protap kehamilan dgn penyakit jantung

III. Panduan Penatalaksanaan Kehamilan Dengan Penyakit Jantung

Koordinator : Prof. dr. H. Soetomo Soewarto, SpOG(K) Anggota : 1Tim Feto 1Maternal Seksi Kardiologi : Prof. Dr. dr. H. Djanggan Sargowo, SpPD, SpJP, FIHA Dr. Sasmoyo Wadito, SpJP Seksi Anestesiologi : dr. Djujuk Rahmat Basuki, SpAn

PEDOMAN PENATALAKSANAAN KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG I. Tujuan Pedoman

Sesuai dengan rekomendasi POGI Maret 2011, tentang perlunya perubahan format buku

panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap edisi yang lama dalam hal panduan

penatalaksanaan kehamilan dengan penyakit jantung. Panduan klinis praktis ini bertujuan untuk

membantu para klinisi dalam penanganan kehamilan dengan penyakit jantung dengan

mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari setiap prosedur diagnostik maupun

penatalaksanaan. Juga disertakan rekomendasi manajemen yang didasarkan pada evidence based

medicine.

II. Harapan dan Ruang lingkup

Pedoman ini disusun dengan harapan dapat dipakai sebagai acuan didalam menangani

kasus-kasus kehamilan dengan penyakit jantung, sehingga diharapkan kematian oleh karena

penyakit jantung pada kehamilan akan menurun di masa yang akan datang.

Adapun ruang lingkup pedoman penatalaksanaan kehamilan dengan penyakit jantung ini

meliputi:

Klasifikasi penyakit jantung berdasarkan etiologinya dan risiko maternal

Diagnosis penyakit jantung secara klinis maupun melalui pemeriksaan penunjang

Klasifikasi gagal jantung

Tata laksana penanganan penyakit jantung pra konsepsi, ante partum, intra partum dan post

partum

Tatalaksana pada kelainan-kelainan jantung yang spesifik

Pemilihan kontrasepsi

Obat-obat yang sering digunakan dalam perawatan intensif obstetri

III. Pendahuluan dan latar belakang

Kehamilan dengan penyakit jantung merupakan salah satu penyebab kematian maternal

non-obstetri yang cukup penting. Angka kejadian kehamilan dengan penyakit jantung bervariasi

antara 0,4-4,1%. Dengan berkurangnya kejadiaan rheumatic heart dissease dan semakin baiknya

penanganan penyakit jantung kongenital pada masa anak-anak atau remaja, maka kebanyakan

jenis penyakit jantung pada kehamilan adalah penyakit jantung kongenital maupun sekuele yang

ditinggalkannya.

Beberapa perubahan sistem kardiovaskuler maupun hematologis selama kehamilan dapat

mengaburkan penegakkan diagnosis penyakit jantung maupun dapat memperberat penyakit

jantung itu sendiri khususnya pada periode intrapartum. Periode intrapartum maupun postpartum

merupakan masa yang kritis, kebanyakan kematian terjadi pada periode ini.

Kehamilan dapat memperburuk keadaan penyakit jantungnya, oleh karena itu konseling

prakonsepsi yang baik sangat dibutuhkan dan selanjutnya pada saat hamil dibutuhkan

penanganan multidisiplin antara spesialis obstetri, spesialis kardiologi, spesialis anesthesi serta

spesialis perinatologi. Panduan klinis praktis ini bertujuan untuk membantu para klinisi dalam

penanganan kehamilan dengan penyakit jantung dengan mempertimbangkan keuntungan dan

kerugian dari setiap prosedur diagnostik maupun penatalaksanaan. Juga disertakan rekomendasi

manajemen yang didasarkan pada evidence based medicine.

Beberapa perubahan pada sistem kardiovaskuler terjadi selama kehamilan, dimana

volume darah dan cardiac output (COP) meningkat pada trimester I dan mencapai puncak pada

usia kehamilan 20-24 minggu sampai mencapai aterm. Sejalan dengan itu, heart rate (HR)

meningkat 10-20 kali/menit, stroke volume meningkat dan tahanan pembuluh darah perifer

menurun sehingga tekanan darah sedikit menurun. Sedangkan selama persalinan cardiac output

dan tekanan darah meningkat bersamaan dengan kontraksi uterus. Segera setelah dilahirkan,

tekanan pengisian jantung (cardiac filling pressure) meningkat karena adanya dekompresi vena

kava dan kembalinya darah dan uterus ke dalam sirkulasi sitemik. Adaptasi sistem

kardiovaskuler selama kehamilan akan kembali dalam 6 minggu setelah kelahirañ. Perubahan-

perubahan pada sistem kardiovaskuler yang terjadi pada periode anterpartum, intrapartum,

maupun postpartum dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Perubahan sistem kardiovaskuler pada kehamilan

Antepartum

• Volume darah meningkat 50% (IV — C)

• Tahanan pembuluh darah perifer menurun 20%

• Tekanan darah:

- Sistolik menurun 5-10 mmHg

- Diastolik menurun 10-15 mmHg

- Setelah 24 minggu tekanan darah kembali sampai aterm

• CVP tetap (10 cmH2O)

• Heart rate meningkat 10-15 kali / menit

• Cardiac output meningkat 30-50% (meningkat pada kehamilan 5-10 mgg) dan mencapai puncak

pada 20-24 mgg)

Ejection fraction ventrikel kanan meningkat

Darah cenderung hiperkoagulalsi

Perubahan ECG

- Left axis deviation 15°

- Low voltage QRS- Inversi gelombang T pada lead V1

- Gelombang Q pada lead III dan AVF

- Denyut premature atrial dan ventrikel

Adapted from Afshan BH, Micheal R Foley, 2004

IV. Identifikasi dan asesmen berbasis bukti

V. Definisi-definisi dari istilah yang dipakai (sesuai dengan topik “guideline “)

III. KLASIFIKASI PENYAKIT JANTUNG

Berdasarkan etiologinya, kehamilan dengan penyakit jantung dapat diklasifikasikan menjadi:

• Penyakit jantung kongenital

- Penyakit jantung kongenital acyanotic

- Penyakit jantung kongenital cyanotic

• Perubahan foto thorax

- Posisi jantung lebih horizontal

- Sedikit pleural efusi pada postpartum awal

Posisi pleural efusi pada postpartum awal

Intrapartum

Cardiac output meningkat 20-30% pada saat inpartu

Setiap kontraksi menyebabkan 300-500 ml darah dari uterus ke sirkulasi sistemik

Tekanan darah meningkat 10-20 mmHg setiap kontraksi

Posisi terlentang menurunkan cardiac output 30%

Konsumsi oksigen meningkat 100%

Postpartum

Cardiac output meningkat 10-20% pada awal periode post partum.

Stroke volume meningkat

Reflek bradikardi

Perubahan ini menetap 1-2 minggu setelah persalinan

• Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)

- Penyakit jantung rheumatik

- Penyakit jantung koroner

• Penyakit jantung jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum

Sedangkan berdasarkan resiko mortalitas maternal, maka penyakit jantung pada kehamilan dapat

dikelompokkan menjadi 3 kelompok (lihat tabel 2).

Tabel 2. Klasifikasi penyakit jantung berdasarkan resiko maternal

Kelompok Penyakit Jantung Mortality Risk

I - ASD

- VSD

- PDA

- Gangguan katup pulmonal/tricuspid

- Tetralogy of fallot yang dikoreksi

- Katup bioprostetik

- MS, NYHA klas I/II

<1%

II - Coarctatio aorta tanpa kelainan katup

- Tetralogy of fallot tanpa koreksi

- Marfan Syndrome dengan aorta

normal

- Katup prostetik mekanis

- MS dengan fibrilasi atrial atau NYHA

klas III atau 1V

- Stenosis aorta

- Riwayat infark miokard

5-15%

III - Hipertensi pulmonal primer maupun

sekunder (termasuk Eisenmenger

Syndome)

- Coartatio aorta dengan kelainan katup

- Marfan syndrome dengan kelainan

aorta

- Kardiomiopati peripartum

25-50%

Adapted From The American Collage Of Obstetrician And Gynecologists Cardiac Disease in Pragnancy, Technical

Bulletin no. 168, June 1992

IV. DIAGNOSIS

Sebagian besar diagnosis penyakit jantung dapat ditegakkan dengan prosedur non-invasif

misalnya anamnesis, pemeriksaan fisik, ECG, foto thorax, maupun echocardiography. Jika

diperlukan dapat dilanjutkan dengan kateterisasi dan fluoroskopi.

Beberapa gejala yang menyerupai penyakit jantung dapat muncul pada wanita hamil

seperti mudah lelah, dyspnea, oedem ekstremitas bawah, dan murmur. Gejala dan tanda tersebut

dapat merupakan kondisi normal pada wanita hamil, namun demikian ada beberapa kondisi yang

memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Gejala dan tanda kardiovaskuler yang dapat muncul

selama kehamilan dapat dilihat pada tabel 3.

Murmur atau bising jantung dapat merupakan salah satu tanda adanya kelainan jantung,

walaupun tidak semua bising jantung merupakan tanda penyakit jantung. Murmur atau bising

jantung dapat timbul pada hampir semua wanita selama kehamilan. Murmur ini biasanya lemah,

midsistolik, dan terdengar pada sepanjang tepi tulang sternum kiri. Intensitasnya dapat

meningkat sejalan dengan peningkatan cardiac output selama kehamilan. Pemeriksaan dengan

echocardiography diperlukan jika didapatkan murmur distolic, murmur yang berhubungan

dengan gejala atau ECG yang abnormal.

Echocardiography lebih banyak digunakan untuk diagnosa penyakit jantung dalam kehamilan

karena bersifat non-invasif dan aman. Dengan kemampuan M mode, 2D dan Doppler pulsed,

continous wave dan colour flow) dapat ditentukan kelainan struktural termasuk ukuran jantung,

tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel, adanya thrombus, fungsi katup, maupun iskemia

miokard. Echocardiography transoesophegeal dapat bermanfaat pada beberapa kasus tertentu

seperti infective endocarditis, aortic dissection atau pada keadaan kesulitan dilakukan

echocardiography transthorax.

Tabel 3. Gejala dan Tanda Kardiovaskuler Selama Kehamilan

Normal Abnormal

- Lelah

- Dyspnea - Kadang-kadang palpitasi - Murmur sistolik (1-2/6) - Pulsasi vena leher - Oedema ekstremitas bawah - Suara S1 wide split dan keras

- Syncope

- Paroksismal noctural dyspnea - Takikardia >120 x/menit - Arytmia yang terus mnerus - Nafas memendek saat istirahat - Distensi vena leher

- Summation gallop - Murmur sistolik (4-6/6) - Murmur diastolik - Nyeri dada - Hemoptysis - Cyanosis

Adapted from Gei and Hankins, 2001

Adanya kelainan anatomis pada jantung dapat menyebabkan gagal jantung yang akan

mempersulit penanganan selanjutnya. Menurut ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, Heart

Failure atau gagal jantung dibagi menjadi 4 stage (Ithat tabel 4).

Tabel 4: Stages of Heart Failure

STAGES EXAMPLES

Stages A: At high. risk for HF but

without structural heart disease or

symptoms of HF

Hipertension, Coronary arterial

disease, DM, cardiotoxins, Family

history of cardiomyopathy

Stages B: Structural heart disease but

without symptoms of HF

Previous MI, LV systolic

dysfunction, asymptomatic valvular

disease

Stages C: Structural heart disease

with prior or current symptoms of

HF

Known structural heart disease, SOB

and fatigue, reduced exercise

tolerance

Stages D: Refractory HF requiring

specialized interventions

Marked symptoms at rest despite

maximal medical therapy

Adapted from ACC / AHA Heart Failure Practice Guidelines 2001.

