pleno modul 2 blok 18 fix

KELOMPOK 1

INFLAMASI DAN INFEKSI SUSUNAN

MUSKULOSKELETAL

LUTUT BENGKAK

TUTOR : dr. Cut Khairunnisa, M.kes

SKENARIO

Kemal, 15 th, dibawa oleh ayahnya berobat ke RS denganKeluhan pembengkakan pada lutut kanan sejak 5 bulanyang lalu disertai nyeri & berjalan agak pincang. Lututkanan kemal sering mengeluarkan nanah yg hilang timbul.Ayah Kemal mengatakan kemungkinan Kemal menderitarheumatoid artritis seperti bibinya yang berumur 45 th &menderita nyeri & bengkak di kedua lututnya.

Dari anamnesis diketahui bahwa Kemal mengalami demamyg tidak begitu tinggi dalam waktu yg lama disertai batukyg hilang timbul, & Kemal tidak pernah berobat denganalasan penyakitnya tidak terlalu berat.

SKENARIO LANJUTAN...

Riwayat batuk & sesak nafas tidak ada, riwayat jatuh ataukecelakaan tidak ada. Pada pemeriksaan fisik diregioartikulasio genu dextra tampak pembengkakan (+), shinyskin (-), venektasi (-), fistula (-). Pada perabaan tidakditemukan pembesaran kelenjar limfe regional, ukuran lututkanan lebih besar dari kiri, fluktuasi(-), tidak nyeri tekan &panas. Pada pemeriksaan foto genu dextra tampakPermukaan sendi tidak rata, & terdapat gambaranpeningkatan corak bronchovaskular paru pada fotothoraks. Dokter jg melakukan pemeriksaan laboratoriumuntuk memastikan penyakit Kemal.Bagaiman anda menjelaskan apa yg terjadi pada Kemal?

JUMP 2 & 3

1. Apa yg menyebabkan pembengkakan kaki kanan, nyeri dan berjalan agak pinjang? Jwb: akibat infeksi : A.proliferasi pd sinovium bengkak. B. cairan sinovial jd kental jln.pincang.C infeksi pada ruang sendih menekan sarafnyeri

2. Apa yg menyebabkan keluarnya nanah?Jwb: infeksi bakterisel granulomatosahilng timbul

3. Bagaimana hub peny.bibiny dengan keluhanny? Apakah sama? Mengapa bibi kemal mengalami nyri lutut dan bengkak?Jwb: -mungkin berbeda dan pada RA biasanya genetik + imun

JUMP 2 & 3

4. Mengapa kemal demam tdk begitu tinggi dan batuk yg hilang timbul?Jwb: -demam tdk begitu tinggi : bakteri-batuk yg hilang timbul : fokus infeksi pd sal.nafas infeksi TB

5. Mengapa dokter menanyakan hal hal pada anamnesa?Jwb: utk menyingkirkan sus.TB dan trauma

6. Bagaimana interprestasi pemeriksaan fisik?a. Pembengkakan (+) inflamasib. Shiny skin dan venektasi (-) non neoplasmac. Fistula (-)inf.operasi/kronikd. Tdk panas bkn inf.akute. Pem.kel.limfe regional (-): tdk ada metastasis

JUMP 2 & 3

7. Kenapa terdapat hal hal pd foto RO?Jwb: sendi tdk rata : rusaknya kartilago oleh sendi o bakteriPeningkatan corak bronkovaskuler:inf.pada paru

8. Apa pem.lab utk kemal?Jwb: -kultur,pem.darah, pcr,sputum BTA

9. Apa dx dan dd?Dx:artritis TBDD: artritis bakterial,a.reumatoid monoarticular

10.Apa terapi untuk kemal?Jwb:-konservatif :istirahat dan tirah baring, nutrisi, pemberian OAT- bedah

JUMP 2 & 3

11. Bagaimana hub usia dan jenis kelamin serta fx resiko?Jwb:Usia sering pada anak dan lansia-jk laki2>prempuan

- fx.resiko -RA.kronis, pemakai obat2an dan alkohol, px.imunosupresan

12.apa komplikasi dan prognosis? jwb:-komplikasi : deformitas pada sendi dan abses-Prognosis: Jika pengobatan segera: 70 persen sembuh

Anak 15 th bengkak di lutut,nyeri & pincang

Anamnesa : - riwayat demam & batuk - riwayat kecelakaan & jatuh (-)

Pem.fisik : sendi lutut kanan bengkak, shiny skin(-),fistula(-) , venektasi(-), pembesaran KGB(-),fluktuasi(-),tdk ada nyeri

tekan & panas.

