distribusi arterial yang berguna untuk

persiapan preoperasi embolisasi. Lihat gambar berikut (15).

39

Page 40: Referat Meningioma

Gambar 22.

Meningioma Otak. Parasellar meningioma. Angiograpi proyeksi lateral dari arteri carotid

menunjukkan mutipel tumor yang opak dengan dikelilingi pembuluh darah. Terlihat carotid

supraclinoid sirkumferensial (15).

II.6 Penatalaksanaan

Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan

pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini

antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh

terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau

radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan

faktor resiko, pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya

mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang

untuk menurunkan kejadian rekurensi (16).

40

Page 41: Referat Meningioma

Pengobatan standar untuk pasien dengan meningioma atipikal atau

anaplastik adalah reseksi bedah saraf. Dengan pendekatan ini, kontrol lokal

berkisar antara 50% dan 70%, tergantung pada status reseksi. Sebuah seri atau

studi lebih kecil telah menunjukkan bahwa radioterapi pasca operasi pada

populasi pasien ini dapat meningkatkan harapan hidup, yang diterjemahkan ke

dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan. Namun, meningioma dikenal

sebagai tumor radioresisten, dan radiasi dosis 60 Gy atau lebih tinggi telah

ditunjukkan diperlukan untuk kontrol tumor (17).

Rekomendasi WHO untuk Meningioma Grade I (18):

1. Pembedahan adalah pengobatan utama untuk pasien yang bukan kandidat

untuk elektif. Reseksi tumor lengkap dikaitkan dengan tingginya tingkat

harapan hidup bebas penyakit.

2. Radioterapi dapat dipertimbangkan dalam kasus lokasi tumor tidak mungkin

untuk dioperasi (seperti sinus cavernous meningioma), tumor yang tidak

dapat direseksi, gejala penyakit sisa, atau tumor berulang. Diagnosis radiologi

mungkin cukup dalam kasus ini.

Rekomendasi WHO untuk Meningioma Grade II dan III (18):

3. Pengobatan standar operasi ditambah radioterapi. Radioterapi biasanya

diberikan dengan dosis 54-60 Gy, dalam 1,8-2,0 Gy per fraksi.

4. Pasien dengan tumor selektif mungkin menjadi kandidat untuk radiosurgery

stereotactic.

5. Terapi sistemik lainnya dapat dipertimbangkan untuk tumor yang tidak dapat

direseksi atau berulang dalam sebuah uji klinis.

41

Page 42: Referat Meningioma

Rencana Preoperatif

Pada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian antikonvulsan

dapat segera diberikan, deksametason diberikan dan dilindungi pemberian H2

antagonis beberapa hari sebelum operasi dilaksanakan. Pemberian antibiotik

perioperatif digunakan sebagai profilaksis pada semua pasien untuk organisme

stafilokokkus, dan pemberian cephalosporin generasi III yang memiliki aktifitas

terhadap organisem pseudomonas, serta pemberian metronidazol (untuk

organisme anaerob) ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan

pendekatan melalui mulut, sinus paranasal, telinga, atau mastoid (13).

Klasifikasi Simptom dari ukuran reseksi pada meningioma intracranial

(13):

Grade I : Reseksi total tumor, perlekatan dural dan tulang abnormal

Grade II : Reseksi total tumor, koagulasi dari perlekatan dura

Grade III : Reseksi total tumor, tanpa reseksi atau koagulasi dari perlekatan

dura atau mungkin perluasan ekstradural (misalnya sinus yang terserang atau

tulang yang hiperostotik)

Grade IV : Reseksi parsial tumor

Grade V : Dekompresi sederhana (biopsy)

II.7 Radioterapi

Radiasi memiliki peran yang sangat penting dalam pembentukan

meningioma. Sekitar 4% dari semua meningioma diinduksi radiasi. Menariknya,

ini biasanya tidak disertai dengan mutasi gen NF2. Sering tumor ini berasal dari

42

Page 43: Referat Meningioma

pinggiran lapangan terpancar. Bukti untuk radiasi yang berasal dari setidaknya

empat sumber (19):

1. Korban tumor yang telah menerima radiasi pada mata atau leher memiliki

insiden yang signifikan pembentukan meningioma di situs tersebut 20 tahun

kemudian.

