referat faizal

8/6/2019 REFERAT faizal

1/22

Page | 1

REFERAT

HEMETEMESIS MELENA

PADA SIROSIS HEPATIS

Disusun oleh:MOHD FAIZAL BIN NAZIR

11-2010-189

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT UMUM DAREAH KOJA

JAKARTA 2011


2/22

Page | 2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya

sehingga dapat menyelesaikan referat yang berjudul Hemetemesis Melena Pada Sirosis

Hepatis untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam, FakultasKedokteran UKRIDA di Rumah Sakit Umum Daerah Koja.

Jutaan terima kasih juga kami ucapkan kepada dr. Suzanna Ndraha Sp.PD, KGEH, FINASIM

selaku konsulen penyakit dalam yang telah membimbing dalam mengerjakan referat ini

sehingga dapat diselesaikan tepat waktu. Referat ini menguraikan tentang penyakit sirosis

hati dengan gejala-gejalanya serta komplikasi yang berlaku sehingga dapat menyebabkan

hemetemesis melena yang mulai sering ditemukan dalam praktek sehari-hari doctor.

Dengan referat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi penulis dan orangbanyak

yang membacanya terutama mengenai hemetemesis melena. Kami menyadari bahwa referat

ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami harapkan saran dan kritik yang

membangun untuk perbaikan yang akan datang.

Jakarta, 16 Maret 2011

PENYUSUN


3/22

Page | 3

DAFTAR ISI

Kata Pengantar .. .. 1

Daftar Isi . 2Pendahuluan .. 4

Definisi ....4

Epidemiologi .. 5

Etiologi ... 5

Gambaran Klinis ...9

Patofisiologi . 11

Komplikasi . .12

Diagnosis .. . 16

Penatalaksanaan .. 19

Prognosis 20

Kesimpulan . ...22

Daftar Pustaka . .. 22


4/22

Page | 4

Pendahaluan

Hemetemesis melena adalah muntah darah dan melena sebagai berak darah bewarna hitam.

Pada perdarahan SCBA, warna darah yang dimuntahkan tergantung dari kosentrasi asam

lambung dan campurannya dengan darah.

Sirosis hepatis adalah keadaan patologik yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik

yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan

pembentukan nodulus regenerativeIstilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang

berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan

warna pada nodul-nodul yang terbentuk.

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan

jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel

hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati

akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat

penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut .

Pada makalah ini akan dibahas mengenai hemetemesis melena pada sirosis hati dan juga akan

di bahaskan juga mengenai sirosis hati mulai dari definisi, metode-metode untuk

mendiagnosis secara dini hemetemesis melena pada sirosis hepatis hingga penatalaksanaan

dan prognosisnya.

HEMATEMESIS MELENA PADA SIROSIS HEPATIS

DEFINISI

- Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan dari saluranmakanan atas sampai ligamentum Traitz (sekitar duodenum).

- Hematemesis didefinisikan sebagai muntah darah dan m elena sebagai berak darah bewarna hitam. Pada perdarahan SCBA, warna darah yang dimuntahkan tergantungdari kosentrasi asam lambung dan campurannya dengan darah.

- Kalau muntahnya segera setelah perdarahan akan terlihat kemerahan, jika sudah agak lama bisa berubah merah tua, abu-abu, atau hitam. hitam, lembek karena mengandungdarah yang sudah berubah bentuk (acid hematin).


5/22

Page | 5

- W arna hitam dari m elena berasal dari kontak darah dengan asam lambung yangmembentuk hematin. Tinja akan berbentuk ter, agak lengket dan berbau khas. W arnahitam, lembek karena mengandung darah yang sudah berubah bentuk (acid hematin).

- Hal ini tidak sama dengan warna hitam yang disebabkan obat yang mengandung zat besi, bismuth, dan liccorine

- Sirosis hepatis adalah keadaan patologik yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dariarsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. 1

EPIDEMIOLOGI

- Dari 1673 kasus perdarahan saluran pencernaan bagian atas di SMF Penyakit DalamRSU Dr. Sutomo Surabaya, penyebabnya 76,9 % pecahnya varises esophagus, 19,2%gastritis erosive, 1,0% tukak peptic, 0,6% kanker lambung dan 2,6 % karena sebab-sebab lain.

- Laporan kasus di RS Swasta yakni RS Darmo Surabaya, perdarahan karena tukak peptic 51,2 %, gastritis erosive 11,7%, varises esophagus 10,9%, keganasan 9,8%,esoagitis 5,3%, dan tidak diketahui 7 %.

- Di Negara Barat, tukak peptic berada di urutan pertama penyebab perdarahan SaluranCerna Bagian Atas dengan frekuensi sekitar 50%.

