FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI JASA KONSULTANSI

PAKET PEKERJAAN

PERENCANAAN PERMBANGUNAN SD 005 MUARA BADAK

TAHUN ANGGARAN 2013

CV.ARDHIA ASRI

Jl.Marsda A.Saleh Gg.02 No.54 Samarinda

Samarinda, 15 April 2013

Nomor : 060/AA-SMD/IV/2013 Lampiran : 3 Rangkap Kepada Yth. Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Timur Di- Samarinda Perihal : Dokumen Kualifikasi Dengan Hormat, Bersama ini Kami sampaikan Dokumen Kualifikasi sebanyak ( Tiga ) rangkap terdiri dari dokumen Asli 1( satu) Rangkap dan Salinan 2 (Dua) rangkap pada Paket (Dua) pekerjaan Perencanaan Permbangunan SD 005 Muara Badak , dari Sumber dana APBD Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2013. Demikianlah penyampaian , atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami.

CV. ARDHIA ASRI

SUPRIYANTO, ST

Direktur

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Supriyanto.ST Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV.Ardhia Asri Alamat : Jl. Masda. A Saleh Gang 2 No.56 Samarinda Telepon/Fax : 0541- 767592 E-Mail : ardhia_asri02@yahoo.co.id Menyatakan dengan sebenarnya bahwa CV.Ardhia Asri dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana,serta salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam. . Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Samarinda, 15 April 2013 CV.ARDHIA ASRI

SUPRIYANTO.ST Direktur

DAFTAR DATA PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Supriyanto,ST Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. Ardhia Asri Alamat : Jl. Marsda A Saleh Gg. 2 No. 56 Samarinda Telepon/Fax : 0541- 767724 / 0541-767629 E-Mail : ardhia_asri02@yahoo.co.id 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

Notaris Wasiah, SH, Sp.N Nomor : 35 tanggal 09 Pebruari 2012 di Samarinda; 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan Pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk

dalam Daftar Hitam; 7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1. Nama Perusahaan

: CV. Ardhia Asri

2. Status Perusahaan : X

3. Alamat Kantor Pusat No. Telpon No. Fax Email

: Jalan Marsda A Saleh Gg.2 No. 56 Samarinda

: 0541-767724 : 0541-767629 : ardhia_asri02.@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Cabang No. Telpon No. Fax Email

: - : - : - : -

Pusat Cabang

B. IJIN USAHA JASA KOSNTRUKSI

No. SIUJK Masa berlaku ijin usaha Instansi Pemberi ijin usaha

: 1.6472.3.00019.392246 (Usaha Jasa Pengawasan Konstruksi) Tgl.22-2- 2015

1.6472.1.00019.392246 (Usaha Jasa Perencanaan Konstruksi) Tgl.22-2-2015

: 14 / Maret / 2014 : Pemerintah Kota Samarinda

C. SERTIFIKAT BADAN USAHA ( SBU) Jasa Pengawasan Konstruksi

1. Nomor SBU 2. Masa berlaku

: 00002727 Tanggal 29 Pebruari 2012 : Paling lama 2 (dua) tahun

3. Instansi Pemberi SBU

: Lembaga Pengembangan Jasa konstruksi

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris

: 109 : 15 Agustus 2009 : Achmad Dahlan, SH

2. Akte Perubahan a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notari

: 35 : 09 Februari 2012 : Wasiah, SH. Sp.N

E. PENGURUS

1. Komisaris

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 2

- -

- -

- -

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

1 2

Supriyanto, ST Ali Basri

6472042406820001 6472041104840003

Direktur Komisaris

F. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Persentase

1 2

Supriyanto, ST Ali Basri

6472042406820001 6472041104840003

70 % 30 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak

: 02.073.585.8-722.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir 2012

: Nomor : 722.01.00005389 Tanggal : 12 Maret 2013 (Lampiran berupa Tanda Terima SPT Tahunan)

3. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) Bulan Januari 2012 1. Pph Pasal 21