Pem. Lanjutan : foto thoraks, rongent lutut, Lab

Suspeks artritis TB

Tatalaksana : - konservatif - bedah

Komplikasi & prognosis JUMP 4 : SKEMA

JUMP 5 : LO

1.Infeksi Granumalutosa pada Susunan Muskuloskeletal

2.Infeksi Piogenik pada Susunan Muskuloskeletal

SPONDILITIS TUBERKULOSA

Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosis disebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra.

Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra Th 8- L3 dan paling jarang pada vertebra C2. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra, sehingga jarang menyerang arkus vertebra (Mansjoer, 2000).


INSIDEN• Setengah lebih dari seluruh kasus

tuberkulosa tulang dan sendi• Biasanya dimulai pada anak-anak• Predileksi pada thoracalis bawah dan

lumbalis atas• Kemungkinan sekunder dari TBC tractus

urinarius melalui plexus Batson dari vena paravertebra

ETIOLOGI SPONDILITIS TUBERKULOSA

Mycrobacterium tuberculosisDapat juga:

Mycobacterium africanum Bovine tubercle baccilus Non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV).

PATOGENESIS SPONDILITIS TUBERKULOSA

Tuberkulosa pada tulang belakangPenyebaran hematogen Penyebaran langsung nodus limfatikus para

aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang.

Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius

Anak-anak (penyebaran dari fokus primer di paru)Dewasa (penyebaran fokus primer

ekstrapulmoner: ginjal, usus, tonsil).

PATOGENESIS SPONDILITIS TUBERKULOSA

Nekrosis perkijuan mencegah pembentukan tulang baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avascular tuberculous sequestra

Suplai darah terganggu tulang nekrosisDestruksi progresif tulang di bagian anterior

hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat badan kolaps vertebra timbul deformitas berbentuk kifosis

Bila sudah timbul deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa penyakit ini sudah meluas

GIBBUS PADA SPONDILITIS TUBERKULOSA


Kumar membagi perjalanan penyakit 5 stadium yaitu: 1. Stadium implantasi

Bakteri dlm tulang, jika KU OS ↓ , bakteri duplikasi koloni (6-8 mg), pd daerah paradiskus & daerah sentral vertebra (anak)

2. Stadium destruksi awalTjd destruksi korpus vertebra serta penyempitan ringan pd diskus (3-6 mg).

3. Stadium destruksi lanjut.Tjd destruksi masif, kolaps vertebra & massa kaseosa+ pus cold abses ( 2 - 3 bln). - Terbtk tulang baji tu sblh depan (wedging anterior) ok kerusakan korpus vertebra kifosis / gibus.


4. Stadium gangguan neurologis.Gangguan neurologis ditentukan oleh tek. abses ke kanalis spinalis (10 % dr komplikasi).Derajat I-III : paraparesis, derajat IV : paraplegia.

5. Stadium deformitas residual.Tjd ± 3-5 tahun stlh tblnya stad implantasi. Kifosis / gibus sifat permanen ok kerusakan vert. yg masif di sblh depan.

GEJALA KLINISSPONDILITIS TUBERKULOSA

• badan lemah lesu, nafsu makan ↓, BB ↓, suhu subfebril,serta sakit pada punggung.

• Tb. vertebra servikal dpt ditemukan nyeri di daerah blkkepala, gangguan menelan & gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring.

• Abses pd daerah paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea / glutea,

• Sinus daerah paravertebral / OS dgn gejala paraparesis, paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tlg blk akibatspasme / gibus.


Pemeriksaan laboratorium

1.LED ↑, mungkin leukositosis 2.Uji Mantoux positif.3. Px biakan kuman mungkin mikobakterium. 4. Biopsi jar. granulasi / kelenjar limfe regional.5. Px histopatologis dpt ditemukan tuberkel.


Pemeriksaan radiologis• Px rö toraks tuberkulosis paru.• Foto polos vertebra osteoporosis, osteolitik & destruksi

korpus vert, penyempitan DIV,massa abses paravertebral.• Foto AP, abses paravertebral servikal sarang burung

(bird's nets), torakal bulbus dan lumbal fusiform. Pd stad lanjut tjd destruksi vertebra yg hebat kifosis

• Px foto dgn zat kontras, mielografi dilakukan bila adagejala penekanan sumsum tlg.

• Px CT scan / CT dgn mielografi.• Px MRI.

