prosedur operasional bakupamsimas.org/konten/pustaka/pob/pob-pemanfaatan-dana-csr...prosedur...

Prosedur Operasional Baku

Pemanfaatan Dana CSR untuk

Pengembangan SPAMS

Perdesaan

PAMSIMAS

PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )

PEMANFAATAN DANA CSR UNTUK PENGEMBANGAN SPAMS PERDESAAN ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................................................ ii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................................................... iii

DAFTAR TABEL ....................................................................................................................... iii

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................................ iii

DAFTAR SINGKATAN ............................................................................................................. iv

BAB 1. PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ...................................................................................................... 1

1.2 Maksud dan Tujuan .............................................................................................. 2 1.2.1 Maksud ......................................................................................................... 2

1.2.2 Tujuan .......................................................................................................... 2

1.3 Sasaran dan Pengguna POB ............................................................................... 2

BAB 2. PROGRAM CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITY (CSR) ................................. 3

2.1 Pengertian CSR .................................................................................................... 3

2.2 Dasar Kebijakan CSR ........................................................................................... 3

2.3 Forum CSR ........................................................................................................... 4

2.4 Pemanfaatan Dana CSR dalam Program PAMSIMAS ........................................ 5

2.5 Sasaran Lokasi ..................................................................................................... 6

BAB 3. PERENCANAAN ......................................................................................................... 7

3.1 Perencanaan Dengan Jalur Desa ........................................................................ 7

3.2 Perencanaan Dengan Jalur Kabupaten ............................................................... 8

3.3 Perencanaan Dengan Jalur Provinsi .................................................................. 14

BAB 4. PELAKSANAAN ........................................................................................................ 18

4.1 Pelaksanaan Kegiatan Non-Fisik ....................................................................... 18

4.2 Pelaksanaan Kegiatan Fisik ............................................................................... 19 4.2.1 Pelaksanaan Bantuan berupa Bangunan Prasarana dan Sarana

SPAMS ....................................................................................................... 19

4.2.2 Pelaksanaan Bantuan berupa Bahan Material ......................................... 20

4.2.3 Pelaksanaan Bantuan Berupa Uang Tunai ............................................... 21

4.3 Serah Terima Pengelolaan Sarana dan Aset..................................................... 22

BAB 5. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN ......................................................................... 23

5.1. Pemantauan ........................................................................................................ 23 5.1.1. Pemantauan Kesesuaian Pemberian Bantuan ........................................ 23

5.1.2. Evaluasi dan Tindak Lanjut ....................................................................... 24

5.2. Pelaporan ............................................................................................................ 24


PEMANFAATAN DANA CSR UNTUK PENGEMBANGAN SPAMS PERDESAAN iii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Alur Perencanaan Jalur Desa .................................................................................. 7

Gambar 2. Alur Perencanaan Jalur Kabupaten ......................................................................... 9

Gambar 3. Sumber Info Penyiapan Daftar Perusahaan .......................................................... 10

Gambar 4. Pengajuan Proposal CSR kepada Perusahaan .................................................... 13

Gambar 5. Alur Perencanaan di Tingkat Provinsi.................................................................... 14

Gambar 6. Alur Pelaksanaan Kegiatan Non-Fisik dan Fisik ................................................... 18

Gambar 7. Alur Pelaksanaan Bantuan CSR Berupa Bahan Material ..................................... 20

Gambar 8. Alur Pelaksanaan Bantuan CSR Berupa Uang Tunai ........................................... 22

Gambar 9. Alur Proses Kegiatan Pemantauan dan Pelaporan ............................................... 23

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Ringkasan Kegiatan Pelaksanaan Bantuan CSR dalam Bentuk Sarana dan

Prasarana SPAMS ..................................................................................................... 19

Tabel 2. Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Berupa Bahan Material .......................................... 20

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : SK Bupati tentang Pembentukan Forum CSR .................................................. 26

Lampiran 2 : Proposal CSR Tingkat Desa .............................................................................. 29

Lampiran 3 : Perjanjian Kerja Sama Desa .............................................................................. 35

Lampiran 4 : Format Kebutuhan Dana Investasi untuk menuju Akses 100% Air Minum

Aman dan Sanitasi Layak .................................................................................. 38

Lampiran 5 : Daftar Perusahaan Potensial Penyedia Alokasi Dana CSR ............................. 39

Lampiran 6 : Proposal CSR Kabupaten .................................................................................. 40

Lampiran 7 : MOU antara Pemerintah Kabupaten dengan Forum CSR dan Perusahaan .... 46

Lampiran 8 : Peraturan Menteri PUPR NOMOR 29/PRT/M/2016 .......................................... 49

Lampiran 9 : Perjanjian Kerja Sama Perusahaan, Pemerintah Daerah, Pemerintah

Pusat ................................................................................................................... 58


PEMANFAATAN DANA CSR UNTUK PENGEMBANGAN SPAMS PERDESAAN iv

DAFTAR SINGKATAN

AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan

BKPMD : Badan Koordinasi Penanaman Modal Daerah

BUMD : Badan Usaha Milik Daerah

BUMN : Badan Usaha Milik Negara

CPMU. : Central Project Management Unit

CSR : Corporate Social Responsibility

DC : District Coordinator

DEAO : Data Entry Administration Officer

DFMA : District Financial Management Assistant

DPMU : District Project Management Unit

FM : Fasilitator Masyarakat

HU : Hidran Umum

Juknis : Petunjuk Teknis

Kadin : Kamar Dagang dan Industri

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat

KPSPAMS : Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

KSB : Kesepakatan Bersama

KU : Kran Umum

MoA : Memorandum of Agreement

MoU : Memorandum of Understanding

NMC : National Management Consultant

PHBS : Pola Hidup Bersih dan Sehat

PJM-ProAKSI : Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatanan dan Sanitasi

PKS Perjanjian Kerja Sama

POB : Prosedur Operasional Baku

PPM : Program Pemberdayaan Masyarakat

PPMU : Provincial Project Management Unit

RKM : Rencana Kerja Masyarakat

ROMS : Regional Oversight Management Services

RPJMDes : Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa

RPJMN : Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional

SAM : Sarana Air Minum

Sarpras

SPAMS

:

:

Sarana Prasarana

Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

SDGs : Sustainable Development Goals

SDM : Sumber Daya Manusia

SIM : Sistem Informasi Manajemen

SK : Surat Keputusan

SPAMS : Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

SR : Sambungan Rumah

STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

TJSL : Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan

UU : Undang Undang

WSS : Water Supply Specialist


PEMANFAATAN DANA CSR UNTUK PEMBANGUNAN SPAMS PERDESAAN 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-2019 mengamanatkan

bahwa pada 2019 Indonesia harus bisa mencapai akses universal air minum dan sanitasi,

artinya setiap mayarakat Indonesia baik yang tinggal di perkotaan maupun kawasan

perdesaan sudah memiliki akses 100% terhadap sumber air minum layak dan fasilitas

sanitasi layak.

Komitmen tersebut juga terkait erat dengan pemenuhan target Tujuan ke-6 dari Tujuan

Pembangunan Berkelanjutan (Sustainable Development Goals atau SDGs) yaitu menjamin

ketersediaan dan manajemen air minum serta sanitasi aman yang berkelanjutan. Dimana

pada tahun 2030, Indonesia dapat mencapai akses universal air minum dan sanitasi aman

dan terjangkau, dan mengakhiri perilaku buang air besar sembarangan, dengan perhatian

khusus kepada kebutuhan perempuan dan anak perempuan serta kelompok disabilitas.

PAMSIMAS merupakan program bagi penyediaan air minum dan sanitasi perdesaan yang

dibangun sejak Tahun 2008. Program PAMSIMAS I (tahun 2008 – 2012) dan PAMSIMAS II

(2013 – 2015) telah berhasil meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran

kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, serta meningkatkan perilaku

hidup sehat masyarakat di lebih dari 12.000 desa yang tersebar di 233 kapupaten/kota.

Program PAMSIMAS III yang dimulai tahun 2016 dan akan berakhir pada tahun 2020

direncanakan akan meningkatkan akses air minum dan sanitasi layak serta berkelanjutan

pada lebih dari 27.000 desa yang tersebar di 396 kabupaten dan 11 kota.

PAMSIMAS ditargetkan dapat menjadi platform (kerangka kebijakan) untuk pembangunan

air minum dan sanitasi perdesaan. Beberapa hal yang mendasari dapat diusungnya

PAMSIMAS sebagai platform adalah karena perencanaannya berbasis masyarakat

(Rencana Kerja Masyarakat - RKM), dan pengelolaan yang berbasis masyarakat (Kelompok

Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi - KPSPAMS).

Dana Corporate Social Responsibility (CSR) merupakan salah satu alternatif sumber dana

yang cukup potensial untuk pembangunan air minum dan sanitasi perdesaan. Oleh sebab itu

perlu adanya kejelasan tentang bagaimana cara mengaksesnya, proses dan tata caranya,

agar dapat dimanfaatkan untuk pembangunan sarana dan prasarana guna mencapai akses

100% air minum dan sanitasi layak.

Untuk memberikan panduan kepada pelaku PAMSIMAS dalam rangka pemanfaatan dana

CSR diperlukan Petunjuk Operasional Baku Pemanfaatan Dana CSR untuk Pembangunan

Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (SPAMS) Perdesaan.



1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1.2.1 Maksud

Prosedur Operasional Baku (POB) ini disusun dengan maksud untuk memberikan panduan

bagi para pelaku PAMSIMAS di tingkat Desa, Kabupaten, Provinsi dan Pusat untuk

mengakses dan memanfaatkan dana CSR.

1.2.2 Tujuan

Tujuan penyusunan POB adalah agar dana CSR dapat dimanfaatkan untuk mendukung

pencapaian akses 100% Air Minum aman dan Sanitasi layak Perdesaan.

1.3 SASARAN DAN PENGGUNA POB

Sasaran dan Pengguna POB adalah:

I. TINGKAT DESA

1. Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM), Kader AMPL dan Kelompok Pengelola

Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS)

2. Tim Fasilitator Masyarakat: FM CD dan FM WSS

3. Pemerintah desa.

II. TINGKAT KABUPATEN

4. District Project Management Unit (DPMU)

5. Regional Oversight Management Services (ROMS) Kabupaten: DC dan Co-DC

/DFMA.

