permohonan menjalankan penyelidikan€¦ · web viewsatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah...

23
UKM-SPPI-GP07 No. Semakan: 00 Tarikh Kuatkuasa:03/11/2014 GARIS PANDUAN TATACARA MELENGKAPKAN BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN (FAKULTI PERUBATAN UKM) *Borang boleh di muat turun dari laman web SPPI (http://www.ppukm.ukm.my/sppi/muat-turun-borang-penyelidikan/ ) *Form can be downloads from SPPI website http://www.ppukm.ukm.my/sppi/muat-turun-borang- penyelidikan/ **Salinan lembut dalam format pdf dan harus disertakan tandatangan **Softcopy in pdf format and must be included the signatures 1. Pemohon (Penyelidik Utama) Applicant (Principle Investigator) A. Nama: Nama Pensyarah PPUKM / Kakitangan yang layak menjadi Penyelidik Utama/ Ketua Projek Name: Name of UKMMC Lecturer / Staff which qualified to be a Principal Investigator/ Project Leader B. Nombor ID: UKMPer Penyelidik Utama/Ketua Projek ID Number: UKMPer of Principal Investigator / Project Leader C. Jabatan: Jabatan Penyelidik Utama/Ketua Projek Department: Department of Principal Investigator/Project Leader D. E-mel: E-mel daripada Penyelidik Utama/Ketua Projek Email: Email of Principal Investigator/Project Leader E. Nombor Telefon Bimbit: Nombor telefon bimbit Penyelidik Utama/Ketua Projek Mobile Number: Mobile number of Principal Investigator/ Project Leader 2. Projek Penyelidikan: Research Project: Satu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar belakang perkara yang hendak diselidiki itu dengan rujukan terkini, tujuan, jadual kerja dari bulan ke bulan, prasarana yang diperlukan, kaedah/metodologi dan anggaran belanjawan. Lampirkan surat kelulusan bercuti sabatikal/belajar sekiranya berkenaan. A research proposal must be attached to this form. The proposal must have a title, background of the research with current references, objective(s), Gantt chart, the required infrastructure, methodology and the estimated budget. Please enclose the sabbatical / study leave approval letter; if applicable A. Tajuk: Tajuk proposal penyelidikan i

Upload: others

Post on 20-Jan-2020

13 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

UKM-SPPI-GP07 No. Semakan: 00 Tarikh Kuatkuasa:03/11/2014

GARIS PANDUAN TATACARA MELENGKAPKAN BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN (FAKULTI PERUBATAN UKM)

*Borang boleh di muat turun dari laman web SPPI (http://www.ppukm.ukm.my/sppi/muat-turun-borang-penyelidikan/)

*Form can be downloads from SPPI website http://www.ppukm.ukm.my/sppi/muat-turun-borang-penyelidikan/

**Salinan lembut dalam format pdf dan harus disertakan tandatangan**Softcopy in pdf format and must be included the signatures

1. Pemohon (Penyelidik Utama)Applicant (Principle Investigator)

A. Nama: Nama Pensyarah PPUKM / Kakitangan yang layak menjadi Penyelidik Utama/ Ketua ProjekName: Name of UKMMC Lecturer / Staff which qualified to be a Principal Investigator/ Project Leader

B. Nombor ID: UKMPer Penyelidik Utama/Ketua ProjekID Number: UKMPer of Principal Investigator / Project Leader

C. Jabatan: Jabatan Penyelidik Utama/Ketua ProjekDepartment: Department of Principal Investigator/Project Leader

D. E-mel: E-mel daripada Penyelidik Utama/Ketua ProjekEmail: Email of Principal Investigator/Project Leader

E. Nombor Telefon Bimbit: Nombor telefon bimbit Penyelidik Utama/Ketua ProjekMobile Number: Mobile number of Principal Investigator/ Project Leader

2. Projek Penyelidikan:Research Project:

Satu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar belakang perkara yang hendak

diselidiki itu dengan rujukan terkini, tujuan, jadual kerja dari bulan ke bulan, prasarana yang diperlukan, kaedah/metodologi dan anggaran belanjawan.

