Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAIAWAM KE TUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan

Jawatan lGred

Jabatan/Kementerian

Tarikh Terima lnsurans**

Tempoh Lawatan

Negara yang Dilawati

Tujuan Lawatan

Alamat Semasa Bercuti

No. Telefon

Hingga

E-mel

Tarikh Mula Cuti

Jumlah Hari Cuti ' l-lnrri

Tarikh Akhir Cuti

Tarikh Kembali Bertugas

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 5 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat pekeliling

Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh : Tandatangan :

*potong mono yang tidok berkenaan** Torikh Terimo lnsurans adaloh tarikh pegowai menerimo insurans yong ditanggung oleh Kerojaan podo tahun semosa

Lampir,an 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJATANAN PEGAWAIAWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan

Jawatan /Gred

Jabatan/Kementerian

Nama

Hubungan

Alamat

No. Telefon E-mel (Jika ada) :

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidakbenar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh

Alasan (Sekiranya pegawai sering berula

Tandatangan :

Permohonan pegawai di atas *disokong/tidak disokong.

Ulasan

Tandatangan

Nama Ketua Bahagian

Jawatan /Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh Cap Rasmi Jabatan

*potong yong tidak berkenaon.

Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan

Nama Pegawai Pelulus

Jawatan /Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

*potong yong tidok berkenqon.

Cap Rasmi Jabatan

LAhTTIR4.J\i A

Lliorang Permohonan Prrlinciungan Insurans Kesihafan ke Lrrar NegaraiNegara KeligaPP 6i20r 5

IIORr\;r*G llliltl\'IOlt0fiAl'l KIiMUDAHAI^i I!trRLil\EUNGAN tllSUttAl'ls Kli$llIA:I'ANt{E LtlAR Nll{lA A/NEGARA l{fi'rIG,4 ATAli tlRtlSAN PI.iItliI|I\*}IRIAN

T}I BA\YA}I PITKEL}I-IF{G P[RKHM]\{AT,{n* I]II,ANfrINi'{ 6 TAIIUN 20I5

Anahan: Maklumat hrndaklalr dikngknpkan denglln jclns dan rrenssunak$n huruf treslrr"

BAI{AGIA.S tr : BUT}|IAH }IRI PEGA.WAI

l'lan:a Penuh :

:. Jall ntan./Cr*d I'takiki :

L No. Kad Perrgenalau :

4 . No. laspr:rl Antarilhtrngsir :

5. ",\lamat Jabatan clan No" TeL.l1rn ;

Alanrat Rumah dar No. 'f elefnn

E-rnel :

tsdI{AGIAN II : IIU'I'IR-,{,fi I,dWATAN

8. Ncgara clila*,ati :

9. Tujunn lawntnn ;

l0. 'I'arikli lnq.atan : ntulai {rrrilttr irqrtobk {lrri N,lah1,sir,'lr*rru pug:au'ai bcrklrrlrnr{i I

SUlfit'rgga (tirik! tihr di \lalu,vsiainugara pcg**ai berkhidrnu i

junrlah lrali la*,atatr

I l. llrrtir l)ili \\'uris :

(i) Nanra rvnris :

(ii) No. Kad Pengenalan :

liii) IlubLrrrgarr tle rruarr pr'giit li :

{iv) A}aurat rumah

(v) No.'l'elelirn :

ir,i) [-mul :

ll

,[*---_lt,'ori

BAHAGIAI{ III : BUTIRAN KESTUDAIIAN PERLLTDUI!{GINN I}{SERAFJS KESIIIATA}'I{jika pegrnui lieluu wengganakqn.keiliuiahun btwruns *esihainn dn\sw.lafuan ini)

Sila keniukakan luntulan ba1,ills1"l prunliunr insura:rs kssihalan kupada alamut. di baq,alr ;

LAMPIRAN A13orang Permohonan Perlindungan lnsurans Kesihatan ke Luar Negara/Negara Ketiga

BAEaGIAN'W : PENG,t$Ae+NFEcA\ryfi =, . .,

Pp 6/201 -5

13. $a1t dengan inidan III adalthnegara,/negara

mengesahkan bahawa rnaklumat sebagaimana yang dinyaiakan di Bahagian I, IIbcnar dan men)ohon kelulusan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar

ketiga atas urusan persendirian mulai sehingga

fandatangan :

Nanra penuh :

KEGUNAAN PEJABA'T

14. Perllohonan ke luar flsgara/negara ketiga bagi pegawai adalah DILULUSKAN/'I'IDAK DILULUSKAN*, Saya dengnn ini mengesahkan baharva permohonan kenrudahau

perlinclungan insurans kesihatan ke luar negamlrtegara ketiga atas urusan persendirian pegau'ai

MtrMATUHI/TIDAK SIENIATUHI* peraturan sebagaimatra ditctapkan dalanr

Pekeliling Perkhidnratan Bilangan 6 Tahun 2015.

