perbaikan penyakit crohn

5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 1/25

1

Referat Gastroenterologi Dr. Aslinar

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

PENYAKIT CROHN PADA ANAK

PENDAHULUAN

Penyakit crohn (PC) merupakan suatu penyakit kronis, transmural dan proses inflamasinya

dapat mengenai berbagai segmen saluran cerna mulai dari mulut sampai anus. Penyakit crohn

merupakan satu dari dua kelainan utama inflammatory bowel disease. Penyakit ini lebih banyak

terjadi pada orang berkulit putih, mengenai pria dan wanita sama banyak. Sekitar 25% kasus

baru PC terjadi pada usia <20 tahun. Puncak insiden PC muncul pada dekade 2 dan 3 kehidupan,

kurang dari 5% kasus anak terjadi pada usia di bawah 5 tahun.1,2

Etiologi PC masih belum diketahui pasti. Diperkirakan akibat hiperaktivitas sistem imun

intestinal disebabkan oleh faktor lingkungan yang masih belum diketahui.2

Terdapat inflamasi

aktif pada usus besar dan usus kecil menyebabkan sejumlah perubahan fisiologis yang berakhir

dengan diare, perdarahan saluran cerna dan nyeri perut. Diagnosis penyakit crohn ditegakkan

berdasarkan kombinasi pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologis, endoskopi dan histologi.1

Tujuan tatalaksana penyakit crohn adalah

mengobati penyakit aktif/mempercepat

remisi, mempertahankan remisi, mencegah relaps, memacu pertumbuhan dan perkembangan,

meningkatkan kualitas hidup.3,4

Terapi penyakit crohn dibagi dalam 4 kategori dasar yaitu

farmakologis, nutrisi, bedah dan psikologis. Penyakit crohn merupakan penyakit kronik dengan

periode eksaserbasi dan remisi, hanya 1% pasien yang mengalami 1 kali relaps setelah diagnosis

dan terapi awal. Mortalitas PC berbeda pada beberapa penelitian, bervariasi dari 0 sampai 2

kali lipat dari populasi normal. Kematian akibat PC pada anak sangat jarang.1

Tujuan penulisan

referat ini adalah untuk mengingat kembali tentang penyakit crohn, diagnosis dan

penatalaksanaannya pada anak.

DEFINISI



2

Penyakit crohn adalah proses peradangan kronis transmural yang dapat ditemukan di salah satu

bagian dari saluran pencernaan, mulai dari mulut sampai anus. Penyakit crohn merupakan satu

dari dua kelainan utama inflammatory bowel disease (IBD). Penyakit crohn pertama kali

diperkenalkan oleh Crohn tahun 1932 dengan istilah regional ileitis. Penyakit crohn kemudian

menjadi lebih heterogen termasuk dalam perubahan anatomi dan histologinya. Penyakit crohn

dapat mengenai bagian manapun dari saluran cerna, tidak hanya regional, merupakan penyakit

multisistem dengan manifestasi pada kulit dan membran mukosa.1,2

Walaupun sama-sama

merupakan kelainan IBD, terdapat banyak perbedaan antara PC dengan kolitis ulseratif (KU).

Tabel 1. Perbedaan antara PC dan KU1,5

Lokasi Penyakit Penyakit crohn Kolitis ulseratif

Sal Cerna atas 0 % 20%

Ileum 0% 19%

Ileum & Kolon Backwash ileitis 52%

Kolon 90% (predominan pada kolon Distal) 9% (predominan pada kolon proksimal), 50%

± 100%

Rektum Jarang 25%

Radiologi Continous involment, forehortening, Segmental involvement, skip region,

loss of haustra, irregular mucosal mural thickening, stenotic separate

margin, normal terminal ileum loops, abnormal terminal ileum

Sigmoidoskopi Hemorrhagic mucosa, diffuse continous Patchy involvement, skip regions,

Inflammation, pseudopolyps relative rectal sparing, linear ulcers

Histologi Mucosal & submucosal inflammation, Transmural inflammation, non

Cryptitis, crypt abcess, distortion of caseating granulomas, prominent

Architecture lymphoid tissue, fibrosis

EPIDEMIOLOGI

Infammatory bowel disease (IBD) didapatkan sama pada laki-laki dan perempuan, umumnya

pada orang kulit putih, di belahan bumi utara lebih banyak daripada selatan.1

Prevalensinya

bervariasi tergantung pada area geografik, tetapi selalu lebih rendah dibandingkan dengan

prevalensi kolitis ulseratif. Di Skandinavia, Inggris, Amerika Serikat, Kanada, prevalensinya



3

140/100.000, sedangkan di Eropa Selatan 50/100.000. Di Perancis pada tahun 2000,

prevalensinya sekitar 110/100.000. Insiden PC di Hongkong yaitu 1 per 100.000 penduduk.2

Walaupun insiden PC pada kebanyakan populasi di negara barat meningkat tajam dari

tahun 1950 sampai 1980, tetapi pada penelitian terbaru memperlihatkan adanya penurunan

kasus baru. Penyakit crohn lebih banyak terjadi pada orang berkulit putih, mengenai pria dan

wanita sama banyak. Sekitar 25% kasus baru PC terjadi pada usia <20 tahun. Puncak insiden PC

muncul pada dekade 2 dan 3 kehidupan, kurang dari 5% kasus anak terjadi pada usia di bawah 5

tahun.1

ETIOLOGI

Etiologi PC masih belum diketahui pasti. Diperkirakan akibat hiperaktivitas sistem imun

intestinal disebabkan oleh faktor lingkungan yang masih belum diketahui.2

Selain itu diduga

agen infeksius, regulasi imun abnormal, faktor diet, abnormalitas endokrin dan faktor psikologis

serta ada predisposisi genetik. Diperkirakan bahwa human leuk ocyte antigen (HLA) B 44 dan

