BPIPS/01/08

PERMOHONAN PENUBUHAN

INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA Lengkapkan semua maklumat. PERINGATAN :

∗ Permohonan yang tidak lengkap, tidak akan diproses ∗ Borang permohonan yang lengkap dan bercetak perlu dikemukakan ke jabatan ini.

Kategori Institusi Pendidikan Swasta yang dipohon: (Tandakan x dalam petak berkenaan. Satu permohonan bagi SATU kategori institusi sahaja )

KOD JENIS KOD JENIS Sekolah Rendah Akademik Pusat Bimbingan

Sekolah Menengah Akademik Pusat Tuisyen

Sekolah Rendah Agama Tadika

Sekolah Menengah Agama Pusat Perkembangan

Sekolah Antarabangsa Pusat Bahasa

Sekolah Ekspatriat Pusat Perdagangan /Kemahiran

Sekolah Gaya Pos Sekolah Pendidikan Khas

Pusat Komputer Lain-lain IPS

Nyatakan : ..............................

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

1. BUTIRAN PEMOHON a) Status permohonan Individu

Perkongsian

Syarikat Sdn. Bhd

Syarikat Berhad

Pertubuhan/Persatuan

Lain-Lain (nyatakan)

(Tandakan x dalam petak berkenaan)

1

BPIPS/01/08

2

2.1 Jika permohonan individu/perkongsian, nyatakan butir-butir berikut : a) Nama pemohon

b) No. Kad Pengenalan Lama

Baru

c) No. Pasport

d) Alamat surat menyurat

Poskod

e) No Telefon

f) No. Telefon bimbit

g) Faks

h) E-mel

i) Jumlah modal untuk beroperasi R M . 0 0

(Sila lampirkan Penyata Akaun Bank terkini)

BPIPS/01/08

3

2.2 Jika permohonan daripada syarikat/pertubuhan, nyatakan butir-butir berikut : a) Nama Syarikat/Pertubuhan

b) Alamat berdaftar Syarikat/Pertubuhan

Poskod

c) Alamat surat menyurat

Poskod

d) Tarikh didaftarkan

(hh) (bb) (tttt) e) No. Pendaftaran Syarikat/Pertubuhan

f) Modal Berbayar R M . 0 0 g) Modal Terbitan R M . 0 0 h) Sumber kewangan institusi Bil Sumber Amaun (RM)

BPIPS/01/08

4

i) Sila nyatakan mana-mana kelulusan lain yang telah diberikan kepada pemohon di bawah Akta Pendidikan 1996 (Akta 550) ini, sekiranya ada.

1

2

3

j) Kepentingan perniagaan (i) Kepentingan kewangan dalam perniagaan pihak lain yang berkaitan dengan penyediaan atau pengurusan institusi pendidikan swasta di dalam atau di luar negara. Bil. Nama Orang / Syarikat Nama institusi pendidikan swasta Jenis kepentingan Nilai (RM)

(ii) Kepentingan atau hak lain dalam perniagaan pemohon. Bil. Nama pihak yang berkepentingan

Jenis kepentingan Nilai (RM)

(iii) Hak orang lain untuk menamakan pengarah syarikat jika pemohon suatu Syarikat. Bil. Nama Jenis hak

BPIPS/01/08

5

(iv) Urusan perniagaan lain pemohon Bil. Jenis Perniagaan

Nama syarikat/organisasi Jenis penglibatan/jawatan

(v) Urusan perniagaan lain pemohon

Bil. Jenis Perniagaan

Nama individu/syarikat lain

Jenis kepentingan Nilai (RM)

k) Pemegang Saham:

Saham Bil. Nama Penuh (No.K.P./Pasport) Kewarganegaraan Bangsa Nilai

(RM) Peratus

(%)

l) Lembaga Pengarah Syarikat

Bil. Nama Penuh

(No. K.P./ Pasport)

Kewarganegaraan Bangsa Jawatan

(Sila lampirkan sesalinan M&A, Borang 24 dan Borang 49 Akta Syarikat 1965 yang disahkan oleh Pendaftar Syarikat atau Setiausaha Syarikat dan Laporan Tahunan Syarikat terkini)