Lampirkan surat kelulusan bercuti sabatikal/belajar sekiranya berkenaan. A research proposal must be attached to this form. The proposal must have a title, background of the research with current references, objective(s), Gantt chart, the

required infrastructure, methodology and the estimated budget. Please enclose the sabbatical / study leave approval letter; if applicable

A. Tajuk: Tajuk proposal penyelidikanTitle: Title of the research proposal

B. Kata kunci: Kata kunci yang berkaitan dengan tajuk proposal penyelidikanKeyword(s): Keyword(s) related to the title of research proposal

C. Objektif: Objektif projek penyelidikanObjective(s): Objective(s) of the research project

D. Tempoh (tidak melebihi 3 tahun - kecuali untuk projek penyelidikan percubaan klinikal): Tarikh di jangka kajian untuk dimulakan sehingga selesai (hendaklah ditulis dalam hh/ bb/tt contohnya 01 Mac 2011 - 15 Mac 2012). Duration (not more than 3 years - except for clinical trial research project): Expected date of the study to be started until completed (must be written in dd/mm/yy e.g 01 March 2011 – 15 March 2012).

i

Page 2: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

UKM-SPPI-GP07 No. Semakan: 00 Tarikh Kuatkuasa:03/11/2014

GARIS PANDUAN TATACARA MELENGKAPKAN BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN (FAKULTI PERUBATAN UKM)

E. Jenis Projek Penyelidikan: Sila tandakan pada pilihan yang sesuaiType of Research Project: Please tick at the suitable choices

F. Bidang Penyelidikan: Sila tandakan pada pilihan yang sesuaiResearch Field: Please tick at the suitable choices

G. Nic Penyelidikan: Sila tandakan pada pilihan yang sesuaiResearch Niche: Please tick at the suitable choices

H. Kluster Penyelidikan: Kluster Penyelidikan sesuai dengan projek penyelidikan. Rujuk Lampiran A untuk senarai Kluster PenyelidikanResearch Cluster: Research Cluster suitable with the research project. Refer to Attachment A for list of Research Cluster

I. Kumpulan Penyelidikan: Kumpulan Penyelidikan sesuai dengan projek penyelidikan. Rujuk Lampiran A untuk senarai Kumpulan PenyelidikanResearch Group: Research Group suitable with the research project. Refer to Attachment A for list of Research Group

J. Peringkat Penyelidikan: Sila tandakan pada pilihan yang sesuaiResearch Level: Please tick at the suitable choices

K. Jenis Penyelidikan: Sila tandakan pada pilihan yang sesuaiResearch Type: Please tick at the suitable choices

L. Skop Penyelidikan: Sila tandakan pada pilihan yang sesuaiResearch Scope: Please tick at the suitable choices

M. Status Komersial: Sila tandakan pada pilihan yang sesuaiCommercial Status : Please tick at the suitable choices

N. Jangkaan Output: Lengkapkan jangkaan output berkaitan dengan projek penyelidikanExpected Output: Fill up expected output related to the research project

3. Maklumat Bersama Penyelidik:Co-Reseacher(s) Information:

Isikan maklumat penyelidik bersama dari UKM, luar UKM dan pelajar yang terlibat dalam projek penyelidikan. Perlu ditandatangani oleh semua penyelidik berserta cop. Bagi pelajar, sila gunakan cop rasmi jabatan.

Sila sertakan maksimum 5 helai resume bagi setiap penyelidik. Fill up information of co-researchers from UKM, outside UKM and student(s) that involve in the research project.

Need to be signed by all researcher with stamp. For student(s) please use department official stamp. Please include maximum 5 pages of resume for each researchers.

4. Geran Luar Yang Diterima:External Grant Received:

Jika kajian itu menerima geran daripada institusi/syarikat luar, sila nyatakan nama penaja/no geran.

ii

Page 3: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

UKM-SPPI-GP07 No. Semakan: 00 Tarikh Kuatkuasa:03/11/2014

GARIS PANDUAN TATACARA MELENGKAPKAN BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN (FAKULTI PERUBATAN UKM)

Sila sertakan surat pengesahan daripada syarikat/organisasi, butiran dan jumlah peruntukan bersama-sama dengan kod kelulusan (geran daripada kementerian).

