Permohonan Izin

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Pendidikan :Tempat tugas :Dengan ini mengajukan izin pada hari/tanggal : .................................................................................Alasan tidak masuk : ............................................................................................................................

Surat sakit dokter : ada / tidak ada Surat pengajuan bersifat urgen : ada / tidak ada

(misal : orang tua sakit / meninggal )

Bandar lampung, .........................Mengetahui

Yang mengajukan Pengawas

(.......................) (Ns. Dewi setiawati, S.kep)

Menyetujui Kepala Bagian SDM

(Iwan Hamzah)