BPIPS/01/08

6

m) Senarai Ahli jawatankuasa (Jika pertubuhan) :

Bil Nama Penuh

(No.K.P/Pasport) Warganegara

Alamat (No.Tel) Pekerjaan

Jawatan Disandang

Dalam Persatuan/ Pertubuhan

(sila lampirkan kertas berasingan jika ruang di atas tidak mencukupi) BAHAGIAN B : MAKLUMAT INSTITUSI 3. a)Nama Institusi Pendidikan Swasta yang dicadangkan

1

2

3

(Sila rujuk garis panduan penubuhan institusi dan sertakan borang carian nama SSM jika ada)

b) Alamat Institusi Pendidikan Swasta:

Poskod

(Bagi tadika –sila kemukakan surat persetujuan jiran yang terdekat)

BPIPS/01/08

7

c) Sesi Pembelajaran (sila tandakan X dalam petak yang berkenaan dan tuliskan masa pembelajaran)

Waktu Masa Pembelajaran

Pagi hingga

Petang hingga

Malam Hingga

(Sila sertakan jadual waktu mengikut tahap pembelajaran) d) Mod Pembelajaran : Sepenuh Masa

Separuh Masa

Pendidikan Jarak Jauh

(Sila tandakan X pada petak berkaitan) e) Bahasa Pengantar 1 Bahasa Malaysia

2 Bahasa Inggeris

3 Bahasa Cina

4 Bahasa Tamil

5 Lain-lain (Nyatakan) ...................................................................................

BAHAGIAN C : PENGURUSAN 4 a). Butiran Lembaga Pengelola Institusi Pendidikan Swasta (untuk diisikan oleh institusi berkenaan) (Minima 3 orang untuk IPS) (Minima 5 orang untuk sekolah)

Bil Nama Penuh

(No. K.P./ Pasport)

Warganegara Bangsa Jawatan Jawatan Dalam

Lembaga Pengelola

BPIPS/01/08

8

Butiran Pengerusi Lembaga Pengelola b) Nama Penuh (huruf besar)

c) No. Kad Pengenalan Lama

Baru

d) No. Pasport

e) Kewarganegaraan f) Pekerjaan

g) Kelulusan Akademik h) Kelulusan Profesional

i) Pengalaman

Pengalaman Dalam Bidang Pendidikan Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan Jawatan Tempoh Jawatan Tempoh

Sila Sertakan: (i) Maklumat Diri Pengerusi Lembaga Pengelola (Vitae Kurikulum) (ii) Surat Pelantikan Pengerusi Lembaga Pengelola (jika berkenaan) (iii) Salinan Sijil/Diploma/Ijazah yang disahkan (iv) Salinan Kad Pengenalan/Pasport Yang Disahkan

BPIPS/01/08

9

5. Butiran Pengetua/Guru Besar a) Nama Penuh (huruf besar)

b) No. Kad Pengenalan Lama

Baru

c) No. Pasport

d) Kewarganegaraan e) Pekerjaan

f) Kelulusan Akademik g) Kelulusan Profesional

h) Pengalaman

Pengalaman Dalam Bidang Pendidikan Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan Jawatan Tempoh Jawatan Tempoh

Sila Sertakan: (i) Maklumat Diri Pengetua/Guru besar (Vitae Kurikulum) (ii) Surat Pelantikan Pengetua/Guru Besar (iii) Salinan Sijil/Diploma/Ijazah yang disahkan (iv) Salinan Kad Pengenalan/Pasport Yang Disahkan

BPIPS/01/08

10

6. Maklumat Guru

Bil Nama Penuh

(No. K.P./ Pasport)

Warganegara Bangsa Kelayakan Akademik

Kelayakan Ikhtisas

7. Maklumat Staf Bukan Akademik:

Nama Penuh No K/P Kewarganegaraan Kelulusan Pengalaman bekerja

Sila lampirkan kertas tambahan, jika ruang di atas tidak mencukupi. 8. Suratcara Pengelolaan: Ada Tiada Sila lampirkan draf suratcara pengelolaan (instrument of government) Sila tanda (√ ) pada kotak-kotak yang berkaitan. 9 a) Bahagian :Kursus dan Yuran Bil Nama Kursus Bidang Peringkat Tempoh

