pleno modul 3 keganasan darah

MODUL 3 KEGANASAN DARAH

ASSALAMUALAIKUM WR.WB


Modul 3keganasan darah

Audina Andhini Susilo (2012730015)Cyntia Andinia P (2012730024)Fathul Yasin (2008730067)Nadia Resha Rahesta (2009730100)Novan Fachrudin (2012730070)Nurul Haq Sari (2012730073)Retti Triandaning (2012730082)Rifqoh Atiqoh (2012730085)Rizky Febrian (2012730088)Siti Mutiara Sari (2012730100)Syah Putra Saky Rianto (2012730102)

KELOMPOK

10

Dr. Tri Ari Guntar

TUTOR :


SKENARIOSeorang laki-laki umur 55

tahun, datang ke dokter keluarga karena mengeluh mudah lelah dan nyeri punggung, penderita nampak pucat dan cepat capek. Pada pemeriksaan hapusan darah tepi didapatkan banyak sel plasma

sel plasma.


PERTANYAAN

1. Jelaskan definisi dari sel plasma ? Gambar sel plasma, penyakit apa saja yang menyebabkan adanya sel plasma pada pemeriksaan darah tepi?

2. Mekanisme sel plasma bisa ditemukan pada pemeriksaan darah tepi?

3. Definisi keganasan darah dan klasifikasinya?4. Mekanisme sel progenitor berubah sampai

menjadi sel leukosit, sel limfoid, dan sel mieloid?

5. Mekanisme keganasan darah?6. Jelaskan faktor-faktor keganasan darah?7. Jelaskan faktor-faktor predisposisi keganasan

darah?8. Farmakokinetik obat-obat keganasan darah?9. Patomekanisme keluhan yang berhubungan

dengan skenario?10. Different diagnosis pada skenario?


Sel Plasma Sel Plasma berukuran lebih besar dari limfosit.

Biasanya, sel ini mempunyai inti bulat yang eksentrik dengan pola kromatin seperti jam.

Sel plasma ini mengandung immunoglobulin intrasel, tetapi tida mengandung

immunoglobulin permukaan.


Sel Plasma

Sel Plasma berasal dari Limfoid (limfosit B) dan secara normal berperan dalam sintesis

immunoglobulin. Lima golongan utama immunoglobulin adalah

IgA, IgD, IgE, IgG, dan IgM.

Suatu imunogen bereaksi dengan sel B yg immunoglobulin

permukaannya paling pas dengan imunogen tersebut

Saat diaktifkan oleh reaksi ini, sel B terangsang untuk

berproliferasi dan membentuk suatu klona

sel.Sel-sel klona ini mengalami pematangan menjadi Sel plasma yang

mengeluaran imunoglobulin


KEGANASAN DARAHKeganasan darah atau hematologik adalah

proses neoplastik yang mengenai darah dan jaringan pembentuk darah beserta seluruh komponennya.

DEFINIS

I

KLASIFIKASI

Penyakit Mieloproliferatif :1. Leukemia Mieloid akut dan kronik.2. Penyakit Mieloproliferatif lain.

Penyakit Imunoproliferatif :1. Mieloma Multiple2. Makroglobulinemia Waldenstrom.

Penyakit Limfoproliferatif :1. Leukemia Limfoid akut dan kronik.2. Limfoma Maligna (Lymphomas)


MEKANISME SEL PROGENITOR BERUBAH SAMPAI MENJADI SEL LEUKOSIT, SEL

LIMFOID, DAN SEL MIELOID

SEL PUNCA

SEL PROGENITOR

SEL PREKURSORDAN SEL MATUR

SEL PLURIPOTEN

SEL MIELOID SEL LIMFOID

ERITROSIT TROMBOSIT

LEUKOSIT (EOSINOFIL,

BASOFIL, NEUTROFIL

DAN MONOSIT)

LIMFOSIT B LIMFOSIT T

ERITROID TROMBOSITIK

GRANULOSIT-MONOSIT


MEKANISME KEGANASAN DARAH

Leukimia

Leukimia Limfositik

Leukimia Mielogenosa

Produksi Sel Limfoid

Seluruh Tubuh

Produksi Sel Mielogenosa

muda

Seluruh TubuhAkut

Sel Darah Putih di Produksi LN,

Hati, Limfa

Sel Leukimia

Berbentuk Aneh

Nodus

Limfe

Bone Marro

w

Kronik

Kematian

Menahun Bertahan

Hidup 10-20 thn

Sel Berdiferens

iasi Sebagian

Leukimia Basofilik

Leukimia Monositi

k

Leukimia Eosinofilik

Leukimia Neutrofili

k


FAKTOR-FAKTOR KEGANASAN DARAH

Penyebab keganasan hematologik bersifat multifaktorial dan proses patogenesisnya terjadi secara bertahap (multistep).