6. Pokja AMPL Kabupaten

7. Asosiasi Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Perdesaan tingkat

kabupaten (Asosiasi tingkat kabupaten)

III. TINGKAT PROVINSI

8. Provincial Project Management Unit (PPMU)

9. ROMS Provinsi: PC, WSS dan FMS.

10. Asosiasi Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Perdesaan tingkat

provinsi (Asosiasi tingkat provinsi).

IV. TINGKAT PUSAT

11. Central Project Management Unit (CPMU)

12. National Management Consultant (NMC) PAMSIMAS III: Team Leader, WSS, Geologist dan FMS.



BAB 2. PROGRAM CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITY

(CSR)

2.1 PENGERTIAN CSR

Corporate Social Responsibility (CSR) atau Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan

perusahaan adalah bentuk kepedulian perusahaan yang menyisihkan sebagaian

keuntungannya bagi kepentingan pembangunan manusia/masyarakat dan lingkungannya

secara berkelanjutan berdasarkan prosedur yang tepat dan profesional. . CSR diatur dengan

Undang Undang No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

CSR adalah suatu tindakan atau konsep yang dilakukan oleh perusahaan (sesuai

kemampuan perusahaan tersebut) sebagai bentuk tanggungjawab mereka terhadap

sosial/lingkungan sekitar dimana perusahaan itu berada.

CSR merupakan salah satu bagian dari Corporate Responsibility (tanggung jawab

perusahaan) sehingga diminta atau tidak, ada aturan atau tidak terkait dengan pelaksanaan

CSR, pihak perusahaan akan tetap melakukan kegiatan CSR kepada masyarakat lokal.

Eksistensi perusahaan berpotensi besar mengubah lingkungan masyarakat, baik ke arah

negatif maupun positif. Dengan demikian perusahaan perlu mencegah timbulnya dampak

negatif, karena hal tersebut dapat memicu konflik dengan masyarakat, yang selanjutnya

dapat mengganggu jalannya perusahaan dan aktifitas masyarakat.

2.2 DASAR KEBIJAKAN CSR

Dalam Undang Undang (UU) No. 40 Tahun 2007 Bab V Pasal 74 diatur mengenai Tanggung

Jawab Sosial dan Lingkungan. Ditentukan bahwa perseroan yang menjalankan kegiatan

usahanya di bidang dan/atau berkaitan dengan sumber daya alam wajib melaksanakan

Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan (TJSL). TJSL merupakan kewajiban Perseroan

yang dianggarkan dan diperhitungkan sebagai biaya Perseroan yang pelaksanaannya

dilakukan dengan memperhatikan kepatutan dan kewajaran. Perseroan yang tidak

melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Dapat dimaknai bahwa TJSL bertujuan untuk mewujudkan pembangunan ekonomi yang

berkelanjutan guna meningkatkan kualitas kehidupan dan lingkungan yang bermanfaat bagi

perseroan itu sendiri, komunitas setempat, dan masyarakat umumnya. Ketentuan ini

dimaksudkan untuk mendukung terjadinya hubungan perseroan yang serasi, seimbang, dan

sesuai dengan lingkungan, nilai norma dan budaya masyarakat setempat.

Peraturan dan perundangan lainnya terkait dengan CSR adalah sebagai berikut:

UU No. 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, yang menyatakan bahwa setiap

penanam modal wajib untuk melaksanakan tanggung jawab sosial perusahaan (pasal

25 b).



UU No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

Khusus untuk badan usaha mineral dan batubara adalah UU No. 22 Tahun 2001

tentang Minyak dan Gas Bumi.

Peraturan Pemerintah No. 47 Tahun 2012 tentang Tanggung Jawab Sosial dan

Lingkungan Perseroan Terbatas, dan

ISO 26000 yang merupakan pedoman bersifat sukarela bagi perusahaan, mendefinisikan

tanggung jawab sosial sebagai tanggung jawab organisasi sebagai dampak dari keputusan

dan aktivitasnya terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, melalui perilaku etis dan

transparan yang:

berkontribusi pada pembangunan berkelanjutan, termasuk kesehatan dan

kesejahteraan masyarakat;

mengikutsertakan harapan stakeholder;

sesuai hukum yang berlaku dan konsisten dengan perilaku norma internasional; dan

terintegrasi di seluruh aktivitas organisasi dan dipraktekkan dalam relasinya.

Umumnya berbagai kalangan mengira bahwa perusahaan melakukan CSR hanya untuk

tujuan memperoleh citra dan profit jangka pendek semata. Namun sesungguhnya ada empat

argumen yang mendasari perusahaan untuk melakukan program CSR, yaitu kewajiban

moral, sustainability (kontribusi terhadap solusi masalah lingkungan hidup dan sosial),

license to operate, dan reputasi.

2.3 FORUM CSR

Forum CSR adalah suatu wadah yang dibentuk dalam rangka mengingkatkan kepedulian,

kemampuan, dan tanggung jawab penyelenggaraan CSR secara melembaga, berkelanjutan

efektif dan masif di tingkat kabupaten dan provinsi.

Tujuan forum CSR adalah mewujudkan sinergitas peran dan tanggung jawab sosial dunia

usaha dalam penyelenggaraan kesejahteraan sosial yang berkeadilan. Di tingkat provinsi

dan/atau kabupaten umumnya dikoordinasikan oleh Bidang Ekonomi Bappeda.

Forum CSR mewadahi perusahaan (BUMN, BUMD, badan usaha swasta), pemerintah dan

pemangku kepentingkan lainnya, dalam rangka mengarahkan kualitas program CSR baik

dari sisi yang membutuhkan maupun dari sisi pemberi CSR sebagai bentuk kepedulian dan

membantu sesama.

Umumnya pemerintah daerah telah mengupayakan adanya forum CSR yang dikuatkan

dengan Surat Keputusan (SK) Gubernur/Bupati/Walikota (Lampiran 1). Sebagai tindak lanjut

forum ini gubernur/walikota/bupati dapat membuat peraturan daerah terkait Forum CSR.



2.4 PEMANFAATAN DANA CSR DALAM PROGRAM PAMSIMAS

Dengan memperhatikan peraturan dan perundangan yang berlaku, perlu ditegaskan bahwa

CSR berbeda dengan charity atau sumbangan sosial. CSR harus dijalankan dengan suatu

program dengan memerhatikan kebutuhan dan keberlanjutan program dalam jangka

panjang, sedangkan sumbangan sosial lebih bersifat sesaat dan berdampak sementara.

Program-program CSR berkaitan langsung dengan aspek-aspek kehidupan masyarakat,

seperti pendidikan, kemandirian ekonomi, kesehatan, termasuk penyediaan air minum dan

sanitasi.

Kegiatan-kegiatan PAMSIMAS yang dapat dibiayai melalui dana CSR, dapat dibedakan

menjadi kegiatan non-fisik dan kegiatan fisik.

Kegiatan Non-fisik

1. Kegiatan pemicuan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) untuk Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat (STBM) 5 pilar;

2. Pelatihan untuk Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

(KPSPAMS) dan Asosiasi;

3. Penyediaan Fasilitator Masyarakat dan tenaga pendukung lainnya;

Kegiatan Fisik

4. Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (SPAMS) baru untuk desa

yang belum memiliki SPAMS dengan menggunakan pendekatan PAMSIMAS;

5. Perluasan pelayanan SPAMS untuk desa binaan PAMSIMAS dalam rangka memenuhi

akses 100% air minum dan sanitasi layak;

6. Peningkatan SPAMS eksisting di desa binaan PAMSIMAS, termasuk meningkatkan

kualitas akses air minum dari Hidran Umum (HU) dan Kran Umum (KU) menjadi

Sambungan Rumah (SR) individu;

7. Kegiatan lain untuk pencapaian akses universal air minum dan sanitasi layak.(jamban

dengan tangki septik).

Adapun bentuk bantuan program CSR dapat berupa:

1. Tenaga Sumber Daya Manusia (SDM) untuk pendampingan, pelatihan atau fasilitasi

masyarakat;

2. Bangunan prasarana dan sarana air minum dan sanitasi;

3. Material untuk pembangunan sarana air minum dan sanitasi;

4. Uang tunai;



2.5 SASARAN LOKASI

Sasaran lokasi pemanfaatan dana CSR dalam program PAMSIMAS mengikuti kebijakan

perusahaan untuk mendukung desa-desa PAMSIMAS, sebagai berikut:

1. Untuk kebutuhan pencapaian akses air minum dan sanitasi desa, sebagai berikut :

a. Desa-desa baru yang belum pernah mengikuti program PAMSIMAS;

b. Desa-desa dengan Sistem Penyediaan Air Minumnya berfungsi baik (desa hijau)

untuk perluasan pelayanan akses air minum dan sanitasi 100 %

c. Desa-desa dengan Sistem Penyediaan Air Minumnya berfungsi sebagian (desa

kuning) dan tidak berfungsi (desa merah).

2. Untuk membantu desa-desa yang mengalami bencana kekeringan, krisis air bersih/ air

minum akibat musim kemarau, stunting, kejadian luar biasa (KLB) akibat penularan

penyakit melalui air dan sejenisnya.



BAB 3. PERENCANAAN

Kegitan kolaborasi pemanfaatan dana CSR untuk pembangunan SPAMS perdesaan diatur

oleh Pedoman Umum Program PAMSIMAS (April 2016) sebagai berikut:

a. Program PAMSIMAS dapat memanfaatkan dana bantuan non-pemerintah untuk

pengembangan sarana air minum dan sanitasi perdesaan yang berasal dari program

dan pendanaan CSR.

b. Pelaksanaan Program CSR di PAMSIMAS tetap mengacu kepada pendekatan

PAMSIMAS dan mengacu kepada Rencana Pembangunan Jangka Menengah

(RPJM) - Desa dan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatanan

dan Sanitasi (PJM-ProAKSI) serta RKM masing-masing desa sasaran.

c. Program CSR dapat diperoleh dengan mengajukan usulan kegiatan dalam bentuk

proposal CSR, yang disampaikan secara langsung kepada perusahaan atau melalui

Pokja AMPL/Pakem ataupun Asosiasi.

Kegiatan perencanaan dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu (1) Jalur Desa, (2) Jalur

Kabupaten dan (3) Jalur Provinsi.

3.1 PERENCANAAN DENGAN JALUR DESA

Alur kegiatan perencanaan melalui Jalur Desa dapat digambarkan sebagai berikut (Gambar 1):

Gambar 1. Alur Perencanaan Jalur Desa

A. Penyiapan Proposal CSR Tujuan dari kegiatan ini adalah menyiapkan proposal CSR untuk perusahaan berdasarkan

RKM 100%.