(Bulan) Jenis

Program Kelayakan

Masuk Nama Sijil

Badan Persijilan

Yuran (Sebulan)

(Sila sertakan kurikulum kursus, kecuali Tadika, Sekolah dan Pusat Tuisyen)

BPIPS/01/08

11

b) Senaraikan Bayaran Tambahan (Selain yuran pengajian) Amaun Yuran (Isikan pada ruang yang berkenaan)

Bil Jenis Yuran Bulanan Semester/Penggal Tahunan Keseluruhan Kursus

BAHAGIAN D : PREMIS DAN KEMUDAHAN 10. Maklumat Premis a) Jenis Premis Kampus Kompleks Pendidikan

Kompleks Pejabat Rumah

Kompleks Membeli-belah Rumah Kedai

Lain-lain: (Nyatakan)

(Tandakan (X) pada petak berkenaan) b) Pemilikan (sila tanda (X) pada petak berkenaan)

Milik Sendiri (Sila kepilkan surat perjanjian jual beli)

Sewaan

c) Sewaan Amaun Sewa Sebulan/Setahun R M

Tarikh Tamat Tempoh Penyewaan/Perakuan Sewaan (Sila kepilkan Perjanjian Sewaan/Surat Perakuan Sewaan Premis)

d) Nama dan Alamat Pemilik Premis:

Poskod

BPIPS/01/08

12

e) Keluasan Luas Lantai Premis Meter Persegi

(Sila kepilkan salinan pelan lantai premis)

Luas Tapak Premis Meter Persegi

(Sila kepilkan salinan tapak premis) f) Butir-butir mengenai bangunan institusi

Bil Nama Bangunan Jenis Kegunaan Bilangan Unit

Jumlah Luas Lantai (meter persegi)

1 Bilik darjah/tutorial

2 Perpustakaan

3 Bilik sumber

4 Makmal sains

5 Makmal komputer

6 Bengkel K. Hidup

7 Pentadbiran

8 Guru Besar/pengetua

9 Guru

10 Tandas 11 Bilik-bilik lain (nyatakan):

(sila lampirkan pelan dan gambar bangunan) (Sila lampirkan kertas berasingan jika ruang di atas tidak mencukupi)

g) Maklumat Kemudahan Lain

Bil

Jenis Kemudahan Jumlah

(Sila lampirkan kertas berasingan jika ruang di atas tidak mencukupi) 11. Rasional Penubuhan _____________________________________________________________________________. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

BPIPS/01/08

13

BAHAGIAN E : PERAKUAN PEMOHON Saya : _________________________________ No. Kad Pengenalan : ____________________

(Nama pemohon dengan huruf besar) Dengan sesungguhnya mengaku bahawa;

a) Pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya;

b) Tandatangan yang diturunkan pada borang permohonan ini adalah nama dan tulisan

tangan saya yang sebenarnya;

c) Saya membuat pengakuan ini dengan penuh kepercayaan yang maklumat-maklumat yang diberi adalah benar dan menurut kandungan Akta Akuan Berkanun 1960 (disemak 1969); dan

Ditandatangan dan dibuat pengakuan oleh saya yang tersebut di atas.

Cap Rasmi

__________________________________ (Tandatangan Pemohon)

Nama : _____________________________________________________ No. Kad Pengenalan : _____________________________________________________ Tarikh : _____________________________________________________

BPIPS/01/08

14

BAHAGIAN F : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA Ulasan Pendaftar/Penolong Pendaftar:

Cap Rasmi

________________________________________ (Tandatangan Ketua Pendaftar)

________________ (Tarikh)

BPIPS/01/08

15

SENARAI SEMAK (Tandakan X pada ruang berkenaan) Bersama-sama ini disertakan : Pelan lantai/tapak premis (3 salinan)

Pelan lokasi premis (3 salinan)

Pelan bangunan (3 salinan)

Laporan kewangan (3 salinan)

1 salinan M&A

Borang 24

Borang 49 Akta Syarikat 1965 yang disahkan oleh Pendaftar Syarikat atau Setiausaha Syarikat