Sedangkan menurut New York Heart Association (NYHA), gagal jantung dapat dibagi menjadi 4

klas berdasarkan kemampuan fungsional jantung, yaitu:

NYHA class-I

Patients with cardiac disease but without resulting limitations of physical activity. Ordinary

physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain.

NYHA class-II

Patients with cardiac ‘disease resulting in slight limitations of physical activity. They are

comfortable at rest. Ordinary physical activity result in fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal

pain.

NYHA class-III

Patients with cardiac disease resulting in marked limitations of physical activity. They are

comfortable at rest. Less than ordinary physical activity causes fatigue, palpitation. dyspnea, or

anginal pain.

NYHA class-IV

Patients with cardiac disease resulting in inability to carry on any physical activity without

discomfort. Symptoms of cardiac insuficiency of the anginal syndrome may be present even at

rest. If any physical activity is undertaken, dicomfort is increased.

VI. Keterbatasan data dalam pedoman ........................................................................................................................................................ VII. Keterangan sesuai Evidence Based Medicine – Practice ........................................................................................................................................................ VIII. Intervensi ( medisinalis – operatif – termasuk informed consent ) 1. Medisinalis ( regimen-regimen )

. V. TATALAKSANA BERDASARKAN EVIDENCE BASED MEDICINE

5.1 Prakonsepsi

Pada semua wanita dengan penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang

status kardiologinya sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain:

Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya:

- Pemeriksaan fisik umum

- Pemeriksaan foto thorax dan ECG 12 lead

- Pemeriksaan Pulse oxymetri

- Pemeriksaan Transthorax Echocardiography (untuk mencari lesi spesifik maupun

menentukan ejection fraction)

- Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)

- Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok resiko

- Bila perlu dilakukan pemeriksaan Cardiac MSCT-scan

Rekomendasi manajemen:

1. Kerjasama obstetrikus dan kardiolog (IV — C)

2. Diskusikan tentang risiko maternal dan fetal (IV — C)

3. Diskusikan tentang kontrasepsi yang efektif dan aman (I)

4. Periksa status jantung (III— B)

5. Optimalkan terapi medik dan pembedahan (III — B)

6. Anjurkan tidak hamil pada kondisi tertentu (III — B)

5.2 Antepartum

- Multidiciplinary approach

- Konfirmasi usia kehamilan baik berdasarkan LMP maupun USG

- Pemeriksaan fetal echocardiography dilakukan pada. usia kehamilan 20-34 minggu

khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

- Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik dengan

fetal biometry, Doppler velocimetry, maupun Biophysical profile

- Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hyperthyroid,

maupun infeksi.

- Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan route of delivery-nya


1. Tentukan klas fungsional penyakit jantung (III — B)

2. Teriminasi kehamilan merupakan opsi pada klas tertentu (III-B)

3. Kerjasama dengan cardiologist (IV — C)

4. Optimalkan-manajemen medik (IV — C)

5. Hindari faktor pencetus (IV — C)

6. Antikoagulan pada kondisi tertentu (hentikan warfarin dan diubah menjadi

heparin subkutan) (lI — B)

7. Profilaksis antibiotik pada kondisi tertentu (IV — C)

8. Fetal surveillance (pertumbuhan dan Doppler arteri umbilical, dan kelainan

jantung janin pada ibu dengan penyakit jantung kongenital) (III — B)

5.3 Intrapartum

Monitoring ketat

Posisi left lateral decubitus

Balance cairan

Bila memungkinkan pengukuran saturasi 02 dengan pulse-oxymetri

Pada kasus resiko tinggi pertimbangkan invasive monitoring. Pertimbangkan

penggunaan intrapartum analgesia

SC atas indikasi obstetri kecuali pada pasien yang dilarang meneran seperti aorta

dissection dan Marfan syndrome dengan dilatasi aorta

Pada persalinan pervaginam dilakukan percepat kala II

Profilaksis antibiotik diberikan pada kasus:

(a) Pasien dengan katup jantung buatan

(b) Riwayat endokarditis sebelumnya

(c) Pasien dengan systemic-pulmonary shunt

(d) Pasien yang menjalani persalinan pervaginam dengan resiko infeksi atau

penyakit jantung yang potensial terjadi endokarditis seperti penyakit jantung

rematik dengan kelainan katup

(e) Pasien penyakit jantung dengan immunocompromised

Antibiotik yang dipakai Ampicillin 2 gr ditambah Gentamicin 5 mg/KgBB diberikan intravena

30 menit sebelum persalinan. Bila alergi, golongan penicillin dapat diganti Vancomycin 1 gr

intravena

•Pada pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum

persalinan dan diganti heparin

• Pada persalinan dengan SC, pilihan anastesinya adalah anestesi epidural dan anestesi umum.

Rekomendasi Manajemen:

1. Induksi persalinan elektif bisa dimungkinkan dengan indikasi maternal dan atau fetal (III

— B)

2. Profilaksis antibiotik pada kasus tertentu (IV — C)

3. Hindari stress fisik dan mental (III — B)

4. Persalinan dengan posisi miring kiri atau setengah duduk (III—B)

5. Monitor ECG, invasive monitoring pada kasus tertentu (q)

6. Berikan oksigen pada kasus tertentu (l) --/GPP

7. Fasilitas resusitasi yang Iengkap (I) --/GPP

8. Monitoring denyut jantung janin (I) --/GPP

9. Percepat kala II pada kondisi tertentu (I) --/GPP

10. Hindari ergomentin pada kala III (I) --/GPP

5.4 Postpartum

Monitoring ketat

Balance cairan

Bila ada ancaman terjadi oedem paru dapat diberikan diuretik

Komplikasi yang dapat timbul adalah anemia, perdarahan, infeksi, tromboemboli, dan

oedem paru.


