PRESENTASI LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN

BANGSAL PENYAKIT DALAM RSUP, NTB BLOK KARDIOVASKULER -KELOMPOK C (4)-PRESENTASI LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN

KELOMPOK C (4)Oktavianus PrayitnoH1A212046Pandu Putra AnugrahH1A012047Pitaloka YuniarningtyasH1A212048Putu Dian Puspitasari H1A212049Rinitha Dinda H1A012050

IDENTITAS PASIEN

NAMA: Ny. MAHYAMJENIS KELAMIN: PEREMPUANPEKERJAAN: PEDAGANGUSIA: 58 TAHUNAGAMA: ISLAMSUKU: SASAKALAMAT: PAGUTAN PETEMONKELURAHAN: PAGUTAN KECAMATAN: MATARAM KABUPATEN: KODYA MATARAM

KELUHAN UTAMA

Nyeri dada terutama pada daerah ulu hatiANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien rujukan puskesmas dengan keadaan tidak sadarkan diri (sinkop) dan nyeri pada dada terutama pada ulu hati.Pasien mengeluhkan sering merasa sesak saat melakukan aktivitas.Nyeri dirasakan secara mendadak seperti ditindih beban berat dan tidak menjalar ke bagian lengan kiri maupun leher. Sebelum MRS, serangan nyeri dada muncul pada saat pasien melakukan aktivitasnya sebagai pedagang di pasar (19/03/2014), sesak tidak disertai bunyi ngik. Biasa memakai bantal 1 bantal di rumah. Mual (-), muntah (-). Pusing (-). Nafsu makan pasien normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah mengalami keluhan serupa seperti ini. Pasien tidak pernah mengalami penyakit berat yang mengharuskannya MRS.Riwayat diabetes mellitus (-), darah tinggi (+) sejak 1 tahun yang lalu, asma (-),batuk lama (-), penyakit gondok (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA DAN RIWAYAT SOSIALRPK: Tidak ada DM (-), hipertensi (-), obesitas (-), riwayat penyakit jantung (-).anggota keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa.Riwayat Sosial: Seorang pedagang dengan aktivitasnya berjalan jauh ke pasar setiap hari dari rumahnya.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran/GCS: CMPernapasan: 22 kali per menitKepala Bentuk dan ukuran: dalam batas normalRambut: dalam batas normalEdema: (-)Nyeri tekan kepala: (-)Leher JVP: dalam batas normal Massa (-)pembesaran KGB (-)MataSimetris Alis normalEksoptalmus: (-)Ptosis: (-)Konjungtiva: anemia (-/-)Sklera: ikterik (-), hiperemis (-)

PEMERIKSAAN FISIKAuskultasi thorax:Suara napas : vesikuler (+/+) Suara napas tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-).Suara jantung S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)Ekstremitas Hangat (+/+)/(+/+)Deformitas (-/-)/(-/-)Edema (-/-)/(-/-)Clubbing finger (-/-)/(-/-)Abdomen : distensi (-), hepatomegali (-).Ekstremitas: Tidak ditemukan edema pada tungkai kaki, akral hangat.

Pemeriksaan PenunjangEKGFOTO RONTGENPEMERIKSAAN LABPEMERIKSAAN PENUNJANGEKG

EKGDari hasil EKG ditemukan irama Fibrilasi AtrialHR: 170x bpmAxis : normal Abnormalitas gelombang : Gel P: normal P-R interval : normal Gelombang kompleks QRS : terdapat PVC Kesimpulan : NSTEMI inferior, LVH, PVC

PEMERIKSAAN PENUNJANG FOTO RONTGEN

FOTO RONTGENFoto thoraks proyeksi AP posisi supine. Soft tissue dalam batas normal Deviasi trakea (-) Tidak tampak adanya fraktur pada klavikula maupun costa. ICS kanan sama lebarnya dengan ICS kiri. Sudut costofrenikus kiri dan kanan tumpul. Pulmo : dalam batas normal Cardio: Engulasi aorta (+) Apeks jantung (down ward) CTR >55% Kesan : Cardiomegali dan efusi pleura minimal

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN LABParameter Hasil Lab Nilai Normal HGB 11.7 11,5 16,5 g/dL RBC 4,054,0 5,0 [10^6/L] HCT 35.437-45 [%] MCV 87.4 82-92 fL MCH 16,5 27-31 pg MCHC 28.9 32-37 g/dL WBC 13.1 4,0 11,0 [10^3/ L] PLT 327 150-400 [10^3/ L] GDS 191 < 200 mg/dL Kreatinin 0,7 0,6 1,1 mg/dL Ureum 29 10-50 mg/dL SGOT 28 < 40 mg/dL SGPT 47 < 41mg/dL Na+ 142 135 146 mmol/L K+ 4,2 3,4 5,4 mmol/L Cl- 109 95 108 mmol/L Diagnosis Kerja

CHF

Rencana Tindak Lanjut

1. Pemberian diuretik.2. Anti thrombolitik.3. Digitalis (digoxin)Alternatif pilihan lain golongan beta, antara lain: Metroprolol, jika inotropik negatif terganggu bisa menggunakan amiodarone dengan dosis 300 mg (5 mg/kgBB) lalu infus selama 20 menit sampai 2 jam.

Prognosis dan Komplikasi

Prognosis pada pasien baik karena sudah bias dipulangkan dan tidak ditemukan komplikasi

KESIMPULANJadi, dalam kasus pada Ny. Mahyam yang sering merasakan sesak dan nyeri dada di ulu hati. Pada pemeriksaan penunjang dalam foto rontgen tampak cardiomegally. Dari anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan ny. Mahyam didiagnosis CHF.