PERSYARATAN PEMBERKASAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL UNIVERSITAS INDONESIA

TAHUN 2010 (Pelaksanaan Pemberkasan 1 s/d 6 Desember 2010)

1. Membuat surat lamaran umum yang ditujukan kepada Menteri Pendidikan Nasional melalui

Rektor Universitas Indonesia, ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani diatas meterai tempel Rp. 6.000,- (lampiran 1) yang kemudian difoto kopi rangkap 2.

2. Melampirkan dan melengkapi masing-masing rangkap 3 (tiga): Foto copy ijazah D3, S1 dan S2 atau yang setara yang telah disahkan oleh Dekan atau Rektor. Catatan: Bagi yang memiliki ijazah lulusan perguruan tinggi luar negeri harus melampirkan surat keputusan penetapan dan penyetaraan hasil penilaian ijazah lulusan perguruan tinggi luar negeri dari Ditjen Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan Nasional.

3. Mengisi dan melengkapi Daftar Riwayat Hidup sesuai Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002, (Lampiran 2) dengan ketentuan: Ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok, tinta hitam, dan ditandatangani; Ditempel pas photo hitam putih ukuran 3x 4 cm di sudut kanan atas; Pada kolom pendidikan, nomor ijazah dan tahun lulus tiap-tiap jenjang pendidikan mulai dari

SD harus terisi secara lengkap.

4. Mengisi Surat pernyataan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002, (Lampiran 3) yang berisi tentang: Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah RI atau negara lain yang ditentukan oleh

Pemerintah; Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

5. Melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan pihak yang

berwajib/POLRI yang masih berlaku.

6. Melampirkan surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Puskesmas/Poliklinik.

7. Melampirkan Surat tidak mengkonsumsi/mengguna narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah, dengan ketentuan: Dikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Pemerintah; Berdasarkan pemeriksaan urine melalui laboratorium yang bersangkutan dinyatakan negatif

terhadap narkoba; Ditandatangani oleh dokter (kepala/petugas laboratorium, Kasatreskrim Kepolisian yang

bukan dokter tidak diperkenankan). 8. Melampirkan Surat Pernyataan dari Dekan/Wakil Dekan Fakultas yang akan merekomendasi

penempatan CPNS sesuai formasi yang ditetapkan untuk yang bersangkutan. (Lampiran 4). 9. Melampirkan Foto copy kartu Tanda Penduduk Catatan: butir 3 s/d 9 dibuat rangkap 3 10. Melampirkan Pas foto hitam putih 3x 4 sebanyak 8 (delapan) lembar yang dibelakangnya

masing-masing ditulis nama.

11. Khusus pelamar yang saat diangkat sebagai CPNS berusia 35 tahun lebih dan tidak lebih 40

tahun pada saat 1 Desember 2010, harus melampirkan surat keputusan pengangkatan pertama sampai terakhir minimal 13 tahun 8 bulan secara terus menerus dan tidak terputus sejak 1 April 1997 sampai sekarang pada instansi pemerintah dan/atau lembaga swasta yang berbadan hukum yang menunjang kepentingan nasional, dan surat keterangan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan masih melaksanakan tugasnya pada instansi tersebut, sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan pemerintah Nomor 11 tahun 2002, dengan perhitungan masa kerja sebagai berikut:

1 April 2002 mempunyai masa kerja ........... = 5 tahun Masa kerja sampai 1 Desember 2010 ............. = 8 tahun 8 bulan Jumlah pengalaman kerja yang harus dipenuhi minimal (secara terus menerus dan tidak terputus)

= 13 tahun 8 bulan

Depok, 23 November 2010 Panitia Penerimaan CPNS UI 2010

Lampiran 1: CONTOH SURAT LAMARAN CPNS UMUM (ditulis tangan dengan tinta hitam) Jakarta, ( 8 s/d 16 Oktober 2010) Kepada yth: Menteri Pendidikan Nasional melalui Rektor Universitas Indonesia di Jakarta Saya yang bertanda tangan dibawah ini, N a m a : .......................................................................................... Tempat, tanggal lahir : ................................., ....................................................... Usia pada tanggal 1 Desember 2010 : ...........................tahun ...................... bulan Jenis kelamin : .......................................................................................... Agama : .......................................................................................... Pendidikan terakhir : .......................................................................................... Bidang Ilmu/Program Studi : .......................................................................................... Tanggal lulus : .......................................................................................... Alamat tempat tinggal : .......................................................................................... Nomor Telepon/HP : .......................................................................................... dengan ini menyampaikan permohonan Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon pegawai Negri Sipil di lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional cq. Univesitas Indonesia dengan jabatan dosen/teknisi.*) Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir masing-masing 3 (tiga)lembar. 2. Daftar Riwayat Hidup. 3. Surat pernyataan tidak pernah dihukum, tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas

permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta, tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, bersedia ditempatkan di seluruh wilayah RI atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah, tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). 5. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani. 6. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika atau sejenisnya. 7. Surat pernyataan dari Pimpinan Fakultas. 8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk. 9. Pas photo hitam putih sebanyak 10 (sepuluh) lembar.

Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya diucapkan terimakasih.

Hormat saya, Meterai Rp.6.000,-

Lampiran 2: KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1

Nama Lengkap

2

NIP

3

Pangkat dan golongan ruang

4

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5

Jenis Kelamin

Pria/Wanita *)

6

Agama

7

Status Perkawinan

Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

Alamat Rumah

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

Keterangan Badan

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

Pas Photo

Hitam Putih

3 x 4 cm

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA

PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA

KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/

DEKAN PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7 1

SD

2

SLTP

3

SLTA

4

DI

5

DII

6

DIII/AKADEMI

7

DIV

8

S1

9

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

NAMA

KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO. PANGKAT

GOL BERLAKU SURAT KEPUTUSAN RUANG TERHITUNG GAJI PERATURAN

PENGGAJIAN MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL. YANG

DIJADIKAN TANGGAL DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

NO

JABATAN

MULAI SURAT KEPUTUSAN DAN GOL. RUANG GAJI

SAMPAI PENGGAJIAN POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG /SATYA LENCANA

PENGHARGAAN

TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

NIKAH

PEKERJAAN

KET.

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO

NAMA

JENIS

KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO

NAMA

JENIS KELAMIN

TANGGAL

LAHIR/UMUR

PKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. ……………………………………………

Yang Membuat (…………………………………………) PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau

dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.

LAMPIRAN 3 KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai

kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan : 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai

Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh

pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. …………,…………………………… Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,- ……………………………………..

Lampiran 4: Contoh Surat Pernyataan Pimpinan Fakultas

KOP FAKULTAS

SURAT PERNYATAAN Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan: N a m a :__________________________________________________________ Tempat, tanggal lahir :__________________________________________________________ direkomendasikan untuk diterima sebagai staf pengajar pada Departemen/Bagian _______________ Fakultas ___________________________________, sehubungan yang bersangkutan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2010 di Universitas Indonesia. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ___________, _____________________ Dekan/Wakil Dekan Fakultas _________________________________

CHECK LIST PEMBERKASAN CPNS UI 2010

NAMA CALON

:

UNIT KERJA

:

BERI TANDA √

1.

Surat Lamaran Asli ditulis tangan dan tinta hitam (bermeterai) + 2 lembar foto kopinya

2.

Foto copy Ijazah D3, dan/atau S1 dan/atau S2 yang sudah disahkan rangkap 3

3.

Daftar Riwayat Hidup yang ditulis tangan dan tinta hitam, tempel foto dan 2 lembar foto copynya

4.

Surat Pernyataan di tulis tangan (Asli) dan 2 lembar foto copynya

5.

Surat Keterangan Catattan Kepolisian (SKCK) dan 2 buah foto copynya

6.

Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Puskesmas/Poliklinik dan 2 lembar foto copynya

7.

Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dan 2 lembar foto copynya

8.

Surat Pernyataan dari Wakil Dekan Fakultas yang akan menerima penempatan CPNS sesuai formasi yang ditetapkan untuk yang bersangkutan dan 2 lembar foto copynya

9.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk – rangkap 3

10.

Foto copy surat keputusan pengangkatan pegawai sekurang-kurangnya 13 tahun 8 bulan tmt 1 Desember 2010, bagi calon yang usianya diatas 35 tahun dan tidak lebih dari 40 tahun, rangkap 3.

11.

Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 8 (delapan) lembar

Penanggung Jawab

(........................................... )