PREEKLAMPSIADefinisiPreeclampsi adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan di sertai dengan proteimuria. Pre eklamssi merupakan sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel.

Faktor Risiko

Usia remaja < 20 tahun atau > 35 tahun Mempunyai riwayat hipertensi kronis sebelumnya Mempunyai riwayat preeklamsia sebelumnya Terdapat riwayat preeklamsia pada ibu atau saudara perempuan Primigravida, terutama primigravida muda DM, kelainan ginjal, lupus, rheumatoid arthritis Mola hidatidosa Penyakit tiroid Penyakit ginjal Penyakit vascular kolagen Sindrom antifosfolipid Kehamilan ganda Hidrops fetalis Obesitas

PatofisiologiEtiologi dan patogenesis preeclampsia masih belum banyak diketahui. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa preeclampsia diinduksi oleh gangguan pada endothelium, yang dikarakteristikkan dengan tampakan anemia hemolitik mikroangiopati. Penelitian terhadap manusia menunjukkan bahwa terdapat peningkatan fibronektin selular yang bersirkulasi dan antigen factor VIII, dimana kedua marker ini merupakan tanda cedera sel endotel, pada wanita dengan preeklampsia sebelum akhirnya berubah menjadi simtomatik. Penurunan produksi factor endothelial yang menginduksi relaksasi (seperti nitrit oxide dan prostasiklin) dan peningkatan produksi endoltelin dan tromboksan pada wanita dengan preeclampsia juga menyebabkanabnormalitas fungsi endotel. Model preeclampsia ini juga menunjukkan adanya proteinuria dan hipertensi.

1. Kelainan vaskuler endotel Pada kehamilan normal, dengan alasan yang belum jelas, terjadi invasi tropoblas ke lapisan otot polos vaskuler, sehingga lapisan otot beregenerasi dan arteri spiralis dapat berdilatasi. Dilatasi lumen dan matriks di sekitar vaskuler memberi efek menurunkan tekanan darah, penurunan resistensi vaskuler, dan peningkatan aliran darah ke jaringan plasenta, dan janin remodeling arteri spiralis. Pada HDK tidak terjadi invasi tropoblas ke lapisan otot vaskuler & matriks sekitarnya lapisan myoepitel tetap keras dan kaku tidak terjadi vasodilatasi/relatif vasokonstriksi efek remodeling arteri spiralis yang normal tidak terjadi peningkatan tekanan darah, aliran darah uteroplasenta menurun iskemia plasenta. 2. Iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel Iskemia plasenta, dan pembentukan oksidan/radikal bebas o Plasenta yang mengalami iskemia akan menghasilkan radikal bebas/oksidan, salah satu yang dihasilkan adalah radikal hidroksil, yang bersifat toksis terhadap membran sel endotel rusak membran sel merubah lemak tak jenuh menjadi lemak peroksida merusak membran sel, nukleus, dan protein sel endotel. Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam kehamilan o Peroksida lemak sebagai bahan oksidan akan beredar dalam darah sebagai bahan toksin, yang paling mudah terpengaruh oleh bahan ini adalah sel endotel, karena sel endotel adalah yang paling dekat dengan aliran darah, dan mengandung banyak asam lemak yang dengan mudah dapat diubah menjadi lemak peroksida oleh oksidan hidroksil yang dihasilkan plasenta iskemik. Disfungsi sel endotel o Endotel terpapar peroksida lemak kerusakan sel endotel, dimulai dari membran sel terganggunya fungsi endotel, yang mengakibatkan: Gangguan metabolisme prostaglandin yang normalnya adalah vasodilator kuat. Agregasi trombosit ke daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi tromboksan, yang adalah

vasokonstriktor kuat.

Peningkatan permeabilitas kapiler Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, misalnya endotelin. Peningkatan faktor-faktor koagulasi

3. Intoleransi imunologis ibu-janin Pada kehamilan normal, tubuh ibu menerima hasil konsepsi, yang adalah benda asing, dengan baik. Disebabkan oleh adanya HLA-G, yang memodulasi sistem imun, sehingga tidak bereaksi terhadap hasil konsepsi. Pada terjadinya hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA-G. Berkurangnya LHA-G di sel desidua di daerah plasenta, menghambat invasi tropoblas dalam desidua, yang penting dalam memudahkan vasodilatasi pembuluh darah dan matriks di sekitarnya. 4. Adaptasi kardiovaskuler genetik Pada kehamilan normal, pembuluh darah tidak peka terhadap bahan-bahan vasopressor, akibat adanya perlindungan dari sintesis prostaglandin oleh sel endotel. Pada HDK, endotel kehilangan daya refrakternya terhadap bahan vasopressor, sehingga terjadi peningkatan kepekaan terhadap rangsangan dari bahan-bahan tersebut, hingga dalam tahap pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap rangsangan bahan vasopressor. 5. Teori genetik Terdapat penelitian bahwa resiko HDK diturunkan dalam gen tunggal pada ibu.