Faktor-faktor etologi yang diperkirakan adalah :A.Environtmental agent yang merusak DNA antara

lain:1 . ionizing radiation2. bahan kimia : benzen dan lain-lain3. obat-obatan : alkylating agent dan lain-lain

B.Virus, misalnya :HTLV I- untuk T cell leukemiaEpstein barr virus- untuk limfoma burkitt


FAKTOR – FAKTOR PREDISPOSISI KEGANASAN DARAH

Faktor predisposisi yang memudahkan timbulnya proses keganasan :A.Kelainan kromosom :1.Anemia fanconi, sindroma downB.Defek imunologi :1.Bawaan : chediac higashi, wiskott aldrich2.Didapat : infeksi HIV/ penyakit AIDS dan pemakaian imunosupresifC.Defek hematologik :1.Sindroma mielodisplastik2.Penyakit mieloproliferatif


F. Etiologi F. Predisposisi F. Pencetus

Mutasi somatik sel induk

Proliferasi neoplastik &

differentiation arrest

Akumulasi sel muda dlm ST

Sel leukemia

Inhibisi hemopoiesis

normal

Infiltrasi ke organ

Anemia perdarahan &

infeksi

Gagal ST

Hiperkatabolik

KaheksiaKeringat malam

Tulang Darah RES

Tempat ekstra moduler lain

Nyeri tulang Sindroma hiperviskositas

Meningitis, lesi kulit,pembesaran testis

LimfadeopatiHepatomegalisplenomegali

Hiperurikemia:Gout

Gagal ginjal

Patomekanisme yang berhubungan dengan

skenario


DIFFERENT DIAGNOSIS1.LEUKIMIA MIELOBLASTIK

AKUT (LMA)2.LEUKIMIA MIELOBLASTIK

KRONIK (LMK)3.MIELOMA MULTIPEL


LEUKIMIA MIELOBLASTIK AKUT (LMA)

•LMA (leukimia Mieloblastik Akut) adalah penyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid.

Definisi

•Lebih sering pada orang dewasa •Insidennya terus meningkat seiring dengan usia setelah usia 30 th•Paling banyak pada usia di atas 65 tahun

Epidemiologi

Etiologi

Benzena Radiasi ionik

Trisomi kromoso

m 21

Pengobatan

kemoterapi



Patogenesis Sel mieloid

tidak maturasi

Sel-sel blast terakumulasi

Sumsum tulang

Migrasi ke organ lain

Hemopoiesis terganggu

Bone marrow failure

syndrome organomegali

pansitopenia


Klasifikasi

Menurut FAB

M0 (LMA dengan diferensiasi minimal)

M1 (LMA tanpa maturasi)

M2 (LMA dengan maturasi)

M3 (leukimia promielisitik akut)

M4 (leukimia mielomonositik akut)

M5 (leukimia monositik akut

M6 (eritroleukimia)

M7 (leukimia megakariositik akut)


Manifestasi klinis

Bone marrow failure

Infiltrasi sel-sel blast Gejala lain

Anemia

Trombosito-penia

neutropenia

Limfadenopati

Tulang = nyeri tulang Splenomeg

ali & hepatomeg

aliHipertrofi

gusiSindrom meningeal

(sakit kepala, mual,

muntah, mata

kabur)

Leukostasis

Gangguan kesadaran

Sesak napasNyeri dada

Sakit kepalaGangguan

visualKoagulapati

dapat berupa DIC

hiperurikemia

Hiperkatabolik

kaheksia

Keringat malam

Hiperurikemia


• Manifestasi klinis• Pemeriksaan laboratorium :• Darah tepi :

Anemia, trombositopenia, apusan darah tepi• Sumsum tulang :

Hampir semua sel sumsum tulang digantikan sel blast

• ImmunophenotypingUntuk identifikasi dan tingkat kematangan sel guna menentukan jenis leukimia.

• Pemeriksaan sitogenikPemeriksaan kromosom merupakan pemeriksaan yang sangat diperlukan guna diagnosis leukimia karena kelainan kromosom dapat dihubungkan dengan prognosis.

Diagnosis


Terapi Induksi remisi

Regimen “three plus seven”Daunorubicin : 60 mg/m2/ hari (intravena)

hari 1-3. Cytarabine : 200mg/m2/hari (intravena)

kontinu 7 hari.