Penyiapan proposal CSR menggunakan hasil Reviu RKM 100%, dengan informasi tentang:

jumlah jiwa yang belum mendapatkan akses air minum dan sanitasi layak di desa;

jenis kegiatan teknis dan non-teknis yang diperlukan untuk pencapaian akses 100% air

minum dan sanitasi layak;

biaya investasi yang diperlukan untuk mencapai akses 100% air minum dan sanitasi

layak di tingkat desa.



Kegiatannya meliputi:

1. Menyusun kegiatan yang dapat didanai oleh perusahaan melalui CSR, berdasarkan

hasil Reviu RKM 100%.

2. Menyeleksi prioritas penerima manfaat, baik dari sisi ekonomi (masyarakat

berpenghasilan rendah) dan sisi kepemilikan sarana air minum dan sanitasi layak.

Kegiatan perencanaan di tingkat desa pada prinsipnya mengikuti urutan kegiatan pada

Petunjuk Teknis Perencanaan Tingkat Masyarakat Program PAMSIMAS (PT-2). Proposal

CSR tingkat desa (Lampiran 2)

Pelaku: KKM/KPSPAMS didampingi oleh Tim FM, DFMA dan Asosiasi tingkat kabupaten.

B. Pengajuan Usulan Pendanaan kepada Perusahaan

Pengajuan proposal CSR atau penyerahan proposal desa kepada perusahaan dapat

dilakukan setiap saat.

Pelaku: KKM/KPSPAMS dan kepala desa didampingi oleh FM CD, DFMA dan Asosiasi

tingkat kabupaten.

C. Penyiapan PKS

Tujuan:

menyiapkan PKS antara KKM/KPSPAMS dan pemerintah desa dengan perusahaan,

sebagai acuan untuk pelaksanaan bantuan dana CSR.

Proposal CSR KKM/KPSPAMS yang telah disetujui oleh perusahaan, akan dijadikan acuan

untuk penyiapan PKS antara KKM/KPSPAMS dan pemerintah desa dengan perusahaan.

Format PKS desa (Lampiran 3.)

Pelaku: Co-DC/DFMA disupervisi oleh DC

3.2 PERENCANAAN DENGAN JALUR KABUPATEN

Alur kegiatan perencanaan melalui Jalur Kabupaten dapat dilihat pada Gambar 2.



Gambar 2. Alur Perencanaan Jalur Kabupaten

A. Perhitungan Biaya Investasi dan Penyiapan Daftar Perusahaan

Penghitungan Kebutuhan Dana untuk Akses 100% Air Minum dan Sanitasi

Tujuan:

Untuk mengetahui kebutuhan dana investasi yang diperlukan untuk mencapai akses 100%

air minum dan sanitasi layak di tingkat kabupaten berdasarkan jumlah desa berikut jumlah

jiwa yang belum mendapatkan akses air minum dan sanitasi layak, serta kegiatan teknis

dan non-teknis yang diperlukan.

Hasil yang diharapkan adalah adanya informasi tentang jenis kegiatan dan jumlah investasi

pendanaan yang diperlukan untuk mencapai akses 100% air minum dan sanitasi layak di

masing-masing desa di wilayah kabupaten (Lampiran 4).

Kegiatannya meliputi:

merekap desa yang belum mendapatkan akses 100% air minum dan sanitasi layak,

dari hasil reviu RKM 100%.

menghitung jumlah jiwa yang belum mendapatkan akses air minum dan sanitasi layak

di masing-masing desa tersebut.

merekap kegiatan teknis dan non-teknis yang diperlukan untuk pencapaian akses

100% air minum dan sanitasi layak di masing-masing desa tersebut.

menghitung kebutuhan biaya investasi yang diperlukan untuk mencapai akses 100%

air minum dan sanitasi layak di masing-masing desa di tingkat kabupaten.

Pelaku : DC, bekerjasama dengan Asosiasi tingkat kabupaten dan/atau Pokja AMPL

kabupaten.

Penyiapan Daftar Perusahaan Potensial Penyedia CSR

Tujuan:

Kegiatan ini bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang perusahaan yang berpotensi

memberikan CSR untuk pembangunan prasarana dan sarana air minum dan sanitasi di

kabupaten.



Hasil: adanya daftar perusahaan yang menyelenggarakan program CSR yang dapat diajak

bekerjasama untuk membiayai pembangunan air minum dan sanitasi layak perdesaan.

Format penyajian hasil identifikasi perusahaan dapat dilihat di Lampiran 5.

Jika di kabupaten sudah ada Forum CSR Kabupaten, maka daftar perusahaan yang

potensial memberikan bantuan dana CSR untuk penyediaan air minum dan sanitasi telah

tersedia di Forum CSR.

Jika belum ada Forum CSR kabupaten, maka informasi mengenai perusahaan dapat

diperoleh melalui Bidang Ekonomi, Bappeda Kabupaten, dan/atau dari Badan Koordinasi

Penanaman Modal Daerah (BKPMD) atau Kamar Dagang dan Industri (Kadin) Kabupaten.

Gambar 3. Sumber Info Penyiapan Daftar Perusahaan

Jumlah, jenis dan volume bisnis perusahaan berbeda di setiap kabupaten/kota.

Semua jenis usaha, baik perusahaan besar nasional maupun lokal berpeluang

memberikan bantuan untuk bidang air minum dan sanitasi melalui CSR.

Perusahaan besar yang memanfaatkan sumber daya alam seperti pertambangan, energi,

perkebunan, dsb.,merupakan perusahaan yang mendukung program air minum dan sanitasi

melalui program CSR, karena kewajibannya terhadap desa-desa di wilayah sekitar tambang

yaitu Ring 1, 2, dan 3 dari perusahaan.

Disamping itu bantuan melalui CSR juga dapat diberikan oleh perusahaan-perusahaan yang

terkait dengan bidang air minum dan sanitasi seperti perusahaan semen, perusahaan pipa,

bahan bangunan, dan perusahaan perawatan tubuh seperti sabun, pasta gigi dan lainnya.

Perusahaan perbankan, perusahaan bidang informasi teknologi (IT), perusahaan retail, dan

perusahaan yang bersifat lokal juga terbukti dapat memberikan bantuan untuk bidang air

minum dan sanitasi.

Berdasarkan daftar perusahaan yang ada di kabupaten, dan peluangnya untuk

memeeberikan bantuan bidang air minum dan sanitasi, disiapkan daftar perusahaan CSR

yang potensial untuk ditindak lanjuti.

Pelaku: Co-DC/DFMA bekerjasama dengan Asosiasi tingkat kabupaten dan Pokja AMPL

kabupaten.



B. Advokasi Kepada Bupati dan Perusahaan

Advokasi kepada Bupati

Tujuan dari kegiatan ini adalah mendapatkan dukungan dari bupati untuk dapat

menggunakan dana CSR sebagai salah satu sumber pembiayaan untuk mencapai akses

100% air minum dan sanitasi layak di tingkat kabupaten.

Hasil yang diharapkan adalah adanya kesepahaman, dan dukungan dari pimpinan daerah

(bupati) dalam memanfaatkan dana CSR untuk program air minum dan sanitasi perdesaan

dengan pendekatan PAMSIMAS.

Cara melakukannya dengan beraudiensi kepada bupati dipimpin oleh Ketua Pokja AMPL

kabupaten bersama asosiasi tingkat kabupaten. Tugas DC adalah memfasilitasi Pokja

AMPL kabupaten agar proses advokasi kepada bupati dapat terlaksana.

Hal yang disampaikan dalam audiensi adalah sebagai berikut:

informasi lengkap dan jelas tentang kondisi layanan air minum dan sanitasi perdesaan

saat ini,

target dan capaian Program PAMSIMAS,

kebutuhan pendanaan dari CSR untuk menutup kesenjangan capaian yang ada,

adanya peluang pendanaan CSR dari perusahaan.

pentingnya dukungan dari bupati untuk memanfaatkan peluang pendanaan CSR dari

perusahaan-perusahaan yang ada di kabupaten.

Pelaku: DC, Pokja AMPL kabupaten dan Asosiasi tingkat kabupaten, Co-DC/DFMA.

Advokasi kepada Perusahaan

Tujuan:

Kegiatan bertujuan untuk mendapatkan dukungan dari perusahaan untuk dapat

menggunakan dana CSR sebagai sumber pembiayaan pembangunan SPAMS perdesaan

untuk mencapai akses 100% air minum dan sanitasi layak di tingkat kabupaten.

Hasil yang diharapkan

Adanya komitmen dari perusahaan untuk membantu pembiayaan dengan dana CSR untuk

pembangunan SPAMS perdesaan dengan pendekatan PAMSIMAS.

Langkah-langkah pendekatan ke Perusahaan di tingkat Kabupaten/Kota

Pendekatan kepada Perusahaan dilakukan oleh Pokja AMPL kabupaten dan Asosiasi

tingkat kabuaten yang difasilitasi oleh DC, dengan langkah-langkah sebagai berikut:

a. Mengirimkan surat kepada perusahaan potensial. Perusahaan terpilih bisa lebih dari

satu.



b. Audiensi kepada pimpinan perusahaan, dengan agenda:

Melakukan pemaparan tentang program PAMSIMAS

Daftar desa yang belum 100% akses air minum dan sanitasi

Kebutuhan dukungan dana CSR untuk desa-desa di wilayah kabupaten

c. Untuk perusahaan yang sudah mempunyai menu Air Minum dan Penyehatan

Lingkungan (AMPL) untuk progam CSR nya, maka advokasi ditekankan pada perlunya

terus memberikan dukungan untuk keberlanjutan program air minum dan sanitasi

perdesaan.

Sedangkan untuk perusahaan yang belum memiliki menu AMPL, maka advokasi

kepada perusahaan perlu memberikan penjelasan bahwa:

air minum dan sanitasi merupakan hak dasar rakyat yang harus dipenuhi,

sehingga penyediaan aksesnya menjadi tanggung jawab bersama, antara

pemerintah, swasta dan masyarakat.

program air minum dan sanitasi perdesaan dengan pendekatan PAMSIMAS,

akan memberikan dampak positif sama bahkan melebihi dari program

pengembangan masyarakat yang biasa dilakukan melalui program CSR

perusahaan, seperti peningkatan perekonomian rakyat/ peningkatan Usaha Kecil

Menengah (UKM), bantuan langsung kepada individu untuk kesehatan

masyarakat, dsb. Hal ini karena multiplier efek positif dari program air minum dan

sanitasi yang signifikan terhadap perekonomian perdesaan.

d. Mendampingi perusahaan CSR tersebut untuk melakukan kunjungan lapangan ke

lokasi desa-desa yang potensial untuk mendapatkan pendanaan dari perusahaan CSR,

jika diperlukan.

