Perakuan Kesihatan

Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa …………………………………………….

No. Kad Pengenalan………………………………….dan mendapati :-

Bil Penyakit Ya Tidak Catatan1. Sihat2. Kecatatan badan3. Asma4. Penyakit Jantung5. Leukimia6. Batuk Kering7. Penyakit Yang Berbahaya

Pelajar ini * sesuai / tidak sesuai tinggal di asrama dan * boleh / tidak boleh menyertai sebarang kegiatan kokurikulum.

Tandatangan Pegawai Perubatan : …………………………………………………………..

Cop Rasmi : ………………………………………………………………………………… Potong yang tidak berkaitan