PERCUMA

BORANG PERMOHONAN SKIM BIASISWA PELAJARAN BAITULMAL

1

PROGRAM PEMBANGUNAN PENDIDIKAN

Beragama Islam.

Warganegara Malaysia.

Bermastautin di Negeri Perak.

Pendapatan bulanan isi rumah tidak melebihi had kifayah(had kecukupan).

Permohonan hanya terbuka kepada pelajar tingkatan satu (1), empat (4) dan lima (5) sahaja.

Aktif dalam penglibatan Kokurikulum.

Tergolong dalam Asnaf Fakir / Miskin (tertakluk had kifayah).

Tidak menerima bantuan Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP)atau bantuan daripada mana-mana pihak /agensi.

i.

ii.

iii.

iv.

v.

vi.

vii.

viii.SYARAT-SYARAT DAN DOKUMEN TAMBAHAN

SYARAT-SYARAT

Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pelajar.

Hanya borang yang lengkap akan diproses.

Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat PentadbiranMAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal.

Permohonan hendaklah dihantar mengikut tempoh yang telahditetapkan.

i.

ii.

iii.

iv.

v.

PROSEDUR MENGISI BORANG

MAKLUMAT PEMOHON

No. Kad Pengenalan

No. Pasport

Nama

Alamat

Jantina

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

No. Akaun BankBSN Al-Wadiah

(jika ada)

Poskod

Sihat

Malaysia

Sakit (nyatakan)

Lain-lain (nyatakan)

Negeri

Lelaki Perempuan

Umur tahun

Bandar

Sempurna OKU (nyatakan)

5Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.myMAJLIS AGAMA ISLAM DAN ‘ADAT MELAYU PERAK

Untuk kegunaan pejabat :

No. Rujukan

Fakir

Miskin

DOKUMEN UTAMA

Salinan Kad Pengenalan / Pasport pemohon

Salinan Kad Pengenalan bapa / penjaga

Salinan Kad Pengenalan ibu / pasangan penjaga

Salinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumah

Salinan penyata pendapatan bapa / penjaga

Salinan penyata pendapatan ibu / pasangan penjaga

Salinan Sijil Kokurikulum

Salinan penyata / buku akaun Bank Simpanan Nasional (BSN)Al-Wadiah terkini (jika ada)

(Sila pilih satu tingkatan yang berkaitan sahaja)

1

2

3

TINGKATAN 1

Salinan Keputusan Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR)

Salinan Keputusan Peperiksaan Sijil Pendidikan Islam TamatSekolah Rendah (SPITSR)

Pencapaian Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR) minima 3A 3B

Pencapaian Peperiksaan Sijil Pendidikan Islam Tamat Sekolah Rendah (SPITSR) Tahun 6 minima 3A 2B

TINGKATAN 4

Salinan Keputusan Peperiksaan Pentaksiran Tingkatan 3 (PT3)

Pencapaian Peperiksaan Pentaksiran Tingkatan 3 (PT3) minima 6A

TINGKATAN 5

Salinan Keputusan Peperiksaan Akhir Tahun tingkatan 4

Pencapaian Peperiksaan Akhir Tahun tingkatan 4 minima 6A

2

MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA

MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

No. Kad Pengenalan

Nama

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf perkahwinan

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Taraf Kediaman

Bujang Kahwin Duda Janda Balu

Rumah

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Kerajaan

Sendiri

Sewa

Tumpang

Sewa Beli

Pusaka

Nyatakan RM sebulan

Swasta

Bimbit

Kerja Sendiri Lain-lain

No. Kad Pengenalan

Nama

Jantina

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf perkahwinan

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Taraf Kediaman

Sihat

Malaysia

Sakit (nyatakan)

Lain-lain (nyatakan)

Lelaki Perempuan

Umur tahun

Bujang Kahwin Duda Janda Balu

Sempurna OKU (nyatakan)

Sendiri

Sewa

Tumpang

Sewa Beli

Pusaka

Nyatakan RM sebulan

Rumah

No. Pasport

Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Kerajaan Swasta

Bimbit

Kerja Sendiri Lain-lain

Sihat

Malaysia

Sakit (nyatakan)

Lain-lain (nyatakan)

Umur tahun

Sempurna OKU (nyatakan)

No. Pasport

Bil.