6. Defisiensi gizi Penelitian lama menyebutkan bahwa terdapat hubungan adanya defisiensi gizi terhadap terjadinya HDK. Penelitian terbaru menyebutkan konsumsi minyak ikan dapat menurunkan resiko. Penelitian lainnya juga menyebutkan, wanita yang mengkonsumsi kalsium selama kehamilan, memiliki resiko lebih rendah mengalami HDK, dan angka kejadian preeklamsia lebih rendah pada wanita hamil yang diberi suplemen kalsium daripada hanya glukosa. 7. Inflamasi Teori ini didasari pada fakta bahwa lepasnya debris fibroblas akan merangsang terjadinya inflamasi.

Pada kehamilan normal, hal ini juga terjadi, namun dalam batas wajar, sehingga proses inflamasi yang terhadi tidak menimbulkan masalah. Disfungsi endotel aktivasi leukosit yang sangat tinggi pada aliran darah ibu inflamasi yang bersifat sistemik HDK

Perubahan system dan organ pada Preeklampsia

a. Kardiovaskular Volume plasma Pada hamil normal volume plasma meningkat dengan bermakna (disebut hipervolemia), guna memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin. Peningkatan tertinggi volume plasma pada hamil normal terjadi pada umur kehamilan 32-34 minggu. Sebaliknya, oleh sebab yang tidak jelas pada preeklampsia terjadi penurunan volume plasma antara 30%-40% disbanding hamil normal, disebut hipovolemia. Hipovolemia diimbangi dengan vasokonstriksi sehingga terjadi hipertensi. Volume plasma yang menurun memberi dampak yang luas pada organ-organ penting. Preeklampsia sangat peka terhadap pemberian cairan intravena yang terlalu cepat dan banyak. Demikian sebaliknya preeklampsia sangat peka terhadap kehilangan darah waktu persalinan. Oleh karena itu, observasi cairan masuk atau ataupun keluar harus ketat.

Hipertensi Hipertensi merupakan tanda terpenting guna menegakkan diagnosis hipertensi dalam kehamilan. Tekanan diastolik menggambarkan retensi perifer, sedangkan tekanan sistolik, menggambarkan besaran curah jantung Pada preeklampsia peningkatan rektivitas dimulai umur kehamilan 20 minggu, tetapi hipertensi dideteksi umumnya pada trimester II. Tekanan darah yang tinggi pada preeklampsia bersifat labil dan mengikuti irama sirkardian normal. Tekanan darah menjadi normal beberapa hari pascapersalinan, kecuali beberapa kasus preeklampsia berat kembalinya tekanan darah normal dapat terjadi 2-4 minggu pascapersalinan.

Tekanan darah bergantung terutama pada curah jantung, volume plasma, resistensi perifer, dan viskositas darah. Timbulnya hipertensi adalah akibat vasospasme menyeluruh dengan ukuran tekanan darah 140/90 mmHg selang 6 jam. Tekanan diastolic ditentukan pada hilangnya suara Korotkoffs phase V. Dipilihnya tekanan diastolic 90 mmHg yang disertai proteinuria, mempunyai korelasi dengan kematian perinatal tinggi. Mengingat proteinuria berkorelasi dengan nilai absolute tekanan darah diastolic, maka kenaikan (perbedaan) tekanan darah tidak dipakai sabagai kriteria diagnosis hipertensi, hanya sebagai tanda waspada. Mean Arterial Blood Pressure (MAP) tidak berkorelasi dengan besaran proteinuria. MAP jarang dipakai oleh sebagian besar klinisi karena kurang praktis dan sering terjadi kesalahan pengukuran. Elektrolit Kadar elektrolit total menurun pada waktu hamil normal. Pada preeklampsia kadar elektrolit total sama dengan hamil normal, kecuali bila diberi diuretikum banyak, restriksi konsumsi garam atau pemberian cairan oksitosin yang bersifat antidiuretik Preeklampsia berat yang mengalami hipoksia dapat menimbulkan gangguan

keseimbangan asam basa. Pada waktu terjadi kejang eklampsia kadar bikarbonat menurun, disebabkan timbulnya asidosis laktat dan akibat kompensasi hilangnya karbon dioksida. Kadar natrium dan kalium pada preeklampsia sama dengan hamil normal, yaitu sesuai dengan proporsi jumlah air dalam tubuh, sehingga tidak terjadi retensi natrium yang berlebihan. Ini berarti pada preeclampsia tidak diperlukan restriksi konsumsi garam.