Untuk projek penyelidikan percubaan klinikal yang ditaja syarikat farmaseutikal, sila rujuk UKM-SPPI-GP03 - Garis Panduan Penghantaran Permohonan Penyelidikan Geran Luar untuk butiran nama penerima dan kos tak langsung yang akan di caj daripada jumlah keseluruhan peruntukan yang diterima.

Sila kosongkan perkara ‘5: KEPERLUAN KEWANGAN DAN JUSTIFIKASINYA UNTUK PROJEK PENYELIDIKAN’ jika penyelidikan ini menerima geran luar.

If the study received grant from external institution/company, please state the name of the sponsor/no. of grant Please enclose the endorsement letter from company, budget details and amount together with the code of

approval (especially the grant from ministry). For pharma-sponsored clinical trial research project, please refer to UKM-SPPI-GP03 - Garis Panduan Penghantaran

Permohonan Penyelidikan Geran Luar for details of payee name and overhead cost that will be charged of total grant received.

Please leave out item number ‘5. FINANCIAL ESTIMATION AND JUSTIFICATION FOR RESEARCH PROJECT’ if the research is receiving external grants.

5. Keperluan Kewangan Dan Justifikasinya Untuk Projek Penyelidikan:Financial Estimation And Justification For Research Project:

Ruangan ini adalah untuk permohonan Geran Fundamental PPUKM sahaja. Isikan butiran bersama-sama dengan justifikasi, berdasarkan pecahan belanjawan; Bahan &

Bekalan Penyelidikan, Perjalanan & Pengangkutan , Alat Khusus & Aksesori dan Kos Rawatan & Ujian Makmal (Pesakit PPUKM sahaja).

Rujuk UKM-SPPI-GP04 - Garis Panduan Perbelanjaan Dana Fundamental PPUKM This column is meant for PPUKM Fundamental Grant application only. Fill up the details together with the justification, based on portion of budget; Research Material & Supply, Travelling

& Transportation, Special Equipments & Accessories and Treatment Cost & Laboratory Test (UKMMC Patients only). Refer UKM-SPPI-GP04 - Garis Panduan Perbelanjaan Dana Fundamental PPUKM

6. Perakuan Pemohon:Applicant Endorsement:

Perlu ditandatangani oleh Penyelidik Utama/Ketua Projek. Need to be signed by Principal Investigator/Project Leader.

7. Ulasan Ketua Jabatan:Recommendation By Head Of Department:

Perlu ditandatangani oleh Ketua Jabatan berserta cop. Jika pemohon adalah Ketua Jabatan, sila tinggalkan kosong bahagian ini. Permohonan hendaklah disaring di peringkat jabatan terlebih dahulu sebelum pengesahan. Need to be signed by Head of Department with stamp. If the applicant is the Head of Department, please leave this part blank. Application must be screened at department level first before endorsement.

8. Keputusan Jawatankuasa Penyelidikan Fakulti/Pusat/Institut:Decision of Faculty/Centre/Institute Research Committee:

Sila kosongkan bahagian ini untuk tindakan selanjutnya oleh SPPI. Please leave this part blank for further action by SPPI.

iii

Page 4: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/2017BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

FAKULTI PERUBATAN UKM1. PEMOHON (PENYELIDIK UTAMA)

APPLICANT (PRINCIPLE INVESTIGATOR)

A. NAMANAME

B. UKM PERID NO.

C. JABATAN DEPARTMENT

D. EMEL EMAIL

E. NO. TELEFON BIMBIT MOBILE NUMBER

2. PROJEK PENYELIDIKAN: (Ringkasan kertas cadangan penyelidikan)RESEARCH PROJECT: (Summary of proposal)

Satu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar belakang perkara yang hendak diselidiki itu dengan rujukan terkini, tujuan, jadual kerja dari bulan ke bulan, prasarana yang diperlukan, kaedah/metodologi dan anggaran belanjawan.

Lampirkan surat kelulusan bercuti sabatikal/belajar sekiranya berkenaan. A research proposal must be attached to this form. The proposal must have a title, background of the research with current references, objective(s), Gantt chart, the required infrastructure, methodology and the estimated budget.