1. Waspada terjadinya gagal jantung ( III--B)

2. Hati-hati kelebihan cairan (III — B)

3. Monitoring ketat (-- GPP )

4. Diskusikan metode kontrasepsi yang efektif dan aman (-- GPP)

. TATA LAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK

6.1 Atrial Septal Defect (ASD)

Prakonsepsi: periksa adanya aritmia dan atau hipertensi pulmonal, kemudian dikelola

sebelum dan selama kehamilan (III-B)

Antepartum : antenatal care rutin kecuali adanya aritmia atau hipertensi pulmonal (III

B)

Intrapartum - periksa kemungkinan adanya aritmia, monitor tekanan darah, hindari

kelebihan cairan (III -B)

Postpartum: mobilisasi dini (III — B)

Penanganan pada waktu persalinan secara umum sama dengan penyakit jantung pada

kehamilan pada umumnya

Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

o Hindari hipertensi

o Hindari penurunan pulmonary vascular resistance

o Hindari supraventricular arrhythmia

o Jika didapatkan hipertensi pulmonal, hindari peningkatan pulmonary vascular resistance

(asidosis metabolic, excess katekolamin, hypoksemia, NO, hiperkarbia,

vasokonstriktor, dan hiperinflasi paru)

6.2 Ventricular Septal Defect (VSD)

Prakonsepsi :periksa dan terapi adanya hipertensi pulmonal, pertimbangkan repair lesi

yang ada, konseling tentang kemungkinan resiko CHD (III — B)

Antepartum: serial echocardiography (III — B)

Intrapartum : hindari hipertensi, antibiotik profilaksis kecuali pada persalinan normal (III-

B)

Postpartum : balance cairan, mobilisasi dini (III — B)

Penanganan pada waktu persalinan secara umum sama dengan penyakit jantung pada

kehamilan pada umumnya

Beherapa hal yang perlu diperhatikan:




o Jika didapatkan hipertensi pulmonal, hindari peningkatan pulmonary vascular

resistance

6.3 Patent Ductus Arteriosus (PDA)

Prakonsepsi: periksa adanya hipertensi pulmonal, dan kelola sebelum dan selama

kehamilan (III — B)

Antepartum: periksa adanya hipertensi pulmonal (III — B)

Intrapartum dan postpartum : monitor tekanan darah, balance cairan, antibiotik profilaksis

kecuali pada persalinan normal (III — B)

Berapa hal yang perlu diperhatikan:




o Jika didapatkan hipertensi pulmonal, hindari peningkatan pulmonary vascular

resistance

6.4 Hipertensi Pulmonal Sekunder dan Eisenmenger Syndrome

Prakonsepsi: dianjurkan untuk tidak hamil. Jika diperlukan dilakukan sterilisasi (III-B)

Antepartum : pertimbangkan terminasi kehamilan, team approach, profilaksis

tromboemboli, pertimbangkan perawatan di RS, monitor ansuransi 02, fetal surveillance

(III-B)

Intrapartum : 02 5-6 Lt / mnt, monitor saturasi 02, monitor tekanan darah, epidural

analgesia, hentikan anticoagulant selama persalinan, perawatan di ICU untuk invasive

monitoring (III — B)

Postpartum : perawatan di ICU, terapi 02, profilaksis tromboemboli, pertimbangkan

sterilisasi (Ill — B)


o Hindari hipotensi karena akan memperparah right-to-left shunt yang akan menimbulkan

hipoksia berat

o Hindari kehilangan darah yang banyak yang akan menyebabkan hipotensi

o Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan peningkatan pulmonary vascular resistance

o Hindari obat-obat myocardial depressant

6.5 Coartatio Aorta

Prakonsepsi: periksa adanya aneurisma dan atau penyakit katup aorta, kelola sebelum

konsepsi termasuk koreksi secara bedah (IV — C)

Antepartum : pertimbangkan terminasi pada kasus berat yang tidak terkoreksi (IV — C)

Intrapartum/postpartum : hindari hipertensi, antibiotik profilaksis kecuali pada persalinan

normal, periksa bayi untuk kemungkinan CHD (IV — C)

HaI-haI yang perlu diperhatikan:

o.Hindari hipotensi karena dapat menyebabkan right-to-left shunt sehingga terjadi

hipoksia yang parah

o Hindari kehilangan darah yang banyak karena dapat menyebabkan hipotensi


o Hindari bradikardi

6.6 Pulmonal Stenosis

Ditoleransi dengan baik pada kehamilan

Pada saat persalinan sebaiknya pada posisi miring kiri. Diberikan oksigen sungkup, dan

antibiotik untuk profilaksis endokarditis

Hal-hal yang perlu diperhatikan:

o Hindari hipotensi karena dapat menyebabkan right-to-left shunt sehingga terjadi hipoksia

yang parah

o Hindari kehilangan darah yang banyak karena dapat menyebabkan hipotensi



6.7. Tetralogy of Fallot

Prakonsepsi : koreksi bedah, evaluasi status kardiologi setelah koreksi (risiko tergantung

suksesnya koreksi bedah) (III-B)

Antepartum : pertimbangkan terminasi kehamilan pada kasus yang tidak terkoreksi,

monitor saturasi 02 dan toleransi pada exercise, pertimbangkan bed rest dan pemberian

02, fetal surveillance (III — B)

Intrapartum hati-hati pemberian cairan, monitor tekanan darah, ECG. Pada penggunaan

epidural dibutuhkan preloading secara hati-hati, kala II dipercepat, fetal monitoring (III-