ETIOLOGI

He m ete m esis m elena

Yang paling sering menyebabkan terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas adalah :

- Pecahnya varises esophagus

- Tukak peptik

- Gastritis erosiva

- Karsinoma Lambung

- Robeknya mukosa esofagitis (robekan Mallory- W eis) 1


6/22

Page | 6

Sirosis hepatis

- Alkohol adalah suatu penyebab yang paling umum dari cirrhosis, terutam didunia

barat. Perkembangan sirosis tergantung pada jumlah dan keterautran dari konsumsi

alkohol. Konsumis alkohol pada tingkat-tingkat yang tinggi dan kronis melukai sel-sel

hati. Tiga puluh persen dari individu-individu yang meminum setiap harinya paling

sedikit 8 sampai 16 ounces minuman keras (hard liquor) atau atau yang sama

dengannya untuk 15 tahun atau lebih akan mengembangkan sirosis. Alkohol

menyebabkan suatu jajaran dari penyakit-penyakit hati; dari hati berlemak yang

sederhana dan tidak rumit ( steatosis ), ke hati berlemak yang lebih serius dengan

peradangan ( steatohepatitis atau alcoholic hepatitis ), ke sirosis.

- Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) merujuk pada suatu spektrum yang lebar

dari penyakit hati yang, seperti penyakit hati alkoholik (alcoholic liver disease),

mencakup dari steatosis sederhana (simple steatosis), ke nonalcoholic steatohepatitis

(NASH) , ke sirosis. Semua tingkatan-tingkatan dari NAFLD mempunyai bersama-

sama akumulasi lemak dalam sel-sel hati. Istilah nonalkoholik digunakan karena

NAFLD terjadi pada individu-individu yang tidak mengkonsumsi jumlah-jumlah

alkohol yang berlebihan, namun, dalam banyak aspek-aspek, gambaran mikroskopik

dari NAFLD adalah serupa dengan apa yang dapat terlihat pada penyakit hati yang

disebabkan oleh alkohol yang berlebihan. NAFLD dikaitkan dengan suatu kondisi

yang disebut resistensi insulin, yang pada gilirannya dihubungkan dengan sindrom

metabolisme dan diabetes mellitus tipe 2. Kegemukan adalah penyebab yang paling

penting dari resistensi insulin, sindrom metabolisme, dan diabetes tipe 2. NAFLD

adalah penyakit hati yang paling umum di Amerika dan adalah bertanggung jawab

untuk 24% dari semua penyakit hati. Faktanya, jumlah dari hati-hati yang

dicangkokan untuk sirosis yang berhubungan dengan NAFLD meningkat. Pejabat-

pejabat kesehatan publik khwatir bahwa epidemi (wabah) kegemukan sekarang ini

akan meningkatkan secara dramatis perkembangan dari NAFLD dan sirosis pada

populasi.- Sirosis Kriptogenik, Cryptogenic cirrhosis (sirosis yang disebabkan oleh

penyebab-penyebab yang tidak teridentifikasi) adalah suatu sebab yang umum

untuk pencangkokan hati. Di-istilahkan sirosis kriptogenik (cryptogenic cirrhosis)

karena bertahun-tahun dokter-dokter telah t idak mampu untuk menerangkan mengapa

sebagain dari pasien-pasien mengembangkan sirosis. Dokter-dokter sekarang percaya


7/22

Page | 7

bahwa sirosis kriptogenik disebabkan oleh NASH (nonalcoholic steatohepatitis) yang

disebabkan oleh kegemukan, diabetes tipe 2, dan resistensi insulin yang tetap bertahan

lama. Lemak dalam hati dari pasien-pasien dengan NASH diperkirakan menghilang

dengan timbulnya sirosis, dan ini telah membuatnya sulit untuk dokter-dokter untuk

membuat hubungan antara NASH dan sirosis kriptogenik untuk suatu waktu yanglama. Satu petunjuk yang penting bahwa NASH menjurus pada sirosis kriptogenik

adalah penemuan dari suatu kejadian yang tinggi dari NASH pada hati-hati yang baru

dari pasien-pasien yang menjalankan pencangkokan hati untuk sirosis kriptogenik.

Akhirnya, suatu studi dari Perancis menyarankan bahwa pasien-pasien dengan NASH

mempunyai suatu risiko mengembangkan sirosis yang serupa seperti pasien-pasien

dengan infeksi virus hepatitis C yang tetap bertahan lama. Bagaimanapun, kemajuan

ke sirosis dari NASH diperkirakan lambat dan diagnosis dari sirosis secara khas

dibuat pada pasien-pasien pada umur enampuluhannya.

- Hepatitis Virus Yang Kronis adalah suatu kondisi dimana hepatitis B atau hepatitis

C virus menginfeksi hati bertahun-tahun. Kebanyakan pasien-pasien dengan hepatitis

virus tidak akan mengembangkan hepatitis kronis dan sirosis. Contohnya, mayoritas

dari pasien-pasien yang terinfeksi dengan hepatitis A sembuh secara penuh dalam

waktu berminggu-minggu, tanpa mengembangkan infeksi yang kronis. Berlawanan

dengannya, beberapa pasien-pasien yang terinfeksi dengan virus hepatitis B dan

kebanyakan pasien-pasien terinfeksi dengan virus hepatitis C mengembangkan

hepatitis yang kronis, yang pada gilirannya menyebabkan kerusakan hati yang

progresif dan menjurus pada sirosis, dan adakalanya kanker-kanker hati.