CW mungkin berperan dalam perkembangan penyakit crohn.1



4

Gambar 1. Berbagai faktor penyebab penyakit crohn5

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Sistem imun sudah lama diperkirakan berperan penting dalam patogenesis IBD. Bukti

yang menyokong berdasarkan pada gambaran histopatologi lesi intestinal, respon dari

penyakit terhadap imunosupresif, komplikasi sistemik yang diduga disebabkan oleh

faktor imunologi dan berbagai pemeriksaan laboratorium.1

Sel T CD4 dan sistem imun yang kompeten berperan penting dalam patogenesis

penyakit crohn. Penyembuhan jaringan yang terinfiltrasi oleh limfosit, sel plasma,

makrofag, dan sel-sel inflamatorik lain mempengaruhi sistem imun untuk berkembang



5

menjadi inflamasi saluran pencernaan. Sel limfoid merupakan ¼ jumlah sel yang ada

dalam saluran pencernaan dan GALT (Gut associated lymphoid tissue) merupakan

komponen utama dari sistem imun tubuh. GALT diorganisasikan oleh beberapa

komponen penghubung, termasuk peyers patch, sel limfosit lamina propria, dan sel

lymph intraepitel. Sistem limfoid ini secara tetap distimulasi oleh makanan dan antigen

mikroba. Sel M dalam folikel limfoid peyers patch tampak sebagai bagian utama dari

masuknya antigen. Walaupun tidak spesifik untuk PC, lesi apthous atau ulserasi epitel

dapat merupakan gejala awal PC. Kemungkinan bahwa adanya defek dalam antigen

processing atau imunoregulasi dapat menyebabkan suatu inflamasi yang kronis.

Keadaan ini termasuk stimulasi yang kronis, dan proliferasi limfosit, pelepasan sitokin,

pengambilan neutrofil dan sel efektor lain serta kerusakan jaringan.

1,5

Gambar 2. Patogenesis Penyakit Chron5



6

Terdapat inflamasi aktif pada usus besar dan usus kecil menyebabkan sejumlah

perubahan fisiologis yang berakhir dengan diare, perdarahan saluran cerna dan nyeri

perut. Perluasan ke yeyenum dan ileum menyebabkan malabsorpsi. Malabsorpsi asam

lemak pada kolon mengganggu absorpsi air dan elektrolit. Fungsi abnormal ileum

terminalis dapat menyebabkan hilangnya asam empedu dalam lumen usus dan

menambah berat steatorr hea, sedangkan penurunan garam empedu juga secara

signifikan menurunkan absorpsi elektrolit dalam kolon. Pertumbuhan bakteri berlebih

pada usus kecil berhubungan dengan obstruksi dan stasis atau fistula enteroenterik yang

dapat menyebabkan kerusakan pada mukosa dan dekonjugasi asam empedu serta

menyebabkan gejala yang lebih buruk.1,5

Fungsi normal kolon adalah untuk absorpsi sejumlah besar cairan dan elektrolitdimana absorpsi cairan dan elektrolit tersebut secara signifikan akan turun pada kolitis.

Mediator inflamasi seperti prostaglandin dan leukotrien, dapat mengubah permeabilitas

saluran cerna dan transpor elektrolit. Penyakit pada mukosa yang meluas

mengakibatkan eksudasi protein serum dan perdarahan. Nyeri abdomen diakibatkan

oleh distensi usus, biasanya berhubungan dengan obstruksi, inflamasi atau iritasi serosa

akibat inflamasi transmural. Motilitas saluran cerna yang abnormal akibat distensi perut

dapat menyebabkan kram perut.

1,5

Gambar di bawah ini menunjukkan lokasi inflamasi pada berbagai bagian usus yang

disebabkan oleh penyakit crohn.6



7

Gambar 3. Lokasi usus yang terserang pada penyakit crohn6

GEJALA KLINIS

Gejala klinis yang paling sering timbul berupa diare, nyeri perut, perdarahan rektum,

anoreksia dan kehilangan berat badan. Gejala tersebut tergantung pada lokasi inflamasi.

Demam, malaise juga sering terjadi.2,7

Diare terdapat pada dua pertiga anak dan bila anak terbangun malam hari

karena diare maka hal ini adalah suatu keadaan yang patologis. Perdarahan biasanya

setelah ada ulserasi pada pada dinding usus dan melibatkan pembuluh darah besar.

Bentuk nyeri perut bervariasi tergantung pada daerah usus mana yang terkena.

Ketidaknyamanan pada daerah perut kanan bawah biasanya pada kelainan ileum

terminalis dan sekum yang bisa diperiksa dengan palpasi. Nyeri pada daerah umbilikal

biasanya karena kelainan kolon atau kelainan usus yang difus. Nyeri perut terdapat pada

70% anak-anak yang mempunyai kelainan gastroduodenal. Odinofagia dan disfagia

terdapat pada PC yang mengenai esofagus. Biasanya nyeri perut akibat PC bersifat



8

persisten dan sering membuat anak terbangun dari tidurnya. Nyeri perut bisa

memburuk saat makan dan bila kolon terlibat maka akan bertambah sakit saat

defekasi.1

Gejala yang timbul ekstra intestinal dapat berupa:1,2,6

a. Persendian artritis dan artralgia ditemukan pada 15% penderita PC dan dapat

timbul beberapa tahun sebelum gejala pada saluran cerna muncul. Pada umumnya

terjadi pada persendian besar di kaki.

b. Muskuloskleletal ditemukan adanya keluhan mialgia, miositis granulomatosa,

miopati, dan dermatomiositis.

