TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U) IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur tel: 03-2723 9999 fax:: 03-2723 9998 call centre: 03-2723 9696 website : www.takaful-ikhlas.com.my (A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad) BORANG PERMOHONAN UNTUK PENGELUARAN PIA

REQUEST FOR PIA WITHDRAWAL FORM

A : BUTIR-BUTIR PESERTA / PEMILIK SIJIL / DETAILS OF PARTICIPANT / CERTIFICATE OWNER

No. Sijil Cerificate No. Tarikh

Date

Nama Peserta Participant’s Name

Nama Pemilik Sijil Certificate Owner’s Name

No Telefon Telephone No

*Kredit ke akaun Credit to account

Nama Bank Bank Name Nombor Akaun

Account Number

*Sila sertakan salinan buku bank atau penyata akaun sebagai bukti / Please attach a copy of bank book or statement of account as a proof

B : PENGELUARAN / WITHDRAWAL

Jumlah untuk dikeluarkan Amount to be withdrawn

Jumlah maksimum yang dibenarkan Maximum amount allowed RM .

C : PERAKUAN / DECLARATION

Saya, pemegang No. Sijil Takaful seperti di atas memohon untuk mengeluarkan sebahagian nilai berjumlah seperti di atas, dari akaun pelaburan peserta menurut peraturan-peraturan di dalamnya, bersama dengan segala dividen, deposit atau tambahan dalam sebarang bentuk, jika ada. Tanggungan Takaful Ikhlas Berhad ke atas atau berkaitan dengan Sijil tersebut mulai tarikh ini adalah ditetapkan dan terhad hanya kepada baki yang ada di dalam akaun pelaburan peserta, serta lebihan, jika ada, dan selepas membayar pengeluaran ini, tanggungan Syarikat tersebut terhadap pengeluaran sebahagian nilai akaun pelaburan peserta akan dan dengan ini dilepaskan. Setiap orang yang melaksanakan perjanjian ini mengesahkan bahawa pada masa ini, Sijil ini tidak diserah hak, melainkan seperti yang ditunjukkan di bawah oleh tandatangan penerima serah hak / pemegang (pemegang-pemegang amanah, jika ada, dan bahawa tiada prosiding kebangkrapan telah diambil oleh atau terhadapnya atau mereka. I, owner of above Takaful Certificate No. hereby apply to withdraw the amount stated above from my certificate for its value in personal investment account according to its terms, together with all dividend, deposits or addition of any nature if any. The liability of the Takaful Ikhlas Berhad upon or in connection with said certificate is as of this date fixed and limited to the remaining balance in personal investment account, and credits, if any, and upon payment of the request thereof, the said Company shall be and is hereby discharged. Each person executing this agreement certifies that this certificate is not now assigned, except as indicated below by the signature of the assignee / trustee (s), if any, and that no proceedings in bankruptcy have been instituted by or against him, her or them. Ditandatangani di _________________________ pada _____________________ hb ______________ 20 _________ Executed at this day of Ditandatangani di hadapan Sign in the presence of ………………………………………………... ……………………………………………………… Tandatangan Saksi / Signature of Witness Tandatangan Peserta / Pemilik Sijil Nama / Name: Signature of Participant / Certificate Owner No. K.P / I.C.No.: No. K.P / I.C.No.: ……………………………….……………….. ………………………………………………………. Tandatangan Saksi / Signature of Witness Tandatangan Pemegang Serah Hak Nama / Name: Signature of Assignee No. K.P/ I.C.No.: No. K.P / I.C.No.: NOTA : Saksi mesti mencapai usia 18 tahun. NOTE : The witness must have attained the age of 18 years.

PSD-PDM/PB-FRM004/0414