- Kelainan-Kelainan Genetik Yang Diturunkan/Diwariskan berakibat pada

akumulasi unsur-unsur beracun dalam hati yang menjurus pada kerusakkan jaringan

dan sirosis. Contoh-contoh termasuk akumulasi besi yang abnormal

(he m ochro m atosis ) atau tembaga ( penyakit Wilson ). Pada hemochromatosis,

pasien-pasien mewarisi suatu kecenderungan untuk menyerap suatu jumlah besi yang

berlebihan dari makanan. Melalui waktu, akumulasi besi pada organ-organ yang

berbeda diseluruh tubuh menyebabkan sirosis, arthritis, kerusakkan otot jantung yang

menjurus pada gagal jantung, dan disfungsi (kelainan fungsi) buah pelir yang

menyebabkan kehilangan rangsangan seksual. Perawatan ditujukan pada pencegahan

kerusakkan pada organ-organ dengan mengeluarkan besi dari tubuh melaui

pengeluaran darah. Pada penyakit W ilson, ada suatu kelainan yang diwariskan pada

satu dari protein-protein yang mengontrol tembaga dalam tubuh. Melalui waktu,


8/22

Page | 8

tembaga berakumulasi dalam hati, mata-mata, dan otak. Sirosis, gemetaran,

gangguan-gangguan psikiatris (kejiwaan) dan kesulitan-kesulitan syaraf lainnya

terjadi jika kondisi ini tidak dirawat secara dini. Perawatan adalah dengan obat-obat

oral yang meningkatkan jumlah tembaga yang dieliminasi dari tubuh didalam urin.

- Pri m ary biliary cirrhosis (PBC) adalah suatu penyakit hati yang disebabkan olehsuatu kelainan dari sistim imun yang ditemukan sebagian besar pada wanita-wanita.

Kelainan imunitas pada PBC menyebabkan peradangan dan perusakkan yang kronis

dari pembuluh-pembuluh kecil empedu dalam hati. Pembuluh-pembuluh empedu

adalah jalan-jalan dalam hati yang dilalui empedu menuju ke usus. Empedu adalah

suatu cairan yang dihasilkan oleh hati yang mengandung unsur-unsur yang diperlukan

untuk pencernaan dan penyerapan lemak dalam usus, dan juga campuran-campuran

lain yang adalah produk-produk sisa, seperti pigmen bilirubin. (Bilirubin dihasilkan

dengan mengurai/memecah hemoglobin dari sel-sel darah merah yang tua). Bersama

dengan kantong empedu, pembuluh-pembuluh empedu membuat saluran empedu.

Pada PBC, kerusakkan dari pembuluh-pembuluh kecil empedu menghalangi aliran

yang normal dari empedu kedalam usus. Ketika peradangan terus menerus

menghancurkan lebih banyak pembuluh-pembuluh empedu, ia juga menyebar untuk

menghancurkan sel-sel hati yang berdekatan. Ketika penghancuran dari hepatocytes

menerus, jaringan parut ( fibrosis ) terbentuk dan menyebar keseluruh area kerusakkan.

Efek-efek yang digabungkan dari peradangan yang progresif, luka parut, dan efek-

efek keracunan dari akumulasi produk-produk sisa memuncak pada sirosis.

- Pri m ary sclerosing cholangitis (PSC) adalah suatu penyakit yang tidak umum yang

seringkali ditemukan pada pasien-pasien dengan radang borok usus besar. Pada PSC,

pembuluh-pembuluh empedu yang besar diluar hati menjadi meradang, menyempit,

dan terhalangi. Rintangan pada aliran empedu menjurus pada infeksi-infeksi

pembuluh-pembuluh empedu dan jaundice (kulit yang menguning) dan akhirnya

menyebabkan sirosis. Pada beberapa pasien-pasien, luka pada pembuluh-pembuluh

empedu (biasanya sebagai suatu akibat dari operasi) juga dapat menyebabkan

rintangan dan sirosis pada hati.

- Hepatitis Autoi m un adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh suatu kelainan

sistim imun yang ditemukan lebih umum pada wanita-wanita. Aktivitas imun yang

abnromal pada hepatitis autoimun menyebabkan peradangan dan penghancuran sel-sel

hati (hepatocytes) yang progresif, menjurus akhirnya pada sirosis.


9/22

Page | 9

- Occult hepatitis B infection merupakan infeksi yang terdeteksinya HBV DNA dan

tidak terdeteksinya antigen permukaan iaitu HBsAg dalam darah pasien. Penyebab

infeksi HBV menjadi occult (tersembunyi/ tidak dapat terdeteksi) tidak diketahui

sampai sekarang.

- Penyebab-penyebab sirosis yang lebih tidak u m u m ter m asuk reaksi-reaksi yangtidak u m u m pada beberapa obat-obat dan paparan yang la m a pada racun-

racun, dan juga gagal jantung kronis (cardiac cirrhosis) . Pada bagian-bagian

tertentu dari dunia (terutama Afrika bagian utara), infeksi hati dengan suatu parasit

(schistoso m iasis ) adalah penyebab yang paling umum dari penyakit hati dan

sirosis. 1,4,5

Ga m baran klinis

Pembesaran hati.