2. Sebuah studi kohort pada pasien yang diikuti di Israel yang memiliki medan

radiasi rendah untuk kurap kulit kepala telah mengembangkan beberapa

meningioma 20 dan 30 tahun kemudian.

3. Korban di pinggiran ledakan bom atom menjadi menderita meningioma

sebagai efek radiasi tertunda bertahun-tahun kemudian.

4. Bukti epidemiologis menunjukkan bahwa mulut penuh gigi yang di x-ray

yang dihubungkan dengan insiden lebih besar untuk meningioma.

Ada kebutuhan untuk bekerja yang lebih tepat pada efek dari radiasi pada

pembentukan meningioma (19).

Penggunaan external beam irradiation pada meningioma semakin banyak

dipakai untuk terapi. External beam irradiation dengan 4500-6000 cGy

dilaporkan efektif untuk melanjutkan terapi operasi meningioma reseksi subtotal,

kasus-kasus rekurensi baik yang didahului dengan operasi sebelumnya ataupun

tidak. Pada kasus meningioma yang tidak dapat dioperasi karena lokasi yang sulit,

keadaan pasien yang buruk, atau pada pasien yang menolak dilakukan operasi,

external beam irradiation masih belum menunjukkan keefektifitasannya. Teori

terakhir menyatakan terapi external beam irradiation tampaknya akan efektif pada

43

Page 44: Referat Meningioma

kasus meningioma yang agresif (atyppical, malignan), tetapi informasi yang

mendukung teori ini belum banyak dikemukakan (13).

Efektifitas dosis yang lebih tinggi dari radioterapi harus dengan

pertimbangan komplikasi yang ditimbulkan terutama pada meningioma. Saraf

optikus sangat rentan mengalami kerusakan akibat radioterapi. Komplikasi lain

yang dapat ditimbulkan berupa insufisiensi pituitari ataupun nekrosis akibat

radioterapi (13).

Radiasi Stereotaktik

Terapi radiasi tumor menggunakan stereotaktik pertama kali diperkenalkan

pada tahun 1960an menggunakan alat Harvard proton beam. Setelah itu

penggunaan stereotaktik radioterapi ini semakin banyak dilakukan untuk

meningioma. Sumber energi yang digunakan didapat melalui teknik yang

bervariasi, yang paling sering digunakan adalah sinar foton yang berasal dari Co

gamma (gamma knife) atau linear accelerators (LINAC) dan partikel berat

(proton, ion helium) dari cyclotrons. Semua teknik radioterapi dengan stereotaktik

ini dapat mengurangi komplikasi, terutama pada lesi dengan diameter kurang dari

2,5 cm. Steiner dan koleganya menganalisa pasien meningioma yang diterapi

dengan gamma knife dan diobservasi selama 5 tahun. Mereka menemukan sekitar

88% pertumbuhan tumor ternyata dapat dikontrol. Kondziolka dan kawan-kawan

memperhitungkan pengontrolan pertumbuhan tumor dalam 2 tahun pada 96 %

kasus. Baru-baru ini peneliti yang sama melakukan studi dengan sampel 99 pasien

yang diikuti selama 5 hingga 10 tahun dan didapatkan pengontrolan pertumbuhan

tumor sekitar 93 % kasus dengan 61 % massa tumor mengecil. Kejadian defisit

44

Page 45: Referat Meningioma

neurologis baru pada pasien yang diterapi dengan stereotaktik tersebut

kejadiannya sekitar 5 % (13).

Kemoterapi

Modalitas kemoterapi dengan regimen antineoplasma masih belum banyak

diketahui efikasinya untuk terapi meningioma jinak maupun maligna. Kemoterapi

sebagai terapi ajuvan untuk rekuren meningioma atipikal atau jinak baru sedikit

sekali diaplikasikan pada pasien, tetapi terapi menggunakan regimen kemoterapi

(baik intravena atau intraarterial cis-platinum, decarbazine (DTIC) dan

adriamycin) menunjukkan hasil yang kurang memuaskan (DeMonte dan Yung),

walaupun regimen tersebut efektifitasnya sangat baik pada tumor jaringan lunak.