B)

o Hindari aritmia, dan bila terjadi segera diterapi (V)

o Hindari bradikardi karena menyebabkan peningkatan regurgitasi

o Hindari peningkatan sistemik vascular resistance

o Hindari obat myocardial depressant

6.10 Stenosis Aorta

Stenosis aorta menyebabkan penurunan COP

Gejala yang timbul berhubungan dengan penurunan perfusi koroner dan perfusi cerebral

Dianjurkan pembatasan kegiatan

Penanganan pada waktu persalinan secara umum sama dengan penanganan penyakit

jantung pada kehamilan pada umumnya

Kala II dipercepat


o Hindari hipotensi

o Hindari penurunan venous return seperti kehilangan darah yang banyak dan

mengejan


6.11 Insufisiensi Aorta

Prakonsepsi : evaluasi status kardiologi, optimalisasi terapi medik, pertimbangkan

koreksi bedah (IV — C)

Antepartum : periksa kemungkinan gagal jantung. pertimbangkan koreksi bedah jika

gagal dengan terapi medik, fetal surveillance (IV — C)

Intrapartum/postpartum : hindari kelebihan cairan. kadang tidak diperlukan invasive

monitoring, dapat dilakukan epidural, fetal surveillance (IV — C)


o Hindari aritmia dan bila terjadi segera diterapi

o Hindari bradikardi karena menyebabkan peningkatan regurgitasi

o Hindari peningkatan sistemik vascular resistance

o Hindari obat myocardial depressant

6.12 Hipertensi Pulmonal Primer

Prakonsepsi: konseling untuk tidak hamil karena mortalitas yang tinggi, jika

diperlukan dilakukan sterilisasi (III— B)

Antepartum : pertimbangkan terminasi, rawat bersama bagian obstetri dan kardiologi,

konsultasi anestesi sejak awal, profilaksis tromboemboli, pertimbangkan rawat di RS,

monitor saturasi 02, fetal surveillance (III — B)

Intrapartum: invasive monitoring, 02 5-6 L/mnt, monitor saturasi 02, monitor tekanan

darah, balance cairan, epidural analgesia, hentikan antikoagulan beberapa jam (III —

B)

Postpartum : monitor secara letat, 02 terapi, profilaksis tromboemboli, pertimbangkan

terilisasi (III — B)


o Hindari hipotensi karena akan memperparah right-to-left shunt yang akan

menimbulkan hipoksia berat

o Hindari kehilangan darah yang banyak yang akan menyebabkan hipotensi

o Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan peningkatan pulmonary vascular

resistance


6.13 Marfan Syndrome

Prakonsepsi: konseling genetik, echocardiography terutama pada aortic root, konseling

sebaiknya tidak hamil (III — B)

Antepartum : echocardiography aortic root serial, beta blocker, hindari hipertensi,

banyak istirahat, koreksi bedah pada kasus berat (IA — A)

Intrapartum/postpartum : epidural analgesia, hindari hipertensi, oksigenasi yang adekuat,

percepat kala II, waspada adanya aortic root dissection 8 minggu post natal (III—B)



o Hindari obat golongan positif inotropik

6.14 Idiophatic Hypertrophic Subaortic Stenosis

Prakonsepsi: konseling genetik (III — B)

Antepartum : pembatasan aktivitas, beta-blocker untuk pasien dengan gejala (III— B)

Intrapartum/postpartum : hindari dehidrasi dan hipotensi, beta-blocker untuk takikardia,

profiIaksis endokarditis

Untuk kehamilan dengan komplikasi (III — B)


o Hindari hipotensi

o Hindari penurunan venous return seperti kehilangan darah yang banyak dan

mengejan


6.15 Kardiomiopati Peripartum

Prakonsepsi: konseling untuk tidak hamil bila ada riwayat kardiomiopati peripartum (III

— B)

Antepartum: terminasi kehamilan jika didapatkan echocardiography yang abnormal,

terapi medis jika ada gejala, antikoagulan (III - B)

Intrapartum: periksa adanya gagal jantung, hindari kelebihan cairan, invasive monitoring

(III — B)

Postpartum: hindari kelebihan cairan, diskusikan metode kontrasepsi (III — B)

Hal-hal yang harus perhatikan selama persalinan:

o bed rest

o restriksi cairan

o diet rendah garam

o pemberian obat golongan diuretik

o dapat ditambahkan obat golongan vasodilator dan digitalis

o pemberian antikoagulan profilaksis selama kehamilan dilanjutkan dengan dosis

penuh selama 7-10 hari postpartum untuk menurunkan resiko tromboemboli

o pada waktu kala II dilakukan percepat kala II

6.16 Infark Miokard

Prakonsepsi: periksa fungsi jantung (echocardiography dan stress test), konseling

kehamilan, aspirin dosis rendah, periksa adanya penyakit yang melatarbelakangi (seperti

antiphospholipid syndrome) (lb — A)

Antepartum: hindari aktivitas berat, periksa kemungkinan adanya gagal jantung dan

aritmia, manajemen seperti pada saat tidak hamil, pembedahan dapat dilakukan pada saat

hamil, terapi trombolitik (lb — A)

Intrapartum monitor ECG, pemberian 02, epidural analgesia (lb — A)

Postpartum : hindari kelebihan cairan dan aktivitas, direncanakan metode kontrasepsi

(hindari pil oral kombinasi) (III-B)

Persalinan sebaiknya ditunda 2-3 minggu setelah MI

Terminasi kehamilan dipertimbangkan pada usia kehamilan 32-34 minggu atau setelah

maturasi paru tercapai untuk meminimalisasi beban jantung yang berlebihan

Sectio sesarea didasarkan pada indikasi obstetri atau pada pasien yang tidak stabil

Pada waktu kala II dilakukan percepat kala II

Hindari hipertensi dan takikardi

CARDIOVASCULAR DRUGS COMMONLY USED IN THE OBSTETRIC INTENSIVE

CARE SETTING AND THEIR EFFECT ON UTERINE BLOOD FLOW AND THE

FETUS

Drug (safety in

pregnancy ) Dose Uterine blood

flow (UBF) Fetal effects

Inotropic agents Digoxin (C)

Loading dose 0.5

mg IV over 5 min,

then 0.25 mg IV q

6 hr x 2.

