ETIOPATHOGENESIS

Hipertensi Dalam Kehamilan

Oleh:- Yovil2006.0066- Setiawan2007.0094- Eric 2007.0097- Ruth2007.0103- Musa2007.0104- Desak2007.010811Hipertensi :Tekanan darah sistolik dan diastolik 140/90 mmhg. Pengukuran desakan darah sekurang-kurangnya dilakukan 2x selang 4 jam

2Hipertensi dalam kehamilanPenyulit dalam kehamilan, di negara berkembang kematian ibu:- 16% ok HD- 12% ok perdarahan- 8% ok aborsi- 2% ok sepsisDi negara berkembang, angka kejadian eklampsia adalah 1 : 2000 kelahiran.

3Faktor resikoPrimigravidaUmur yang ekstrim (35 tahun)Riwayat keluarga pernah preeclampsia/eclampsiaObesitasRas (Afrika-Amerika)Kehamilan multiplePenyakit-penyakit: diabetes melitus,ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil

4Klasifikasi Gestational HypertensionSystolic BP 140 or diastolic BP 90 mm Hg for first time during pregnancyNo proteinuria BP returns to normal before 12 weeks postpartumFinal diagnosis made only postpartumMay have other signs or symptoms of preeclampsia, for example, epigastric discomfort or thrombocytopenia

5Klasifikasi Preeclampsia-Minimum criteria :BP 140/90 mm Hg after 20 weeks' gestation Proteinuria 300 mg/24 hours or 1+ dipstick-Increased certainty of preeclampsia :BP 160/110 mm Hg Proteinuria 2.0 g/24 hours or 2+ dipstick Serum creatinine >1.2 mg/dL unless known to be previously elevated Platelets < 100,000/L Microangiopathic hemolysisincreased LDH Elevated serum transaminase levelsALT or ASTPersistent headache or other cerebral or visual disturbancePersistent epigastric pain

6Klasifikasi EclampsiaSeizures that cannot be attributed to other causes in a woman with preeclampsia

Superimposed Preeclampsia On Chronic HypertensionNew-onset proteinuria 300 mg/24 hours in hypertensive women but no proteinuria before 20 weeks' gestationA sudden increase in proteinuria or blood pressure or platelet count < 100,000/L in women with hypertension and proteinuria before 20 weeks' gestation

Chronic HypertensionBP 140/90 mm Hg before pregnancy or diagnosed before 20 weeks' gestation not attributable to gestational trophoblastic diseaseorHypertension first diagnosed after 20 weeks' gestation and persistent after 12 weeks postpartum

7ty of Gestatil Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersatIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersIndicators of Severity of Gestational HypertenIndicators of Severity of Gestational Hypertensive Disordersors of Severity of Gestational Hypertensive DisordersdicIndicators of Severity of Gestational Hypertensive DisordersAbnormalityNonsevereSevereDiastolic blood pressure 110 mm HgSystolic blood pressure 160 mm HgProteinuria< 2+> 3+HeadacheAbsentPresentVisual disturbancesAbsentPresentUpper abdominal painAbsentPresentOliguriaAbsentPresentConvulsion (eclampsia)AbsentPresentSerum creatinineNormalElevatedThrombocytopeniaAbsentPresentSerum transaminase elevationMinimalMarkedFetal-growth restrictionAbsentObviousPulmonary edemaAbsentPresent8Etiology1. Placental implantation with abnormal trophoblastic invasion of uterine vessels2. Immunological maladaptive tolerance between maternal, paternal (placental), and fetal tissues3. Maternal maladaptation to cardiovascular or inflammatory changes of normal pregnancy4. Genetic factors including inherited predisposing genes as well as epigenetic influences9

101. Abnormal Thropoblastic Invasion

11

122. Immunological FactorsLoss / Dysregulation toleransi maternal immunity terhadap paternal (placental dan fetal antigent)1. Primigravida2. Peningkatan Paternal Antigent 3. Ibu multipara yang kemudian menikah lagiImmune MaladaptationPenurunan Human Leukocyte Antigen G (HLA-G)