Please enclose the sabbatical / study leave approval letter; if applicable

A TAJUK :TITLE :

B KATA KUNCI :KEYWORD(S) :

C OBJEKTIF :OBJECTIVE(S):

1

Page 5: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/2017BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

FAKULTI PERUBATAN UKMD JANGKAMASA: (tidak melebihi 3 tahun - kecuali projek penyelidikan klinikal)

DURATION: (not more than 3 years - except for clinical trial research project)

Tempoh : _______________ (bulan)Duration (month(s)) Tarikh mula : _______________ (hh/bb/tt)Date of commencement (dd/mm/yy)

Tarikh selesai : _______________ (hh/bb/tt)Date of completion (dd/mm/yy)

E JENIS PROJEK PENYELIDIKAN TYPE OF RESEARCH PROJECT :

[ ]Ijazah Sarjanamuda Degree[ ]Ijazah Doktor Perubatan Special Study Module[ ]Sarjana Masters[ ]PhD PhD[ ]DrPH DrPH[ ]Pensyarah Lecturer[ ]Percubaan Klinikal Clinical Trial[ ]Cuti Sabatikal Sabbatical Leave[ ]Praktikum Practicum[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state)

…………………………………………………………………………………………………………………F BIDANG PENYELIDIKAN :

RESEARCH FIELD :

[ ]Perubatan & Sains Kesihatan Medical & Health Sciences[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state)

…………………………………………………………………………………………………………………G NIC PENYELIDIKAN :

RESEARCH NICHE :

[ ]Teknologi Kesihatan & Perubatan Health Technology and Medicine[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state)

…………………………………………………………………………………………………………………H KELOMPOK PENYELIDIKAN :

RESEARCH CLUSTER :*Rujuk Lampiran A

**wajib diisi/required *Refer Attachment A

I KUMPULAN PENYELIDIKAN :RESEARCH GROUP :

*Rujuk Lampiran A **wajib diisi/required *Refer Attachment A

2

Page 6: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/2017BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

FAKULTI PERUBATAN UKMJ PERINGKAT PENYELIDIKAN :

RESEARCH LEVEL :[ ]Universiti University[ ]Kebangsaan National[ ]Antarabangsa International

K JENIS PENYELIDIKAN :RESEARCH TYPE:

[ ]Asas Fundamental[ ]Aplikasi Applied (Problem Solving)

L SKOP PENYELIDIKAN: RESEARCH SCOPE :

[ ] Percubaan Ubatan Drug Trial[ ] Percubaan Klinikal Clinical Trial[ ] Teori Theory[ ] Kerja Lapangan Field Work[ ] Kerja Makmal Lab Work[ ] Soal selidik Questionnaire[ ] Audit perkhidmatan HUKM HUKM Service Audit[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state)

…………………………………………………………………………………………………………………M STATUS KOMERSIAL :

COMMERCIAL STATUS:

[ ]Telah Dikormesialkan Has Been Commercialized[ ]Dalam Proses Kormesialan In The Commercialization Process[ ]Berpotensi Dikormesialkan Potential To Commercialization[ ]Belum Pasti Unsure[ ]Tidak Boleh Dikormesialkan/Tidak Berkaitan Can Not Be Commercialized/Not Applicable

N JANGKAAN OUTPUT :EXPECTED OUTPUT :

Bilangan *Pelajar Doktor Falsafah / Pelajar Sarjana :Number of PhD / Master Student :

Bilangan *Pembantu penyelidik / Pembantu Penyelidik Berijazah (GRA) / Penyelidik Pasca Doktoral :Number of Research Assistant / Graduated Research Assistant / Post-Doc Research :

Bilangan *Jurnal / Prosiding / Buku :Number of *Journal / Prosiding / Book :

Bilangan *Harta Intelek / Komersial / Teknologi yang dilesenkan :Number of Intellectual Property / Commercial / Technology Licensing :

Jaringan & Jangkauan : * Dalam Negara / Luar NegaraNetwork & Collaboration : * National / International

3

Page 7: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/2017BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

FAKULTI PERUBATAN UKM3. MAKLUMAT PENYELIDIK BERSAMA

Sila lampirkan maksimum 5 muka resume bagi setiap penyelidik

CO-RESEACHER(S) INFORMATIONPlease include maximum 5 pages of resume for each researchers

PENYELIDIK UKMUKM RESEARCHERS

Bil.No.