Maintenance

0.125-0.375 mg

IV/PO g.d.

No change

Placental

Higher maternal

maintenance

(lose required for

fetal died not

teratogenic Dopamine (C) Initiate with 5

mg/kg/min and

titrate by 5-10

mg/kg/min to max.

50 mg/kg/min

Directly 4- UBF

No May UBF

known with

improved

maternal

hemodynamics

No adverse fetal

effects

Dobutamine( B) Initiate with 1.0

mg/kg/min titrate

up to 20 effects

mg/kg/min

No known

and adverse fetal

Epinephrine(C) Endotracheal, 0.5-

1.O mgqs min; IV

0.5 mg . -bolus and

Not teratogenic

follow with 2- 10

mg/kg/min infusion

Vasodilators

Nitroprusside(C) Initiate with 0.3 t

mg/kg/min UBF unless and

significant in

maternal BP

No known

adverse fetal

effects Potential

for fetal cyanide

avoid prolonged

use

Hydralazine 5-10 mg IV q15-30

min Total dose 30

mg

Not teratogenic

Nitroglycerin (B) 0.4-0.8 mg

sublingual 1-2 in of

dermal paste, IV

infusion titrate 10

up by 10-

20mg/min

Not teratogenic

BETA BLOCKERS Propanolol 1 mg IV q2 min as

needed May 4- by4

uterine tone

and/or 4-

maternal BP

Not teratogenic

Readily crosses

placenta fetal

bradycarclia

IUGR Category

D if used in 2nd

or 3 trimester Labetalol (D)

0-20 mg IV

followed by 20- 8O

mgIVq 10 min to

total dose of

150mg

Atenolol (D)

5 mg IV ever 5

min, repeat in 5

min to a total dose

of 15 mg

Metoprolol(C) 5 mg IV over 5

min; repeat in

10mm

Esmolol (C) 500 mg/kg IV over

I min with infusion

rate of 50-200

Rapid mg/kg/min

No known

adverse fetal

effects

metabolism (1/2 life 11 m) also occurs in the

fetus Calcium channel blockers

Verapamil (C) 2.5-5 ing IV bolus

over 2’ min, repeat

Mild UBF Not teratogenic

in 5 min and then q

30 min p.r.n. to a

max dose 20mg

Nifedipine (C) 10 mg P0, repeat

every 6 h

Diltiazem (C) 20mg IV bolus

over 2 min, repeat

in 15 min

Vasoconstrictors Ephedrine sulphate

10-25mg slow IV

bolus repeat q 15

min p.r.n x 3

No effect

Not teratogenic

70% of maternal

blood level in

the fetus Meramnol Initiate with 0.1

mg/min and titrate

to 2 mg/mm

Mild UBF No data

available

Lidocaine (B)

1 mg/kg bolus;

repeat 1/2 bolus at

10 min as needed x

4; infusion at 1-4

mg/min; total dose

3 mg/kg

No effect Not teratogenic

Procainaide (c) 100 mg over 30

min, then 2-6

mg/min infusion;

total dose 17

mg/kg

Quinidine (C)

15 mg/kg over60

min, then 0.02

mg/kg/min

infusion

Bretylium (C) 5 mg/kg IV bolus,

then 1-2 mg/min

infusion

UBF Unknown

Phenytoin (D)

300 mg IV,then

100 ing every 5

min to atotal of

1000mg

No effect

Teratogenic

Fetal Hydantoin

syndrome

Amiodarone(D)

5 mg/kg IV over 3

min, then 10

mg/kg/day

Teratogenic

Transient

Bradycarclia

Prolonged QT AV Node blocking agents

Adenosune 6 mg IV bolus over

1-3 s, followed by

20 mL saline

bolus; may repeat

at 12 mg in 1-2

Or UBF Now known

adverse fetal

effect.

min x2 Verapamil As stayed above

B-blokers As stated Above

Digoxin As stated above

Adapted from Afshan BH, Michael R foley Obstertric Intensive Care Manual 2004

3. Lain – lain

VII KONTRASEPSI

Kontrasepsi ideal harus memenuhi kriteria : aman, efektif, dan acceptable. Untuk wanita dengan

penyakit jantung tidak ada kontrasepsi yang benar-benar ideal, karena sering resiko terjadinya

komplikasi seperti trombosis dan infeksi.

Jenis kontrasepsi:

o Barier / kondom : kurang ideal karena angka kegagalan cukup tinggi ±12%

o Pil oral kombinasi : angka keberhasilan sangat tinggi tetapi karena ada resiko

tromboemboli maka pemakaiannya harus dihindari pada kelainan jantung mitral

stenosis, riwayat tromboemboli, atrial fibrilasi, katup jantung prostetik,

kardiomiopati, dan Eisenmenger Syndrome

o Kontrasepsi bebas estrogen : walaupun efektifitasnya lebih rendah tapi terbukti

aman untuk wanita dengan penyakit jantung

o IUD : pemakaian harus hati-hati karena adanya resiko infeksi dan vagal reflex

yang dapat menimbulkan bradikardi pada saat pemasangan. Selain itu pada pasien

yang memakai antikoagulan ada resiko perdarahan menstruasi yang banyak.

o Tubektomi atau vasektomi dianjurkan pada pasien yang sudah tidak

menginginkan anak.