Pelaksanaan advokasi kepada perusahaan dapat dilakukan kapan saja di sepanjang

tahun. Dengan kata lain, tidak ada pembatasan waktu yang tegas untuk pengajuan

pendanaan CSR untuk pembangunan SPAMS perdesaan.

Pelaku: DC, DMFA/Co-DC, Pokja AMPL kabupaten dan Asosiasi tingkat kabupaten.

C. Penyiapan dan Pengajuan Proposal CSR Kabupaten

Tujuan penyiapan proposal CSR kabupaten adalah menyiapkan dokumen yang berisi

informasi untuk meminta dukungan pembiayaan dari perusahaan untuk pembangunan

SPAMS perdesaan, guna mencapai akses 100% air minum dan sanitasi di desa-desa di

wilayah kabupaten.

Proposal CSR kabupaten dapat dilihat pada Lampiran 6.

Pelaku : DC

Pengajuan dan Pengawalan Penyetujuan Proposal CSR

Mengajukan proposal CSR kepada perusahaan dapat dilakukan melalui 2 cara, yaitu secara

langsung kepada masing-masing perusahaan, atau melalui Forum CSR (Gambar 4)



Gambar 4. Pengajuan Proposal CSR kepada Perusahaan

Pengawalan untuk persetujuan proposal CSR dilakukan melalui manajer CSR di masing-

masing perusahaan.

Mengajukan dan Mengawal Proposal CSR melalui Forum CSR Di Tingkat Kabupaten

Di kabupaten yang telah ada Forum CSR, dukungan pendanaan CSR untuk program dan

kegiatan penyediaan air minum dan sanitasi untuk masyarakat perdesaan, dapat

dikoordinasikan oleh Forum CSR, sesuai dengan arahan dari pemerintah kabupaten dan

sejalan dengan program kerja Forum CSR.

Selanjutnya, usulan pendanaan tersebut, oleh Forum CSR akan diajukan ke perusahaan-

perusahaan anggota forum. Bila sudah ada respon kesiapan pendanaan, pihak perusahaan

CSR akan melibatkan instansi terkait, baik dari DPMU, Pokja AMPL kabupaten dan Asosiasi

tingkat kabupaten untuk survai lokasi kegiatan dan mereviu RAB sesuai kriteria dan

spesifikasi perusahaan.

Pelaku: DC bekerjasama dengan Pokja AMPL kabupaten dan Asosiasi tingkat kabupaten.

D. Penyiapan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerja Sama Dengan Perusahaan

Setelah adanya komitmen dari perusahaan untuk membantu program PAMSIMAS, maka

perlu disiapkan Kesepakatan Bersama (KSB) atau Memorandum of Understanding (MoU)

dan Perjanjian Kerja Sama (PKS) atau Memorandum of Agreement (MoA) para pihak.

KSB dan PKS dengan Pemerintah Daerah

Tujuan:

Menuangkan kesepakatan antara Pemda, perusahaan dan pemangku kepentingan di

kabupaten kedalam dokumen KSB/MOU dan PKS/MOA. KSB/MOU masih bersifat

kesepakatan umum, yang kemudian akan dirincikan dalam PKS/MOA.

MOU antara Pemerintah Kabupaten dengan Forum CSR dan Perusahaan di Lampiran 7.

Pelaku: DC

KSB dan PKS dengan Keterlibatan Pemerintah Pusat



Untuk keperluan publikasi perusahaan yang berskala nasional, ada perusahaan-

perusahaan besar yang memandang perlu untuk melibatkan instansi pusat dalam

berkolaborasi dengan program PAMSIMAS. Dalam keadaan demikian, maka KSB dan PKS

akan mengikuti aturan yang dikeluarkan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat (Kemen PUPR), yaitu Peraturan Menteri PUPR Nomor 29/PRT/M/2016

tentang Pembentukan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerja Sama di Kementerian

Pekerjaan Urnum dan Perumahan Rakyat dan dijabarkan di Lingkungan Direktorat Jenderal

Cipta Karya melalui Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta Karya No. 129/SE/DC/2017

tentang Pembentukan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerja Sama di Direktorat

Jenderal Cipta Karya (Lampiran 8).

Urutan kegiatannya adalah sebagai berikut:

Penyiapan konsep KSB dan PKS.

Pengawalan/Fasilitasi untuk penyepakatan dan penanda tanganan konsep KSB dan

PKS oleh para pihak melalui diskusi-diskusi oleh DC dibantu oleh Provincial

Coordinator (PC), dengan melibatkan Pokja AMPL Kabupaten, District Project

Management Unit (DPMU), Provincial Project Management Unit (PPMU) dan Central

Project Management Unit (CPMU).

Format PKS antara perusahaan, pemerintah daerah dan pemerintah pusat dapat dilihat di

Lampiran 9.

Pelaku: DC disupervisi oleh PC dan NMC, DPMU, PPMU dan CPMU

3.3 PERENCANAAN DENGAN JALUR PROVINSI

Alur perencanaan di tingkat provinsi dapat dilihat di Gambar 5.

Gambar 5. Alur Perencanaan di Tingkat Provinsi



A. Perhitungan Biaya Investasi dan Penyiapan Daftar Perusahaan

Penghitungan kebutuhan dana untuk akses 100% air minum dan sanitasi di wilayah

provinsi

Tujuan:

Untuk mengetahui kebutuhan dana investasi yang diperlukan untuk mencapai akses 100%

air minum dan sanitasi layak di tingkat provinsi berdasarkan data dari kabupaten tentang

jumlah desa berikut jumlah jiwa yang belum mendapatkan akses air minum dan sanitasi

layak, serta kegiatan teknis dan non-teknis yang diperlukan.

Hasil yang diharapkan:

Adanya informasi tentang jenis kegiatan dan jumlah investasi pendanaan yang diperlukan

untuk mencapai akses 100% air minum dan sanitasi layak di masing-masing desa di seluruh

kabupaten di wilayah provinsi.

Kegiatannya adalah sebagai berikut:

- merekap hasil penghitungan kebutuhan biaya investasi yang diperlukan untuk mencapai

akses 100% air minum dan sanitasi layak, berikut jiwa yang belum mendapatkan akses

air minum dan sanitasi layak, serta kegiatan teknis dan non-teknis yang diperlukan

untuk pencapaian akses 100% air minum dan sanitasi layak di masing-masing desa

untuk seluruh kabupaten di tingkat provinsi.

Pelaku : FMS disupervisi oleh PC

B. Advokasi kepada Perusahaan di tingkat Provinsi

Tujuan:

Kegiatan advokasi bertujuan untuk mendapatkan dukungan dari perusahaan untuk dapat

menggunakan dana CSR sebagai sumber pembiayaan pembangunan SPAMS perdesaan

untuk mencapai akses 100% air minum dan sanitasi layak di tingkat provinsi.

Hasil yang diharapkan:

Adanya komitmen dari perusahaan untuk membantu pembiayaan dengan dana CSR untuk

pembangunan SPAMS perdesaan dengan pendekatan PAMSIMAS.

Langkah-langkah pendekatan ke perusahaan CSR di tingkat provinsi

Pendekatan kepada perusahaan CSR dilakukan oleh Pokja AMPL provinsi yang difasilitasi

oleh PC, dengan langkah-langkah sebagai berikut:

a. Mengirimkan surat kepada perusahaan potensial. Perusahaan terpilih bisa lebih dari

satu.

b. Audiensi kepada pimpinan perusahaan, dengan agenda:

Melakukan pemaparan tentang program PAMSIMAS

Daftar desa yang belum 100% akses air minum dan sanitasi di masing-masing

kabupaten di wilayah provinsi.



Kebutuhan dukungan dana CSR untuk desa-desa di kabupaten wilayah provinsi.

c. Untuk perusahaan yang sudah mempunyai menu Air Minum dan Penyehatan

Lingkungan (AMPL) untuk progam CSR nya, maka advokasi ditekankan pada perlunya

terus memberikan dukungan untuk keberlanjutan program air minum dan sanitasi

perdesaan.

Sedangkan untuk perusahaan yang belum memiliki menu AMPL, maka advokasi

kepada perusahaan perlu memberikan penjelasan bahwa:

air minum dan sanitasi merupakan hak dasar rakyat yang harus dipenuhi, sehingga

penyediaan aksesnya menjadi tanggung jawab bersama, antara pemerintah,

swasta dan masyarakat.

program air minum dan sanitasi perdesaan dengan pendekatan PAMSIMAS, akan

memberikan dampak positif sama bahkan melebihi dari program pengembangan

masyarakat yang biasa dilakukan melalui program CSR perusahaan, seperti

pengembangan perekonomian rakyat/ Usaha Kecil Menengah (UKM), bantuan

langsung kepada individu untuk kesehatan masyarakat, dsb. Hal ini karena

multiplier efek positif dari program air minum dan sanitasi yang signifikan terhadap

perekonomian perdesaan.

c. Mendampingi perusahaan CSR tersebut untuk melakukan kunjungan lapangan ke

lokasi desa-desa yang potensial untuk mendapatkan pendanaan dari perusahaan

CSR, jika diperlukan.

Pelaku: PC bekerjasama dengan Pokja AMPL provinsi dan Asosiasi tingkat provinsi.

C. Penyiapan dan Pengajuan Proposal CSR Provinsi

Tujuan penyiapan proposal CSR provinsi adalah untuk menyampaikan informasi dan

meminta dukungan pembiayaan dari perusahaan tentang kebutuhan bantuan dana CSR

untuk pembangunan SPAMS perdesaan guna mencapai akses 100% air minum dan sanitasi

di desa-desa di kabupaten di wilayah provinsi.

Seperti di tingkat kabupaten, mengajukan proposal CSR kepada perusahaan di tingkat

provinsi dapat dilakukan melalui 2 cara, yaitu secara langsung kepada masing-masing

perusahaan, atau melalui Forum CSR.

Hasil yang diharapkan adalah adanya proposal CSR yang disetujui oleh perusahaan.

Pelaku: PC dibantu oleh WSS dan FMS bekerjasama dengan Pokja AMPL rovinsi dan

Asosiasi tingkat provinsi.