Tandatangan:

Jarvatan :

Tarikh :

*polotg ,nflrta lsttg tidak berkennttt

Narna dan eap rasmi

PP 612015

I.Ail,IPII?A,N B

Brirang Pcruluhrn 1'arikh'\cgara rtru X'unrhrrlnlorr l'rmrolruran,'Poli:i I'rrlinrlurgan lnruruns hr:iiratrn

BO|{ANG PtiRt-it}AHAI\ -l.ARlKH/NllcAltA ATAU fEIl{ltA'l ALAN P|InMOHONAlii/pOl,ISIT,trRI.INDL]NGAN INSI}RA,1S KESII{A'IAN KEPAI}A PIICAWAT PERKIIID]\.IA 'AN A\trI,,IM

YANC BERADA DI T.,I-IAR NECARA/FIIICARA KETIGA ATAS URU$41{ PETIIiNNNIRIAN

Dl llA\4';{ll PllK Dl.tr LIN G PlillK l l l Dtl't'l AN t}l t,Ai\,r (lAti 6'I',{ l"l U i\ ?{l l 5

Ar:ahan: Maklurrrat herrdaklnb dilungkapkan dettgan iclas dan menggunakfin huruf bes*r.Sila isikan llahagian ll jiha mengubah tarikh/nugara atau Bahngian III jika rncmh*talkan$rilsR8 kt lunr n0gara/negilra ketign.

BAHACIAT'l : BU'iltu\N DlRl PEGAWAI

l.

2.

l.

.{.

.5.

Natnu Penuh :

.larvalanr'{ired I la}riki :

No. Kad l'engenalatr :

Al*ma{ .lahrlan c.}an No.

E-nrel :

BAM*TCIAN TI :' PS[TUB;{,H,{N T.{RIH}IiI'{gSARA

. Butiran Lalv*la* f,*ttra

Ii] Ncgnra <lilarvaii I

(ii) -l'nt'ikh latvatart : n1u1ai atrrihlr hcnolai. dari Mnlul--ria;rt.tnru Fc.tii!v:ri lErl'.lridrrti) I

SChinCql tt:urLlr trh.r,li \1,,1:,).,r lclrd fcfr\\rr herllr.dr"..r) :

jurrrhIilruri luu,ittntt : [---__l lruli

InulHi ltilrith l'fllohh dari i'iiiiill'siil,r|t$nrx FclFlvrj bcrlhilrfintt :

scltirrgga tt.rrlh til'r ,lj \J:Ll.i .rr':t t.,rr rr(sil\rnr bcrlilr'lnt:rr' :

.irrrrrlitlr h.rli l;tir'rttrttt : l---------l lrrri

nAI1.A=GI4I-.llIll..Psl}'3ATAr,$..|!',ruKMnlmx*nln*L1stp'titl1,INDIIN;q4NrNsURANsKESIHATAN

(tila tantlttkatt / ,!i,urr,ru hatkenuln)

Sayn ingin nremha,talkan :

l,elrlrohonllrr pcrlirrdungiln iu*urans kesihatan kurpadn pcgnwi l's:rkhidmiltnn Arvr:tu yang ber'ada

1 ltlr luar rr,--gura/ncgar* ketigl atas unrsan pcr$*ndirian {sckirauyr:r polisi irchim dik*luarkan); alatr

t'tllisi insr.ir'arrs kcsiharnn kepaela pega$'ai Per:khitluralan Arvam yang hcr-ada di lurr negirra'itcgara

I lkctiga irtas unrsatt prt-tcttdiririn. lt',lq:r. Sijil ."..

BAHACIAi\ IV : PINGESAIIA.\ PEGA\\'A-!

g. Saya dengnn ini tne:rgaku dnn nr*rrgesilhkar b;rharva niaklun:rlt tli atiis adalah benar

7- Bulirart l,arr utan Raru

(i) Negara dilau,ati :

{ii) TaLikh lnrvalan :

Tandatangan :

Nanra pennh r

'lalikh