Laporan Tahunan Syarikat

Penyata Akaun Bank terkini

Minit Mesyuarat Agong terkini

Surat persetujuan jiran terdekat (Tadika)

Borang carian nama SSM jika ada

Jadual waktu mengikut tahap pembelajaran

Maklumat Diri Pengerusi Lembaga Pengelola (Vitae Kurikulum)

Surat Perlantikan Pengerusi Lembaga Pengelola (jika berkenaan)

Salinan Sijil/Diploma/Ijazah yang disahkan (Pengerusi Lembaga Pengelola)

Salinan Kad Pengenalan/Pasport yang disahkan (Pengerusi Lembaga Pengelola)

Maklumat Diri Pengetua/Guru besar (Vitae Kurikulum)

Surat Perlantikan Pengetua/Guru Besar

Salinan Sijil/Diploma/Ijazah yang disahkan (Pengetua/Guru besar)

Salinan Kad Pengenalan/Pasport yang disahkan (Pengetua/Guru besar)

Perjanjian Sewaan Premis

Surat perjanjian jual beli

Kurikulum kursus (kecuali Tadika, Sekolah dan Pusat Tuisyen)

BPIPS/01/08

GARIS PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN PENUBUHAN

INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

1. Butiran Pemohon. a) Tandakan status permohonan

2. 2.1 Jika permohonan individu, isikan maklumat yang diperlukan. - pemohon adalah pemilik institusi. Jika perkongsian, salah seorang dipilih atas

persetujuan bersama sebagai pemohon. - Jumlah modal untuk beroperasi tidak kurang daripada:

a) TADIKA & PUSAT TUISYEN RM 10 000.00 b) LAIN-LAIN IPS RM 50 000.00 – RM 100 000.00

2.2 Jika permohonan syarikat, isikan maklumat yanga diperlukan. - Warganegara Asing/ Penduduk Tetap tidak dibenarkan menjadi pemilik Institusi

Pendidikan Swasta (IPS). - Jika IPS ditubuhkan di bawah syarikat, pemilikan bumiputera haruslah

sekurang- kurangnya 30% dan mestilah kekal. Warganegara asing/ Penduduk Tetap hanya dibenarkan memililki tidak lebih 20% ekuiti.

- Modal berbayar bagi syarikat yang mengendalikan IPS haruslah tidak kurang daripada RM10,000.00 bagi tadika dan pusat tuisyen. Lain-lain IPS haruslah tidak kurang daripada RM 50,000.00 – RM 100,000.00

- Sebarang pindaan struktur ekuiti, saham, pindah milik mestilah mendapat kebenaran bertulis Ketua Pendaftar.

- Kakitangan Kerajaan tidak dibenarkan memohon atau menjadi pemilik IPS.

BAHAGIAN B: MAKLUMAT INSTITUSI 3 a) Pemilihan nama Isikan semua butiran yang diperlukan.

Nama Institusi adalah nama yang telah mendapat kelulusan carian nama dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia. Panduan pemilihan nama adalah seperti berikut : (i) Nama Institusi hendaklah sesuai dan mencerminkan aktiviti pendidikan institusi

berkenaan, beridentiti Malaysia dan dalam bahasa Kebangsaan. (ii) Pertukaran nama institusi hendaklah terlebih dahulu mendapat kebenaran

bertulis daripada Pendaftar. (iii) Sesuatu nama boleh dianggap sesuai jika ianya munasabah, tidak mengelirukan,

tidak menggambarkan sesuatu yang tidak benar atau menyentuh perasaan mana-mana pihak.

16

BPIPS/01/08

17

Pusat Perkembangan (nama)

Nama-nama yang tidak dibenarkan : (i) Nama negeri, bandar dan daerah. (ii) Nama parti politik atau ringkasannya. (iii) Nama pemimpin atau orang kenamaan luar negara. (iv) Nama orang kenamaan yang masih hidup.

(v) Nama orang kenamaan tempatan yang telah meninggal dunia harus terlebih dahulu mendapat kebenaran bertulis warisnya.