D. Penyiapan dan Penanda tanganan KSB dan PKS

Setelah adanya komitmen dari perusahaan untuk mendukung program PAMSIMAS, maka

perlu disiapkan KSB dan PKS para pihak.

Proses dan kegiatannya sama dengan tingkat kabupaten.



Pelaku: PC dibantu oleh WSS dan FMS bekerjasama dengan Pokja AMPL provinsi dan

Asosiasi tingkat provinsi.



BAB 4. PELAKSANAAN

Ketentuan Umum

Pelaksanaan kegiatan selain mengacu kepada Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program

PAMSIMAS, juga memperhatikan aturan dari perusahaan CSR, dengan ketentuan umum

sebagai berikut:

Spesifikasi teknis sarana air minum dan sanitasi sesuai dengan standar yang

dikeluarkan oleh Kementerian PUPR.

Jika CSR berkolaborasi dengan BLM desa baru pada tahun yang sama, maka wajib

menerapkan prinsip in cash (4%) dan in kind (16%) dari BLM.

Mengakomodir pengaturan yang ditetapkan perusahaan.

Jika CSR masuk kedalam program keberlanjutan desa Pasca Pamsimas, maka tidak

diwajibkan in cash dan in kind.

Pelaksanaan kegiatan bantuan CSR dapat dibedakan menjadi 2 kategori yaitu kegiatan non-

fisik dan kegiatan fisik. Bentuk bantuan untuk kegiatan non-fisik dapat berupa bantuan SDM

untuk fasilitator, nara sumber dan paket kegiatan pelatihan, serta uang tunai. Bantuan fisik

dapat berupa bangunan sarana air minum dan sanitasi, bahan material atau uang tunai. Alur

bantuan dapat dilihat pada Gambar 6.

Gambar 6. Alur Pelaksanaan Kegiatan Non-Fisik dan Fisik

4.1 PELAKSANAAN KEGIATAN NON-FISIK

Tujuan dari pelaksanaan kegiatan non-fisik adalah untuk menciptakan situasi yang kondusif

di tingkat masyarakat/desa, untuk mempersiapkan masyarakat dan tenaga pendukung agar

mampu untuk membangun dan mengelola SPAM secara berkelanjutan.

Jenis kegiatannya tergantung kepada bantuan yang diberikan oleh perusahaan



Pelaksanaannya mengacu kepada Petunjuk Teknis Perencanaan Tingkat Masyarakat

Program PAMSIMAS dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat Program

PAMSIMAS. Disamping itu, perlu juga mengakomodasikan peraturan yang ada di

perusahaan.

4.2 PELAKSANAAN KEGIATAN FISIK

Tujuan pelaksanaan kegiatan fisik adalah mewujudkan adanya sarana dan prasarana

SPAMS, yang dibangun dengan bantuan pembiayaan CSR. Adapun bentuk bantuannya

dapat berupa (1) bangunan SPAM yang siap untuk dimanfaatkan masyarakat dan dikelola

oleh KPSPAMS atau sarana sanitasi jamban dengan septik tank; (2) berupa bahan material,

atau (3) berupa uang tunai.

4.2.1 Pelaksanaan Bantuan berupa Bangunan Prasarana dan Sarana SPAMS

Pelaksanaan kegiatan fisik pembangunan SPAM dan sarana sanitasi jamban dengan tangki

septik, dalam bentuk bantuan berupa bangunan Sarana dan Prasarana merujuk kepada

Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Program PAMSIMAS.

Dalam hal opsi teknologi SPAM tidak dapat dilaksanakan sendiri oleh masyarakat, dan

perusahaan CSR memiliki aturan dalam menggunakan jasa pihak ketiga atau kontraktor

untuk pembangunannya, maka tugas DC adalah memastikan keikut sertaan masyarakat,

minimal dalam pemantauan pembangunan sarpras SPAMS.

Hal yang dilakukan adalah menyakinkan manajer perusahaan untuk mengatur dalam kontrak

perusahaan dengan kontraktor sebaiknya dapat melibatkan masyarakat dalam

pembangunan sarana SPAM, dengan adanya beberapa klausul di dalam PKS antara

Perusahaan CSR dan Kontraktor sebagai berikut:

Kontraktor akan memanfaatkan tenaga kerja masyarakat setempat, untuk pekerjaan

yang sederhana seperti pemasangan pipa, penggalian dsb.

Pemantauan dilakukan dengan melibatkan masyarakat, yaitu dengan melaporkan

kepada perusahaan jika ada yang tidak sesuai dengan PKS.

Kontraktor selain bertanggung jawab untuk urusan teknis, juga berkewajiban untuk

melakukan penguatan kapasitas masyarakat (KPSPAMS) melalui pelatihan teknis

tentang pemeliharaan sarana air minum, sesuai dengan opsi teknologi yang dibangun.

Pelaksanaan kegiatan penguatan kapasitas masyarakat yang menjadi tanggung jawab

kontraktor, diajukan pembiayaannya oleh masyarakat difasilitasi oleh Tim FM.

Tabel 1. Ringkasan Kegiatan Pelaksanaan Bantuan CSR dalam Bentuk Sarana dan

Prasarana SPAMS

Kegiatan Uraian Kegiatan Hasil yang Diharapkan Pelaku

1. Pelaksanaan Pembangunan sarpras SPAMS

Pelaksanaan pembangunan sarpras SPAM, dan sanitasi jamban

Adanya sarpras SPAM dan sanitasi jamban dengan tangki septik, yang siap dimanfaatkan

KKM didampingi oleh Tim FM



Kegiatan Uraian Kegiatan Hasil yang Diharapkan Pelaku

dengan tangki septik dengan memperhatikan aturan Pamsimas dan Perusahaan

masyarakat

2. Pelaksanaan Pelatihan Teknis Pengoperasian dan Pemeliharaan SPAM

Melakukan kegiatan pelatihan teknis untuk KPSPAMS, dengan dana dari pihak perusahaan CSR

Adanyanya kesiapan dan kemampuan dari masyarakat/KPSPAMS untuk mengelola SPAM yang dibangun

FM CD

Narasumber dari OPD terkait, perusahaan dan Asosiasi

3. Serah Terima pengelolaan dan aset

Serah terima sarana dan prasarana SPAM dan sarana sanitasi jamban dengan tangki septik sesuai dengan PKS

Adanya serah terima sarpras air minum dan sanitasi yang dibangun perusahaan kepada pihak desa/KPSPAMS yang diketahui oleh Pemerintah daerah.

Mengikuti Juknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat Program Pamsimas.

4.2.2 Pelaksanaan Bantuan berupa Bahan Material

Alur pelaksanaan bantuan CSR berupa bahan material dapat dilihat pada Gambar 7.

Gambar 7. Alur Pelaksanaan Bantuan CSR Berupa Bahan Material

Langkah-langkah Pelaksanaan kegiatannya adalah sebagai berikut:

Perusahaan akan memberikan bahan material untuk pembangunan sarana air minum

dan/atau sanitasi sesuai dengan proposal desa yang telah disetujui oleh perusahaan.

Pemberian bantuan kepada KKM/KPSPAMS disaksikan oleh pemerintah desa.

KKM/KPSPAMS akan melaksanakan kegiatan pembangunan fisik sarpras, diawali

dengan melakukan rembug masyarakat desa untuk mengidentifikasi pekerjaan dan

tenaga pelaksana pembangunan sarana air minum dan sanitasi.

Ringkasan kegiatan dapat dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Berupa Bahan Material

Kegiatan Uraian Hasil yang diharapkan Pelaku

1. Persiapan konstruksi

Rembug masyarakat:

mengidentifikasi dan menyepakati pekerjaan dan tenaga pelaksana pembangunan sarpras

Adanya kesepakatan warga masyarakat untuk melaksanakan pembangunan sarana konstruksi fisik untuk AMS

KKM, KPSPAMS didampingi oleh FM CD

2. Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan Adanya realisasi kegiatan KKM, KPSPAMS



Kegiatan Uraian Hasil yang diharapkan Pelaku

konstruksi konstruksi sarpras untuk SPAM dan sarana sanitasi/jamban dengan septik tank.

pembangunan sarpras air minum dan sanitasi /jamban dengan septik tank.

difasilitasi oleh Tim FM (CD dan WSS)

3. Pemantauan kemajuan pekerjaan fisik

Melakukan pemantauan kemajuan kegiatan fisik pembangunan sarpras SPAM dan sanitasi /jamban dengan septik tank. .

Adanya laporan pemantauan kemajuan fisik pembangunan sarpras SPAM dan sanitasi /jamban dengan septik tank.

KKM, KPSPAMS difasilitasi oleh FM WSS

4. Serah terima pengelolaan dan asset

Serah terima sarpras SPAM dan sanitasi /jamban dengan septik tank, yang dibangun dengan dana CSR sesuai dengan PKS

Adanya serah terima sarana air minum dan sanitasi /jamban dengan septik tank yang dibangun dengan dana CSR dari pihak perusahaan kepada Masyarakat/ KPSPAMS disaksikan pemerintah desa.

Sesuai Juknis Juknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat Program Pamsimas.

4.2.3 Pelaksanaan Bantuan Berupa Uang Tunai

Pelaksanaan kegiatan bantuan CSR dalam bentuk uang tunai, dilakukan sebagai berikut:

a. Pelaksanaan kegiatan akan mengikuti aturan dari perusahaan, apabila perusahaan

memiliki aturan untuk itu. Pelaksanaan kegiatan tetap mengikuti pendekantan

PAMSIMAS.

b. Dalam keadaan tidak ada aturan khusus dari perusahaan yang mengatur pelaksanaan

bantuan dalam bentuk dana tunai, maka PAMSIMAS mengatur penggunaan uang tunai

tersebut sesuai dengan Juknis Program PAMSIMAS sebagai berikut:

Juknis Perencanaan Tingkat Masyarakat

Juknis Pengadaan Barang dan Jasa

Juknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat;

Juknis Pengamanan Sosial dan Lingkungan

Alur pelaksanaan kegiatan bantuan CSR berupa uang tunai dapat dilihat pada Gambar 8.



Gambar 8. Alur Pelaksanaan Bantuan CSR Berupa Uang Tunai

Bantuan uang tunai yang diberikan bisa digunakan/berlaku untuk pembiayaan SPAM baru,

perluasan pelayanan SPAMS menuju 100% akses, maupun untuk peningkatan SPAM yang

tidak berfungsi.