Laporan dari Chamberlin pemberian terapi kombinasi menggunakan

cyclophosphamide, adriamycin, dan vincristine dapat memperbaiki angka harapan

hidup dengan rata-rata sekitar 5,3 tahun. Pemberian obat kemoterapi lain seperti

hydroxyurea sedang dalam penelitian. Pertumbuhan sel pada meningioma

dihambat pada fase S dari siklus sel dan menginduksi apoptosis dari beberapa sel

dengan pemberian hydroxyurea. Dan dilaporkan pada satu kasus pemberian

hydroxyurea ini memberikan efek pada pasien-pasien dengan rekurensi dan

meningioma yang tidak dapat direseksi. Pemberian Alfainterferon dilaporkan

dapat memperpanjang waktu terjadinya rekurensi pada kasus meningioma yang

agresif. Dilaporkan juga terapi ini kurang menimbulkon toksisitas dibanding

pemberian dengan kemoterapi (13).

Pemberian hormon antogonis mitogen telah juga dilakukan pada kasus

dengan meningioma. Preparat yang dipakai biasanya tamoxifen (anti estrogen)

45

Page 46: Referat Meningioma

dan mifepristone (anti progesteron). Tamoxifen (40 mg/m2 2 kali/hari selama 4

hari dan dilanjutkan 10 mg 2 kali/hari) telah digunakan oleh kelompok onkolologi

Southwest pada 19 pasien dengan meningioma yang sulit dilakukan reseksi dan

refrakter. Terdapat pertumbuhan tumor pada 10 pasien, stabilisasi sementara

pertumbuhan tumor pada 6 pasien, dan respon minimal atau parsial pada tiga

pasien (13).

Pada dua studi terpisah dilakukan pemberian mifepristone (RU486) 200

mg perhari selama 2 hingga 31 bulan. Pada studi yang pertama didapatkan 5 dari

14 pasien menunjukkan perbaikan secara objektif yaitu sedikit pengurangan massa

tumor pada empat pasien dan satu pasien gangguan lapang pandangnya membaik

walaupun tidak terdapat pengurangan massa tumor; terdapat pertumbuhan ulang

pada salah satu pasien tersebut. Pada studi yang kedua dari kelompok Netherlands

dengan jumlah pasien 10 orang menunjukkan pertumbuhan tumor berlanjut pada

empat pasien, stabil pada tiga pasien, dan pengurangan ukuran yang minimal pada

tiga pasien. Tiga jenis obat tersebut sedang dilakukan penelitian dengan jumlah

sampel yang lebih besar pada meningioma tetapi sampai sekarang belum ada

terapi yang menjadi prosedur tetap untuk terapi pada tumor ini (13).

II.8 Prognosis

Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan

tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada

orang dewasa survivalnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak,

dilaporkan survival rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif,

46

Page 47: Referat Meningioma

perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar.

Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan

mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi (14).

Untuk tumor ini, teknik bedah dan pendekatan mungkin memerlukan

reevaluasi, dan pengobatan alternatif atau terapi multimodal memerlukan

investigasi lebih lanjut (20).

Sejak 20 tahun lalu meningioma dipandang sebagai tumor jinak, dan bila

letaknya mudah dapat diangkat seluruhnya. Degenerasi keganasan tampak bila

ada invasi dan kerusakan tulang tumor tidak berkapsul pada saat operasi invasi

pada jaringan otak. Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi

jarang dilaporkan, dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli

bedah maka angka kematian post operasi makin kecil. Diperkirakan angka

kematian post operasi selama lima tahun (1942–1946) adalah 7,9% dan (1957–

1966) adalah8,5%. Sebab-sebab kematian menurut laporan-laporan yang

terdahulu yaitu perdarahan dan edema otak (14).

47

Page 48: Referat Meningioma

BAB III

PENUTUP

Simpulan

Meningioma adalah tumor pada meninx, yang merupakan selaput

pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Tumbuhnva meningioma

kebanvakan di tempat ditemukan banyak villi arachnoid.

Selain peningkatan usia, faktor lain yang dinilai konsisten berhubungan

dengan risiko terjadinya meningioma yaitu sinar radiasi pengion; factor

lingkungan berupa gaya hidup dan genetik telah dipelajari namunnya perannya

masih dipertanyakan. Faktor lain yang telah diteliti yaitu penggunaan hormone

endogen dan eksogen, penggunaan telepon genggam, dan variasi genetik atau

polimorfisme.