PENGOBATANSPONDILITIS TUBERKULOSA

harus segera mungkin utk menghentikan progresivitaspenyakit serta mencegah paraplegia. Pengobatan terdiri atas:1. Terapi konservatif berupa: a. Tirah baringb. Memperbaiki KU penderita c. Pemasangan brace, baik yg dioperasi / yg tdk dioperasi d. Pemberian obat antituberkulosa

2. Terapi Operatifbila terdapat cold abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia & kifosis.

ARTHRITIS TUBERKULOSA

TUBERKULOSIS SENDIMerup. manifestasi lokal penyakit tb dari fokus di

tpt lain.Umumnya monoartikuler (80%) dan poliartikuler

(20%).

Sendi yang terserang : sendi lutut, panggul, pergelangan

kaki & kadang sendi bahu. Artritis tuberkulosa selalu disertai osteomielitis tb

yangmerup. penyebaran dari tuberkulosis pd epifisis.


Apley ; tuberkulosis sendi 3 stadium :

1. Stadium aktif• peradangan lokal brp kemerahan & pembengkakan sendi serta

atrofi otot, foto rö rarefaksi tulang.• terjadi peradangan sinovium (sinovitis), pembengkakan

sinovium, blm kerusakan tulang rawan. • Fokus pd epifisis/metafisis menyebar ke permukaan sendi shg

tjd panus (jar. granulasi) pd permukaan sendi. membran sinovia membengkak, edema, menebal & berwarna abu-abu.

• Basil menembus tulang rawan sendi serta tulang subkondral & terjadi erosi yg hebat pd sendi.

• Apbl berlanjut kaseosa pada sendi yang dapat menyebar ke jar. lunak sekitarnya / melalui sinus menembus ke permukaan kulit.


2. Stadium penyembuhan• Terjadi penyembuhan scr berangsur. • Gejala klinis panas & nyeri menghilang serta

terjadi kalsifikasi pd tulang.

3. Stadium residual• Bila penyembuhan terjadi sbl ada kerusakan

sendi, penyembuhan sempurna, tlh terjadi kerusakan pd tulang rawan sendi gejala sisa / sekuele yang bersifat permanen brp fibrosis & deformitas pd sendi


GAMBARAN KLINIS• Penderita biasanya anak-anak• Didapatkan irritable joint yang kronis• Jika mengenai ekstremitas bawah => pincang

tampak nyata• Nyeri yg sangat => membatasi pergerakan

sendi, spasme otot u/ protektif dan atropi ototLABORATORIUM • LED• Tuberculin test (+)


RADIOLOGITahap awal => osteoporosis regional & soft

tissue swelling di sekitar sendiTahap lanjut :ÞLesi osteolitik pada epiphysisÞPermukaan sendi irregulerÞSpace kartilago menyempitÞAnkylosing (bila sangat lanjut)


DIAGNOSISDiagnosis dpt dibuktikan dengan:• Open biopsi pada membrana sinovial• Cairan sendi diperiksa secara mikroskopik dan

diinokulasi pada babi u/ mengisolasi basil tbc penyebab dan dilakukan sensitivitas test OAT


TERAPITahap awal :• Terapi OAT• Immobilisasi• Synovectomy u/ mencegah kerusakan kartilago sendi dan

tulang dibawahnya

Jika kartilago sendi sudah rusak dan irreparabledilakukan surgical fusion (arthrodesis)Tujuan arthrodesis yaitu :• Menghilangkan nyeri pada sendi yg arthritis• Memberikan penyembuhan yang permanen thd infeksi tbc

BRUSELOSIS

• Merupakan infeksi kronik granulomatosa tulang dan sendi akibat jamur.

• Bruselosis sering terjadi di negara Mediterania, Afrika dan India.

BRUSELOSIS

Manifestasi klinis

• Atritis subakut• Osteoporosis periartikuler biasanya di vertebra atau sendi besar.

Terapi • Kombinasi streptomisin dan tetrasiklin selama 3-4 minggu

• Drainase abses

OSTEOMIELITIS

Definisi • Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut atau

kronik pada tulang dan struktur sekundernya karena infeksi oleh bakteri piogenik.

Etiologi • Penyebab osteomielitis yang paling umum baik

osteomielitis hematogen dan osteomielitis inokulasi langsung adalah staphylococcus aureus.

