pneumonia komuniti

Upload: hazelel

Post on 10-Oct-2015

45 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

pneumonia komuniti

TRANSCRIPT

PNEUMONIA KOMUNITI

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia Infeksi parenkim paru (unit pertukaran gas) disebabkan oleh bakteri>>>Pneumonia Komuniti:Infeksi akut traktus respiratorius bawah

Dimulai dari luar RS atau di dx 48 jam setelah MRS (tidak menjalani perawatan RS selama 14 hari / > sebelum timbul gejala)

Faktor komorbidMeningkatkan insiden pneumoniaPeny. paru obstruksi, DM, gangg. ginjal, gagal jantung, PJK, keganasan, peny. neurologi kronis dan peny. hati kronis.

Patologi4 ZonaAcute congestionRed hepatizationGrey hepatizationResolutionHr.1-2, alveoli terisi kuman & cairan edemaHr. 2-4, zona permulaan konsolidasi, tdd: sel PMN & eksudasi sel darah merahHr. 4-8, zona konsolidasi luas, fagositosis aktif, jumlah sel PMN >>>Mulai hr.8, dg. migrasi makrofag dari alveolar space menjadi eksudat

edemaRed hepatizationGray hepatizationPatogen tipikalvirusAspirasiPatogen atipikalPatogen lainS. pneuominae, H. influenzae, M. catarrhalisEtiologi

Legionella spp, M. pneumoniae, C. pneumoniaeRSV, Hanta virusKuman anaerobB. anthracis, tularemia, fungi, NocardiaS. pneumoniae>> Anak-anak, orang tua. H. influenzaePrevalensi tinggi pada PPOK, tx steroid oral & AB dalam 3 bl terakhirM. catharralis1-5% dewasa sehat terdapat koloni iniInsiden pada > 60 th= 27%, < 60th= 5%Penyebab eksaserbasi PPOK, pneumonia pada orang tua, patogen nosokomialS. aureus1 5 % px pneumonia MRSMRSA nosokomial pneumoniaPneumonia gram (-)Penyebab severe pneumoniaFx risiko pada: px ca, kistik fibrosis, anemia aplastik, bronkiektasisKuman anaerob>> pada abses paru, p. aspirasi, empiemap. atipikalDewasa muda, 17 27 % px rawat jalanvirusAdenovirus; anak-anak, dewasa mudaRSV: balita

PatogenesaInhalasiAspirasiInokulasilangsungDeposisihematogenReaktivasiPerluasan inf. ke tempat yang berdekatanTerjadinya infeksi traktus respiratorius bag. bawahkarena ketidakseimbangan antara aktivitas mikroorganisme dan pertahanan paru host

Saluran napas atasReepitelisasiAliran salivaIG A, Ig GKompetisi mikrobadg flora normalTransport mukosilierReflek batuk & bersinSaluran napas bawahSurfaktanIg GMakrofag alveolar & mediator inflamasiPenarikan neutrofilMekanisme pertahananparu

Gambaran klinis dan diagnostik Dx adanya pneumoniaIdentifikasi patogenpenyebab Keparahan pneumonia

Dx adanya pneumoniaGejala klinisPemeriksaan fisikRadiologisSist. Respirasi: batuk (80%), sesak, prod. sputum, nyeri dada , panas

Ekstra pulmonal:nyeri kepala, diaremyalgia, atralgia TakipneaRonkiTd konsolidasi( suara napas bronkial, fremitus raba meningkat, perkusi redup)

Infiltrat baruKonsolidasi fokalInfiltrat intersisialKavitasPenentuan keparahan pneumoniaMrp kunci awal manajemen pneumoniaPerlu / nya MRSPemilihan antibiotikKriteria keparahan (ATS)Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (vital sign), keterlibatan organ non pulmoner, tes diagnostik foto torak, kimia darah, BGAKriteria severe pneumonia (ATS)Kriteria minorKriteria mayor RR> 30x/m PaO2/FiO2 < 250 Infiltrat bilateral Infiltrat > 2 lobus TD sistolik 50% Vasopressor > 4 jam SC> 2mg/dl atau meningkat> 2mg/dl pada px ARFSevere pneumonia jika:Ada 2 dari 3 kriteria minor (TD sistolik< 90mmHg; PaO2/FiO2< 250; Infiltrat > 2 lobus)Atau1 dari 2 kriteria mayor (ventilator mekanik, syok septik)Identifikasi patogen penyebab Studi diagnostik yang ideal: Sensitifitas & spesifisitasnya tinggi, Nilai prediksi (+) / (-) nya tinggi, Hasil yang dapat dipercaya, Harga murahSputum gram, kultur darah, kultur sputum, studi serologi, studi antigen, PCR, studi invasif (torasentesis, aspirasi transtrakeal & transtorakal,FOB, biopsi paru)

Sputum gramDi kirim 2-5 jamSpesimen yang dapat diterima: sel epitel< 10, sel PMN > 25Tidak dapat mendeteksi patogen atipikalKultur darah(+) 5 -16%Sebelum pemberian ABKultur sputumSpesifisitas dan sensitifitas berkurang karenakontaminasi dengan koloni floraserologiUntuk kuman atipikal dan virus.Peningkatan 4x titer fase akut & penyembuhan Infeksi baruantigen Sedikit pengaruhnya terhadap pemberian AB sebelumnya Ag urine pada legionella tipe 1PCRRangkaian DNA spesifikTidak dipengaruhi tx ABTx invasifDilakukan bila tx diatas gagalPengobatan dan penatalaksanaanAda 4 kelompok px (ATS)Kel. I. Px rawat jalan, ada peny. kardiopulmonal & fx modifikasi lain Kel. II. Px rawat jalan, ada peny. kardiopulmonal & fx modifikasi lain Kel. III. Px rawat inap di ICU:III A: ada peny. kardiopulmonal/ fxmodifikasi lainIII B: tidak ada peny. Kardiopulmonal/fx modifikasi lain Kel. IV. Px ICU:IV A: Px ICU ada fx resiko pseudomonasIV B: Px ICU ada fx resiko pseudomonas