Nama & EmelName & Email

UKM PerID No.

JabatanDepartment

Tandatangan & CopSignature & Stamp

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

4

Page 8: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/2017BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

FAKULTI PERUBATAN UKMPENYELIDIK LUAR

OUTSIDE RESEARCHERS

Bil.

No.

Nama

Name

No. Kad Pengenalan/Pasport

IC No./Passport No.

Organisasi

Organization

Tandatangan & Cop

Signature & Stamp

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

PELAJARSTUDENT

Bil.

No.

Nama

Name

No. Kad Pengenalan/Pasport

IC No./Passport No.

Jabatan / OrganisasiDepartment

/Organization

Tandatangan & Cop

Signature & Official Stamp

Nama (Name) :

Emel (Email) :

*Sila tambahkan baris pada jadual jika ruang tidak mencukupi* Please insert rows to the table if space is insufficient

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/20175

Page 9: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

4. GERAN LUAR YANG DITERIMA EXTERNAL GRANT RECEIVED

*Sekiranya mendapat bantuan luar, pemohon tidak perlu mengisi bahagian “KEPERLUAN KEWANGAN DAN JUSTIFIKASINYA UNTUK PROJEK PENYELIDIKAN” pada borang ini.*Please leave out the page on “FINANCIAL ESTIMATION AND JUSTIFICATIONS FOR RESEARCH PROJECT” if this research is sponsored externally.

Geran Luar Yang Diterima External Grant Received

Jumlah (RM)Total (RM)

Jumlah : ………………………………………………………..Total :

**SILA SERTAKAN SURAT PENGESAHAN DARIPADA SYARIKAT PENAJA **Please enclosed endorsement letter from company

*** Sila rujuk Lampiran B*** Please refer to Attachment B

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/2017BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

FAKULTI PERUBATAN UKM5. KEPERLUAN KEWANGAN DAN JUSTIFIKASINYA UNTUK PROJEK PENYELIDIKAN

6

Page 10: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

FINANCIAL ESTIMATION AND JUSTIFICATION FOR RESEARCH PROJECT

(Tidak perlu diisi sekiranya mendapat bantuan dari luar)(Not applicable to externally sponsored research)

PECAHAN BELANJAWAN: BAHAN & BEKALAN PENYELIDIKANPORTION OF BUDGET: RESEARCH MATERIAL & SUPPLY

PERKARA UTAMA

MAIN ITEM

JUSTIFIKASI

JUSTIFICATION

AMAUN/KUANTITI

AMOUNT/QUANTITY

JUMLAH (RM)

TOTAL (RM)

JUMLAH DILULUSKAN (RM)

TOTAL APPROVED (RM)

KEGUNAAN PEJABATFOR OFFICE USE

JUMLAH RM :TOTAL RM :

*Rujuk Lampiran C*Refer Attachment C

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/2017BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

FAKULTI PERUBATAN UKMPECAHAN BELANJAWAN: PERJALANAN DAN PENGANGKUTAN

PORTION OF BUDGET: TRAVELLING AND TRANSPORTATION

7

Page 11: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

PERKARA UTAMA

MAIN ITEM

JUSTIFIKASI

JUSTIFICATION

AMAUN/KUANTITI

AMOUNT/QUANTITY

JUMLAH (RM)

TOTAL (RM)

JUMLAH DILULUSKAN (RM)

TOTAL APPROVED (RM)

KEGUNAAN PEJABATFOR OFFICE USE

JUMLAH RM :TOTAL RM :

*Rujuk Lampiran C*Refer Attachment C

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/2017BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

