Date of Application Tarikh Permohonan

Policy Number Nombor Polisi

Client’s Telephone Number Telefon No. Pelanggan

Agent Code /Kod Ejen Agent Name /Nama Ejen Agent’s Telephone Number/Telefon No. Ejen

Version Aug/ 2011 Page / Mukasurat 1 of 2

11101023 Form ID

REVIVAL APPLICATION FORM /BORANG PERMOHONAN PENGUATKUASAAN SEMULA

DETAILS OF POLICYHOLDER / BUTIR-BUTIR PEMEGANG POLISI Life Assured Name

Nama Hayat Diinsuranskan Assured Name

Nama Pemunya Polisi Spouse / Joint Parent Name (if any)

Nama Pasangan / Ibubapa Bersama (jika ada)

TYPE OF REVIVAL REQUEST (PLEASE TICK) / JENIS PERMOHOHAN PENGUATKUASAAN SEMULA (SILA TANDAKAN): BY ARREARS / APL REINSTATEMENT BY LAPSE HOLIDAY Secara tunggakan / APL Secara Cuti Luput 1 Important/ Penting:: Please note that there might be a risk your policy will lapse again if no regular payment of premium is made after the revival of your policy. Sila ambil perhatian bahawa polisi anda mungkin berisiko untuk luput semula sekiranya tiada bayaran premium biasa dibuat selepas penguatkuasaan semula polisi anda.

1

HEALTH QUESTIONNAIRE / SOAL SELIDIK KESIHATAN Not applicable for PRUmax policies/ Tidak berkenaan untuk polisi PRUmax

LIFE A - Life Assured HAYAT A Hayat Diinsuranskan

LIFE B - Assured / Spouse / Parent / Legal Guardian HAYAT B Pemunya polisi / Pasangan / Ibu bapa / Penjaga yang Sah

LIFE C - Joint Parent HAYAT C Ibubapa Bersama

PLEASE TICK IF APPLICABLE/ SILA TANDAKAN JIKA BERKENAAN: (If the answer is YES, please provide details / Jika jawapannya YA, sila beri butiran selanjutnya)

LIFE/HAYAT A YES NO

YA TIDAK

LIFE/HAYAT B YES NO YA TIDAK

LIFE/HAYAT C YES NO

YA TIDAK 1. Have you had any illness / accident / injury for the past 3 years? (If YES, please state the type, date and

duration) Adakah anda pernah mengalami penyakit/ kemalangan/ kecederaaan dalam tempoh 3 tahun lepas? (Jika YA, sila nyatakan jenis, tarikh dan tempoh) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

2. Have you ever been hospitalised? (If YES, please state the date and duration of your stay) Adakah anda pernah dimasukkan ke hospital? (Jika YA, sila nyatakan tarikh dan tempoh rawatan anda) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

3. Have you had any medical test(s) done? (If YES, please provide type of test, date and results) Adakah anda pernah menjalani ujian perubatan? (Jika YA, sila nyatakan jenis ujian, tarikh dan keputusan ujian) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

4. Have you made any accident/ hospital benefits claims? Adakah anda pernah membuat tuntutan kemalangan/ manfaat-manfaat hospital? If YES, have you fully recovered? (Kindly submit a copy of claim report) Jika YA, adakah anda sudah pulih sepenuhnya? (Sila serahkan salinan laporan tuntutan) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

5. Has any person in your family (living or dead) ever suffered from diabetes, heart disease, stroke, high blood pressure, kidney diseases, cancer, hepatitis B, mental disorder or any hereditary diseases? If YES, please provide full details. Adakah sesiapa dalam keluarga anda (sama ada masih hidup atau mati) pernah menderita akibat penyakit kencing manis, jantung, angin ahmar, tekanan darah tinggi, buah pinggang, barah, hepatitis B, gangguan mental atau penyakit-penyakit keturunan yang lain? Jika YA, sila beri butiran yang lengkap.

Whom /Siapa Details of illness/Butir-butir penyakit Age at onset /Umur penyakit bermula

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

6. (a) Have you borne any children? (For Females ONLY) Pernahkah anda melahirkan anak? (Untuk Wanita Sahaja) (b) Are you now pregnant? If YES, please give the expected date of delivery Adakah anda sedang mengandung? Jika YA, sila beri

.