133. Maternal Maladaption to cardiovasclar or inflammatory changes of pregnancyPada hamil normal pembuluh darah REFRAKTER terhadap bahan-bahan vasopressor (endothelin)Hal ini diakibatkan adanya sintesis Prostacycline pada sel endothel pembuluh darahPada HDK, kehilangan daya refrakter terhadap bahan vasopressor

144. Genetic FactorsPreeklampsia merupakan gangguan multifaktor / poligenic20-40% jika ibu memiliki riwayat preeklampsia11-37% jika saudara perempuan memiliki riwayat preeklampsia22-47% jika saudara kembar perempuan memiliki riwayat preeklampsia15Vasokontriksi lumen P.DAliran darah ke regional menurunhipovolemiPlasenta iskemiPGE2 >>, NO >, Endothelin >>Akumulasi Lipid pada PDAtherosisPD menebalTekanan Darah >>>Permeabilitas >>Plasma leakageEfekMulti Organlingkaran setanRAAS 16PATOFISIOLOGI17CardiovascularCardiac Output menurun akibat perubahan pre load dan after load yang terlalu >> akibat hipertensi

GinjalFungsi ginjal Creatinin >183. HematologiTrombositopeniaDegranulasiTXA2 Spasme arteriolLifespan LDH Hemolisis mikroangiopati Kerusakan Endotel Hipovolemi peningkatan hematokrit peningkatan viskositas darah 4. HeparNekrosis periporta peningkatan enzim hepar PerdarahanSubscapsular hematoma nyeri epigastriumperiporta Ruptur hepar

HELLP Syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelet)DD: Acute Fatty Liver195. Otak

Disfungsi endotelVasospamsCBF Tekanan Hidrostatik >Capillary Endothel InjuryHiperpermeablityKerusakan BBB HiperperfusiEkstravasasi plasma dan SDMVasogenic Edema20Gejala yang dapat muncul:Sakit kepalaKejang Gangguan penglihatanSkotoma, pandangan kabur, kebutaanEdema Cerebral Generalisata bahaya : herniasi supratentorial

Gangguan mental bingung - koma

6. Perfusi utero plasenta menurunFetus : IUGR IUFD

Release Glutamat >>Masif DepolarisasiPotensial aksi >>>PRES21PREVENSI HDK

Prevensi pada Hipertensi dalam kehamilan secara umum:

Asuhan antenatal care yang baikPrediksi pertanda pre eklampsia

Manipulasi dietObat-obatan kardiovaskulkarAntioksidanAnti trombotik22Pre eklampsia ringanTek darah 140 / 90 mmHgProteinuria 300 mg / 24 jam

MRS / rawat jalan, monitoring vs, keadaan umumRestriksi garamSedativaFetal assesmentObat-obatan kardiovaskular

23Pre eklampsia Tek darah 160 / 110 mmHgProteinuria 2 g / 24 jam

Tindakan konservatif:

Bed rest, observasi ku, fetal assesmentAnti hypertensive, diuretikaRegulasi cairan, bila terdapat oligouriaAnti convulsant, preventifTerapi symptomatik

24Tindakan aktif -> bila konservatif gagal

Bed restObservasi: TD, prod urine, pernafasan, keluhan tambahanAnti convulsant -> impending eclampsiaAnti hypertensiveRegulasi cairan bila ada oligouriaDiuretikaTerminasi dengan indikasi

25Eclampsia

Bed rest, monitoring adekuat vs, kondisi umumAnti hypertensive DiuretikAnti convulsant -> Sulfas magnesicumTerminasi kehamilan

26Management Pre eklampsiaEarly DiagnosisManagement PE Ringan:BP 140/90mmHgProturia 300mg/24jam atau +1 dipstickEdema: lengan/muka/perut/generalisataManagement PE BeratBP 180/110mmHg, proteinuria >5gr/24jam