4.3 SERAH TERIMA PENGELOLAAN SARANA DAN ASET

Serah terima pengelolaan dan aset sarara dan prasarana air minum dan sanitasi yang

telah dibangun dengan dana CSR merujuk kepada Juknis Pelaksanaan Tingkat

Masyarakat Program Pamsimas.



BAB 5. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN

5.1. PEMANTAUAN

Pemantauan bantuan CSR adalah kegiatan pengumpulan informasi yang dilakukan secara

berkala dan terus menerus, dan secara umum bertujuan untuk memastikan bahwa kegiatan

sudah dilaksanakan sesuai dengan rencana yang ditetapkan. Pemantauan dilakukan dimulai

dari perencanaan, pelaksanaan, dan keberlanjutan program.

Hasil kegiatan pemantauan digunakan untuk memperbaiki kualitas pelaksanaan dan

penyesuaian terhadap perencanaan. Adapun tujuan khusus dari pemantauan adalah:

i) Memastikan bahwa kemajuan pelaksanaan kegiatan tidak menyimpang dari jadwal

waktu, spesifikasi teknis sarana prasarana, kesiapan penerima manfaat, yang telah

ditentukan pada setiap tahapan kegiatan yang sudah disepakati dalam PKS.

ii) Memastikan proses fasilitasi kegiatan pelaksanaan secara umum tidak menyimpang

dari PKS, termasuk sesuai acuan yang ada (Pedoman, Petunjuk Teknis, dan POB),

sehingga capaian pelaksanaan sesuai indikator yang telah ditentukan.

Gambar 9. Alur Proses Kegiatan Pemantauan dan Pelaporan

5.1.1. Pemantauan Kesesuaian Pemberian Bantuan

Aspek yang dipantau terkait dengan kesesuaian pemberian bantuan dengan melihat antara

yang disepakati dengan realisasi pelaksanaan, yaitu:

1. Konstruksi : kesesuaian pelaksanaan dengan PKS;

2. Target sasaran kegiatan yang terdapat dalam PKS.

PEMANTAUAN KESESUAIAN ANTARA

RENCANA DAN PELAKSANAAN

SESUAI RENCANA DAN

PELAKSANAAN

PELAPORAN

TIDAK SESUAI PERBAIKAN DAN

LANJUT PELAPORAN

EVALUASI DAN REKOMENDASI

PA

RA

PIH

AK

(P

KS)



5.1.2. Evaluasi dan Tindak Lanjut

Dari hasil pemantauan yang dilakukan, apabila terjadi ketidaksesuaian antara rencana dan

realisasi pelaksanaan, atau jangka waktu PKS memerlukan perpanjangan, maka Tim FM,

melakukan evaluasi untuk mengetahui penyebab permasaahan dan memberikan

rekomendasi sebagai tindak lanjutnya, berkoordinasi dengan Co-DC/DFMA atau FMS.

Hasil evaluasi disampaikan oleh DC atau PC kepada para pihak dalam PKS untuk

mendapatkan perhatian dan tindak lanjut.

Pelaku: Tim FM, WSS (ROMS Provinsi), DFMA/Co-DC, FMS (ROMS Provinsi)

5.2. PELAPORAN

Dalam rangka transparansi dan akuntabilitas bagi para pihak, maka diperlukan adanya

pelaporan tentang capaian penyelesaian pekerjaan dan penggunaan bantuan CSR, yang

dibedakan menjadi dua kategori, yaitu:

1. Pelaporan yang disampaikan oleh KKM/KPSPAMS diketahui oleh kepala desa kepada

perusahaan dan bupati.

2. Pelaporan melalui Sistem Informasi Manajemen (SIM) PAMSIMAS, meliputi:

a. Modul 2.6:

input data kegiatan perencanaan CSR.

dokumen KSB dan/atau PKS.

dokumen Proposal CSR .

b. Modul 3:

pencairan dana CSR.

c. Modul 4.1.2:

melaporkan tentang progress realisasi RKM,

pelaporan pada saat pembiayaan dana CSR telah direalisasikan.

pelaporan penyelesaian (berita acara penyelesaian pekerjaan).

Pelaku: Tim FM, DFMA/Co-DC, DEAO, DC, DMA.

LAMPIRAN



LAMPIRAN 1 : SK Bupati tentang Pembentukan Forum CSR

BUPATI …………………….

PROVINSI ……………………..

KEPUTUSAN BUPATI ………………..

Nomor ……………

TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM PELAKSANA TANGGUNG JAWAB SOSIAL

PERUSAHAAN (FP-TSP) KABUPATEN …………………

BUPATI …………….

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan pasal 16 Ayat (2)

Peraturan Daerah Kabupaten …. No 7 tahun 2012 tentang Tanggung

Jawab Sosial Perusahaan (FP-TSP) tahun 2018, perlu membentuk

Forum Pelaksana Tanggung Jawab Sosial Perusahaan (FP-TSP);

b. bahwa berdasarkan perimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

a, perlu menetapkan Keputusan Bupati tentang pembentukan Forum

Pelaksana Tanggung Jawab Sosial Perusahaan (FP-TSP) Kabupaten

….. ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi ….juncto

Undang-undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas

Wilayah Kotapraja …dan Daerah Tingkat II ……

2. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;

3. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

4. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pembendaharaan

Negara;

5. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;

6. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;

7. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan;

8. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 9

Tahun 2015

9. Peraturan Pemerintah No 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah

10. Peraturan Pemerintah No 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan

Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;



12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2006 tentang Jenis

dan Bentuk Produk Hukum Daerah;

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2006 tentang

Lembaran Daerah dan Berita Daerah;

14. Peraturan Daerah Kabupaten …..Nomor 2 Tahun 2012 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah;

15. Peraturan Daerah Kabupaten ….. Nomor 7 Tahun 2012 tentang

Tanggung Jawab Sosial Perusahaan;

16. Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2013 tentang Petunjuk Peraturan

Daerah tentang Tanggung Jawab Sosial Perusahaan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Forum Pelaksana Tanggung Jawab Sosial Perusahaan (FP-

TSP) Kabupaten…. dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut

Lampiran I dan II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan

Bupati ini.

KEDUA : Masa jabatan Forum Pelaksana Tanggung Jawab Sosial Perusahaan (FP-

TSP) sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu selama 3 (tiga) tahun

terhitung sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA : Forum Pelaksana Tanggung Jawab Sosial Perusahaan (FP-TSP)

sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu, melaksanakan tugas, fungsi

berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEEMPAT : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di……..

Pada tanggal ………..

BUPATI ……………..,



LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BUPATI ……………..

NOMOR ……………

TANGGAL …………………..

SUSUNAN KEANGGOTAAN DEWAN PENGAWAS FORUM PELAKSANA

TANGGUNG JAWAB SOSIAL PERUSAHAAN (FP-TSP)

KABUPATEN ………………..

NO JABATAN DALAM TIM

NAMA SATUAN KERJA/UNIT KERJA

1 Ketua Merangkap Anggota

2 Sekretaris Merangkap Anggota

3 Anggota

BUPATI………..

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BUPATI ……………..

NOMOR ……………

TANGGAL …………………..

SUSUNAN KEANGGOTAAN BADAN PELAKSANA FORUM PELAKSANA

TANGGUNG JAWAB SOSIAL PERUSAHAAN (FP-TSP)

KABUPATEN ………………..

NO JABATAN DALAM TIM

NAMA SATUAN KERJA/UNIT KERJA

1 Ketua Merangkap Anggota

2 Sekretaris Merangkap Anggota

3 Anggota

BUPATI…………..



LAMPIRAN 2 : Proposal CSR Tingkat Desa

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PROGRAM AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

(PAMSIMAS)

Oleh :

Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat Desa ……………

Program Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

(PAMSIMAS) Tahun 2019



Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat Desa ………..

Program Air Minum dan Sanitasi Masyarakat

(PAMSIMAS)

Alamat : ……………………..

Nomor : …… ……………, tanggal- bulan – tahun

Lampiran : 1 Bendel

Perihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada

Yth. Direktur PT. ………………….

Di – Tempat

Dengan Hormat

Mengingat banyaknya permohonan Masyarakat Desa …. Kecamatan …akan

kebutuhan Air Bersih bagi Rumah Tangga yang selama ini belum tersentuh oleh Pelayanan

Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)

Bersama ini, Kami dari ketua Koordinasi MAsyarakat Desa ………..dalam Program

Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS), menyampaikan permohonan

kepada Direktur PT. …………….untuk berkenan memberikan bantuan dana atau bahan

material terkait Program Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) dan

anggaran biaya tersebut senilai Rp……..

Demikian surat pemohonan ini kami ajukan kepada Direktur PT. ………….sebagai

bahan acuan terlampir. Atas perhatiannya dan terkabulnya permohonan ini tak lupa kami

sampaikan terima kasih.

Koordinator KKM

(…………)

………….., … - … - …. Ketua Satlak

(…………) Mengetahui

Kepala Desa ………..

(…………)

Camat …………….

(…………) Bupati …. (jika diperlukan)

(…………)



A. PENDAHULUAN

Puji dan Syukur kita panjatkan kepada Allah SWT. Sholawat dan salam semoga

senantiasa terlimpah curahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Kami warga Desa

………..Kecamatan …… Kabupaten …….mencoba menyusun Proposal Permohonan

Bantuan dalam Program Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS).

Hal ini tentunya sebagai salah satu upaya meningkat Prilaku Hidup Bersih dan Sehat

(PHBS)

B. LATAR BELAKANG

Pengertian Air Bersih adalah salah satu jenis sumberdaya berbasis air yang bermutu

baik dan biasa dimanfaatkan oleh manusia untuk dikonsumsi atau dalam melakukan

aktivitas mereka sehari-hari termasuk diantaranya adalah sanitasi.

Untuk dikonsumsi Air Minum menurut departemen kesehatan, syarat-syarat air

minum adalah tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau, dan tidak mengandung

logam berat.

Sanitasi adalah perilaku disengaja dalam pembudayaan hidup bersih dengan maksud

mencegah masyarakat bersentuhan langsung dengan kotoran dan bahan buangan

berbahaya lainnya dengan harapan usaha ini akan menjaga dan meningkatkan

Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Sehubungan dengan hal tersebut, maka dari itu besar harapan kami Direktur

PT. …………..dapat ikut sera mewujudkan harapan warga masyarakat Desa…….,

dan sesuai dengan hasil survey kami dilapangan bahwa potensi dari wilayah yang

kami ajukan ini sangat memungkinkan untuk mendapatkan bantuan pembuatan

sarana air bersih dan bila dikelola dengan baik maupun memenuhi kebutuhan air

bersih khususnya bagi masyarakat Desa………

C. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud pengajuan permohonan bantuan dana dalam pembangunan sarana air

bersih ini yakni untuk memudahkan warga masyarakat Desa …….dalam rangka

mencukupi kebutuhan air bersih, yang mana selama ini sangat kesulitan dalam

memenuhi kebutuhan air bersih terutama disaat musim kemarau.