dd mm yy tarikh dijangka bersalin

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

IMPORTANT / PENTING Pursuant to Section 149(4) of Insurance Act, you are to disclose in this revival form (and any personal statement made to the Company or to the Medical Examiner of the Company) fully or faithfully, all the facts which you know or ought to know, otherwise the revival policy hereunder may be invalidated. In accordance with the guidelines on anti-money laundering issued by Bank Negara Malaysia, the Company is required to verify the identity of its customer. In the event of insufficient proof of identification, non acceptance of the request may result. Menurut Seksyen 149 (4) Akta Insurans, anda dikehendaki mengisytiharkan di dalam borang pemohanan ini (dan dalam mana-mana penyertaan peribadi yang dibuat kepada Syarikat atau kepada Pemeriksa Perubatan Syarikat) secara penuh dan ikhlas segala fakta yang anda ketahui atau yang patut anda ketahui, jika tidak penguatkuasaan polisi di bawah ini berkemungkinan dibatalkan. Menurut garis panduan mengenai pencegahan pengubahan wang haram yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia, Syarikat dikehendaki mengesahkan identiti pelanggannya. Sekiranya bukti pengenalan tidak diberikan secukupnya, permohonan ini mungkin tidak diterima.

/ /

Version Aug 2011 Page / Mukasurat 2 of 2

IMPORTANT NOTES FOR REVIVAL BY LAPSE HOLIDAY / NOTA PENTING UNTUK PENGUATKUASAAN SECARA CUTI LUPUT

1. Minimum 3 monthly OR 1 installment premium for quarterly/ half-yearly/ annual frequency mode must be remitted. Bayaran minima yang ditetapkan adalah premium untuk 3 bulan ATAU 1 premium untuk kekerapan suku tahunan / setengah tahunan / tahunan.

2. Premium remitted for MONTHLY frequency mode will be applied to arrears in premium up to current month. For other than Monthly frequency mode, current month will be defined as the nearest backdated anniversary month. Bayaran yang dibuat bagi polisi dengan kadar bayaran bulanan akan diguna untuk menjelaskan bayaran tertunggak sehingga bulan terkini. Bagi polisi dengan kadar bayaran selain daripada bayaran bulanan, bulan terkini adalah bermaksud bulan ulangtahun diundurkan yang terhampir.

Note : Not applicable for policies with PRUedusaver attached and for 7PAP/PEP policies with Supplementary Benefit attached. Nota : Tidak berkenaan untuk polisi dengan PRUedusaver dan 7PAP/PEP dengan manfaat-manfaat tambahan DECLARATION / PENGESAHAN

I/ We, declare that the information given in this application and any information supplied to Prudential Assurance Malaysia Berhad (herein called “the Company”) or the Medical Examiner of the Company are true and that nothing material has been withheld and I/we understand that the information given in this revival application and any information as to health made to the Company or to the Medical Examiner of the Company shall be the basis of revival. Saya/Kami mengaku bahawa keterangan yang diberikan dalam permohonan ini dan keterangan-keterangan lain yang diberikan kepada Prudential Assurance Malaysia Berhad (selepas ini disebut “Syarikat”) atau Pemeriksa Kesihatan Syarikat ini semuanya benar dan tiada apa-apa keterangan berkaitan yang disembunyikan dan saya/ kami memahami bahawa keterangan yang diberikan dalam permohonan ini dan keterangan kesihatan yang diberikan kepada Syarikat atau kepada Pemeriksa Kesihatan Syarikat akan menjadi asas penguatkuasaan semula polisi.

I/We have the duty to inform the Company of the change in the state of the health of the Life Assured/ Spouse which has already occurred since the date of signing this revival application or which may occur before the date on which the revival is accepted and I/We agree that the Company on receiving such information shall be entitled to accept or reject the application. Saya/Kami bertanggungjawab untuk memberitahu Syarikat mengenai perubahan pada keadaan Hayat Diinsuranskan/ Pasangan yang telah berlaku sejak tarikh penguatkuasaan semula ditandatangani atau mungkin berlaku sebelum tarikh penguatkuasaan semula diluluskan dan saya/kami bersetuju bahawa pihak Syarikat apabila menerima maklumat demikian adalah berhak untuk meluluskan atau menolak permohonan tersebut.

I/We consent to the Company seeking medical information from any doctor who at any time has attended to me/ us or the child or seeking information from any insurance office, organization or person on any relevant information concerning me/us or the child any I/we authorize the giving of such information. A photographic copy of this authorization shall be as valid as the original. Saya/Kami mengizinkan Syarikat mendapatkan keterangan perubatan daripada mana-mana doktor yang pernah merawat saya/kami atau anak yang berkenaan atau mendapatkan keterangan yang relevan tentang diri saya/ kami atau anak yang berkenaan daripada mana-mana syarikat insurans, organisasi atau individu dan saya/kami mengesahkan memberikan keizinan ke atas pemberian keterangan yang tersebut. Salinan foto pengesahan ini dianggap sah seperti salinan asal.