- Pada awal perjalanan sirosis, hati cenderung membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh

lemak. Hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui

melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati

yang cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan regangan pada selubung

fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan penyakit yang lebih lanjut, ukuran

hati akan berkurang setelah jaringan parut menyebabkan pengerutan jaringan hati.Apabila dapat dipalpasi, permukaan hati akan teraba benjol-benjol (noduler).

Obstruksi Portal dan Asites.

- Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati yang kronis dan

sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal. Semua darah dari organ-organ digestif

praktis akan berkumpul dalam vena portal dan dibawa ke hati. Karena hati yang

sirotik tidak memungkinkan pelintasan darah yang bebas, maka aliran darah tersebut

akan kembali ke dalam limpa dan traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwaorgan-organ ini menjadi tempat kongesti pasif yang kronis; dengan kata lain, kedua

organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan demikian tidak dapat bekerja

dengan baik. Pasien dengan keadaan semacam ini cenderung menderita dispepsia

kronis atau diare. Berat badan pasien secara berangsur-angsur mengalami

penurunan.Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga peritoneal akan


10/22

Page | 10

menyebabkan asites. Hal ini ditunjukkan melalui perfusi akan adanya shifting

dullness atau gelombang cairan. Splenomegali juga terjadi. Jaring-jaring

telangiektasis, atau dilatasi arteri superfisial menyebabkan jaring berwarna biru

kemerahan, yang sering dapat dilihat melalui inspeksi terhadap wajah dan

keseluruhan tubuh.

Varises Gastrointestinal.

- Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan fibrofik juga

mengakibatkan pembentukan pembuluh darah kolateral sistem gastrointestinal dan

pemintasan (shunting) darah dari pernbuluh portal ke dalam pernbuluh darah dengan

tekanan yang lebih rendah. Sebagai akibatnya, penderita sirosis sering

memperlihatkan distensi pembuluh darah abdomen yang mencolok serta terlihat pada

inspeksi abdomen (kaput medusae), dan distensi pembuluh darah di seluruh traktus

gastrointestinal. Esofagus, lambung dan rektum bagian bawah merupakan daerah

yang sering mengalami pembentukan pembuluh darah kolateral. Distensi pembuluh

darah ini akan membentuk varises atau temoroid tergantung pada lokasinya. Karena

fungsinya bukan untuk menanggung volume darah dan tekanan yang tinggi akibat

sirosis, maka pembuluh darah ini dapat mengalami ruptur dan menimbulkan

perdarahan. Karena itu, pengkajian harus mencakup observasi untuk mengetahui perdarahan yang nyata dan tersembunyi dari traktus gastrointestinal. Kurang lebih

25% pasien akan mengalami hematemesis ringan; sisanya akan mengalami hemoragi

masif dari ruptur varises pada lambung dan esofagus.

Edema.

- Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal hati yang kronis.

Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi predisposisi untuk terjadinya

edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan menyebabkan retensi natrium sertaair dan ekskresi kalium.


11/22

Page | 11

Defisiensi Vitamin dan Anemia.

- Karena pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu yan tidak

memadai (terutama vitamin A, C dan K), maka tanda-tanda defisiensi vitamin tersebut

sering dijumpai, khususnya sebagai fenomena hemoragik yang berkaitan dengan

defisiensi vitamin K. Gastritis kronis dan gangguan fungsi gastrointestinal bersama-

sama asupan diet yang tidak adekuat dan gangguan fungsi hati turut menimbulkan

anemia yang sering menyertai sirosis hepatis. Gejala anemia dan status nutrisi serta

kesehatan pasien yang buruk akan mengakibatkan kelelahan hebat yang mengganggu

kemampuan untuk melakukan aktivitas rutin sehari-hari.

Kemunduran Mental.

- Manifestasi klinik lainnya adalah kemunduran fungsi mental dengan ensefalopati dan

koma hepatik yang membakat. Karena itu, pemeriksaan neurologi perlu dilakukan

pada sirosis hepatis dan mencakup perilaku umum pasien, kemampuan kognitif,

orientasi terhadap waktu serta tempat, dan pola bicara 1,4,5

PATOFISIOLOGI

- Secara teoritis lengkap terjadinya penyakit atau kelainan saluran cerna bagian atasdisebabkan oleh ketidakseimbangan faktor agresif dan faktor defensif, dimana faktor agresif meningkat atau faktor defensifnya menurun.

- Yang dimaksud dengan faktor agresif antara lain asam lambung, pepsin, refluks asamempedu, nikotin, obat anti inflamasi non steroid (OAINS), obat kortikosteroid, infeksiHelicobacter pylori dan faktor radikal bebas.