2. PPh Pasal 25

3. PPn

Bulan Februari 2013 1. Pph Pasal 21

2. PPh Pasal 25

3. PPn

Bulan Maret 2013 1. Pph Pasal 21

2. PPh Pasal 25

3. PPn

: Nomor S-0101025726/PPH2109/WPJ.14/KP.0203/2012 Tanggal 01 Maret 2013 : Nomor S-01025725/PPH25/WPJ/14/KP.0203/2012 Tanggal 01 Maret 2013 : Nomor S-01031819/PPN113/WPJ.14/KP.0203/2012 Tanggal 01 Maret 2013 : Nomor S-01031816PPH2109/WPJ.14/KP.0203/2013 Tanggal 15 Maret 2013 : Nomor S-01031817/PPH25/WPJ.14/KP.0203/2013 Tanggal 15 Maret 2013 : Nomor S-01031818/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2013 Tanggal 15 Maret 2013 : Nomor S-01049273/PPH2109/WPJ.14/KP.0203/2013 Tanggal 18 April 2013 : Nomor S-01049272/PPH25/WPJ.14/KP.0203/2013 Tanggal 18 April 2013 : Nomor S-01049274/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2013 Tanggal 18 April 2013

G. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (Sepuluh) TAHUN TERAKHIR

No Nama Pekerjaan (sesuai kontrak)

Kode Sub Bidang

Lokasi Pekerjaan (Kode Kab./Kota)

Nomor Kontrak

Tanggal Kontrak

Tipe Kontrak

Sumber Dana

Nilai Kontrak

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Tgl. Mulai Tgl. Selesai

II 1. 2. 3.

PERENCANAAN Perencanaan Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) SLTPN 2 Long Peso Dan SLTPN 3 Bunyu Kab. Bulungan Provinsi Kalimantan Timur Pembangunan Pusban, Rumah Dokter, Paramedis, Pagar Dan Rehabilitasi Pusban, Rumah Dokter Serta Rumah Paramedis Perencanaan Penyiapan Dan Pematangan Lahan, Pembangunan Prasarana Lingkungan Dan Pengadaan Perlengkapan Sarana Gedung Siskohat Balikpapan

31001

31001

31001

Kab. Bulungan

Kab.Kutai Timur

Jl. Mulawarman Embarkasi Haji

Balikpapan

033a/016/PPMSLTP-KT/2002 01/SPK/Proy-PKM/VII/2002 PJV/PFA/06/ 2004

06 Juni 2002

08 Juli 2002

28 Juni 2004

Utama

Utama

Utama

APBD II

APBD II

APBD I

73.000.000,-

50.500.000

66.500.000,-

06 Juni 2002

08 Juli 2002

28 Juni 2004

05 Agustus 2002

09 Sep 2002

27 Agustus 2004

4. 5. 6. 7. 8.

Pembangunan Pagar MAN Tanjung Palas Kabupaten Bulungan Perencanaan Rehab 1: -Rehab Kantor Dinas Kesehatan Prof.Kaltim (lanjutan) -Rehab Gedung Korpri Prof.Kaltim -Rehab Rumah Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Prof.Kaltim Perencanaan Lanjutan Pembangunan Gedung Dekanat Fekon Universitas Mulawarman Perencanaan Pembangunan Lanjutan Dekanat Fakultas Pertanian Universitas Mulawarman Perencanaan Teknis Pembangunan Badan Jalan RT.02 KM.49 Desa Suka Damai Kec.Muara Badak