FAKULTI PERUBATAN UKM PECAHAN BELANJAWAN: ALAT KHUSUS DAN AKSESORI

PORTION OF BUDGET: SPECIAL EQUIPMENTS AND ACCESSORIES

PERKARA UTAMA JUSTIFIKASI AMAUN/KUANTITI JUMLAH (RM) JUMLAH 8

Page 12: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

MAIN ITEM JUSTIFICATION AMOUNT/QUANTITY TOTAL (RM)DILULUSKAN (RM)

TOTAL APPROVED (RM)

KEGUNAAN PEJABATFOR OFFICE USE

JUMLAH RM :TOTAL RM :

*Rujuk Lampiran C*Refer Attachment C

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/2017BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

FAKULTI PERUBATAN UKM

PECAHAN BELANJAWAN: KOS RAWATAN DAN UJIAN MAKMAL ( PESAKIT PPUKM SAHAJA)PORTION OF BUDGET: TREATMENT COST AND LABORATORY TEST (UKMMC PATIENTS ONLY)

PERKARA UTAMA JUSTIFIKASI AMAUN/KUANTITI JUMLAH (RM) JUMLAH 9

Page 13: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

MAIN ITEM JUSTIFICATION AMOUNT/QUANTITY TOTAL (RM)DILULUSKAN (RM)

TOTAL APPROVED (RM)

KEGUNAAN PEJABATFOR OFICE USE

JUMLAH RM :TOTAL RM :

*Rujuk Lampiran C*Refer Attachment C

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/2017BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

FAKULTI PERUBATAN UKM

6. PERAKUAN PEMOHON : APPLICANT ENDORSEMENT :

10

Page 14: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

……………………………………………….. ………………………………………Tandatangan Pemohon & Cop Tarikh

Applicant Signature & Stamp Date

7. ULASAN KETUA JABATAN: RECOMMENDATION BY HEAD OF DEPARTMENT:

(Permohonan mesti disaring di peringkat jabatan terlebih dahulu sebelum diperakukan. Sila kosongkan ruangan ini sekiranya pemohon adalah Ketua Jabatan.)(Application must be screened at department level first before endorsement. Please leave this column blank if the applicant is the Head of Department. )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………….. ………………………………………Tandatangan & Cop Tarikh Signature & Stamp Date

8. KEPUTUSAN JAWATANKUASA PENYELIDIKAN FAKULTI DECISION OF FACULTY RESEARCH COMMITTEE:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Diluluskan bantuan: RM …………………………………………..Approved Budget :

……………………………………………….. ………………………………………Tandatangan & Cop Tarikh Signature & Stamp Date

LAMPIRAN AATTACHMENT A

MAKLUMAT KELOMPOK DAN KUMPULAN PENYELIDIKAN BAGI NIC TEKNOLOGI KESIHATAN DAN PERUBATAN

NIC TEKNOLOGI KESIHATAN DAN PERUBATANKELOMPOK KUMPULAN

KANSER DAN SEL STEM Penanda Biologi Kanser Kanser payudara

11

Page 15: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

Sel Stem LeukemiaMEKANISME PENYAKIT Metabolik molekular genetik & penyakit

hematologikal Pendengaran, pertuturan & bahasa Penyelidikan pergigian Penyakit berjangkit Biologi pembiakan Parasitologi perubatan & entomologi Regulasi gen dalam penyakit Trauma Sains penglihatan

ANTIOKSIDAN DAN METABOLISME Penuaan dan penyakit degeneratif Metabolisme tulang Kardiovaskular (farmakologi) Nutrisi dan diet Aktiviti fizikal dan metabolisme tenaga

PERUBATAN REGENERATIF Kejuruteraan tisu Kardiovaskular dan penanda kesihatan Penyelidikan plasenta Sains sperma Tekanan enzim

PRODUK SEMULAJADI Novel antibiotik Toksikologi Penemuan dadah dan penghantaran Penghantaran dadah dan sasaran novel

SISTEM KESIHATAN DAN BEBAN PENYAKIT Kesihatan keluarga Kesihatan pekerjaan Ekonomi kesihatan Kualiti penggunaan ubatan