OSTEOMIELITIS

PREDILEKSI pada metaphisis => mengapa?Ini berhubungan dg struktur khas area ini

yaitu:1. Cab. terminal tanpa anastomosis arteria

nutrien membelok kembali sebelum masuk jaringan vena sinosoid (spt tusuk konde)

2. Adanya stasis vaskuler => baik u/ koloni bakteri

OSTEOMIELITIS

• Bayi masih ada anastomosis antara metaphysis dan epiphysis sehingga sering terjadi pd epiphysis

• Pada dewasa lebih sering tjd pd vertebra dari pada tulang panjang

35

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis.A. Fokus infeksi pd tulang akan berkembang edema periosteal &

pembengkakan jar. lunakB. Fokus semakin berkembang membtk jar. eksudat inflamasi abses

subperiosteal serta selulitis di bwh jar. lunakC. Terjd elevasi periosteum diats daerah lesi, infeksi menembus

periosteum & terbtk abses pd jar. lunak, abses mengalir keluar melalui sinus pd permukaan kulit. Nekrosis tulang menyebabkan terbtk sekuestrum & infeksi berlanjut ke dlm kavum medula.

OSTEOMIELITIS

PATOLOGITerdapat variasi gambaran khas yaitu : • Inflamasi• Supurasi• Nekrosis• Pembentukan

tulang baru• Resolusi dan

healing

OSTEOMIELITIS

Inflamasi :• Perubahan plg awal, berupa kongesti vaskuler, exudasi cairan &

infiltrasi MPN• Tekanan intra ossea muncul dg cepat => nyeri hebat, obstruksi aliran

darah dan trombosis intravaskuler• Impending sepsis

Supurasi (pd hari ke 2 atau ke 3):• Pus terbentuk dlm tulang dan menekan sepanjang kanalis Volkman

pada permukaan => abses subperiosteal• Pd bayi infeksi meluas ke epiphysis kemudian ke sendi• Pd anak muda, infeksi masuk sendi melalui periostium metapiphysis• Pada dewasa menyebar ke cavum medula

OSTEOMIELITIS

Nekrosis: pd akhir minggu, terjadi o/k :• Penekanan aliran darah akibat tekanan intra ossea,

stasis vaskuler, trombosis dan periosteal stripping.• Toxin bakteri dan enzim leukositik• Potongan tulang mati terpisah dari tulang sehat =>

sequestra• Sequestra menetap dan terjebak dlm cavitas tulang

OSTEOMIELITIS

Pembentukan tulang baru :• Dari lapisan dalam periosteum yg terlepas (khas u/

infeksi piogenik dan nyata pada akhir minggu ke 2)• Tulang baru menebal membentuk involucrum yg

menutupi jaringan infeksi dan sequestra• Bila pus berlanjut => keluar melalui involucrum dan

kulit membentuk saluran => osteomyelitis kronis

Resolusi dan healing :• Jaringan fibrosa• Terbentuknya tulang baru• Sklerosing atau penebalan tulang

OSTEOMIELITIS

GAMBARAN KLINIS:Anak tampak sakit dan demamNyeri dan menghindari pergerakanLokal : ada tanda radang / keluar pus

Pada pemeriksaan fisik : • Nyeri tekan• Gangguan pergerakan sendi ok pembengkakan sendi & ggn ↑ bila spasme lokal. Bisa ok efusi

sendi / infeksi sendi (artritis septik).

OSTEOMIELITIS

LABORATORIUM :• Pemeriksaan darah Lekositosis (30.000) disertai LED ↑ Px titer antibodi anti-stafilokokus

RADIOLOGI:Pemeriksaan ultrasound ada efusi pd sendiPemeriksaan foto polos

- ditemukan pembengkakan jar. lunak.(< H10) - gbran destruksi tulang (> H10) rarefaksi tulang bersifat

difus pd metafisis & pembentukan tlg baru bwh periosteum yg

terangkat.

OSTEOMIELITIS

TERAPI.Terdapat 4 aspek penting yaitu :1. Terapi suportif umum dengan cairan intravena

dan analgetik2. Immobilisasi dgn splintage / skin traction3. Antibiotik => tdk perlu menunggu hasil kultur

Anak < 4 th, dg cephalosporin generasi 2ex: cefuroxime, cephamadoleAnak > 4 th / dewasa, dg flucloxacillin dan fusidic acid i.v 3-4 hr, dilanjutkan oral 3-6 mgg.

4. Drainage pus

OSTEOMIELITIS

43

Gambar skematis drainase bedah. Sebuah kateter dimasukkan kedlm tab. pengisap (suction) yg lbh besar.