5. Informed Consent Informed Consent harus dilakukan secara lengkap, benar dan jelas mengenai diagnosis,

pilihan-pilihan tindakan dan pengobatan yang bisa dipilih, serta efek samping dan konsekwensi dari pilihan tersebut.

Pada saat dilakukan konseling ada beberapa hal yang harus dibicarakan dengan pasien yaitu:

- Underlying cardiac lesion (fungsi ventrikel, tekanan pumonal, besarnya lesi obstruktif,

shunt, adanya hipoksemia)

- Status fungsional jantung pasien

- Kemungkinan bedah korektif maupun paliatif

- Faktor resiko tambahan seperti pemakaian antikoagulan dan pemakaian prostetik.

- Harapan hidup dan kemampuan merawat anak

- Kemungkinan penyakit jantung kongenital

- Kemungkinan manajemen selama kehamilan

X. Isu-isu yang terkait dengan Pedoman ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... XI. Standar Audit

Apakah penegakan diagnosis penyakit jantung dilakukan prakonsepsi, kehamilan, persalinan, atau masa nifas.

Apakah ada dampak pada ibu dan tumbuh kembang janin dengan melakukan pemeriksaan kesejahteraan janin intra uterin.

Apakah sudah ada konsultasi/kordinasi dengan disiplin lain

Apakah sudah dilakukan informed consent yang memenuhi kriteria complite correct clear.

Apakah sudah ada skenario waktu dan cara persalinannya.

Apakah sudah ada persiapan untuk mengatasi kegawat daruratan. XII. Manajemen risiko/medikolegal/pitt-fall 1. Manajemen risiko

Melakukan skrining penyakit jantung pra konsepsi

Menegakkan diagnosa, menentukan tingkat risiko dan kelas fungsional penyakit jantung.

Melakukan pengelolaan pasien pada saat ante, intra dan post partum.

2. Medikolegal

Bila tindakan abortus provokatus medicinalis dipilih pada penyakit jantung yang terjadi pada trimester awal, harus dilkukan informed consent yang jelas dan lengkap.

Perlu diinformasikan secara jelas saat-saat kritis yang dialami pada perjalanan kehamilan dan persalinan.

XIII. Jadual revisi yang akan datang ( tiap tahun, atau tiap 3 tahun, atau tiap 5 tahun ) Pedoman ini direvisi setiap tiga tahun sesuai dengan pergantian masa kepengurusan HKFM

Kepustakaan

1. Tan, de Swiet M. Cardiac Disease In Pregnancy. 1998; PACE review no. 98/02. London:

Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Review if cardiac disease in pregnancy.

2. McCaffrey FM, Sherman FS. Pregnancy and congenital heart disease: the Mages Women’s

Hospital. J Matern Fetal Med 1995; 4: 152-159.

3. Desai DK, Adanlawo M, Naidoo DP et al. Mitral stenosis in pregnancy: a four-year

experience at King Edward VIII Hospital Durban, South Africa. Br J Obstet Gynaecol 2000;

107: 953-958.

4. Yentis SM, Steer PJ. Plant F. Eisenmenger’s syndrome in pregnancy: maternal and fetal

mortality in the 1990s. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 92 1-922.

5. Elkayam U, Tummala PP, Rao K et al. Maternal and fetal outcome of subsequent pregnancies

in women with peripartum cardiomyopathy. N Engl. J Med 2001; 344: 1567- 1571.

6. Avila, WS, Grinberg M. Snitcowsky R et al. Maternal and fetal outcome in pregnant women

wits Eisenmenger’s syndrome. Eur HeartJ 1996; 16: 460-464.

7. Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B et al. Outcome of pregnancy in women with Marfan’s

syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 201-206.

8. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart

valse. Arch intern Med 2000; 160:19 1-196.

9. Dajani AS, Taubeit KA, Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis.

Recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794-1801.

10. Tan J, de Swiet M. Prevalence of heart disease diagnosed de novo in pregnancy n a West

London population. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1185-1188.

11. McCaffiey FM, Sherman FS. Pregnancy and congenital heart disease: the Magee Women’s

Hospital. J Matern Fetal Med 1995; 4: 152-159.

12. Barash PG, Hobbins JC, Hook R et al. Manageçient of coarctation of the aorta during

pregnancy. J Thorac Carliovasc Surg1975; 69: 78 1-784.

13. Smedstad KG, Cramb R, Morison DH et al. Pulmonary hypertension and pregnancy: a series

of eight cases. Can JAnaesth 1994; 41:502-512.

14. Singh H, Bolton P, Oakley CM. Pregnancy after surgical correctibn of tetrlogy of Pallot. Br

MedJ Clin Res 1982; Ed 285: 168-170.

15. Al Kasab SM, Sabag T, al Zaibag M et al. Beta-adrenergic receptor blocade in the

management of pregnant women with mitral stenosis. Am Jobstet Gynecol 1990; 163: 37-40.

16. Vitale N, De Feo M, De Santo LS et al. Dose-dependent fetal complications of warfarin in

pregnant women with mechanical heart valve. JAm Coil Cardiol 1999; 33: 1637- 1641.

17. Sadler L, McCowan L, White H et al. Pregnancy outcome and cardiac complications in

women with mechanical, bioprosthetic and homograft valve. Br J Obstet Gynaecol 2000;

107:245-253.

18. Shore J, Berger KR, Murphy EA et al. Progression of aortic dilation and the benefit of long-

term beta-adrenergic blocade in Marfan’s syndrome. NEng!JMed 1994; 330: 1335-1341.

19. Witlin G, Mabie WC, Sibai BM et al. Peripartum cardiomyopathy: a longitudinal

echocardiographic study. Am J Obster Gynecol 1997; 177: 1129-1132.

20. Felker GM, Thompson RE, Hare JM et al. Underlying causes and long term urvivaI ih

patients with initially unexplained cardiomyopathy. NEnglJMed 2000; 342: 1077-1084.