KEJURUTERAAN BIOPERUBATAN Peralatan perubatan Biomekanik dan bahan bagi kegunaan

perubatan

LAMPIRAN BATTACHMENT B

1. Satu salinan keras & lembut surat tajaan pembiaya dan draf perjanjian penyelidikan perlu dilampirkan bersama-sama borang berikut : UKM-SPPI-BO01, UKM-SPPI-BO02, UKM-SPPI-BO03 (jika perlu) dan UKM-SPPI-BO04One hardcopy & softcopy letter of sponsored and draft of research agreement should be enclosed with the form as follows: UKM-SPPI-BO01, UKM-SPPI-BO02, UKM-SPPI-BO03 (if applicable) and UKM-SPPI-BO04

2. Segala urusan berkaitan kewangan projek penyelidikan percubaan klinikal yang mendapat tajaan syarikat farmaseutikal perlu merujuk kepada maklumat seperti di bawah:All matters pertaining to finance clinical trials research projects that receive funding from pharmaceutical companies should refer to the information below:

12

Page 16: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

Nama Penerima : UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIAPayee’s name

Alamat Penerima : Jabatan BendahariPayee’s address Universiti Kebangsaan Malaysia

Bangi, 43600 Selangor Darul Ehsan

No. Akaun Penerima : 80-0223430-7Payee’s account number

Bank Penerima : CIMB Bank BerhadPayee’s Bank

3. Kos tak langsung sebanyak 10% akan dikenakan bagi setiap projek penyelidikan percubaan klinikal tajaan syarikat farmaseutikal yang didaftarkan, di mana 7.5% disalurkan kepada UKM dan 2.5% kepada Tabung Kokurikulum Fakulti Perubatan (Minit Mesy. Pertukaran Pengurusan Kewangan Penyelidikan Percubaan Klinikal dengan Unit CHES, UKM bertarikh 4 Julai 2013)Overhead cost of 10% will be charged for each clinical trial research projects sponsored by pharmaceutical companies that are registered, of which 7.5% was channeled to UKM and 2.5% to Tabung Kokurikulum Fakulti Perubatan (Minute of Mesy. Pertukaran Pengurusan Kewangan Penyelidikan Percubaan Klinikal dengan Unit CHES, UKM dated 4 July 2013)

4. Baki perbelanjaan bagi projek penyelidikan percubaan klinikal tajaan syarikat farmaseutikal yang telah tamat akan disalurkan ke akaun Tabung Kokurikulum Fakulti Perubatan setelah pihak SPPI menerima laporan akhir penyelidikan daripada Ketua Penyelidik projek berkenaan (Minit Mesy. Pengurusan PPUKM bil. 24/2013 bertarikh 25 Jun 2013).The remaining expenses of clinical trial research projects sponsored by pharmaceutical companies that have expired will be directed to the Tabung Kokurikulum Fakulti Perubatan account after the MRIS received the final report of research project by the Principal Investigator (Minute of Mesy. Pengurusan PPUKM no. 24/2013 dated 25 June 2013).

LAMPIRAN CATTACHMENT C

1. Had maksimum boleh diluluskan bagi setiap projek adalah seperti berikut : The maximum limit can be approved for each project as follows :

a) Kategori A (1 geran/Pensyarah) RM10,001.00 – RM20,000.00 (Dr. Falsafah & Pensyarah) Category A (1 grant/Lecturer) RM10,001.00 – RM20,000.00 (PhD & Lecturer)

b) Kategori B (5 geran/Pensyarah) RM5,001.00 – RM10,000.00 (Sarjana & Dr. Kepakaran)Category B (5 grant/Lecturer)

13

Page 17: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

RM5,001.00 – RM10,000.00 (Master’s Degree & Specialist Doc.)

c) Kategori C (5 geran/Pensyarah) RM1,001.00 – RM5,000.00 (Ijazah Doktor Perubatan & Sarjanamuda)Category C (5 grant/Lecturer) RM1,001.00 – RM5,000.00 (Med. Doc. Degree & Degree)

d) Kategori D (Tiada Had) RM 0.00 – RM1,000.00 (Asasi Pintar & Diploma)Category D (No limit) RM 0.00 – RM1,000.00 (Diploma)

2. Untuk penyelidikan yang dijalankan di luar Malaysia, perbelanjaan di luar Malaysia tidak dibiaya.For research conducted outside Malaysia, expenses outside Malaysia is not funded.