Tekanan osmotic koloid plasma/ tekanan onkotik Osmolaritas serum dan tekanan onkotik menurun pada umur kehamilan 8 minggu. Pada preeklampsia tekanan onkotik makin menurun karena kebocoran protein dan peningkatan permeabilitas vascular.

Edema Dapat terjadi pada kehamilan normal. Edema yang terjadi pada kehamilan mempunyai banyak interpretasi, misalnya 40% edema dijumpai pada hamil normal. 60% edema dijumpai dengan hipertensi, dan 80% edema dijumpai pada kehamilan dengan hipertensi dan proteinuria. Edema terjadi karena hipoalbuminemia atau kerusakan sel endothel kapilar. Edema yang patologik adalah edema yang nondependent pada muka dan tangan, atau edema generelisata, dan biasanya disertai dengan kenaikan berat badan yang cepat.

b. Hematologik

Disebabkan

oleh

hipovolemia

akibat

vasospasme,

hipoalbuminemia

hemolisis

mikroangiopatik akibat spasme arteriole dan hemolisis akibat kerusakan endotel arteriole. Perubahan tersebut dapat berupa peningkatan hematokrit akibat hipovolemia, peningkatan viskositas darah, trombositopenia, dan gejala hemolisis mikroangiopatik. Hal ini juga disebabkan oleh kerusakan endotel vascular atau aktivasi dan kadar TXA2 yang tinggi. Hal lainnya disebabkan oleh anemia hemolitik mikroangiopati, seperti yang terlihat dalam sindrom HELLP dan bisa didiagnosis dengan adanya skistosit pada apus darah perifer dan peningkatan kadar laktata dehidrogenase.

Koagulasi dan fibrinolisis Gangguan koagulasi pada preeklampsia, misalnya trombositopenia, jarang yang berat, tetapi dijumpai. Pada preeklampsia terjadi peningkatan FDP, penurunan antitrombin III, dan peningkatan fibronektin.

Viskositas darah Ditemukan oleh volume plasma, molekul makro; fibrinogen dan hematokrit. Pada preeklampsia viskositas darah meningkat, mengakibatkan meningkatnya resistensi perifer dan menurunnya aliran darah ke organ.

Hematokrit Pada hamil normal hematokrit menurun karena hipervolemia, kemudian meningkat lagi pada trimester III akibat peningkatan produksi urin. Pada preeklampsia hemtokrit meningkat karena hipovolemia yang menggambarkan beratnya preeklampsia.

c. Renal Perubahan fungsi ginjal disebabkan oleh hal-hal berikut Menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia sehingga terjadi oliguria, bahkan anuria. Monitoring ketat terhadap urin pada pasien sangat diperlukan karena oligouria ( retensi cairan dan sodium). Nyeri abdomen kuadran kanan atas (akibat pembengkakan hepar tersebut). Edema retinal (mencerminkan preeklampsia yang sudah berat). Secara teoritik urutan-urutan gejala yang tibul pada preeclampsia ialah edema, hipertensi, dan terahir proteinuria. Dari gejala-gejala klinik dapat dibagi menjadi : preeclampsia ringan dan preeclampsia berat.

Abnormalitas Tekanan darah diastolic Proteinuria Nyeri Kepala Gangguan penglihatan Nyeri epigastrium Oliguria Kejang ( eklampsia)

Pre eklampsia Ringan < 100 mmHg 1+ -

Pre eklampsia Berat 110 mmHg Persisten 2+ atau lebih Ada Ada Ada Ada Ada

Kreatinin Serum Trombositopenia Peningkatan enzim hati Restriksi pertumbuhan fetus Edema pulmo

Normal Minimal -

Meningkat Ada Marked Nyata Ada

DiagnosisDiagnosis diawali dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, kemudian ditambah dengan temuan dari pemeriksaan penunjang. a. Anamnesis Tanyakan gejala preeklamsia seperti yang telah terbahas sebelumnya, diantaranya : Berat badan meningkat drastic, biasanya akibat penumpukan cairan Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas Sakit kepala berat Perubahan pada reflex hiperrefleksia Menurunnya produksi urin, bahkan anuria Mual muntah berlebihan

b. Pemeriksaan Fisik Diawali dengan mengamati keadaan umum Pemeriksaan tanda vital, pada pemeriksaan tekanan darah, yang lebih menjadi patokan adalah diastolik. Karena merupakan hasil pengukuran tekanan perifer dan tidak berhubungan dengan emosi. Kemudian mulai menilai status generalis dan lokalis dan dikaitkan dengan gejala dan tanda pada preeklamsia

c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : tes fungsi hati ginjal dan darah