Adapun tujuan dari Proposal ini nantinya di Desa ……akan ada sistem jaringan air

bersih atau perpipaan yang akan mengalirkan air dari sumber air ke Instalasi

Penyeringan Air menuju ke Reservoir dan Pivanisasi yang akan menjangkau rumah-

rumah penduduk yang ada di Desa ……dengan menggunakan Water Meter serta

akan dilakukan penarikan dana semurah mungkin yang tujuannya hanya sebagai

biaya pemerliharaan jika sewaktu-waktu ada kerusakan.

D. KONDISI SUMBER AIR

Potensi sumber Air yang ada di Desa ….. memiliki debit air yang cukup besar dan

sampai saat ini belum dimanfaatkan secara optimal. Hal ini dikarenakan keterbatasan

dan Desa yang dialokasikan oleh pemerintah Kabupaten…...



Di lokasi sumber air yang kami maksud letaknya 490,12 meter dari Reservoir ke

perumahan warga dengan kedalaman 3 meter dan jika ditangani dengan baik tentunya

hal tersebut dapat memenuhi kebutuhan air bersih seluruh masyarakat Desa…….

E. PROGRAM PEMBANGUNAN YANG DIUSULKAN

1. Penanganan Sumber Air

Memperhatikan dari kondisi sumber air yang keruh maka diperlukan beberapa

proses sebelum disalurkan ke rumah warga masyarakat Desa …..Dalam hal ini

pembuatan Instalasi Penyaringan Air sangatlah diperlukan untuk mendapatkan

air bersih yang layak konsumsi.

Perlu diketahui bahwa tanah yang ada di atas sumber air tersebut sudah

dilakukan pembebasan lahan atau sudah dihibahkan kepada Desa …..dan surat

pernyataan pembebasan lahan terlampir.

Kegiatan yang akan dilakukan adalah sistem jaringan air bersih atau perpipaan

yang akan mengalirkan air dari sumber air ke Instalasi Penyaringan Air (IPA)

menuju Reservoir dan pipanisasi yang akan menjangkau ruma-rumah warga

masyarakat Desa ….. dengan menggunakan water meter dan akan dilakukan

penarikan pembayaran atas penggunaan air sesuai dengan penggunaan air itu

sendiri. Pembayaran atas penggunaan air bertujuan sebagai biaya untuk

pengembangan Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan

Sanitasi (KPSPAMS), biaya perawatan operasional serta honor petugas

KPSPAMS.

2. Penanganan Sistem Pelayanan Pada Masyarakat

Sistem yang digunakan untuk melayani kebutuhan air bagi masyarakat yakni

dengan pembangunan Instalasi Penyaringan Air (IPA) dan pembangunan Bak

Induk Penampungan (Reservoir), distribusi pipa PVC dan Water Meter.

Pembangunan sarana tersebut direncakana dipinggir permukiman warga.

3. Volume Sarana Yang Diusulkan

Untuk bahan dan ukuran pembuat Instalasi Penyaringan Air (IPA), Bak Induk

Penampungan (Reservoir), Pipanisasi serta Water Meter dan lain-lainnya dapat

kami jelaskan pada lampiran berikut ini.

Rencana permohonan bantuan untuk program penyediaan air minum berbasis

masyarakat :

- Kran Air …. rumah x Rp. … = Rp. ….

- Pipa ½ inch 39 lonjor x Rp. …..= Rp. …..

- Wastafel 2bh x Rp. ….. = Rp. …..

- 1 unit mesin pompa penyedot air jenis Etamonolog Pump type ETA32-160

2.2KW dengan kapasitas 15m3/jam head 24 = Rp. …..

- Pipa VE 2 inch 330 lonjor x Rp. ……= Rp. ……..

F. LAMPIRAN-LAMPIRAN

- Denah Gambar Pembangunan Instalasi Penyarinngan Air (IPA)

- Denah Gambar Pembangunan Bak Induk Penampungan (Reservoir)



- Peta Desa

- Surat Pernyataan Pembebasan Lahan

G. PENUTUP

Demikian Proposal Program Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

(PAMSIMAS) ini kami sampaikan, kami berharap seluruh rencana pembangunan

sarana air minum dan sanitasi dapat berjalan lancar dan sukses mencapai tujuan

dimaksud dengan dukungan penuh dari sema pihak terkait.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

………….(tempat) , tanggal – bulan - tahun

Ketua KKM

……………….



LAMPIRAN 3 : Perjanjian Kerja Sama Desa

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

KKM ………… PROGRAM AIR MINUM DAN SANITASI MASYARAKAT

(PAMSIMAS) DESA ………….

DAN

PERUSAHAAN …. ………

DAN

PEMERINTAH DESA …………..

TENTANG

PENYELENGGARAAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

MELALUI KERJA SAMA KEMITRAAN MULTI PIHAK

DI DESA ………. KECAMATAN ………. KABUPATEN ………..

Nomor : …………………………

Pada hari ini ……………, tanggal ……., bulan ………, tahun ……., (…-…-20…), kami yang

bertanda tangan di bawah ini :

1. ……………………. : Ketua Kelompok Keswadayaan Masyarakat Desa ……

Program Air Minum dan Sanitasi Masyarakat

(PAMSIMAS) yang berkedudukan di ………., yang

diangkat berdasarkan Surat Keputusan ………….

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok

Keswadayaan Masyrakat ………….. Desa…

Kecamatan …. Kabupaten …….., selanjutnya disebut

PIHAK KESATU

2. ……………………. : Direktur/Pimpinan PT ………….., yang diangkat

berdasarkan Keputusan …………. yang berkedudukan

di ………….., dalam hal ini bertindak untuk dan atas

nama PT ………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

3 ……………………. : Kepala Desa ………, Kecamatan ………, Kabupaten

……….., yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan

……….. yang berkedudukan di ………, dalam hal ini



bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa

……….., Kecamatan ….., Kabupaten ………,

selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA, dan PIHAK KETIGA secara bersama-sama disebut PARA

PIHAK, dan masing-masing disebut PIHAK.

Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan Ketua Koordinasi Masyarakat Desa …….. yang bergerak

di bidang Program Air Minum dan Sanitasi Masyarakat yang mengajukan permohonan bantuan

Dana Corporate Social Responsibility (CSR) untuk Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air

Minum yang terdiri dari :

1. ……..

2. ……..

3. ……..

Lokasi ………..

Dengan total anggaran senilai Rp. ……………..

Bahwa PIHAK KEDUA merupakan perusahaan yang bergerak di bidang …….. yang akan

memberikan bantuan Dana Corporate Social Responsibility (CSR) untuk Penyelenggaraan

Sistem Penyediaan Air Minum.

Bahwa PIHAK KETIGA merupakan Instansi Pemerintahan Desa ……… selaku Pembina KKM

………….

PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengikat diri dalam suatu Perjanjian Bantuan Dana

Corporate Social Responsibility (CSR) PT………. (untuk selanjutnya disebut dengan

“PERJANJIAN”), berdasarkan :

1. Permohonan Bantuan Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum KKM Desa

………. No. ………….. tanggal ……… Perihal Permohonan Bantuan

2. Persetujuan Penyaluran Dana CSR Tahun ………., Nota Dinas Persetujuan Direksi PT.

………….

Syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan PERJANJIAN sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

Pelaksanaan Perjanjian ini didasarkan pada keinginan bersama PARA PIHAK untuk saling

menunjang dan mendukung demi suksesnya kerjasama yang saling menguntungkan dan dibuat

atas dasar itikad baik oleh PARA PIHAK serta saling menghormati peraturan dan ketentuan

yang berlaku di lembaga masing-masing. PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk

kerjasama dalam pelaksanaan bantuan Dana Corporate Social Responsibility (CSR).



PASAL 2

RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA mendapat bantuan Dana Corporate Social Responsibility (CSR) dari PIHAK

KEDUA berupa :

1. ……………

2. ……………

3. ……………

Lokasi …………….

Dengan total anggaran senilai Rp. …………………. (…………) yang diadakan oleh PIHAK

KEDUA.

PASAL 3

BANTUAN DANA CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITY (CSR)

1. PIHAK PERTAMA mendapat bantuan Dana Corporate Social Responsibility (CSR) dari

PIHAK KEDUA berupa :

1. ……………

2. ……………

3. ……………

Lokasi …………….

Dengan total anggaran senilai Rp. …………………. (…………) yang diadakan oleh PIHAK

KEDUA.

2. Atas penyerahan bantuan Dana Corporate Social Responsibility (CSR) dibuatkan Berita

Acara Penerimaan Dana Corporate Social Responsibility (CSR)

PASAL 4

LAIN-LAIN

Perjanjian ini tetap mengikat dan berlaku bagi PARA PIHAK, meskipun terjadi

pergantian/mutasi dari Pejabat yang menandatangani ini.

Pihak Pertama

(…………………..)

Pihak Kedua

(…………………..)

Pihak Ketiga

(…………………..)



LAMPIRAN 4 : Format Kebutuhan Dana Investasi untuk menuju Akses 100% Air Minum

Aman dan Sanitasi Layak

Kabupaten : …………………………......

Provinsi : ……………………………..

Rekapitusasi Desa PAMSIMAS Tahun …. – Tahun ….

No

Nama Desa belum 100%

akses Air Minum aman

Kecamatan

Jumlah jiwa yang belum

akses 100 % AM layak

Kegiatan Kebutuhan

dana investasi (Rp)

1.

2.

4.

Dst.

Total Kebutuhan Biaya untuk 100% Akses Air Minum Aman

Rekapitusasi Desa PAMSIMAS Tahun …. – Tahun ….

No.

Nama Desa belum 100%

akses Sanitasi Layak

Kecamatan Jumlah jiwa yang belum akses 100 % Sanitasi layak

Kegiatan Kebutuhan

dana investasi (Rp)

Total Kebutuhan Biaya untuk 100 % Akses Sanitasi Layak

Total Kebutuhan Dana Investasi Untuk Mencapai 100% Akses

Air Minum Aman Dan Sanitasi Layak

Rp. ……….