27Management PE RinganTujuan Perawatan PE:Mencegah kejangMencegah perdarahan intrakranialMencegah ggg fx organ vitalMelahirkan bayi sehat28Penatalaksanaan rawat jalanBanyak istirahatDiet: cukup prot, rendah lemakRoborantia: vit C, E, Ca, FeNO diuretic/antiHT/sedatifKunjungan ulang @mingguLab:DL, UL, As.ur, LF, RF29Penatalaksanaan Rawat InapIndikasi: BP & prot-uri tidak membaik dl 2 mgg1 tanda PEB

Evaluasi di RS:Ukur BP @4jamObs. Edema wajah & abdObs tanda impending eclampsia:Nyeri kepala, ggg visus, nyeri abdCek Lab:Proteinuria: dipstick @2hrHct, Plt, LF @2mggSCr, As.Ur,BUNUkur produksi urin @3jam

30Management PE BeratLangkah:MRSTirah baring ke kiriAtur balance cairan input & output (kateter)AntasidaDiet: cukup prot, rendah lemakObat anti kejang: MgSO4DiuretikAnti hipertensiGlucocorticoidLain2: Anti piretik, Antibiotika, Anti nyeri

31Obat anti kejang: MgSO4Cara kerja: mekadar acetycholine dengan menghambat trasmisi neuromuskuler (kompetitif inhibitor antara ca dan mg)

Syarat:Tersedia AntidotumRefleks patella (+)RR>16Prod urine >100cc dlm 4 jam sebelumnya32Cara pemberianLoading dose 4 g iv (20% dalam 20 cc) pelan 1cc/mnt @4 5 g im (40% dalam 10 cc) bo-ka, bo-kiMaintenance dose (setelah 6 jam) 1 g/jam Infus 4 5 g im (40% dalam 10 cc) tiap 6 jam

Mx tanda-tanda intoksikasi

33

34Obat DiuretikIndikasi: Oedema paru/anasarca, decomp. CordisCOD: Furosemid

Obat Anti hipertensiIndikasi: BP 160/110COD: Nifedipin 10-20mg @30mnt. Dosis max: 120mg/24jam35GlucocorticoidFungsi: pematangan paru janin.Diberikan pada UK 24-34mggdo: dexamethasone 2x16mg selang 24 jam36TerminasiYA. Bila:UK 37 mggAda tanda Impending eclampsiaTerapi konservatif gagalAda tanda fetal distress / IUGRAda tanda HELLP Syndrome

Cara:-Bila belum inpartu:Induksi dengan OD/MisoprostolSCBila sudah inpartu:bila persalinan pervaginam, ibu tidak boleh mengejan: partus buatan37TerminasiTIDAK. Bila:UK Preterm 37mggTanda2 impending eclampsia (-)Kondisi janin baik

Cara:MgSO4 hanya diberikan IM untuk maintenance dose (hentikan bila membaik menjasi PE Ringan)Observasi TV ibu, HIS, DJJBila setelah 24 jam tidak membaik: terminasi

38Perawatan eclampsiaTujuan : Mencegah & menghentikan kejangMencegah & atasi penyulitMencapai stabilitas ibu seoptimal mungkinDapat melahirkan janin pada saat & cara yg tepat39Pengobatan eclampsiaAntikejang : MgSO4, diazepam

Penanganan saat kejangDirawat di kamar terangLetakkan di bed lebar dengan railMemasukkan sudap lidahKepala direndahkan, suction orofaringJaga kepala dan ekstremitas jgn terlalu keras menghentakFixasi badan pada bed agak kendorSelesai kejang, beri oxygen

40Suportif :- asidosis- ventilasi paru- tensi

Obstetri harus segera diakhiri setelah stabilisasi hemodinamik

41Perawatan komaMenjaga dan mengusahakan airway tetap terbuka.Intermittern suction GCSCegah decubitusNGT42Pengelolaan HT Kronik pada kehamilanFarmakologisMethyldopa : 500mg 3dd1, max 3gr/hrNifedipine : 30-90 mg/hrPerubahan pola hidupEvaluasi janinNST : mulai usia 32mgUSG : susp. IUGR43Persalinan HT KronikpervaginamBP terkontrol, perjalanan klinis normal, IUGR -, vol amnion N teruskan sampai atermKompl +, janin memburuk terminasi dgn induksi persalinan tanpa melihat uk.

44