31001

31001

31001

31001

31002

Kabupaten Bulungan Provinsi

Kalimantan Timur

Samarinda

Samarinda

Samarinda

Kec. Muara Badak

40.C/Prog-PM/KT/2005 640/09/SPKP/BUP-VI/2005 1054/H17/APBD.P/L/2007 1476/H17/APBD.I/2007 1000/620/DPU/VI/2011

19 Agustus

2005

15 Agustus

2005

15 Juni 2007

15 Mei 2007

20 Juni 2011

Utama

Utama

Utama

Utama

Utama

APBD II

APBD I

APBD

APBD I

APBD II

22.500.000,-

70.065.000,-

33.300.000,-

195.000.000

86.322.000,-

19 Agustus

2005

15 Agus 2005

15 Juni 2007

15 Mei 2007

20 Juni 2011

18 Sep 2005

14 Oktob 2005

14 Juli 2007

14 Juli 2007

03 Agustus 2011

9. 10 11 12 13 14 15

Perencanaan Pembangunan Rumah Warga, Petugas Dan Balai Sosial Perencanaan Pembangunan Lanjutan Ruang Kuliah Fakultas Farmasi Samarinda Perencanaan Pembangunan Lanjutan Dekanat Fakultas Pertanian Samarinda Perencanaan Pembangunan SD SMP Terpadu Kab. Malinau Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Antara Dusun Lempake Dosun Lembu Desa Salo Palai Kec .Muara Badak Perencanaan Teknis Pembuatan Saluran Drainase RT.03 Badak 9 Desa Gas Alam Kec. Muara Badak Perancanaan Teknis Semenisasi Parit Jalan

31001

31001

31001

31001

31002

31003

31002

Kota Samarinda

Kota Samarinda

Kota Samarinda

Kab. Malinau

Kec. Muara Badak Kab. Kutai

Kartanegara

Desa Gas Alam Kec. Kutai

Kartanegara

Kec. Marangkayu Kab. Kutai

110/PROV/PROY/VII/2006 124/PROV/UNML-FF/V/2007 125/PROV/UNML-FP/V/2007 128/620/VI/2007 742/620/IV/2009 934/620/IV/2010 1309/620/DPU/III/2011

18 Juli 2006

15 Mei 2007

15 Mei 2007

20 Juni 2007

09 April

2009

14 April 2010

30 Maret 2011

Utama

Utama

Utama

Utama

Utama

Utama

Utama

ABPD I

ABPD I

ABPD I

ABPD I

ABPD II

ABPD II

ABPD II

95.000.000,-

195.000.000

195.000.000

118.000.000

29.700.000

45.705.000

60.555.000

18 Juli 2006

15 Mei 2007

15 Mei 2007

20 Juni 2007

09 April

2008

14 April 2010

30 Maret 2011

18 Okt 2006

16 Juli 2007

16 Juli 2007

19 Agus 2007

11 Mei 2009

15 Mei 2010

30 Mei 2011

16 17 18 19

Samratulangi Rt.01 Kec.Marangkayu Perencanaan Telnis Smenisasi Jalan Lingkungan Gang PKM RT.02 Desa Teluk Dalam Kec. Tenggarong Perencanaan Tekni Jalan Tembus Kel. Muara Ke Kel. Teluk Dalam Serta Crosing Pipa Gas Muara Jawa Perencanaan Teknis Pembuatan Kosing Jalan Vco (4 Lokasi) Kec. Muara Jawa Perencanaan Teknis Pembangunan Puskesmas Rapak Mahang

31002

31002

31002

31001

Kartanegara

Desa Telk Dalam Kec .Tenggarong Kec. Muara Jawa Kec. Muara Jawa Kab. Kutai Kartanegara

3784/620/DPU/XI/2011 514/620/DBM-SDA/VII/2012 539/620/DBM-SDA/VII/2012 440.027/70/PROY/SKRT/ 2012

15 Nov 2011

02 Juli 2012

02 Juli 2012

29 Juni 2012

Utama Utama Utama Utama

ABPD II

ABPD II

ABPD II

APBD I

28.105.000

150.166.000 250.420.000 156.420.000,-

15 Nov 2011

02 Juli 2012

02 Juli 2012

29 Juni 2012

15 Des 2011

10 Agustus 2012

16 Agustus 2012

12 Agustus 2012

Samarinda, 15 April 2013 CV. Ardhia Asri

Supriyanto, ST Direktur

H. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA)