3. Had minima permohonan/kelulusan peruntukan adalah RM200.00. Tertakluk kepada garis panduan di atas.Minimum application / approval is RM200.00. Subject to the above guidelines.

4. Perbelanjaan yang diluluskan di bawah Peruntukan Dana Fundamental PPUKM:Expenses approved under the Peruntukan Dana Fundamental PPUKM:

a) Tuntutan perjalanan yang dibenarkan untuk pelajar sahaja dengan tujuan pengumpulan data. Tuntutan hanya dibenarkan untuk satu (1) perjalanan sahaja sebanyak RM0.40/km. Permohonan tuntutan perjalanan yang diluluskan perlu menggunakan borang tuntutan perjalanan yang menyatakan kod projek dan ditandatangan oleh penyelia. Jumlah tuntutan perjalanan adalah tidak melebihi 30% daripada jumlah keseluruhan peruntukan yang diluluskan. Tambang kapal terbang tidak di biaya;Mileage claims allowed for students only with the purpose of collecting data. Claims are only allowed for one (1) trip as much as RM0.40/km. Mileage claim can be requested by fill up travel claim form stating the project code and signed by the supervisor. Total travel claim does not exceed 30% of the total allocation approved. Airfare is not in charge.

b) Pembelian dan pemprosesan gambar-gambar/filem terutama yang melibatkan gambar radiografi;Purchase and processing pictures/filem especially involving radiographic images;

c) Bahan-bahan kimia dan bekalan penyelidikan pakai habis. Sila lampirkan sebutharga;Chemicals and consumable research supplies. Please enclose the quotation ;

d) Barangan keperluan penyelidikan yang tidak melebihi RM3,000.00. Barangan tersebut perlu diserahkan kepada jabatan apabila penyelidikan tamat. Sila lampirkan sebutharga;Inventory not more than RM3,000.00. That items should be return to the department when the study ended. Please enclose the quotation;

e) Rawatan dan ujian yang melibatkan pesakit PPUKM khusus untuk penyelidikan. Permohonan mengikut kadar caj yang diluluskan oleh PPUKM (kadar caj boleh dirujuk di Unit Hasil & Taksiran, Jabatan Kewangan, PPUKM). Perlu perincikan rawatan/ujian yang dijalankan.Treatment and tests involving UKMMC patients dedicated to research. Application of rates of charges approved by UKMMC (rate of charge can be found in Unit Hasil & Taksiran, Jabatan Kewangan, PPUKM). Please state details of the treatment / test.

14

Page 18: PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN€¦ · Web viewSatu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar

5. Perbelanjaan yang TIDAK dibiaya di bawah Peruntukan Dana Fundamental PPUKM.Expenses NOT funded under the Peruntukan Dana Fundamental PPUKM

a) Alat Tulis Stationery

b) FotokopiPhotocopy

c) Urusan Pos (setem dsb)Postal items (stamp, etc)

d) Laptop/IPad/Telefon bimbit dsbnyaLaptop/IPAD/Mobile Phone etc.

e) Dakwat pencetakPrinter Toner

f) PencetakPrinter

g) Kertas A4A4 paper

h) Elaun MakanMeal allowance

i) PenginapanAccommodation

j) Perbelanjaan untuk penjilidan tesis Expenses for binding thesis

k) Perjalanan untuk berjumpa penyeliaJourney to meet the supervisor

l) AsetAssets

m) Perbelanjaan menghadiri persidangan (yuran,tambang,penginapan, elaun makan, poster dsbnya)Expenses to attend the conference (fees, airfare, lodging, meal allowance, posters, etc.)

n) Pendrive/CD/External Hard disk

o) Cetakan JurnalJournal printing

p) Tambang kapal terbangAirfare

q) Kad Prabayar/Bil TelefonPrepaid Card / Telephone Bill

r) Jamuan ringan/TokenRefreshments/Ttoken

s) Poster/pampletPoster / pamphlets

(Mesy. JPP PPUKM bertarikh 10 Januari 2017)

15