(vi) Nama ringkas (initials) tidak digalakkan. Penggunaan istilah haruslah jelas.

Tadika (nama) Sekolah ( nama ) Pusat Tuisyen (nama)

Pusat Kemahiran / Teknik / Perdagangan ( aktiviti / nama ) - Pusat Komputer nama) Pusat Bahasa (nama)

Pusat Bimbingan (nama) b) Alamat adalah cadangan tempat operasi institusi pendidikan swasta. - Pemohon tadika perlu mengemukakan surat persetujuan jiran terdekat. c) Nyatakan sesi pembelajaran yang akan dilaksanakan. - Sesi pembelajaran bagi tadika adalah tidak kurang dari 3 jam. d) Sila tandakan mod pembelajaran yang digunakan. e) Tandakan bahasa pengantar yang akan digunakan untuk Pengajaran dan Pembelajaran. BAHAGIAN C: PENGURUSAN 4 a) Butiran Lembaga Pengelola IPS - isikan semua butiran yang diperlukan. - Lembaga Pengelola perlulah mempunyai sekurang-kurangnya Sijil Pelajaran Malaysia dan salah seorang daripada mereka berpengalaman sekurang- kurangnya 3 tahun dalam bidang pendidikan.

Semua yang dilantik sebagai Lembaga Pengelola perlulah mengemukakan : i) salinan Maklumat Diri ii) surat perlantikan iii) salinan sijil kelayakan iv) salinan kad pengenalan / pasport;

Semua dokumen hendaklah disahkan.

5 a) Butiran Pengetua / Guru Besar - isikan semua butiran yang diperlukan.

- Pengetua / Guru Besar bagi semua institusi pendidikan swasta perlulah mempunyai sekurang-kurangnya Sijil Pelajaran Malaysia (g) dan berpengalaman sekurang-kurangnya 3 tahun dalam bidang pendidikan.

- Bagi Pengetua/Guru Besar di samping SPM hendaklah mempunyai pengalaman sekurang-kurangnya tiga (3) tahun atau pernah mengikuti

kursus 6 bulan dalam bidang berkaitan. - Semua Pengetua/Guru Besar diwajibkan mempunyai permit mengajar

yang kemas kini.

BPIPS/01/08

18

Semua yang dilantik sebagai Pengetua / Guru Besar perlulah mengemukakan i) salinan Maklumat Diri ii) surat perlantikan iii) salinan sijil kelayakan iv) salinan kad pengenalan / pasport;

Semua dokumen hendaklah disahkan.

6. Maklumat Guru – lengkapkan maklumat guru yang akan dilantik.

- perincikan maklumat bakal guru institusi seperti nama penuh, nombor kad pengenalan /nombor pasport, kewarganegaraan, kelulusan akademik dan ikhtisas dan pengalaman mengajar.

- Guru-guru termasuk Guru Besar hendaklah terdiri daripada warganegara Malaysia (kecuali tadika ekspatriat). - Kelayakan minimum guru-guru hendaklah memiliki SPM atau setaraf dengannya. - Semua guru diwajibkan mempunyai permit mengajar yang kemas kini. - Umur bagi guru ekspatriate/warga negara asing mestilah antara 25 – 65 tahun.

7. Maklumat Staf Bukan Akademik – lengkapkan maklumat Staf Bukan Akademik yang

akan dilantik. - Perincikan maklumat staf bukan akademik institusi seperti nama

penuh,nombor kad pengenalan, kewarganegaraan, kelulusan dan pengalaman bekerja dalam bidang pendidikan.

- Semua staf bukan akademik diwajibkan mempunyai permit pekerja yang kemaskini.

8. Suratcara Pengelolaan

- Lampirkan draf suratcara pengelolaan institusi mengenai prosiding mesyuarat, fungsi lembaga pengelola, perlantikan, penggantungan dan pemecatan jawatan, harta dan premis institusi, akaun dan urusan kewangan institusi, pegawai institusi dan sebagainya mengenai perjalanan institusi mengikut peraturan.