No. Nama Tanggal/Bulan/T

ahun Tingkat

Pendidikan

Keahlian/Spesialisa

si

Pengalaman Kerja (Tahun)

Kemampuan Manajerial

Tahun Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1

Ir.Imron 2 April 1984 S1-Teknik Sipil Tetap 19 Leader 3542/FT/Q/2007

2

Abdul Wakib, ST 3 Desember 1972 S1-Teknik Arsitektur Tetap 14 Arsitektur

43785.J.04.0/E/140-

1511-99

3

Fahrul Azmi, ST 24 November 1975 S1-Teknik Sipil Tetap 12 Struktur 821/FT/Q/2001

4

Drs. Massikki 5 Mei 1964 S1-Teknik Elektro Tetap 12 Mekanikal 001295/34/5/IV/1

5

Abdullah, ST 13 Maret 1983 S1-Teknik Sipil Tetap 18 Surveyor 1773/ITS-XXIII/S2/-2

6

Maulisah, ST 13 Maret 1978 S1-Teknik Sipil Tetap 9 Estimator 109/UII-S1/II/TSP/1142

7

Arif Rahman 20 Januari 1992 STM-Bangunan Tetap 3 Drafter I DN- 16 Mk 0000396

8

Ismail,A.Md 30 Januari 1985 D3-Teknik Sipil Tetap 7 Drafter II 6198-E/K23/31/2007

9

Rahmat Maulana 28 Agustus 1993 STM-Bangunan Tetap 3 Drafter III Dn- 16 Mk 0000416

10 Taufik 14 November 1982 S1-Ekonomi Tetap 8 Administrator 02/35014/00585/08

I. DATA FASILITAS /PERALATAN /PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

No. Jenis

Peralatan/Perlengkapan Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe

Tahun Pembuatan

Kondisi Lokasi

Sekarang Bukti

Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

A. 1.

Peralatan dan Perlengkapan Lapangan Topografi

- Theodolite - Waterpas - Kompas tangan - Meteran - Kamera digital - Laptop/Notebook

1 Unit 1 Unit 4 Buah 4 Buah 2 Buah 3 Buah

Tofcon T-0 AG-20 P Wild NA 24 Suunto Sunion 50 M Panasonic Axio

2003 2003 2004 2008 2011 2010

Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Kantor Kantor Kantor Kantor Kantor Kantor

Sewa Sewa Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No

Bidang/Pekerjaan

Sub Bidang

Lokasi Pemberi Tugas/Pejabat

Pembuat Komitmen

Kontrak

Progres Terakhir

Nama

Alamat Telp

No/Tgl.

Nilai

Tanggal

Presentasi Kerja (%)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Samarinda, 15 April 2013 CV. ARDHIA ASRI

SUPRIYANTO, ST Direktur

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Supriyanto.ST

Jabatan : Direktur

No Identitas : 6472042406820001

Bertindak untuk dan atas nama : CV.ARDHIA ASRI

Dalam rangka pengadaan Jasa konsultansi pekerjaan Perencanaan Permbangunan SD 005 Muara Badak , dari sumber dana APBD Melalui Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2013. Dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, kolusi, dan Nepotisme (KKN) 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila

mengetahui ada Indikasi KKN dalam proses pengadaaan ini 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undungan.

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini , bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Sanarinda, 15 April 2013 Penyedia Jasa CV. ARDHIA ASRI SUPRIYANTO, ST Direktur

STRUKTUR ORGANISASI

Arif Rahman

Drafter I

Ismail, A.Md

Drafter II

Rahmat Maulana

Drafter III

Ir. IMRON (TEAM LEADER)

SUPRIYANTO, ST

DIREKTUR

Abdul Wakib, ST ARSITEK

Abdullah, ST SURVEYOR

Drs. Massikki MEKANIKAL/ ELEKTRIKAL

Taufik, S.Kom

Administrasi

Maulisah, ST

Estimator

Fahrul Azmi ,ST

Struktur