21. Shotan A, Ostrzega E, Mehra A et al. Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and

relation to palpitations, dizziness and syncope.AmJCardiol 1997;79: 1061-1064.

22. Lee SH, Chen SA, Wu Ti et al. Effects of pregnancy on first onset and symptoms of

paroxysmal supraventricular tachycardia. AmiCardiol 1995; 76: 675-678.

23. Magee LA, Dowrar ES, Sermen M et al. Pregnancy outcome after gestational exposure to

amiodarone. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1307-1311.

24. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. Ann Intern Med

1995; 125: 751-757.

25. CL’SP Collaboratve Group. Low-dose aspirin in pregnancy and early childhood

development: follow-up of the collaborative low- dose aspirin study in pregnancy. Br J

Obstet Gynecol 1995; 102: 861-868.

26. Schumacher B, Belfort MA, Card RJ. Successful treatment of acute myocardial infarction

during pregnancy with tissue plasm activator. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 716- 719.

27. Ascarelli MH, Grider AR, Hsu HW. Acute myocardial infarction during pregnancy managed

with immediate percutaneous transluminal coronary angioplasty. Obstet Gynecol 1996; 88:

655-657.

28. Eickman FM. Acute coronary artery angioplasty during pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn

1996; 38: 369-372.

29. Webber MD, Halligan RE, Schumacher JA. Acute Infarction, intracoronary thrombolysis,

and primary PTCA in pregnancy. Cat her Cardiovasc Diagn 1997; 42: 38 43.

30. Silberman S, Fink D, Berko RS et al. Coronary artery bypass surgery during pregnancy. Eur

J Cardiothorac Srg 1996; 10: 925-926.

31. Garry D, Leikin E, Fleisher AG et al. Acute myocardial infarction in pregnancy with

subsequent medical and surgical management. Obstet Gynecol 1996; 87: 802-804.

32. Oakley GD, McGarry K, Limb DG et al. Management of pregnancy in patients with

hypertropic cardiomyopathy. Br MedJ 1979; 1: 749-750.

33. Afskan B. Hammed, M.R. Foley. Cardiac Disease in Pregnancy, In Obstetric Intensive Care

Manual, 2’ Ed. (th): 96-112.

34. Celia Oakley. Heart Disease in Pregnancy. BMJ Publishing Group 1997

35. Celia Oakley, Anne Chield, Bernard Jung et al. Expert Consensus Document on Management

of Cardiovascular Disease in Pregnancy, European Heart Journal 2003: 24:761-781

36. P Ray, GS Murphy, LE Shurt. Recognation and Management of Maternal Cardiac Disease in

Pregnancy. British Journal of Anaesthesia 2004; 93(3): 428-439

37. Ananth K Prasad, Hector 0. Ventura. Valvular Heart Disease in Pregnancy. Post Graduate

Medicine 2001; 110(2)

38. Bonow RO, Carabeio B, de leon AC Jr et al. Guidelines for the Management of Patient with

Valvular Heart Disease Executive Summary. A Report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force in Practice Guide!ines. Circulation

1998; 98(18): 1949-1984

39. Gul-e-irum, Syeda Batool Mazhar. Fetomaternal Outcome in Pregnancy with Cardiac

Disease. JCPSP 2005; 15(8): 476-48t)

40. Lorna Swan, Martin Lupton, John Anthony et al. Controversies in Pregnancy and Congenital

Heart Disease. Congenital Heart Disease 2006; 1: 27-34

41. Michael P Carson, Karen Rosene-Montella. Common Cardiac Complaints in Pregnancy.

Women Health in Pregnancy Care 1999; 2(1): 533-544

42. Branko M-Weiss, Ludwig K. Von Segesser, Eli Alon et al. Out come of Cardiovascular

Surgery and Pregnancy: A Systematic Review of the Periode 1984-1996. Am J Obstel

Gynecol 1998; 179: 1643-1653

43. Lynnn L. Simpson, Karen Harvey-Wilkes, Mary E D’Alfan. Congenital Heart Disease: The

Impact of Deliveryin a Tertiary Care Center on SNAP Scores. A,RJ Obster Gynecol 2000;

182(1): 184-191

44. Julie Arafeh, Yasser Y Al Sayed. Cardiac Disease in Pregnancy. Neo Reviews 2004; 5(6):

232-247

45. Sui SC, Colman 3M. Congenital Heart Disease. Heart 2001;85: 710-715

46. Reimold SC, Rutherford SD. Valvular Heart Disease in Pregnancy. NEngl. JMed 2003; 349:

52-59

47. Sui SC, Serner M, Harrison DA et al. Risk and Predictors for Pregnancy-Related

Complications in Women with Heart Disease. Circulation 1997; 96: 2789-2794

48. Sui SC, Sermer M, Colmon SM et al. Prospective Multicenter Study of Pregnancy Outcome

in Women with Heart Disease. Circulation 2001; 104: 5 15-521

49. CY Li, JE Sonderson. cardiac Disease in Pregnancy. HKMJ 1997;3:391-399

50. Gruschen R. Veldtman, Heidi M. Connonily, Martha Grogan et al. Cutcomes of Pregnancy in

Women with Tetralogy of Fallot .JAm Colt Cardiol, 2004; 44: 174-180

51. P Presbitero, J Somerville, S Stone et al. Pregnancy in Cyanotic Heart Disease. Outcome of

Mother and Fetus. Circulation, 1994; 89: 2673-2676

52. K Stout. Pregnancy in Women with Congenital Heart Disease: The Importance of Evaluation

and Counselling. Heart 2005; 91: 713-714

53. Paul Khairy, David W Ouyang, Susan M Fernandes et al. Pregnancy Outcomes in Women

with Congenital Heart Disease. Circulation 2006; 113: 5 17-524

protap kehamilan dgn penyakit jantung

Documents