1

2

3

4

5

6

7

8

Nama No. Kad Pengenalan Umur HubunganStatus

(Rujuk Nota**)Sihat /

Sakit / OKUPendapatan

Bulanan (RM)*TinggalBersama

Nota** Jika Belajar (Nyatakan nama sekolah / IPT) Tidak BersekolahJika Bekerja (Nyatakan nama pekerjaan) Tidak Bekerja / Suri Rumah

(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)(* Tandakan jika tinggal bersama)

3

MAKLUMAT PENDAPATAN

Bil.

1

2

3

4

5

Sumber Pendapatan (Bulanan)

Gaji / Pendapatan Kasar

Pencen / Pencen Ilat (PERKESO)

Sumbangan Ahli Keluarga

Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)

Lain-lain Sumber (Contoh : Hasil sewaan / Pertanian)

Bapa / Penjaga Ibu / Pasangan Penjaga

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PERAKUAN PEMOHON

PERAKUAN BAPA / PENJAGA

Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tandatangan Pemohon

Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tandatangan Bapa / Penjaga

Tarikh

Tarikh

Tandatangan & Cop JawatanPengetua / Penolong Kanan

Cop Rasmi Sekolah

PENGESAHAN SEKOLAH (Diisi oleh pihak sekolah)

Dengan ini disahkan bahawa pemohon tersebut tidak menerima bantuan Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP) dan mana-mana agensi.

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Status PenginapanPemohon

Poskod

Negeri

Bandar

Tarikh

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

Menetap di asrama Menetap di rumah

Maksud Al-Quran

“Sesungguhnya yang mengadakan kebohonganialah orang yang tidak beriman kepada ayat-ayat Allah

dan mereka adalah orang yang pendusta.”Surat An-Nahl : 105

4

BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KEPEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.

Maksud Al- Quran

“ Wahai orang-orang yang beriman !Janganlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya

dan janganlah kamu mengkhianati amanah-amanah kamu,sedangkan kamu mengetahui (salahnya)”.

Surah Al-Anfal : 27

IPOH (IBU PEJABAT)Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakTingkat 1, Kompleks Islam Darul RidzuanJalan Panglima Bukit Gantang Wahab30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan.Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257

BATU GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Batu GajahNo. 27, Lorong Mat Saman31000 Batu GajahTel: 05-365 1290 Faks: 05-365 3504

BAGAN SERAIMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan SeraiJalan Matang Buluh34300 Bagan SeraiTel: 05-721 2926 Faks: 05-721 9862

PARIT BUNTARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Parit BuntarJKR 1540N, Jalan Persiaran PermaiTaman Kerian Permai34200 Parit BuntarTel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141

SERI ISKANDARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Seri IskandarNo 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti32610 Seri IskandarTel: 05-366 5310 Faks: 05-366 3445

KAMPONG GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kampong GajahTingkat 2, Kompleks Pentadbiran DaerahJalan Tanjung Tualang36800 Kampong GajahTel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078

LENGGONGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah LenggongJalan Alang Iskandar33400 LenggongTel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542

PENGKALAN HULUMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan HuluJalan Tasek33100 Pengkalan HuluTel: 04-477 8077 Faks: 04-477 8917

KUALA KANGSARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kuala KangsarJalan Raja Chulan33000 Kuala KangsarTel: 05-776 8371 Faks: 05-777 3400

TAIPINGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TaipingJalan Muzium Hulu34000 TaipingTel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048

SELAMAMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah SelamaLot 463, Jalan Wan Mohd Razally34100 SelamaTel: 05-839 3744 Faks: 05-839 1064

MANJUNGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah ManjungNo. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6,Pusat Bandar Seksyen 332040 Seri ManjungTel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599

KAMPARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah KamparLot 105 &106 Jalan Idris31900 KamparTel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151

MUALLIMMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah MuallimJalan Rumah Rehat35800 Slim RiverTel: 05-452 0653 Faks: 05-452 6221

TAPAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TapahLot 569, Jalan Bukit Baldwin35000 TapahTel: 05-401 4858 Faks: 05-401 0490

TELUK INTANMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Teluk IntanKompleks Tadbiran Agama IslamJalan Raja Musa36000 Teluk IntanTel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263

GERIKMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah GerikJalan Haji Meor Yahya33300 GerikTel: 05-791 3755 Faks: 05-791 0137

BAGAN DATUKMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan DatukLot 34, Pekan Selekoh38200 SelekohTel: 05-648 0028 Faks: 05-648 0257