- Yang dimaksud dengan faktor defensif yaitu aliran darah mukosa yang baik, sel epitel permukaan mukosa yang utuh, prostaglandin, musin atau mukus yang cukup tebal,sekresi bikarbonat, motilitas yang normal, impermeabilitas mukosa terhadap ion H+dan regulasi pH intra sel

- Pedarahan saluran makan dapat pula dibagi menjadi perdarahan primer sepertihemophilia, ITP, h ereditary h aemorragic teleangiectasi

- Dapat pula secara sekunder seperti pada kegagalan hati, uremia, DIC , dan iatrogenic seperti pada penderita dengan terapi anti koagulan, terapi fibrinolitik, drug-inducetrombositopenia , pemberian transfuse darah yang massif. 2


12/22

Page | 12

Ko m plikasi

Ede m a dan ascites

- Ketika sirosis hati menjadi parah, tanda-tanda dikirim ke ginjal-ginjal untuk menahan

garam dan air didalam tubuh. Kelebihan garam dan air pertama-tama berakumulasi

dalam jaringan dibawah kulit pergelangan-pergelangan kaki dan kaki-kaki karena

efek gaya berat ketika berdiri atau duduk. Akumulasi cairan ini disebut ede m a atau

pitting ede m a . (Pitting edema merujuk pada fakta bahwa menekan sebuah ujung jari

dengan kuat pada suatu pergelangan atau kaki dengan edema menyebabkan suatu

lekukan pada kulit yang berlangsung untuk beberapa waktu setelah pelepasan dari

tekanan. Sebenarnya, tipe dari tekanan apa saja, seperti dari pita elastik kaos kaki,

mungkin cukup untk menyebabkan pitting). Pembengkakkan seringkali memburuk

pada akhir hari setelah berdiri atau duduk dan mungkin berkurang dalam semalam

sebagai suatu akibat dari kehilnagan efek-efek gaya berat ketika berbaring. Ketika

sirosis memburuk dan lebih banyak garam dan air yang tertahan, cairan juga mungkin

berakumulasi dalam rongga perut antara dinding perut dan organ-organ perut.

Akumulasi cairan ini (disebut ascites ) menyebabkan pembengkakkan perut,

ketidaknyamanan perut, dan berat badan yang meningkat.

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

- Cairan dalam rongga perut (ascites) adalah tempat yang sempurna untuk bakteri-

bakteri berkembang. Secara normal, rongga perut mengandung suatu jumlah yang

sangat kecil cairan yang mampu melawan infeksi dengan baik, dan bakteri-bakteri

yang masuk ke perut (biasanya dari usus) dibunuh atau menemukan jalan mereka

kedalam vena portal dan ke hati dimana mereka dibunuh. Pada sirosis, cairan yang

mengumpul didalam perut tidak mampu untuk melawan infeksi secara normal.

Sebagai tambahan, lebih banyak bakteri-bakteri menemukan jalan mereka dari usus

kedalam ascites. Oleh karenanya, infeksi didalam perut dan ascites, dirujuk sebagai

spontaneous bacterial peritonitis atau SBP , kemungkinan terjadi. SBP adalah suatu

komplikasi yang mengancam nyawa. Beberapa pasien-pasien dengan SBP tdak

mempunyai gejala-gejala, dimana yang lainnya mempunyai demam, kedinginan, sakit

perut dan kelembutan perut, diare, dan memburuknya ascites.


13/22

Page | 13

Perdarahan dari Varices-Varices Esofagus (esophageal varices)

Gambar 1. Gambaran pelebaran vena-vena di esophagus ( varices esophagus )

menggunakan endoskopi

- Perdarahan juga mungkin terjadi dari varices-varices yang terbentuk dimana saja

didalam usus-usus, contohnya, usus besar (kolon), namun ini adalah jarang. Untuk

sebab-sebab yang belum diketahui, pasien-pasien yang diopname karena perdarahan

yang secara aktif dari varices-varices kerongkongan mempunyai suatu risiko yang

tinggi mengembangkan spontaneous bacterial peritonitis.

Hepatic encephalopathy

- Beberapa protein-protein dalam makanan yang terlepas dari pencernaan dan

penyerapan digunakan oleh bakteri-bakteri yang secara normal hadir dalam usus.

Ketika menggunakan protein untuk tujuan-tujuan mereka sendiri, bakteri-bakteri

membuat unsur-unsur yang mereka lepaskan kedalam usus. Unsur-unsur ini kemudian

dapat diserap kedalam tubuh. Beberapa dari unsur-unsur ini, contohnya, ammonia,

dapat mempunyai efek-efek beracun pada otak. Biasanya, unsur-unsur beracun ini

diangkut dari usus didalam vena portal ke hati dimana mereka dikeluarkan dari darah

dan di-detoksifikasi (dihliangkan racunnya).

- Seperti didiskusikan sebelumnya, ketika sirosis hadir, sel-sel hati tidak dapat

berfungsi secara normal karena mereka rusak atau karena mereka telah kehilangan

hubungan normalnya dengan darah. Sebagai tambahan, beberapa dari darah dalam

vena portal membypass hati melalui vena-vena lain. Akibat dari kelainan-kelainan ini


14/22

Page | 14

adalah bahwa unsur-unsur beracun tidak dapat dikeluarkan oleh sel-sel hati, dan,

sebagai gantinya, unsur-unsur beracun berakumulasi dalam darah.