Kriteria Diagnosis Terdapat dua criteria dalam mendiagnosis preeklamsia menurut the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) : Kriteria minimal o Tekanan darah 140/90 mmHg setelah usia kehamilan 20 minggu o Proteinuria 300 mg/24 jam atau +1 pada dipstik Peningkatan kepastian preeklamsia o Tekanan darah 160/110 mmHg o Proteinuria 2 gr/24 jam atau 2+ dipstick o Serum kreatinin > 1,2 mg/dL kecuali jika telah diketahui sebelumnya telah meningkat o Platelet < 100.000/mm3 o Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH) o Peningkatan ALT atau AST o Sakit kepala yang persisten, atau gangguan serebral dan vsual yang lain o Nyeri epigastrium persisten

Preeklamsia juga dapat diklasifikasikan menjadi ringan dan berat seperti pada table berikut : Table 194. Classification of Preeclampsia.

Mild Preeclampsia Blood pressure 140/90 mm Hg but 36 mg/dl)

Diuretik tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru, payah jantung kongestif atau anasarka. Diuretik yang dipakai adalah furosemida. Pemberian obat antihipertensi Masih banyak pendapat dari beberapa negara tentang penentuan batas (cut off) tekanan darah

untuk pemberian antihipertensi. Beberapa sumber menggunakan cut off 160/110 mmHg, ada pula yang menentukan cut off >126mmHg. Sedangkan RSU Dr. Soetomo Surabaya menetapakan batas tekanan darah untuk pemberian antihipertensi adalah bila tekanan sitolik 180 mmHg atau tekanan diastolik 110 mmHg. Tekanan darah diturunkan secara bertahap, yaitu penurunan awal 25% dari tekanan sistolik dan tekanan darah diturunkan

Untuk hipertensi yang tidak berat (TD 140-159/90-109 mmHg) 1. Terapi antihipertensi harus bisa menurunkan SBP sampai 130-155 mmHg dan DBP pada 80-105 mmHg) 2. Terapi inisial bisa dengan salah satu dari agen antihipertensi seperti : methyldopa, labetalol, beta blockers (metoprolol, pindolol, propanolol) dan calcium channel blocker (nifedipine). 3. Sebaiknya ACE inhibitor dan ARB (angiotensin receptor blocker) tidak digunakan. 4. Atenolol dan prazosin tidak direkomendasikan.

Untuk hipertensi berat (SBP > 160 mmHg atau DBP > 110 mmHg) 1. TD harus diturunkan sampai SBP < 160 mmhg dan DBP < 110 mmHg) 2. Terapi inisial dengan antihipertensi seperti labetalol, nifedipine capsule, nifedipine PA tablet atau hydralazine.3. mencapai < 160/105 mmHg. 4. Jenis antihipertensi yang sering digunakan di Indonesia adalah Nifedipin, dosis awal :10-20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam. Nifedipin tidak boleh digunakan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan per oral.

5. MgSO4 tidak direkomendasikan sebagai anti hipertensi.

KomplikasiPengaruh dan komplikasi preeklamsia antara lain : a. Ibu Ginjal o Spasme arteri o Aliran darah ginjal dan GFR menurun karena penebalan lempeng glomerulus yang mengandung deposit protein pada membrane basalis menurunnya produksi urin dan proteinuria Otak o Spasme arteri gejala sakit kepala hebat Hati o Nekrosis, iskemia, edema hepatoseluler o Peningkatan enzim hati b. Janin Kerusakan pembuluh darah system vaskularisasi rusak terganggunya pertukaran oksigen dan nutrisi melalui plasenta prematuritas plasenta pertumbuhan janin terhambat, BBLR, membahayakan ginjal janin Kelahiran premature diikuti oleh akibat dari kelahiran premature tersebut : keterlambatan belajar, epilepsy, serebral palsy, masalah pada pendengaran dan penglihatan Menurunnya produksi urin janin sebelum lahir sehingga terjadi oligohydromnion (sedikitnya jumlah air ketuban)

Abortus Bayi meninggal

Prognosisb. Maternal Pada keadaan yang tidak berkembang menjadi eklampsia, angka mortalitas rendah, tetapi harus diingat bahwa preeclampsia merupakan salah satu factor yang menyebabkan kematian maternal.biasanya terjadi karena manajemen cairan yang buruk. Jika Morbiditas maternal In the absence of eclampsia, maternal mortality should be low, but it must be rememberedwanita bisa ditolong dalam 48 jam setelah di rumah sakit dan tanpa cedera yang serius, indikasi vaskular yang menyertai preeklampsia. Prognosis maternal dan neonatal pada preeklampsia ditentukan oleh faktor-faktor berikut : usia gestasi saat mengalami penyakit, tingkat keparahan penyakit, kualitas manajemen dan, adanya penyakit berat sebelumnya. Mortalitas perinatal meningkat pada kehanilan