1

REKOD KEPIMPINAN LATIHAN MANIK KAYU: HENDAKLAH DIPENUHI SEBANYAK DUA SALINAN MENGIKUT UNIT

(P.KANAK-KANAK / P.MUDA / P.REMAJA / P.KELANA) (POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN)

NAMA PENUH:…………………………………………………………………… NO. K/P:………………..................... ALAMAT:…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. PANGKAT:………………………………………………… KUMPULAN KE:………………………………………….. DAERAH:……………………………… NEGERI:…………………………… TARIKH LAHIR:………………………. *KAD KEAHLIAN NO:…………………………………. TARIKH:……………………………………... *TAULIAH NO:…………………………………. TARIKH:……………………………………... *KURSUS-KURSUS MANIK KAYU NO. PEN. KURSUS TARIKH DISAHKAN OLEH (Pengerusi Pasukan Latihan Negeri, Nama dan Cop Jawatan) KURSUS PERINGKAT PENGENALAN …………………… ……………… KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU I …………………… ……………… KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU II …………………… ……………… (Penilaian) KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU III …………………… ……………… (Bahagian 1 dan 2) KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU IV …………………... ……………… (Penilaian) PENILAIAN (Peringkat IV lawatan sekurang-kurangnya 3 kali dalam masa 4 bulan) Lawatan Kali Pertama Tarikh ……………………………….. Lawatan Kali ke 2 Tarikh ……………………………….. ……………………… (Disahkan oleh Lawatan Kali ke 3 Tarikh ……………………………….. Pesuruhjaya Daerah Nama dan Cop Jawatan) *(SILA SERTAKAN SALINAN BERKENAAN) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- DICALONKAN OLEH: KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI:.................................................................. .................................... TANDATANGAN TARIKH (Nama dan Cop Jawatan)

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA (THE SCOUTS ASSOCIATION OF MALAYSIA)

Rumah B-P, Jalan Hang Jebat, 50150 Kuala Lumpur

BORANG MK (21V)

GAMBAR BERPAKAIAN

SERAGAM

2

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT DISEMAK OLEH SETIAUSAHA LATIHAN NEGARA:……………………………….. … ….…………………… TANDATANGAN TARIKH (Nama dan Cop Jawatan) DISAHKAN OLEH PESURUHJAYA LATIHAN NEGARA:……………………………….. ……………………… TANDATANGAN TARIKH

(Nama dan Cop Jawatan) DIAKUI OLEH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGARA:....................................... .................................... TANDATANGAN TARIKH

(Nama dan Cop Jawatan) DISEMAK DAN DIKELUARKAN SIJIL MANIK KAYU:- NO SIJIL:………………………………………… TARIKH:……………………………… …………………………………………...... SETIAUSAHA EKSEKUTIF LATIHAN (Nama dan Cop Jawatan) SIJIL MANIK KAYU DITERIMA OLEH: …………………………………………………... PENGERUSI PASUKAN LATIHAN NEGERI (Cop Jawatan) NAMA:………………………………………………………………. TARIKH:…………………………………………. NOTA: (Selepas tandatangan menerima Sijil dan Manik Kayu, sila kembalikan sehelai borang ini ke Ibu Pejabat untuk dijadikan rekod)