- Ketika unsur-unsur beracun berakumulasi secara cukup dalam darah, fungsi dari otak

terganggu, suatu kondisi yang disebut hepatic encephalopathy . Tidur waktu siang

hari daripada pada malam hari (kebalikkan dari pola tidur yang normal) adalahdiantara gejala-gejala paling dini dari hepatic encephalopathy. Gejala-gejala lain

termasuk sifat lekas marah, ketidakmampuan untuk konsentrasi atau melakukan

perhitungan-perhitungan, kehilangan memori, kebingungan, atau tingkat-tingkat

kesadaran yang tertekan. Akhirnya, hepatic encephalopathy yang parah/berat

menyebabkan koma dan kematian.

- Unsur-unsur beracun juga membuat otak-otak dari pasien-pasien dengan sirosis

sangat peka pada obat-obat yang disaring dan di-detoksifikasi secara normal oleh hati.

Dosis-dosis dari banyak obat-obat yang secara normal di-detoksifikasi oleh hati harus

dikurangi untuk mencegah suatu penambahan racun pada sirosis, terutama obat-obat

penenang (sedatives) dan obat-obat yang digunakan untuk memajukan tidur. Secara

alternatif, obat-obat mungkin digunakan yang tidak perlu di-detoksifikasi atau

dihilangkan dari tubuh oleh hati, contohnya, obat-obat yang dihilangkan/dieliminasi

oleh ginjal-ginjal.

Hepatorenal syndro m e

- Pasien-pasien dengan sirosis yang memburuk dapat mengembangkan hepatorenal

syndrome. Sindrom ini adalah suatu komplikasi yang serius dimana fungsi dari ginjal-

ginjal berkurang. Itu adalah suatu persoalan fungsi dalam ginjal-ginjal, yaitu, tidak

ada kerusakn fisik pada ginjal-ginjal. Sebagai gantinya, fungsi yang berkurang

disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam cara darah mengalir melalui ginjal-

ginjalnya. Hepatorenal syndrome didefinisikan sebagai kegagalan yang progresif dari

ginjal-ginjal untuk membersihkan unsur-unsur dari darah dan menghasilkan jumlah-

jumlah urin yang memadai walaupun beberapa fungsi-fungsi penting lain dari ginjal-ginjal, seperti penahanan garam, dipelihara/dipertahankan. Jika fungsi hati membaik

atau sebuah hati yang sehat dicangkok kedalam seorang pasien dengan hepatorenal

syndrome, ginjal-ginjal biasanya mulai bekerja secara normal. Ini menyarankan

bahwa fungsi yang berkurang dari ginjal-ginjal adalah akibat dari akumulasi unsur-

unsur beracun dalam darah ketika hati gagal. Ada dua tipe dari hepatorenal syndrome.


15/22

Page | 15

Satu tipe terjadi secara berangsur-angsur melalui waktu berbulan-bulan. Yang lainnya

terjadi secara cepat melalui waktu dari satu atau dua minggu.

Hepatopul m onary syndro m e

- Jarang, beberapa pasien-pasien dengan sirosis yang berlanjut dapat mengembangkan

hepatopulmonary syndrome. Pasien-pasien ini dapat mengalami kesulitan bernapas

karena hormon-hormon tertentu yang dilepas pada sirosis yang telah berlanjut

menyebabkan paru-paru berfungsi secara abnormal. Persoalan dasar dalam paru

adalah bahwa tidak cukup darah mengalir melalui pembuluh-pembuluh darah kecil

dalam paru-paru yang berhubungan dengan alveoli (kantung-kantung udara) dari

paru-paru. Darah yang mengalir melalui paru-paru dilangsir sekitar alveoli dan tidak

dapat mengambil cukup oksigen dari udara didalam alveoli. Sebagai akibatnya pasien

mengalami sesak napas, terutama dengan pengerahan tenaga.

Hypersplenis m

- Limpa (spleen) secara normal bertindak sebagai suatu saringan (filter) untuk

mengeluarkan/menghilangkan sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan platelet-

platelet (partikel-partikel kecil yang penting uktuk pembekuan darah) yang lebih tua.

Darah yang mengalir dari limpa bergabung dengan darah dalam vena portal dari usus-

usus. Ketika tekanan dalam vena portal naik pada sirosis, ia bertambah menghalangialiran darah dari limpa. Darah tersendat dan berakumulasi dalam limpa, dan limpa

membengkak dalam ukurannya, suatu kondisi yang dirujuk sebagai spleno m egaly .

Adakalanya, limpa begitu bengkaknya sehingga ia menyebabkan sakit perut.

- Ketika limpa membesar, ia menyaring keluar lebih banyak dan lebih banyak sel-sel

darah dan platelet-platelet hingga jumlah-jumlah mereka dalam darah berkurang.