c. Kulit Manifestasi kulit didapatkan pada 1-4% berupa eritema nodosum, pioderma

gangrenosa, epidermolisis bulosa akuisita, poliartritis nodosa dan metastatic croh

ndisease (MCD/PC metastatik). MCD pertama kali diperkenalkan oleh Park pada tahun

1965, merupakan komplikasi penyakit crohn berupa lesi granulomatosa pada kulit.

d. Mukosa mulut sariawan sering ditemukan, meskipun tidak begitu sakit tapi

membuat rasa tidak nyaman.

e. Kelainan mata hampir 10% pasien mempunyai komplikasi pada mata termasuk

iritis, episkleritis, uveitis, dan pseudot umor orbita.

f. V

askular

berupa trombositosis, peningkatan fibrinogen, faktorV

dan faktorV

IIIserta penurunan anti thrombin III.

g. Ginjal obstruksi ureteral dan hidronefrosis , fistula enterovesikel, infeksi

perivesikal, dan nefrolitiasis.

h. Hepatobiliaris didapatkan abnormalitas hati dan sistem biliaris termasuk fatty liver ,

perikolangitis, sklerosing kolangitis, hepatitis kronis, abses hati, kolelitiasis,

kolesistitis granulomatosa.

STADIUM PENYAKIT3

1. Penyakit Crohn aktif

Sebagian besar pasien dengan periode penyakit aktif yang didefinisikan dengan indeks

aktivitas klinis disertai dengan kriteria biologis seperti peningkatan CRP dan atau marker



9

laboratorium lainnya. Pasien yang terbukti adanya proses inflamasi selama periode 3-6

bulan dan mendapat terapi, dapat mengalami 2 hal:

a. PC dependen steroid

Pasien yang berespon terhadap steroid tapi gejala timbul kembali bila dosis

steroid diturunkan

b. PC refrakter

Pasien dengan penyakit aktif meskipun mendapat dosis adekuat steroid.

Refrakter Azatioprin/6-Mercaptopurin jika tidak berespon dalam 3-6 bulan terapi

sedangkan refrakter TNF jika tidak berespon terhadap terapi anti TNF.

2. PC remisi pasien dengan skor C rohn Disease Activity Index CDAI <150. Remisi dapat

dicapai melalui terapi medikamentosa maupun tindakan bedah.Skor CDAI : 150-219 (penyakit aktif ringan), 220-450 (sedang), dan >450 (berat).

DIAGNOSIS

Studi epidemiologi sebelum tahun 1990, diagnosis PC dibuat berdasarkan gabungan antara

gambaran klinis, radiografi dan gambaran patologi saat reseksi usus.8

Saat ini diagnosis penyakit

crohn ditegakkan berdasarkan kombinasi pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologis,

endoskopi dan histologi.

1

RekomendasiE u

ropean Society of PediatricG

astroenterology,Hepatology and Nutrition (EPSGHAN) menyebutkan bahwa standar evaluasi diagnosis IBD

mencakup esofagogastroduodenoskopi, kolonoskopi, ileoskopi dan biopsi multipel traktus

gastrointestinal.5

a. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan seorang anak yang tersangka PC sebaiknya dilakukan pemeriksaan

abdomen secara berhati-hati dengan memperhatikan kekenyalan, kepadatan atau

massa. Sebaiknya dilakukan inspeksi yang teliti pada daerah perirektal dan perineum.

Adanya stomatitis, eritema nodosum, cl ubbing, artritis atau pioderma gangrenosa

mengarah pada IBD. Tinggi dan berat saat pemeriksaan harus dicatat dan dibandingkan

dengan tinggi dan berat sebelumnya untuk melihat perubahannya.1



10

b. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada penyakit crohn tidak spesifik. Dalam menilai seorang

anak atau remaja dengan tersangka PC seringkali perlu dilakukan beberapa pemeriksaan

hematologi dan biokimia untuk keperluan skrining sebelum dilanjutkan untuk

pemeriksaan yang lebih mahal dan invasif. Biasanya ditemukan gambaran anemia

mikrositik hipokrom yang berhubungan dengan defisiensi besi yang disebabkan oleh

kehilangan darah dan kadar Fe serum dan feritin serum yang rendah, ataupun anemia

normositik karena penyakit kronik. Anemia ditemukan pada 70% kasus. Laju sedimentasi

eritrosit dan CRP (80%) meningkat. Ditemukan hipoalbuminemia (60%). Meskipun

trombositosis sering terjadi, jumlah leukosit pada umumnya normal.1

Penelitian oleh Mack dkk

9

, pemeriksaan laboratorium pada pasien crohnmeliputi hemoglobin, trombosit, laju sedimentasi eritrosit serta albumin. Dari 392

pasien crohn, dari empat pemeriksaan laboratorium tersebut menunjukkan hasil yang

normal pada 21% pasien crohn ringan dan pada 3,8% pasien crohn sedang/berat.

Makrositosis mengarah pada defisiensi folat atau B12. Kadar seng, magnesium,

kalsium dan fosfor dalam serum bisa rendah pada pasien dengan kekurangan nutrisi.

Kadar aminotransferase serum abnormal pada kira-kira 10% pasien ketika didiagnosis.