CT-scan kontras dan CT-scan tanpa kontras memperlihatkan paling

banyak meningioma. Gambaran spesifik dari meninioma berupa enchancement

dari tumor dengan pemberian kontras. Meninioma tampak sebagai masa yang

homogen dengan densitas tinggi, tepi bulat dan tegas. Dapat terlihat juga adanya

hiperostosis kranialis, destruksi tulang, udem otak yang terjadi sekitar tumor, dan

adanya dilatasi ventrikel.

Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan

pertama. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor tetapi juga

termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian rekurensi.

48

Page 49: Referat Meningioma

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. Dalam: Neurologi klinis dasar. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universtas Indonesia, 2003; Hal 393-4.

2. Harsono. Tumor Otak. Dalam : Buku Ajar Neurologi Klinis Edisi pertama. Yogyakarta: UGM Press, 1999; 201-201.

3. Wonoyudo, Tri Astuti. Peran CT Scan Pada Diagnosis Tumor Otak. Cermin Dunia Kedokteran, 1992;77:12-18.

4. Markam, Soemarmo. Tumor Serebri, Dalam: Neurologi Praktis. Jakarta: Widya Medika, 2002; Hal.137-47.

5. Anonymous. Meningioma. Tanpa Tahun; (online), (http://www.cancer.net, diakses tanggal 25 November 2011).

6. Anonymous. Patogenesis, Histopatologi, dan Klasifikasi Meningioma. Tanpa Tahun; (online), (http://www.neuroonkologi.com/articles/Patogenesis,%20histopatologi%20dan%20klasifikasi%20meningioma.doc, diakses tanggal 25 November 2011).

7. Anonymous. Focusing on Tumor Meningioma. Tanpa Tahun; (online), (http://www.abta.org/meningioma.pdf, diakses tanggal 25 November 2011).

8. Luhulima JW. Menings. Dalam: Anatomi susunan saraf pusat. Makassar: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, 2003.

9. Anonymous. Image of Meninx. Tanpa Tahun; (online), (http://www. American Society of Oncology, diakses tanggal 25 November 2011).

10. Anonymous. Focusing in Tumor: Meningioma. American Brain Tumor Association 2006;4:1-12.

11. Fyann E, Khan N, Ojo A. Meningioma. In: SA Journal of Article Radiology. SA: Medical University of Southern Africa,2004:3-5.

12. Anonymous. Meningioma. Tanpa Tahun; (online), (http://www.meddean.luc.edu/Lumen/meded/radio/curriculum/N/Meningioma1.htm, diakses tanggal 25 November 2011).

49

Page 50: Referat Meningioma

13. Anonymous. Manajemen Meningioma. Tanpa Tahun; (online), (http://www.google.com, diakses tanggal 25 November 2011).

14. Widjaja D. Meningioma Intracranial. Tanpa Tahun; (online), (http://www.portalkalbe.co.id/files/cdk/files/09MeningiomaIntrakranial016.pdf/09MeningiomaIntrakranial016.html, diakses tanggal 25 November 2011).

15. Anonymous. Neuroradiology Imaging Teaching Files Case Thirty Six-Meningioma. Tanpa Tahun; (online), (http://www.uhrad.com/mriarc/mri036.htm, diakses tanggal 25 November 2011).

16. Riadi, Djoko. Terapi Pembedahan Tumor Otak. Cermin Dunia Kedokteran, 1992;77:30-32.

17. Stephanie E Combs, Lutz Edler, Iris Burkholder, et al. Treatment of patients with atypical meningiomas Simpson grade 4 and 5 with a carbon ion boost in combination with postoperative photon radiotherapy: The MARCIE Trial. BMC Cancer,2010;10(615):1471-2407.

18. Anonymous. Meningiomas. Clinical Practice Guideline CNS-005,2009.

19. Peter Black, M.D., Ph.D., Andrew Morokoff, M.D., Ph.D., Jacob Zauberman, M.D., et.al. Meningiomas: Science and Surgery. Clinical Neurosurgery, 2007;54:91-99.

20. P. Filippo Adamo, Lisa Forrest, Richard Dubielzig. Canine and Feline Meningiomas: Diagnosis,Treatment, and Prognosis. Compendium, 2004;4:951-966.

50