Hypersplenis m adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi ini, dan

itu behubungan dengan suatu jumlah sel darah merah yang rendah ( ane m ia ), jumlah

sel darah putih yang rendah ( leucopenia ), dan/atau suatu jumlah platelet yang rendah

(thro m bocytopenia ). Anemia dapat menyebabkan kelemahan, leucopenia dapat

menjurus pada infeksi-infeksi, dan thrombocytopenia dapat mengganggu pembekuan

darah dan berakibat pada perdarahan yang diperpanjang (lama).


16/22

Page | 16

Kanker Hati ( hepatocellular carcinoma )

- Sirosis yang disebabkan oleh penyebab apa saja meningkatkan risiko kanker hati

utama/primer ( hepatocellular carcinoma ). Utama (primer) merujuk pada fakta bahwa

tumor berasal dari hati. Suatu kanker hati sekunder adalah satu yang berasal dari manasaja didalam tubuh dan menyebar (metastasizes) ke hati.

- Gejala-gejala dan tanda-tanda yang paling umum dari kanker hati primer/utama

adalah sakit perut dan pembengkakan perut, suatu hati yang membesar, kehilangan

berat badan, dan demam. Sebagai tambahan, kanker-kanker hati dapat menghasilkan

dan melepaskan sejumlah unsur-unsur, termasuk yang dapat menyebabkan suatu

peningkatan jumlah sel darah merah ( erythrocytosis ), gula darah yang rendah

(hypoglyce m ia ), dan kalsium darah yang tinggi ( hypercalce m ia ).1,4

DIAGNOSTIK

- Diagnostik biasanya ditegakkan dengan gejala-gejala klinis.

- Pendekatan diagnostik menjadi penting dalam membantu penanganan perdarahansaluran cerna bagian atas.

- Pendekatan diagnostik penderita tergantung dari asalnya, banyaknya, dan frekuensi perdarahan.

- Penderita dengan hematemesis umumnya mengalami perdarahan (biasanya lebih dari

1 liter) lebih banyak dari melena (sekitar 500 cc atau kurang), dan mortalitas penderitahematemesis lebih besar pula dari melena.

- Begitu datang hendaknya langsung ditentukan apakah penderita memerlukanresusitasi, mengalami syok atau tidak.

ANAMNESIS

- Pada penderita sirosis hati perdarahan kebanyakan terjadi karena pecahnya varisesesophagus.

- Kebiasaan makan tidak teratur, peminum alkohol, obat-obatan OAINS (NSAID)mengarahkan kepada gastritis erosiva, sedangkan muntah yang terus meneruskemudian diikuti muntah darah mengarah pada robekan Mallory- W eiss

PEMERIKSAAN FISIK

- Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah menentukan beratnya perdarahan. Dengan mefokuskan pada status hemodinamik.


17/22

Page | 17

- Pemeriksaannya meliputi :

1. Tekanan darah dan nadi posisi baring

2. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi

3.

Ada tidaknya vasokrontriksi perifer (akral dingin)4. Kelayakan nafas

5. Tingkat kesadaran

6. Produksi urin.

- Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume intravaskuler akanmengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda-tanda sebagai berikut:

1.

Hipotensi (10 mmHg atau sistolik turun >20 mmHg

3. Frekunsi nadi ortostatik meningkat >15x/menit

4. Akral dingin

5. Kesadaran menurun

6. Anuria atau oligouria (produksi urin


18/22

Page | 18

- Perlu dipahami bahwa nilai hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan jumlah perdarahan kurang akurat bila perdarahan baru atau sedang berlangsung.

1. Proses hemodilusi dari cairan ekstra vaskular selesai 24-72 jam setelah onset perdarahan.

PEMERIKSAAN FISIK

Kelengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan :

1. Elektrokardiogram; terutama pada pasien berusia > 40 tahun

2. BUN, kreatinin serum; pada perdarahan SCBA pemecahan darah oleh kuman ususakan mengakibatkan kenaikan BUN, sedangkan kreatinin serum tetap normal

3. Elektrolit (Na, K, Cl); perubahan elektrolit bisa terjadi karena perdarahan,

transfuse, atau kumbah lambung.

4. Pemeriksaan lainnya tergantung macam kasus yang dihadapi.

Cara praktis membedakan perdarahan saluran cerna bagian atas dengan saluran cerna bagian bawah terdapat dalam table di bawah ini :

Table 1 . Perbedaan pendarahan SCBA dan SCBB

PERDARAHAN SCBA PERDARAHAN SCBB

Manifestasi klinik Hemetemesis dan melena Hematokesia

Aspirasi Nasogastrik Berdarah Normal

Rasio ( BUN Kreatinin ) Meningkat > 35 < 35

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti berikut: golongan darah, Hb, hematokrit, jumlaheritrosit, lekosit, trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, morfologi darah tepi dan

Pemeriksaan tes faal hati bilirubin, SGOT, SGPT, fosfatase alkali, gama GT kolinesterase, proteintotal, albumin, globulin, HBSAg, AntiHBS


19/22

Page | 19

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK

Ga m bar 2: Pe m eriksaan foto polos pada daerah esofagus. Pasien di m inta untuk m enelan bubur bariu m supaya kelihatan dinding esofagus.

- pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium, diikuti dengan pemeriksaanlambung dan doudenum, sebaiknya dengan kontras ganda

PEMERIKSAAN ENDOSKOPIK

- Pada endoskopik darurat dapat ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang berlangsung

- Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilanfoto slide, film atau video untuk dokumentasi, juga dapat dilakukan aspirasi serta

biopsi untuk pemeriksaan sitologi. 1,3,4

PENATALAKSANAAN KHUSUS

- Transfusi PRC ( sesuai perdarahan yang terjadi dan Hb).

- Sambil menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma (misal dekstran/hemacel)

atau NaCl 0,9% atau RL

- Untuk penyebab non varises

a) Injeksi H2RA atau PPI

b) Sitoprotektor : Sukralfat 3-4 x 1 g atau Teprenon 3 x 1 tab

c) Antasida

d) Injeksi vit K untuk pasien dengan gangguan hati

- Untuk penyebab varises :

a) Somatostatin bolus 250 ug + 250 ug/jam i.v atau octreotide 0,1 mg/2 jam

sampai perdarahan berhenti.

b) Propanolol 2x 10 mg dosis ditingkatkan hingga tekanan darah diastolic turun

20 mmHg atau nadi turun 20%

c) Isosorbid dinitrat/ mononitrat 2x 1 tab/hari hingga keadaan umum stabil


20/22

Page | 20

d) Metoklorpramid 3 x 10 mg/hari

- Pada pasien dengan pecah varises/ penyakit hati kronik/ sirosis hati diberikan :

a) Laktulosa 4x 1 sendok makan

b) Neomisin 4 x 500 mg

- Prosedur bedah 1,4,5

Usaha m enghilangkan faktor agresif

- Meliputi :- Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti gizi, stres,

lingkungan, sosio ekonomi- Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif seperti asam, cuka,

OAINS, rokok, kortikosteroid dan lainnya- Memberikan obat yang dapat mengurangi asam lambung seperti antasida,

antimuskarinik, penghambat reseptor H2 (H2RA), penghambat pompa proton (PPI)

Penatalaksanaan bedah/operatif

- Biasanya pembedahan dilakukan bila pasien masuk dalam :- Keadaan gawat I sampai II- Komplikasi stenosis pilorus-duodenum, perforasi, tukak duodenum refrakter - Yang dimaksud dengan gawat I adalah bila perdarahan SCBA dalam 8 jam pertama

membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter, sedangkan gawat II adalah biladalam 24 jam pertama setelah gawat I pasien masih membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter. 1,4,5

Prognosis

Prognosis pada sirosis hepatis tergantung Skor Child Pugh. Sebagai contoh di bawah ini:Berdasarkan skor Child-Pugh:


21/22

Page | 21

Tabel 2: Skor Child Pugh

Pemeriksaan 1 2 3

Albumin (g/dL) >3,5 3,0 -3,5


22/22

Page | 22

Kesimpulan

Hematemesis melena merupakan komplikas dari sirosis hati. Ia terjadi kerana tinnginya

tekanan vena portae yang seterusnya meningkatkan tekanan vena gastrika dan menyebabkan

varices esofagus yang lama kelamaan akan pecah dan masuk ke lambung. Hb teroksida dan

menjadi warna hitam dan menyebabkan berlaku muntah darah dan BAB warna hitam.

Diagnosis hematemesis melena dapat ditegakkan menggunakan endoskopi untuk mengetahu

adakah benar berlaku varices esofagu dan pecah varices esofagus. Penatalaksanaan dalam

hematemesis melena pada sirosis adalah mengatasi dari berlaku pendarahan dan dari terjadi

komplikasi sirosis hepatis.

Prognosis hematemesis melena pada sirosis hepatis adalah berdasarkan beratnya pendarahan

yang berlaku dan juga berdasarkan skor Child Pugh.

Daftar pustaka

1. Nurdjanah S. Sirosis Hati. Dalam : Sudoyo A W,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4 JilidII. Jakarta: Pusat Penerbitan IlmuPenyakit Dalam F KU I; 2006. hlm. 443-446

2. Corwin J Elizabeth, Buku Saku Patofisiologi , alih bahasa oleh Nike Budhi Subekti,

dari buku asli Handbook of Pat hophysiolog y, Edisi 3, diterbitkan EGC, Jakarta,

2009; hal 623-625

3. Soegondo Sidartawan, et. al, Panduan Pela yanan Medik , Departemen Ilmu Penyakit

Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2009; hal 309-310

4. Kasper, et.al, Harrisons : Principles of Internal Medicine 17 th edition; McGraw-Hill

2005

5. Isminah. Hematemesis Melena. 29 Juli 2009. Diunduh dari

http://pdfdatabase.com/index.php?q=asuhan+keperawatan+medikal+bedah , 20

Desember 2009.

referat faizal

Documents