Breat

hHydrogen Test (BHT) yang digunakan untuk memeriksa malabsorpsi laktosa

dapat membantu dalam pengelolaan makanan.1

Pemeriksaan feses untuk menyingkirkan adanya infeksi bakteri patogen atau

parasit, ditemukan guiaiac-positif stool ( 35%). Pemeriksaan serologis antibodi IgA dan

IgG terhadap anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) tapi pemeriksaan ini dengan

sensitivitas yang rendah. Selain itu pemeriksaan ELISA untuk fecal calprotectin dengan

cut off point 50 mcg/gram feses. Alfa-1 antitripsin feses meskipun tidak biasa dilakukan,

menunjukkan hasil abnormal pada 905 kasus. Urinalisis harus dilakukan untuk

menyingkirkan piuria atau infeksi yang berhubungan dengan fistula enterovesikal.1,10

c. Radiologis

Pemeriksaan radiologis untuk mengkonfirmasi diagnosis, mengetahui penyebaran

penyakit dan membedakan penyakit crohn dengan kolitis ulseratif (KU). Pada pasien



11

dengan suspek kolitis akut yang berat, barium enema harus ditunda karena mempunyai

risiko terjadinya perforasi atau megakolon toksik. Meskipun barium mempunyai sejarah

sebagai pemeriksaan primer untuk memeriksa penyakit kolon, kedudukannya tergeser

oleh pemeriksaan kolonoskopi dimana telah memberikan andil besar dalam

pemeriksaan anak. Bila memungkinkan double contras (air barium) enema lebih baik

dibandingkan pemeriksaan single contras dalam melihat detail mukosa. Fluoroskopi

yang teliti dilakukan untuk mengidentifikasi adanya irregularitas, nodularitas

(coblestoned ), penebalan lengkungan usus seperti area stenosis (string sign), ulkus yang

dalam dan fistula. Nodularitas ileal sering ditemukan pada PC dan mungkin sulit

dibedakan dengan nod ular lymphoid hyperplasia (NLH). Meskipun NLH biasanya

mempunyai diameter 3 mm atau kurang, inflamasi, edema, fibrosis dan spasmememberikan gambaran seperti massa dan menyebabkan kesulitan membedakannya

dengan limfoma.1,10

Adanya massa yang kenyal di kuadran kanan bawah pasien PC menggambarkan

sebuah flegmon inflamasi atau abses. Pemeriksaan USG memperlihatkan penebalan

dinding usus. CT-Scan membantu menggambarkan perluasan ekstramural dari

peradangan dengan fistulasi, abses abdomen dan pelvis. Pemeriksaan radioisotop

dengan memberi label pada leukosit dengan indium-111 (In-111) telah digunakan padapasien dewasa untuk mengidentifikasi keterlibatan segmen usus, diantaranya

mengidentifikasi abses. Pada anak, skintigrafi In-111 kurang sensitif dan spesifik

dibandingkan kolonoskopi dan biopsi untuk mendeteksi IBD pada kolon karena indium

mempunyai waktu paruh yang panjang (3 hari).1

d. Endoskopi dan Histologi

Pemeriksaan endoskopi dan histologi pada saluran pencernaan sangat bernilai untuk

mendiagnosis PC dan membedakannya dengan KU. Ditemukannya rektum dan kolon

sigmoid yang normal pada sigmoidoskopi fleksibel dan biopsi pada pasien dengan diare

berdarah persisten dapat menyingkirkan diagnosis KU. Kultur kuman patogen yang

negatif menguatkan dugaan adanya PC. Ditemukan secara fokal atau segmental



12

gambaran histologis adanya fisura, sinus, sarcoid li k e granuloma atau ulserasi pada

ileum terminalis menunjang diagnosis PC.1

Kemampuan untuk menampilkan biopsi ileum terminalis selama kolonoskopi

menambah sensitifitas prosedur ini dalam membantu menegakkan diagnosis PC.

Granuloma ditemukan kurang lebih hampir 1 dari 3 kasus dengan biopsi endoskopi pada

kolon dan lebih banyak ditemukan dengan biopsi multipel. Fosfo-soda enema dan

bisakodil supositoria dapat menyebabkan perubahan inflamasi non spesifik pada

mukosa rektum, sehingga sebaiknya dihindari penggunaannya pada pasien yang akan

menjalani pemeriksaan sigmoidoskopi. Esofagogastroduodenoskopi dan biopsi lebih

sensitif daripada pemeriksaan radiologi untuk mendeteksi PC pada saluran pencernaan

atas.

1

Menurut Higuchi (2010)11

, diagnosis inflammatory bowel disease ditegakkan

melalui 5 langkah yaitu: diagnosis klinis berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan dan

skrining data laboratorium, menyingkirkan penyakit lain dengan gejala yang sama,

membedakan diagnosis antara penyakit crohn dan kolitis ulseratif dan lokalisasi regional

penyakit serta mengidentifikasi manifestasi ekstraintestinal.



13

Gambar 3. Algoritma yang membedakan crohn dengan colitis8



14

PENATALAKSANAAN

Tujuan tatalaksana penyakit crohn adalah:3,4

a. Mengobati penyakit aktif/ mempercepat remisi

b. Mempertahankan remisi

c. Mencegah relaps

d. Memacu pertumbuhan dan perkembangan

e. Meningkatkan kualitas hidup

Terapi penyakit crohn dibagi dalam 4 kategori dasar yaitu farmakologis, nutrisi, bedah

dan psikologis.

1. Nutrisi

Penderita PC mengalami defisiensi makronutrien maupun nutrien, sehingga peran

terapi nutrisi sangat penting. Penilaian status gizi dilakukan dengan mengukur berat

badan, tinggi badan, growt h velocity , data antropometrik dan kadar protein serum.

Defisiensi mineral dan vitamin (besi, asam folat, vitamin B12, kalsium, magnesium,

seng) diterapi secara spesifik.1

Pada penderita crohn yang mengenai ileum terminal

dan terjadi steatorr hea, harus diberikan suplemen vitamin larut lemak, trigliserida

rantai sedang dan vit B12 parenteral. Dukungan nutrisi intensif dapat meningkatkanintak e kalori terutama pada pasien malnutrisi atau gangguan pertumbuhan.