LAMPIRAN 5 : Daftar Perusahaan Potensial Penyedia Alokasi Dana CSR

Kabupaten : …………………………......

Provinsi : ……………………………..

No. Nama

Perusahaan

Kategori Bidang Usaha

Alamat Kontak Person

Alokasi Dana CSR yang telah terlaksana Keterangan

Tahun Besaran Peruntukan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

dst.



LAMPIRAN 6 : Proposal CSR Kabupaten

PROPOSAL

BANTUAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)

PERPIPAAN AIR BERSIH PERDESAAN

DI KABUPATEN ……………….


PEMANFAATAN DANA CSR UNTUK PENGEMBANGAN SPAMS PERDESAAN 41

Proposal Bantuan Sambungan Rumah (SR)

Air Bersih Perdesaan di Kabupaten ……….

Bantuan Sambungan Rumah (SR) Air Bersih Perdesaan Bagi Masyarakat Miskin di

Kabupaten ………….

Air minum dan sanitasi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang

menentukan tingkat kesejahteraan manusia sebagai individu dan masyarakat sebagai suatu

kelompok. Sanitasi yang tidak memadai atau kurang baik di daerah akan berdampak buruk

terhadap kondisi kesehatan dan lingkungan hidup. Disisi lain laju pertumbuhan ekonomi dan

perkembangan pembangunan daerah, belum diikuti dengan prioritas penyediaan layanan

sanitasi dasar yang memadai bagi penduduk, khususnya bagi mereka yang berpendapatan

rendah dan yang bertempat tinggal di kawasan padat dan kumuh, prioritas pembangunan

lebih mengarah pada bidang ekonomi dan infrastruktur pendeukung ekonomi.

Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka

Menengah Nasional (RPJMN) tahun 2015-2019 mengamanatkan bahwa pada 2019

Indonesia harus bias mencapai universal access. Artinya, pada tahun tersebut setiap

masyarakat Indonesia baik yang tinggal di perkotaan maupun kawasan perdesaan sudah

memiliki akses 100% terhadap sumber air minum aman dan fasilitas sanitasi layak.

Dalam rangka pencapaian universal akses tersebut, maka dilaksanakan program

Pamsimas di Kabupaten….., yaitu Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis

Masyarakat yang dilaksanakan di perdesaan yang membutuhkan air dengan konsep air

bersih sambungan rumah dengan menggunakan water meter agar air bersih dapat

terdistribusi secara adil dan merata ke seluruh masyarakat.

Program Pamsimas di Kabupaten …….telah berjalan dua tahun dengan lokasi

sasaran sebanyak .. desa, hingga saat ini dari target penerima manfaat dalam rencana kerja

masyarakat sebanyak …. KK baru tercapai …. KK (… %) salah satu kendalanya adalah

kurang maksimalnya partisipasi masyarakat dalam penyediaan water meter oleh

masyarakat. Secara rinci tercantum dalam table berikut.

Judul Kegiatan

Latar Belakang



Oleh karena itu, untuk mempercepat pencapaian target, maka di 20 desa tersebut

perlu dibantu pembiayaan untuk sambungan rumah, khususnya bagi masyarakat miskin.

Tujuan dari kegiatan adalah membantu masyarakat miskin untuk mengakses air

bersih perpipaan melalui paket sambungan rumah yang terdiri dari water meter, pipa dan

asesorisnya agar target sambungan rumah dapat tercapai.

Tujuan



Bantuan sambungan rumah perpipaan air bersih perdesaan di lokasi desa Pamsimas

akan meningkatkan akses masyarakat terhadap air bersih sehingga hidup lebih sehat.

Lingkup Kegiatan mencakup :

1. Pengadaan sarana prasarana Sambungan Rumah (SR) perpipaan air bersih berupa:

Water meter

Pipa paralon

Asesoris pipa (sambungan, klem sadel, dll)

Spesifikasi (Keunikan) Program :

Pengelolaan air bersih di dalam Program Pamsimas dilaksakan oleh Kelompok Pengelola

Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS) berbasis meterisasi air dan

mengharuskan kepemilikan jamban bagi penerima manfaat. Oleh karena itu pemberian

bantuan SR akan mendorong penerimanya untuk sadar memiliki jamban.

Keluaran (outputs) program CSR ini diantaranya adalah :

Pengadaan paket sarana prasarana sambungan rumah perpipaan air bersih sebanyak ….

paket.

Perencanaan :

Proses perencanaan atas Proposal program CSR bantuan sambungan rumah perpipaan air

bersih dilakukan dengan sinergi antara Bappeda, pemerintah desa dan KPSPAMS, serta

SKPD terkait.

Pelaksanaan:

Kegiatan akan dilaksakan oleh institusi …… bekerja sama dengan KPSPAMS di desa

Pengawasan :

Pelaksanaan kegiatan pemberian bantuan di masing-masing desa akan dilaporkan oleh

desa dan KPSPAMS ke pemberi bantuan

Dalam pemberian bantuan SR, penerima manfaatnya adalah masyarakat miskin di

perdesaan

Lingkup Kegiatan

Indikasi Keluaran (Outputs)

Pengelolaan Program

Penerima Manfaat



Program Pengelolaan air bersih berbasis masyarakat ini membutuhkan dukungan dana

sebagai berikut :

Jadwal pemasangan sambungan rumah pepipaan air bersih perdesaan selama 4 (empat)

bulan.

Demikian Proposal bantuan sambungan rumah perpipaan air bersih perdesaan di Kabupaten

…… , untuk mendapat pendanaan dari CRS perusahaan. Atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Rencana Usulan Biaya

Jadwal Program



LAMPIRAN 7 : MOU/KSB antara Pemerintah Kabupaten dengan Forum CSR dan

Perusahaan

KESEPAHAMAN KERJASAMA

(MEMORANDUM OF UNDERSTANDING) (MoU)

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN …………

DENGAN

FORUM CSR

DAN

PT. ……………………….

Tentang :

PERCEPATAN PENYEDIAAN AIR BERSIH, PENATAAN KAWASAN

PEMUKIMAN SERTA PENINGKATAN EKONOMI DESA

Nomor : ……………………..

Pada hari ini ……. Tanggal ….. Tahun …… bertempat di ….. , yang bertanda tangan di

bawah ini :

I. ………………………… Bupati …………, berkedudukan di ….

Kelurahan …………. Dalam jabatannya

bertindak untuk dan atas nama Pemerintah

Kabupaten …………. Untuk selanjutnya

disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. ………………………… Ketua Badan Pelaksana Forum Multi

Stakeholder Corporate Social Responsibility

Kabupaten …………, berkedudukan di….. ,

Kelurahan …………. Dalam jabatannya

bertindah untuk dan atas nama Forum Multi

Stakeholder Corporate Social Responsibility

Kabupaten …………. Untuk selanjutnya

disebut sebagai PIHAK KEDUA

III. ………………………… Pimpinan Perusahaan PT. …………, bertindak

untuk dan atas nama Perusahaan. Untuk

selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA secara bersama-sama

selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat untuk saling mendukung untuk menyelenggarakan Program

Corporate Social Responsibility dengan berdasarkan prinsip berkelanjutan dengan

menyesuaikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten …… (RPJMD

Tahun …. - ….)



PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dilakukannya kesepahaman ini adalah agar PARA PIHAK dapat bekerjasama

dalam bentuk kemitraan dalam batas tanggung jawab, wewenang dan kapasitas

masing-masing.

(2) Tujuan yang ingin dicapai dalam kesepahaman ini adalah Penyusunan rencana program

Corporate Social Responsibility (CSR) untuk Peningkatan Penyediaan Air Bersih,

Penataan Kawasan Pemukiman serta Peningkatan Ekonomi Pedesaan

PASAL 2

OBJEK KERJASAMA

Objek Kerjasama ini adalah Peningkatan Penyediaan Air Bersih, Penataan Kawasan

Pemukiman serta Peningkatan Ekonomi Pedesaan melalui Pelaksanaan Program Corporate

Social responsibility (CSR) PIHAK KETIGA.

PASAL 3

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi :

a. Peningkatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Air Bersih

b. Peningkatan Kesehatan Lingkungan Pemukiman

c. Pembinaan Pengembangan Penataan Bangunan

d. Pembinaan Pengembangan Kawasan Pemukiman

e. Peningkatan Kapasitas Masyarakat Ekonomi dan Kelembagaan Desa

f. Bidang-bidang lain sesuai kesepakatan PARA PIHAK

PASAL 4

PELAKSANAAN KERJASAMA

PARA PIHAK dalam kesepahaman ini sepakat bahwa pelaksanaan lebih lanjut akan diatur

dalam bentuk Perjanjian Kerjasama sesuai ketentuan hokum yang berlaku

PASAL 5

PEMBIAYAAN

(1) Biaya yang timbul dalam pelaksanaan ruang lingkup kerjasama ini sebagaimana

dimaksud pada Pasal 3 merupakan tanggung jawab PIHAK KETIGA

(2) Pelaksanaan Kerjasama ini apabila membebani daerah dan masyarakat dan/atau

menggunakan dan/atau memanfaatkan asset daerah maka harus mendapat persetujuan

Bupati.

PASAL 6

JANGKA WAKTU

Kesepahaman Bersama ini berlaku sejak ditandatangani

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku dengan ketentuan menyesuaikan jangka waktu RPJM

(…. - …. ) sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK dan akan dilakukan evaluasi minimal

1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun



(2) Dalam hal masih diperlukan dan hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan baik,

Kesepahaman Bersama ini dapat diperpanjang berdasarkan persetujuan tertulis PARA

PIHAK.

(3) Perpanjangan Kesepahaman Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diajukan

dan disetujui oleh PARA PIHAK selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum

Kesepahaman Kerjasama berakhir.

PASAL 7

PERUBAHAN

(1) Perubahan Kesepahaman Kerjasama dapat dilakukan atas dasar persetujuan PARA

PIHAK.

(2) Pembatalan Perjanjian Kerjasama dapat dilakukan :

a. Berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK sebelum berakhirnya Kesepahaman

Kerjasama

b. Secara sepihak oleh PARA PIHAK sebelum berakhirnya Kesepahaman Kerjasama

dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya, atau

c. Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi tahunan, PIHAK KETIGA tidak dapat

melaksanakan kegiatan yang disepakati dalam Kesepahaman Kerjasama ini.

PASAL 8

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat bilamana terjadi persel

prosedur operasional bakupamsimas.org/konten/pustaka/pob/pob-pemanfaatan-dana-csr...prosedur...

Documents