Regimen DAT (daunorubicin, ARA-C dan 6Thioguanin)

Regimen HIDAC (high dose Ara-C)Cytarabine1-3 mg/m2 setiap 12-24 jam

sampai 12 dosis. Untuk induksi remisi kasus LMA M3 :

Daunorubicin digabungkan dengan ATRA (All transretinoic acid).

Untuk kasus yang relaps diberikan arsenic trioxide


Terapi

Terapi post remisi

Konsolidasi :2-6 siklus Ara-C dan 6 TG (6 Thioguanin)

dengan atau tanpa DNR dapat juga diberikan Ara-C dosis tinggi atau amsacrine


Prognosis • Pasien dengan kelainan sitogenik

t(15;17), t(8;21), inv(16), t(16;16) dan usia dibawah 60 tahun mempunyai prognosis yang baik

• Pasien dengan kelainan sitogenik -5 atau -7, t(6;9) dan usia diatas 60 tahun mempunyai prognosis yang buruk.


LEUKIMIA MIELOBLASTIK KRONIK (LMK)


•Leukemia kronik yang timbul perlahan-lahan dan sel leukemia berasal dari tranformasi sel induk mieloid.

Definisi •Merupakan 15-20% dari leukemia dan merupakan leukemia kronik yang paling sering dijumpai di Indonesia•Umumnya, mengenai usia 40-50 tahun

Epidemiologi

•Leukemia mieloid kronik, Ph positif (chronic granulocytic leukemia, CGL)•Leukemia mieloid kronik,Ph negatif

Macam LMK


Patogenesis Philadelphia chromosom

Mengalami juxtaposisi

Bcr-abl onkogenik

Timbul protein baru

Berlebihnya proliferasi sel

mieloid

Gejala klinikFase kronik • Gejala

hipermetabolisme• Splenomegali• Hepatomegali• Gejala gout• Anemia pada fase

awal sering, hanya ringan

• Kadang asimtomatik

Fase transformasi akut• Demam• Lelah• Nyeri tulang (sternum)• Respon terhadap

kemoterapi menurun• Leukositosis

meningkat• Trombosit menurun


Pemeriksaan penunjang• Darah tepi• Sumsum tulang• Sitogenetik• Vitamin B12 serum dan B12 binding

capacity meningkat• Pemeriksaan PCR (polymerase chain

reaction)• Kadar asam urat serum meningkat



Terapi 1. Fase kronik : obat pilihan :

busulphan, hydroxiurea, interferon α2. Terapi fase akselerasi3. Transpalantasi sumsum tulang4. Biologi molekular


Prognosis • Faktor – faktor yang memperburuk LKM :1. Pasien : usia lanjut, keadaan umum buruk,

disertai gejala sistemik2. Laboratorium : anemia berat,

trombositopenia, trombositosis, basofilia, eosinofilia, kromosom Ph negatif

3. Terapi : memerlukan waktu laman(>3bulan) untuk mencapai remisi, memerlukan terapi dosis tinggi, waktu remisi yang singkat.


MIELOMA MULTIPEL


Mieloma Multipel (mielomatosis) adalah proliferasi neoplastik sel plasma sumsum tulang, yang

dicirikan dengan adanya lesi litik tulang, penimbunan sel plasma dalam sumsum tulang,

dan adanya protein monoklonal dalam serum dan urine.

Kapita selekta hematologiInsiden penyakit ini di negara barat adalah 3/100.000/tahun. Sebagian besar mengenai umur

tua (50-70 tahun), jarang dijumpai pada umur dibawah 40 tahun. Laki-laki cenderung lebih

sering terkena dibandingkan dengan wanita. Di Amerika serikat, insiden pada orang kulit hitam

hampir dua kali lipat dibandingkan dengan orang kulit putih. Tidak ada predileksi pekerjaan

tertentu untuk terkena MM. Seperti halnya pada neoplasma ganas lainnya,

penyebab MM belum diketahu pasti. Kerentanan genetic dan pajanan radiasi dianggap sebagai

penyebab.


Mieloma Multipel

Pelepasan produk sel mieloma berupa:• Immunoglobulin monoklonal dalam serum (M-Protein)• Free Light Chain, dimana paraprotein ini :

Dikatabolisir dalam jaringan sehingga menimbulkan amiloid

Dibuang urine berupa protein Bence JonesPeningkatan osteoclast activating factor (IL-1Beta, TNF-alfa) sehingga menimbulkan lesi osteolitik yang mengakibatkan timbulnya gejala nyeri tulang dan penekanan saraf.Gangguan hematopoiesis terdiri atas:• Atas pendesakan massa tumor pada jaringan hematopoietik normal• Produk sel tumor (IL-6) yang mengakibatkan anemia, netropenia, dan trombositopeniaGejala anemia berupa letih, lemah, lesu, pucat.