5

Penggunaan TPN untuk PC dengan fistula masih kontroversial.12

Pemberian

suplemen nutrisi yang cukup merupakan komponen penting dalam keberhasilan

manajemen penyakit crohn pada anak.5,13

Tujuan utama dukungan nutrisi adalah

koreksi dan pencegahan defisit nutrisi serta mengontrol gejala. Pada anak,

kebutuhan intake kalori dan protein setiap harinya berdasarkan pada height for age

dan kebutuhan tumbuh kejar.

5

Terapi nutrisi dibagi menjadi 3 bagian yaitu terapi primer, terapi tambahan

dan persiapan pre operatif.

Terapi primer : diet elemental dapat menurunkan inflamasi intestinal dengan

menurunkan stimulasi antigen ke saluran pencernaan. Kadang-kadang anak dengan



15

PC yang disertai gangguan pertumbuhan, tetapi gejala pada saluran cernanya

minimal dapat diterapi hanya dengan diet elemental jangka panjang tanpa disertai

obat-obatan.

Terapi tambahan : dukungan nutrisi yang intensif dapat digunakan sebagai terapi

tambahan terhadap farmakologis dalam beberapa keadaan klinis. Pada pasien PC

berat dan disertai dengan malnutrisi, nutrisi parenteral total berguna untuk

meningkatkan simpanan protein tubuh.

Terapi pre operatif : perbaikan suatu defisiensi nutrisi mutlak dibutuhkan untuk

persiapan operasi yang besar pada pasien PC.1

2.

Terapi farmakologisBeberapa kombinasi terapi dapat efektif dan menyebabkan remisi dari PC. Setelah

tercapai keadaan remisi maka dosis dapat diturunkan secara bertahap.

a. Kortikosteroid

Kortikosteroid secara signifikan efektif menyebabkan remisi pada pasien PC, baik

pada usus halus maupun usus besar. Mekanismenya adalah menghambat reaksi

imun yang diperantarai neutrofil dan monosit dengan cara menghambat

produksi leukotrien dan prostaglandin. Bila remisi telah tercapai dosisditurunkan secara bertahap dalam beberapa minggu atau beberapa bulan.

Absorpsi prednison kurang baik, dan beberapa pasien pada awalnya

membutuhkan pemberian secara parenteral.

Walaupun beberapa pasien memerlukan perawatan di rumah sakit dan

mendapat kortikosteroid secara parenteral, tetapi belum ada penelitian yang

menyatakan bahwa pemberian secara parenteral lebih baik daripada pemberian

secara oral. Pemberian kortikosteroid harus berhati-hati pada pasien PC dengan

sepsis intraabdominal, karena dosis yang tinggi dapat menghilangkan gejala

infeksi intraabdominal atau bahkan gejala perforasi (mask ing effect ).1

Di Amerika

Utara lebih disukai pemakaian prednison oral, sedangkan di Britania memakai

prednisolon dan metilprednisolon di Eropa.5



16

Penggunaan steroid pada PC aktif merupakan rekomendasi dari National

C ooperative C rohns Disease St udy (NCCDS) dan E uropean C ooperative C rohns

Disease St udy (ECCDS). Menurut NCCDS , dosis prednison per hari yaitu 0,25-0,75

mg/kg (maksimal 60 mg), sedangkan T he C anadian Pediatric C rohn Disease St udy

merekomendasikan dosis prednison 1 mg/kg (maksimal 40 mg), dan bisa

ditingkatkan menjadi 2 mg/kg/hari (maksimal 60 mg) pada penyakit yang

refrakter terhadap dosis yang rendah, diberikan selama 7 hari.5

Efek samping pemberian yang lama dapat menyebabkan gangguan

pertumbuhan, katarak subkapsular posterior dan glaukoma, juga nekrosis

aseptik kaput femoris, kolaps vertebra, hipertensi dan depresi. Dapat juga efek

samping kosmetik seperti akne, facial pu ffiness, hirsutisme, dan striae. Dengan

cara pemberian selang sehari (0,2-0,5 mg/kgBB), efek samping dapat dikurangi.1

b. Sulfasalazin

Obat ini hanya efektif untuk penyakit crohn pada usus halus. Obat terbaru

golongan ini (aminosalicylic acid/ASA) yaitu 5-ASA adalah yang sering digunakan

tetapi belum direkomendasikan untuk anak-anak dan lebih berperan besar pada

pengobatan kolitis ulseratif. Banyak peneliti menggunakan 5-ASA enema

(mesalamin) yang efektif untuk pengobatan penyakit kolon pada bagian distal.Dosis 5-ASA (Pentasa, Salofalk) yaitu 50-100 mg/kg/hari maksimal 4 gr/hari.

5Efek

anti inflamasi dari sulfasalazin adalah menurunkan sintesis prostaglandin dan

leukotrien dengan menghambat jalur siklooksigenase dan lipooksigenase dari

metabolisme asam arakhidonat.1

Efek samping pada awalnya adalah mual, nyeri perut dan sakit kepala,

sedangkan bila telah berlangsung lama dapat menyebabkan rash hipersensitif,

depresi sumsum tulang, pankreatitis dan infertilitas pada laki-laki yang

reversibel.1

c. Antibiotika

Antibiotika spektrum luas sering dibutuhkan untuk mengobati abses

intraabdominal yang merupakan salah satu manifestasi PC. Kombinasi 3 macam



17

obat sering digunakan yaitu Ampisilin, Gentamisin dan Metronidazol.