I/We AGREE that the assurance or any alteration(s) or variation(s) shall not take effect irrespective of any monies paid pursuant thereto, until the revival application is being approved by the Company. Saya/Kami BERSETUJU bahawa insurans atau mana-mana pemindaan atau variasi tidak akan berkuatkuasa samada pembayaran wang telah dibuat kerananya, sehingga permohonan penguatkuasaan semula polisi telah diluluskan oleh Syarikat.

I/We understand that in the event that Lapse Holiday option is chosen for the policies with guaranteed regular income/monthly guaranteed income, then regardless of anything else that may be written in the policy, the original guaranteed income shall be limited to the value of units remaining and standing to my/our account. Saya/ Kami memahami bahawa sekiranya Cuti Luput dipilih untuk polisi dengan pendapatan tetap terjamin/pendapatan bulanan terjamin, tidak kira apa yang mungkin tertera dalam polisi, nilai asal pendapatan terjamin akan terhad kepada jumlah nilai unit yang tertinggal dan yang ada dalam akaun saya/kami.

The following is applicable for PRUmax only : I/We, hereby declare the following: 1. The life assured is in good health and have not suffered from, been treated for or had any indication of: chest pain; heart attack; high blood pressure; stroke; asthma; cancer; growth/tumor; diabetes; any disorder of the lung, liver, kidney, digestive system, heart, blood, thyroid; brain; any mental disorder; alcoholism; drug abuse; any physical defects or deformities; sexually transmitted disease; AIDS or AIDS related complications. 2. Within the past 2 years, the life assured have not consulted a specialist and/or not ever been hospitalized and/or undergone any surgical operation and/or ever had a diagnostic test with an abnormal result and/or ever been advised to have any of these in the future. 3. No proposal for Insurance for the life assured had been declined, postponed, rated up or accepted on special terms.

Hanya berkenaan untuk PRUmax sahaja : Saya/Kami dengan ini mengaku seperti berikut : 1. Hayat yang diinsuranskan dalam kesihatan yang baik dan tidak pernah menderita, pernah dirawat untuk atau mempunyai tanda-tanda untuk : sakit dada; serangan jantung; tekanan darah tinggi; angin ahmar; lelah (asma); barah; kanser;pertumbuhan / tumor; kencing manis; sebarang gangguan/ penyakit paru-paru; hati; buah pinggang; sistem pencernaan; jantung; darah; tiroid; otak; sebarang gangguan mental; ketagihan alkohol; ketagihan dadah; sebarang kecacatan fizikal atau deformasi; penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks; AIDS atau kerumitan yang berhubung AIDS. 2. Dalam jangkamasa 2 tahun yang lalu, hayat yang diinsuranskan tidak pernah berunding dengan pakar perubatan dan/atau dimasukkan ke hospital,dan/atau menjalani pembedahan dan/atau mengambil ujian diagnostik dengan keputusan yang abnormal dan/atau telah dinasihatkan untuk menjalankan salah satu daripada ini di masa depan. 3. Tiada sebarang permohonan cadangan insurans hayat yang diinsuranskan yang ditolak, ditangguhkan, diterima dengan premium yang lebih tinggi atau dengan terma yang khas. Signature of Life Assured Tandatangan Hayat Diinsuranskan

Signature of Assured / Spouse / Parent / Legal Guardian Tandatangan Pemunya polisi / Pasangan / Ibubapa / Penjaga

Signature of Joint Parent Tandatangan Ibubapa Bersama

Signature of Witness Tandatangan Saksi

Name / Nama : I/C No. / No. K/P :

Name / Nama : I/C No. / No. K/P :

Name / Nama : I/C No. / No. K/P :

Name / Nama : I/C No. / No. K/P :

AUTHORIZATION FOR CREDIT CARD DEDUCTION/ ARAHAN BAGI PEMOTONGAN MELALUI KAD KREDIT (Only for policy that has registered credit card service payment/ Hanya untuk polisi yang telah mendaftar untuk pembayaran melalui kad kredit)

I hereby authorize the bank appointed by the Company to debit my credit card account for the balance of premium and / or outstanding premium (if any) for the above revival application. /Dengan ini, saya membenarkan bank yang dilantik oleh Syarikat untuk mendebitkan akaun kad kredit saya untuk baki premium dan / atau tunggakan premium (jika ada) bagi permohonan penguatkuasaan semula di atas. mm yy Latest Expiry Date as per Enrolled Card / Tarikh Tamat Terkini Kad Berdaftar

Signature of Cardholder (as in card) /Tandatangan Pemegang Kad (seperti dalam kad)

Name/ Nama: IC No. / No. Kad Pengenalan Date / Tarikh

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Level 17, Menara Prudential, No. 10 Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur

Customer Service Hotline : 603-2116 0228, Fax : 603-2032 3939, E-mail : customer.mys@prudential.com.my