Gangguan produksi antibodi, netropenia, dan immobilisasi menyebabkan penderita mudah terkena infeksi. Infeksi berulang, terutama pada paru-paru dan saluran kencing.

Temuan klinik


Mieloma Multipel

Hiperkalsemia karena reabsorpsi kalsium dari tulang menimbulkan gejala anoreksia, mual, muntah, konstipasi, poliuria, dan gangguan kesadaran.Gagal ginjal karena kerusakan akibat light chain, hiperkalsemia, hiperurikemia, dan infeksi.Perdarahan terjadi akibat menurunnya faal trombosit dan faal faktor koagulasi yang timbul karena pengaruh dari paraprotein.Sindrom hiperviskositas, darah menjadi pekat karena tingginya kadar paraprotein sehingga menimbulkan gangguan visus, vertigo, penurunan kesadaran, dan gagal jantung.Kelainan neurologi : neuropati karena paraprotein dan kompresi saraf dapat menimbulkan paraplegi

Gejala amiloidosis terjadi karena deposit bahan amiloid dalam jaringan

Temuan klinik


Mieloma MultipelAnemia normokromik normositer, LED meningkat, serta bentukan roulleaux pada apusan darah. Kadang-kadang dijumpai sel plasma di darah tepi.

Pada elektroforesis protein didapatkan paraprotein (M-Protein) yang membentuk “spike” pada daerah gamma.

Pada pemeriksaan urine dijumpai: Bence Jones protein positif. Yang lebih sensitif adalah pengukuran light chain dalam urine 24 jam.

Sering dijumpai hiperkalsemia, hiperurikemia, peningkatan ureum dan kreatinin serum.

Pemeriksaan Lab

Foto rontgen tulang. Khas ditemukan adanya lesi osteolitik: Punched out lession atau lesi berlubang pada tengkorak, costa, sternum, juga pada tulang belakang, tulang-tulang pelvis, bagian proksimal femur dan humerus.

Mieloma Multipel

Pengobatan

Spesifik •Kemoterapi, pada pasien tua dapat diberikan oral melfalan tersendiri atau dkombinasikan dengan prednisolon. Pada pasien berusia kurang dari 60 tahun, digunakan kemoterapi yang lebih intensif pada awalnya, seperti protokol C-VAMP (siklofosfamid, vinkristin, adriamycin, dan metilprednisolon). •Interferon alfa, obat ini dapat memperpanjang fase plateau setelah kemoterapi atau transplantasi, tetapi mempunyai efek yang sedikit pada harapan hidup keseluruhan. •Radioterapi•Thalidomid


Suportif •Gagal ginjal, obati penyebab yang mendasari (misal hiperkalsemia). Dialisis biasanya dapat ditoleransi dengan baik. Semua penderita mieloma harus minum sedikitnya 3 liter cairan setiap hari•Penyakit tulang dan hiperkalsemia, bisfosfonat seperti pamidronat•Anemia diberikan transfusi atau eritropoietin•Perdarahan, perdarahan yang disebabkan oleh gangguan koagulasi oleh paraprotein dan sindrom hiperviskositas dapat diobati dengan plasmaferesis berulang•Infeksi, diberikan infus konsentrat immunoglobulin profilaktik bersamaan dengan antibioti spektrum luas dan obat anti jamur oral.


Mieloma Multipel

Harapan hidup rata-rata dengan pemberian kemoterapi adalah 3-4 tahun dengan harapan

hidup 5 tahun sebesar 20 %.Walaupun demikian, keadaan ini dapat diperbaiki

dengan transplantasi autolog.

Prognosis

komplikasiFraktur. Dapat menimbulkan kesulitan fiksasi bagi

ahli bedah ortopedi. Pasien harus dijaga agar tak bergerak sebisa mungkin.Gagal Ginjal. Pada saat timbul, umumnya dianggap sebagai tanda prognosis yang buruk.Transformasi. Menjadi leukemia sel plasma, atau timbulnya leukemia akut, kadang-kadang dapat terjadi.



DIFFERENT DIAGNOSISKELUHAN MIELOMA

MULTIPEL

LEUKIMIA MIELOBLASTIK AKUT

(LMA)

LEUKIMIA MIELOBLASTIK KRONIK

(LMK)LAKI-LAKI 55 TAHUN √ - √

MUDAH LELAH √ √ √NYERI PUNGGUNG √ √ √

PUCAT √ √ √

CEPAT CAPEK √ √ √BANYAK SEL PLASMA √ - -


TERIMAKASIH ATAS PERHATIANNYA......

WASSALAMUALAIKUM WR.WB

pleno modul 3 keganasan darah

Documents