Pertimbangan menggunakan Metronidazol biasanya pada daerah kolon

(perirektal). Dosis yang dipakai adalah 10-20 mg/kg/hari. Mekanismenya belum

jelas, tapi diduga karena efeknya terhadap bakteri anaerob. Efek samping yang

sering ditemukan pada penggunaan jangka panjang (4-11 bulan) adalah

neuropati perifer yang bersifat reversibel.1,5

Regimen kombinasi antibiotik dan probiotik memberikan hasil yang

menjanjikan dibandingkan dengan 5-ASA dalam mencegah berulangnya PC post

operasi. Berbagai varietas probiotik yang digunakan pada IBD adalah lactobacilli,

bifidobacteria, streptococcus, strain non patogen E.Coli, dan Saccharomyces

bou

lardi.

5

d. Imunosupresif

Obat 6-merkaptopurin (6-MP) adalah analog purin. Azatioprin bekerja dengan

menurunkan inaktivasi 6-MP. Azatioprin dan 6-merkaptopurin digunakan pada

pasien yang telah mengalami ketergantungan kortikosteroid dosis tinggi.

Azatioprin dan 6-merkaptopurin bekerja sebagai sitotoksik langsung, dan

menghambat sintesis sitokin. Dengan obat ini, dapat menghilangkan gejala

dengan prosentase keberhasilan7

5% diikuti dengan penurunanan dosiskortikosteroid. Kebanyakan pasien mengalami perbaikan setelah pengobatan

selama 3-4 bulan. Efek sampingnya berupa pankreatitis, depresi sumsum tulang,

reaksi alergi dan dr ug ind uced hepatitis.1,5

6-merkaptopurin (6-MP) juga digunakan pada kasus perirektal yang berat

atau adanya fistula internal, serta sebelum panproktokolektomi dan ileostomi

pada pasien dengan gejala intractable atau PC berat.1

Dosis azatioprin yaitu 2-2,5

mg/kg/hari dan 6-MP sebesar 1,5 mg/kg/hari.5



18

Tabel 3. Terapi Farmakologis Penyakit Crohn1

Obat Dosis Harian Indikasi Keterangan

Prednison 1-2 mg/kgbb kelainan pada usus halus Remisi tercapai, turunkan1-2x/hr, dan usus besar 5 mg per minggu kemudian stop

maks 40-60 mg

Sulfasalazin 30-50 mg/kgbb Kelainan pada usus besar pada pasien alergi atau

2-3x/hr intoleran, dilanjutkan dengan

Maks 3 g 5-ASA

Metronidazol 15-20 mg/kgbb Kelainan perrektal Menggunakan jangka panjang

2-3x/hr atau pada kolon

Maks 1,5 g

6-merkaptopurin 1-2 mg/kg Penyakit berat Efeknya setelah 3-6 bulan

Atau azatioprin 2x/hr Toksisitas kortikosteroid membutuhkan monitoring ketat

Maks 100 mg

e. Metrotrexate (MTX)

Metrotrexate mempunyai onset kerja yang lebih cepat dibandingkan

azatioprin dan 6-MP. MTX bekerja merusak sintesis DNA dan efek anti

inflamasinya berhubungan dengan pengurangan produksi IL-1. Penggunaan MTX

pada PC masih sangat terbatas. Dosis yang digunakan adalah 25 mg satu kali

seminggu selama 16 minggu, diberikan dengan suntikan intramuskular.5

f. Infliximab

Infliximab merupakan antibodi monoklonal dengan target TNF- serta efektif

dan aman dalam manajemen PC refrakter atau PC dependen steroid.14

infliximab

merupakan antibodi dari isotipe IgG1 yang mengikat TNF- yang berfungsi

sebagai sitokin proinflamatory dan berperan dalam proses inflamasi intestinal.

Dosis yang banyak dipakai adalah 5 mg/kg sekali pemakaian dan diberikan

melalui infus.5



19

g. Adalimumab (Humira)

Adalimumab merupakan rekombinan human immunoglobulin (IgG1), antibodi

monoklonal yang secara spesifik mengikat TNF-. Diberikan secara subkutan

menggunakan single-use auto injection pen atau pre-filled syringe.

Direkomendasikan pada PC aktif berat dimana pasien tidak berespon terhadap

kortikosteroid dan atau imunosupresif atau intoleran, serta kontraindikasi

terhadap beberapa terapi lain. Merupakan pengganti infliximab dengan rute

pemberian yang lebih aman.15

h. Obat lain yang digunakan pada PC tapi dengan efikasi yang masih rendah adalah

TNF- receptor, CDP571 (a humanized anti TNF- antibody of IgG4 type),

natulizimab (1 integrin).

5

3. Terapi Bedah

Lebih kurang 50-70% anak dengan PC membutuhkan tindakan bedah dalam 10-15

tahun setelah diagnosis ditegakkan. Tindakan bedah dilakukan bila gejala masih

menetap meskipun telah mendapat terapi farmakologis, adanya komplikasi

intestinal berupa obstruksi, abses intra abdominal, fistula enterovesikular,

perdarahan serta perforasi.