9. a) Kursus dan Yuran

- Tadika hendaklah menggunakan Kurikulum Prasekolah Kebangsaan di bawah Akta Pendidikan 1996 (Akta 550). Jika menggunakan kurikulum lain, kebenaran secara bertulis hendaklah diperoleh daripada Ketua Pendaftar dengan mengisi borang Jadual (Peraturan 6) Makluman Pelaksanaan Kurikulum Tambahan

- Senaraikan kursus mengikut tahap atau program serta tempoh yang ditawarkan

kecuali tadika, sekolah swasta dan pusat tuisyen.

- Nyatakan dengan jelas dan terperinci jika mempunyai kaitan dengan mana-mana institusi lain di dalam atau luar negara.

- Nyatakan jika mendapat pengiktirafan daripada mana-mana pihak dan sijil yang

akan dianugerahkan.

- Nyatakan struktur yuran mengikut kursus / program / tahap. - Jadual waktu yang disertakan hendaklah mengikut ketentuan. Jika Tadika perincian mata pelajaran adalah seperti berikut: B.Melayu - 2 jam seminggu B.Inggeris - 2 jam seminggu Pendidikan Moral/ Agama - 2 jam seminggu

BPIPS/01/08

19

- Pengusaha tadika tidak dibenarkan mengambil kanak-kanak di bawah umur 4 tahun.

- Pusat Tuisyen, Pusat Latihan,Pusat Bahasa dan Pusat Komputer tidak boleh mengambil pelajar-pelajar di bawah umur 7 tahun.

b) Bayaran Tambahan.

Nyatakan yuran-yuran lain dan bayaran tambahan: - Yuran pendaftaran (sekali sahaja) - Yuran pendidikan (sebulan/semester). Jelaskan secara terperinci mengikut

mata pelajaran atau pakej tertentu/masa. Bayaran-bayaran seperti deposit, peperiksaan, insurans, kokurikulum, komputer, pusat sumber, pengangkutan, majalah, pakaian seragam, pakaian sukan, alat tulis, makan dan minum, asrama dan lain-lain.

BAHAGIAN D : PREMIS DAN KEMUDAHAN 10. Maklumat Premis a) Jenis Premis (i) Premis hendaklah terletak di suatu tempat yang sesuai.

(ii) Kemudahan dan kelengkapan yang disediakan adalah sesuai dan mencukupi untuk kursus yang dijalankan.

(iii) Premis hendaklah mempunyai tangga keselamatan atau pintu kecemasan. Jika tiada dapatkan pandangan dan nasihat daripada Jabatan Bomba dan Penyelamat terlebih dahulu.

(iv) Lokasi dan premis hendaklah sesuai dan selamat untuk tadika dan dilengkapi dengan kemudahan-kemudahan asas, peralatan dalam bilik darjah serta ruang yang sesuai untuk berekreasi.

(v) Penubuhan tadika di bangunan bertingkat-tingkat (rumah pangsa / kondominium) boleh dipertimbangkan sekiranya premis tersebut dibina khusus untuk tadika (ada dinyatakan dalam Certificate of Fitness (CF) oleh pihak berkuasa tempatan. Di kawasan perumahan premis tadika sebaik-baiknya terletak di lot tepi (corner lot)

(vi) Tadika dan taska tidak boleh dikendalikan di premis yang sama. (vii) Tadika di pusat-pusat membeli belah tidak dibenarkan sama sekali. (viii) Penggunaan kontena sebagai bilik darjah tidak dibenarkan.

b) Pemilikan - Jika milik sendiri, kepilkan surat perjanjian jualbeli (sale and purchase)

c) Sewaan

- Jika menyewa, kepilkan surat perjanjian sewaan/surat perakuan sewaan premis (tenancy agreement)

d) Nama dan alamat pemilik premis

- Nyatakan nama dan alamat pemilik premis

e) Keluasan - Nyatakan keluasan lantai dan tapak premis dalam meter persegi

f) Butiran mengenai bangunan - Nyatakan jenis kegunaan dan bilangannnya serta keluasan lantai.

BPIPS/01/08

20

g) Maklumat Kemudahan lain. - Nyatakan kemudahan-kemudahan lain yang disediakan oleh institusi.

11. Rasional Penubuhan

- Nyatakan sebab-sebab penubuhan dengan terperinci.