ARTHRITIS SEPTIC

Infeksi pada sendi dapat terjadi:• Scr langsung melalui luka pd sendi baik ok luka

trauma, injeksi / tindakan artroskopi.• Penyebaran osteomielitis kronis yg menembus

masuk ke dalam sendi. • Metastasis dr tpt lain melalui sirkulasi darah.

Etiologi = osteomielitis • terutama disebabkan oleh Stafilokokus aureus,

pada bayi oleh Hemofilus influenza.penyebab lainnya : Streptokokus, E. colli, Proteus.

• pd orang dws perlu dicurigai ada infeksi gonokokus.

ARTHRITIS SEPTIC

PATOLOGI.

Infeksi dimulai pd membrana sinovial => reaksi inflamasi akut dg eksudat serous/ seropurulen => peningkatan cairan sinovial => tekanan intraartikuler meningkat => nyeri & fungsiolesa.

selanjutnya timbul jar. granulasi (panus) yg menutupi tulang rawan & menghambat nutrisi ke jar. sinovia shg terjadi kerusakan tulang rawan.

• bayi : kerusakan epifisis (sbgn bsr tulang rawan)• anak-anak : oklusi vaskuler nekrosis epifisis• dewasa : kerusakan tulang rawan sendi.

ARTHRITIS SEPTIC

Kerusakan kartilago sendi disebabkan:• Toksin / enzim bakteri• Enzim yg dilepaskan oleh sel-2 inflamasi dan pus• Gangguan nutrisi akibat membatasi gerak

Sembuh dg beberapa kemungkinan :1.Sembuh sempurna & kembali normal2.Kartilago sendi hilang sebagian dan sendi

mengalami fibrosis3.Kartilao sendi hilang seluruhnya dan mengalami

ankilosis4.Destruksi tulang dan deformitas permanen pada

sendi

ARTHRITIS SEPTIC

ARTHRITIS SEPTIC

GAMBARAN KLINISPada bayi :• Nyeri => irritable dan tdk mau makan• Panas dan nadi cepat• Tanda radang pada sendi• Periksa tali pusat => sumber infeksi?• Perhatikan kemungkinan septikemiaPada Anak :• Nyeri akut pada sendi, biasanya hip• Pseudoparesis• Panas, rewel, nadi cepat• Cari sumber infeksi => bisul, infeksi telinga, dllPada dewasa :• Sering kali sendi superfisial (lutut, wrist, ankle)• Sendi sangat nyeri, bengkak dan inflamed• Sumber infeksi => pengguna obat, uretritis gonorhoica

ARTHRITIS SEPTIC

RADIOLOGIÞTergantung

fasenyaFase awal -> biasanya normalFase lanjut :- permukaan sendi

irreguler- joint space

menyempit- osteoporosis

ARTHRITIS SEPTIC

ARTHRITIS SEPTIC

Pemeriksaan laboratorium• leukositosis & LED ↑ • px kultur darah mungkin positif.

Pemeriksaan radiologis• foto rö sendi mungkin ada pembengkakan jar.

Lunak sekitar sendi, pelebaran ruang sendi akibat

efusi sendi atau tanda-tanda subluksasi. • tingkat lanjut baru terlihat destruksi tulang &

tulang rawan

ARTHRITIS SEPTIC

Diagnosis banding 1.Osteomielitis akut 2.Sinovitis traumatik atau hemartrosis 3.Transient sinovitis

ARTHRITIS SEPTIC

Pengobatan

1. Terapi suportif ; analgetik / cairan iv bila dehidrasi.

2. Pemasangan bidai istirahatkan sendi. Untuk cegah dislokasi mungkin perlu dilakukan traksi dlm posisi abduksi & fleksi 30°.

3. Pemberian AB sesuai dgn bakteri penyebab terbanyak sambil menunggu hasil px bakteriologis.

4. Drainase sendi jika ditemukan efusi sendi tu. Oleh cairan sero purulen / purulen.

ARTHRITIS SEPTIC

Komplikasi1. Komplikasi dini :• Kematian karena septikemia • Destruksi tulang rawan sendi • Dislokasi sendi• Nekrosis epifisis, tu pd sendi panggul

2. Komplikasi lanjut :• Degenerasi sendi di kemudian hari • Dislokasi yg menetap• Ankilosis yg bersifat fibrosa• Ankilosis karena kerusakan tulang• Ggn pertumbuhan ok kerusakan lempeng epifisis.

pleno modul 2 blok 18 fix

Documents