1,5,6

Gambar 4. Limited right hemicolectomy6

Gambar 5. Stricturoplasty6

Dua jenis operasi yang dilakukan berupa limited right hemicolectomy dan

strict uroplasty . Dilakukan reseksi pada bagian usus yang mengalami inflamasi. Biasanya

terjadi di bagian ileum terminal dan berupa reseksi segmental. Pada pasien dengan



20

tanda obstruksi dan post-inflammatory fibrous strict ure dilakukan tindakan

strict uroplasty. Striktura terdapat multipel yang berasal dari bekas reseksi sebelumnya

dan juga anastomosis. Tindakan yang dilakukan dengan membuka striktura secara

longitudinal dan menjahitnya secara transversal.6

4. Terapi psikologis

Sangat penting memonitor secara psikologis dan sosial akibat dari PC. Sering

didapatkan keadaan gangguan psikologis, terutama depresi akibat penyakit kronis

yang diderita.1,12

KOMPLIKASI

Komplikasi penyakit crohn dapat berupa malnutrisi dan gagal tumbuh yang keduanya

mempengaruhi tumbuh kembang anak.

a. Malnutrisi

Diperkirakan 85% penderita PC mengalami kehilangan berat badan. Penyebab malnutrisi

biasanya multifaktorial, termasuk intake diet yang suboptimal, pengeluaran

gastrointestinal yang bertambah, malabsorpsi dan peningkatan kebutuhan akibat proses

inflamasi.1,16

Anoreksia adalah tanda penting. Diduga TNF- yang menyebabkan

anoreksia tersebut. Anak-anak tidak makan karena takut nyeri abdomen atau buang air

besar yang bertambah banyak. Inflamasi mukosa mengakibatkan hilangnya unsur-unsur

sel dan hematoschezia, serta dapat terjadi protein-losing enteropat hy dan anemia

defisiensi besi.1,5

Malabsorpsi komponen-komponen makanan dapat terlihat pada penyakit crohn.

Malabsorpsi lemak dapat terjadi karena:1

y Berkurangnya bile acid pool sekunder akibat malabsorpsi asam empedu dari penyakitileum atau akibat reseksi ileum

y Meluasnya penyakit pada mukosa usus halus

y Pertumbuhan berlebih bakteri pada daerah usus proksimal



21

Malabsorpsi laktosa terjadi pada 30% anak dengan PC. Hipoalbuminemia sering

ditemukan, dan dapat pula terjadi defisiensi besi, asam folat, vitamin B12, asam nikotinat,

vitamin D, vitamin K, kalsium, magnesium dan seng.1

Meningkatnya pengeluaran energi yang disertai dengan proses inflamasi aktif

diperkirakan sebagai salah satu mekanisme terjadinya malnutrisi. Pada umumnya

pengeluaran energi pada keadaan penyakit yang inaktif sama halnya dengan anak normal

tapi menjadi berbeda pada keadaan demam dan sepsis.

Pengelolaan pasien penyakit crohn pada anak atau remaja tidak hanya mengurangi

inflamasi mukosa dengan farmakologi, tapi nutrisi dan tindakan bedah juga

mengoptimalkan pertumbuhan, menormalisasi perkembangan sosial yang normal dan

menghindari komplikasi jangka panjang. Pertumbuhan adalah ukuran sukses terapi.

Berdasarkan patogenesis gangguan pertumbuhan pada PC, optimalisasi terapi inflamasi

usus dan nutrisi adekuat dapat mencegah atau memperbaiki gangguan pertumbuhan. Pada

anak, rekomendasis intake kalori dan protein setiap harinya harus berdasarkan height for

age dan kebutuhan tumbuh kejar.5

b. Gangguan pertumbuhan

Keadaan malnutrisi kronik menyebabkan gangguan pertumbuhan linear danperkembangan pubertas pada anak dengan inflammatory bowel disease. IBD terjadi

pada awal masa remaja yang mempunyai akibat yang besar terhadap status nutrisi dan

pertumbuhan oleh karena pada masa ini terjadi akumulasi massa tubuh yang sangat

cepat. Anak laki-laki lebih peka terhadap gangguan pertumbuhan dibandingkan anak

perempuan karena growt h spurtnya yang lebih panjang pada perkembangan pubertal

normal.5

Beberapa studi telah melaporkan tentang gangguan pertumbuhan pada penyakit

crohn. Penelitian oleh Tjietjen dkk17

pada 40 anak dengan penyakit crohn, didapatkan

adanya gangguan pertumbuhan pada anak-anak tersebut. Ada beberapa faktor yang

mempengaruhi dan memberikan kontribusi pada gangguan pertumbuhan anak dengan



22

penyakit crohn. Malnutrisi kronis dapat menjadi penyebab penting terjadinya retardasi

pertumbuhan.5

Retardasi pertumbuhan merupakan interaksi yang kompleks antara status

nutrisi, inflamasi, derajat penyakit, dan genotipe yang menyebabkan resistensi efek

hormon pertumbuhan. Sitokin proinflamasi seperti TNF-alfa, IL-6, IL-1 beta, memegang

peranan penting.18

Tabel 4. Faktor yang berkontribusi menyebabkan gangguan pertumbuhan pada anak dengan PC5

FACTOR REASON

Cytokines produced by Direct role of inflammatory cytokines in linear growth inhibition (IGF-1 inhibition,

chronically inflamed intestine interference with kinetics of bone growth)

Insufficient calory intake Food avoidance because of exacerbation of gastrointestinal symptoms by eating,

Cytokine-mediated anorexiaStool losses Mucosal inflammation leading to protein-losing enteropathy; steatorhea if extensive

Increased nutritional needs Fever, chronic deficits

Cotricosteroid treatment Inhibition of IGF-1

IGF-1 = insulin-like growth factor 1.