Kel. I. Px rawat jalan, ada peny. kardiopulmonal & fx modifikasi lain Tx: makrolide gen. baru (azithromycin, clarithromycin)atau doxycyclineKel. II. Px rawat jalan, ada peny. kardiopulmonal & fx modifikasi lain Tx: beta laktam + makrolide gen. baru (azithromycin, clarithromycin) / doxycycline Atau fluoroquinolon anti pneumococcus tunggalKel. III. Px rawat inap di ICU:III A: ada peny. kardiopulmonal/ fxmodifikasi lain

III B: tidak ada peny. Kardiopulmonal/fx modifikasi lain Kel. IV. Px ICU:IV A: Px ICU ada fx resiko pseudomonas

Beta laktam iv+ makrolide / doxyciclin oral / ivAtauFluoroquinolon tunggalAzithromycin tunggal iv/ doxyciclin/ beta laktam atau fluoroquinolon tunggalBeta laktam iv + makrolide iv atau fluoroquinolon ivBeta laktam antipseudomonas iv+ fluoroquinolon anti pseudomonas atau beta laktam antipseudomonas iv+ aminoglicoside iv + makrolide iv / fluoroquinolon nonpseudomonas iv IV B: Px ICU ada fx resiko pseudomonasKriteria MRS (PDPI)Skor PORT > 70Bila skor PORT 70, tetap perlu MRS bila ada satu dari:RR> 30x/m; PaO2/FiO2< 250; Ro. torak bilateral; 2 lobus; TD sistolik< 90; diastolik< 60Pneumonia pada pengguna NAPZAFaktor modifikasi meningkatkan risiko patogen tttPneumococcus ResistenpenicillinEnterik gram negatifPseudomonasaeruginosa Umur > 65th Tx B-laktam: 3 bln Alkoholik Immunosupresive Byk fx komorbid Sering MRS Penghuni rmh jompo Peny. Kardiopulmonal Byk fx komorbid Baru saja tx AB Kelainan struktur paru yang luas Tx steroid (>10mg/hr) Tx AB broad spektrum7hr, 1 bln lalu malnutrisi

Peralihan tx AB iv oralSwitch tx: iv p.o, obat beda, potensi samaCth: ceftasidim iv cyprofloxacin oralStreamlining tx: AB ~ patogen spesifik yang ditujuSequensial tx: iv p.o, obat sama, potensi ekivalenCth: cyprofloxacin, ofloxacinStep down tx iv p.o, obat sama/ beda, potensi kurangCth: Cefuroxime iv cefuroxime oralKriteria sulih tx (Ramirez) Perbaikan batuk dan sesak Absorbsi GIT adekuat temperatur < 37,80 C Leukosit normal Tidak ada indikasi pemberian ivEvaluasi tx: bila setelah 48-72 jam post pemberian AB empirik, respon (-) KomplikasiDx salah Perkiraan mikroorganisme keliruResistensi ABSistem imun kurangPikirkan !!!!!

komplikasiParapneumonic effussion, empyema, abses paru, ARDS, sepsis, kegagalan multi organ, infeksi di luar paru: meningitis, endokarditis, peritonitis

PROGNOSAKarakteristikPointfaktor demografi - umur - laki-lakiumur (tahun) - wanitaumur (tahun) 10- perawatan dirumah+10penyakit komorbid - keganasan+30 - penyakit hati+20 - gagal jantung+10 - peny. Cerebrovaskuler+10 - penyakit ginjal+10pemeriksaan fisik -perubahan status mental+20 - pernapasan > 30x/m+20 - TD sistolik < 90mmHg+20 - suhu < 35 atau >40 derajat C+15 - nadi 125/menit+10laboratorium dan radiologi - pH arteri < 7,35+30 - BUN 30mg/dl +20 - natrium < 130 mmol/dl+20 - glukosa 250mg/dl+10 - hematokrit < 30%+10 - PaO2 < 60mmHg+10 - efusi pleura+10Tabel PORT Klas I: poin< 51, kematian dalam 30 hr= 0,1%, di rumah Klas II: poin= 51 - 70, kematian dalam 30 hr= 0,6%, di rumah Klas III: poin= 71 90, kematian 30 hr= 0,9%, di rumah atau MRS Klas IV: poin= 91 - 130, kematian 30 hr= 9,5% MRS Klas V: poin > 130, kematian 30 hr= 26,7%, MRS ICUTERIMA KASIH

Organisme penyebab pneumonia ~ epidemiologiAlkoholoik: S. pneumoniae, k. pneumoniae, ku. AnaerobResiko aspirasi: ku. Anaerob, S. aureus, gram (-)PPOK: S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzaeInfeksi HIV: S. Pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. tubercullosis Kistik fibrosis: p. aeruginosa, S. aureusPatologi4 zona:1. Acute congestion: alveole terisi kuman dn cairan edema. (hr 1-2)2. Red hepatization: Zona permulaan konsolidasi, tdd sel PMN & eksudasi sel darah merah. (hr 2-4)3. Grey Hepatization: Zona konsolidasi yang luas, fagositosis aktif, jumlah PMN >>>. Hr (4-8)4. Resolution: hr ke-8, migrasi makrofag dari alveolar space menjadi eksudate dicairkan enz. Fibrinolitik diabsorbsi atau di batukkan.Resolusi sempurna: mgg I-II