Pada dekade terakhir, efek sitokin pro inflamasi yang menghambat

pertumbuhan secara langsung dilepaskan yang menimbulkan inflamasi usus. Postulasi

ini menyebutkan bahwa mediator inflamasi seperti TNF-alfa dan IL-6 disekresi dari usus

yang sakit, yang berlawanan dengan gerakan pertumbuhan sehingga menekan

pertumbuhan linear. Penggunaan kortikosteroid juga bisa menghambat pertumbuhan,

tapi hal ini sering sukar membedakan aktivitas penyakit karena kontribusi penggunaan

kortikosteroid pada patogenesis pertumbuhan linear yang lambat pada anak dengan

PC.5

PROGNOSIS

PC merupakan penyakit kronik dengan periode eksaserbasi dan remisi, hanya 1% pasien

yang mengalami satu kali relaps setelah diagnosis dan terapi awal. Pada umumnya

pasien dengan ileokolitis mempunyai respon buruk terhadap terapi medikamentosa dan

memerlukan tindakan bedah bila dibandingkan dengan yang hanya terbatas pada usus

halus. Suatu penelitian melaporkan lebih dari 40% eksaserbasi pada anak berhubungan



23

dengan adanya infeksi virus sebelumnya, terutama virus epstein Barr atau adenovirus.

Infeksi virus menyebabkan penurunan sistem imunitas tubuh. Mortalitas PC berbeda

pada beberapa penelitian, bervariasi dari 0 sampai 2 kali lipat dari populasi normal.

Kematian akibat PC pada anak sangat jarang.1

KESIMPULAN

Saat ini diagnosis penyakit crohn ditegakkan berdasarkan kombinasi pemeriksaan klinis,

laboratorium, radiologis, endoskopi dan histologi. Rekomendasi E uropean society of

Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (EPSGHAN) menyebutkan bahwa

standar evaluasi diagnosis IBD mencakup esofagogastroduodenoskopi, kolonoskopi,

ileoskopi dan biopsi multipel traktus gastrointestinal. Terapi penyakit crohn dibagi

dalam 4 kategori dasar yaitu farmakologis, nutrisi, bedah dan psikologis. Terapi

farmakologis dapat berupa kortikosteroid, sulfasalazin, antibiotika, probiotik,

imunosupresif, metotreksat, azatioprin & 6-MP serta antibodi monoklonal seperti

infliximab, adamulimab, dan natulizimab. Semua pengobatan tersebut memiliki

berbagai kegunaan dan efek sampingnya.

Pemberian suplemen nutrisi yang cukup merupakan komponen penting dalam

keberhasilan manajemen penyakit crohn pada anak. Pengelolaan pasien penyakit crohn

pada anak atau remaja tidak hanya mengurangi inflamasi mukosa dengan farmakologi,

tapi nutrisi dan tindakan bedah juga mengoptimalkan pertumbuhan, menormalisasi

perkembangan sosial yang normal dan menghindari komplikasi jangka panjang.



24

DAFTAR PUSTAKA

1. Prasetyo D. Inflammatory bowel disease. Dalam: Juffrie M, Soenarto SS, Oswari H, Arief

S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta:

badan Penerbit IDAI; 2010. h. 215-32.

2. Yu JT, Chong LY, Lee KC. Metastatic crohns disease in chinese girls. Hongkong Med J

2006; 12: 467-9.

3. European Medicines Agency. Guideline on the development of new medicinal products

for the treatment of crohn disease. London, 2008.

4. Homan M, Baldassano, Mamula. Managing complicated crohn disease in children and

adolescent. Nat clin pract gastroenterol hepatol 2005 Dec; 2(12): 572-9.

5. Griffith AM, Hugot JP. Inflammatory Bowel disease. Dalam: Walker WA, Goulet O,

Kleinman RE, Sherman PM, penyunting. Pediatric Gastrointestinal Disease. Ed. 4.

Boston, BC Becker Inc; 2004. h. 789-816.

6. Butcher GP. Crohn disease. Elsevier; 2003. h. 59-63.

7. Hyams JS. Inflammatory bowel disease. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,

Stanton BF, penyunting. Nelsons Textbook of Pediatrics. Edisi ke-18. Pensylvania:

Saunders; 2007. h. 1575-85.

8. EPSGHAN. Differentiating ulceratife colitis from crohn disease in children and young

adult: report of a working group of the North American for Pediatric Gastroenterology,

Hepatology, & Nutriton and the Crohns and Colitis Foundation of America. J of Peds

Gastroenterol & Nutr 2007; 44: 653-74.

9. Mack DR, Langton, Markowitz J, Leleiko N, Griffith A, Bousvaros A. Laboratory values for

children with newly diagnosed inflammatory bowel disease. Pediatrics 2007; 119(6):

1113-9.

10. Grossman AB. Crohn disease. Diakses dari www.medscape.com. Last update 8 Oktober

2009.

11. Higuchi LM, Bousvaros A. Diagnosis of inflammatory bowel disease in children and

adolescent. Up To Date, Inc. 2010.



25

12. Avunduk C. Inflammatory bowel disease. Manual of Gatroenterology: Diagnosis and

Therapy. Edisi ke-3. Boston; 2002. h. 240-54.

13. Pans R, Whitten KE, Woodhead H, Leach ST, Lemberg DA, Day AS. Dietary intakes of

children with crohns disease. British J of Nutr 2009; 102: 102-7.

14. Akman, Arikan, Sozen, Ozturk. Infliximab treatment of pediatric refractory crohns

disease: a case report. Turk J Gastroenterol 2006; 17(2): 133-6.

15. National Institute for Health Research. Adalimumab (humira) for children with crohns

disease. University of Birmingham 2009.

16. Wiskin AE, Wootton SA, Beattie RM. Nutrition issue in pediatric crohns disease. Nutr in

Clin Pract 2007; 22(2): 214-22.

17

. Tjietjen K, Behrens R, Weimann E. Growth failure in children and adolescent withcrohns disease. Turk J Gastroenterol 2009; 20(1): 13-9.

18. Shamir R, Philip M, Levine A. Growth retardation in pediatric Crohn's disease:

Pathogenesis and interventions. Ped in Rev 2007; 13 (5): 620-8.

perbaikan penyakit crohn

Documents