penurunan tajam penglihatan
DESCRIPTION
Seorang pasien laki-laki 56 tahun, datang ke poliklinik mata dengan keluhan penurunan ketajaman penglihatan. Tidak ada kelainan refraksi, tidak ada riwayat mata merah dan trauma pada mata sebelumnya.TRANSCRIPT
LAPORAN TUTORIAL
SISTEM INDERA KHUSUS
Modul 1
“PENURUNAN TAJAM PENGLIHATAN”
OLEH :
Kelompok I
Dosen Tutor :
dr. Junaedi, Sp. M
dr. Hamzah, Sp.M
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALUOLEO
KENDARI
2011
KELOMPOK I
1. SUHARDIMANSYAH F1E1 09 003
2. SITTI FATIMAH SIAMPA F1E1 09 006
3. SEMUEL PALALANGAN F1E1 09 009
4. WA ODE NUR INTAN F1E1 09 012
5. MUH. ALIM AL-FATH F1E1 09 015
6. ALFAA FAHMI AZIZI F1E1 09 018
7. SITTI RAHMADANI SARANANI F1E1 09 021
8. WA ODE SHARLY SAERA F1E1 09 027
9. SILVANA HITIPEUW F1E1 09 030
10. ARSYAWATI F1E1 09 033
11. ASRIANI ASRUN F1E1 09 036
12. ZIFFA SHINTA FAUZIAH F1E1 09 039
13. SATYA NAGARA F1E1 09 042
14. NITA ANUGERAWATI F1E1 09 045
15. IKWAN ASRIN ALI MANSUR F1E1 09 048
16. RIZKY AMELIA BARLIAN F1E1 09 051
17. WA ODE AZZAHRA F1E1 09 054
18. SITI WAHIDATUN ASRIANI F1E1 09 057
19. LINDAR MIRANTI ALI F1E1 09 060
20. RIDHA NUR RAHMA ARIANI F1E1 09 063
21. SITI NUR AFRIDASARI F1E1 09 066
MODUL
PENURUNAN TAJAM PENGLIHATAN
Skenario
Seorang pasien laki-laki 56 tahun, datang ke poliklinik mata dengan keluhan
penurunan ketajaman penglihatan. Tidak ada kelainan refraksi, tidak ada riwayat
mata merah dan trauma pada mata sebelumnya.
A. Kata Sulit
1. Refraksi : pembiasan sinar-sinar dalam mata pada saat mata dalam keadaan
istirahat (tanpa akomodasi). Dapat juga dikatakan bahwa refraksi merupakan
bayangan yang tepat jatuh di retina.
2. Trauma : Tindakan sengaja maupun tidak sengaja yang menimbulkan
perlukaaan, dalam hal ini perlukaan pada mata.
B. Kata Kunci
1. Laki-laki 56 tahun
2. Penurunan ketajaman penglihatan
3. Tidak ada riwayat mata merah
4. Tidak ada riwayat trauma mata
5. Tidak ada kelainan refraksi
C. Pertanyaan
1. Bagaimana anatomi, histologi, fisiologi dari organ penglihatan ?
2. Diagnosa banding apa saja yang mendekati pada kasus yang disertai:
a. Definisi
b. Etiologi
c. Faktor risiko
d. Patomekanisme
e. Gejala klinik
f. Langkah diagnosis penyakit
g. Penatalaaksanaan
h. Pencegahan
D. Pembahasan
1. Anatomi, histologi, fisiologi dari organ penglihatan
Anatomi Mata
Bola Mata
STRUKTUR & FUNGSI
Mata memiliki struktur sebagai berikut:
Sklera (bagian putih mata) : merupakan lapisan luar mata yang berwarna putih
dan relatif kuat.
Konjungtiva : selaput tipis yang melapisi bagian dalam kelopak mata dan
bagian luar sklera
Kornea : struktur transparan yang menyerupai kubah, merupakan pembungkus
dari iris, pupil dan bilik anterior serta membantu memfokuskan cahaya.
Pupil : daerah hitam di tengah-tengah iris.
Iris : jaringan berwarna yang berbentuk cincin, menggantung di belakang
kornea dan di depan lensa; berfungsi mengatur jumlah cahaya yang masuk ke
mata dengan cara merubah ukuran pupil.
Lensa : struktur cembung ganda yang tergantung diantara humor aqueus dan
vitreus; berfungsi membantu memfokuskan cahaya ke retina.
Retina : lapisan jaringan peka cahaya yang terletak di bagian belakang bola
mata; berfungsi mengirimkan pesan visuil melalui saraf optikus ke otak.
Saraf optikus : kumpulan jutaan serat saraf yang membawa pesan visuil dari
retina ke otak.
Humor aqueus : cairan jernih dan encer yang mengalir diantara lensa dan
kornea (mengisi segmen anterior mata), serta merupakan sumber makanan
bagi lensa dan kornea; dihasilkan oleh prosesus siliaris.
Humor vitreus : gel transparan yang terdapat di belakang lensa dan di depan
retina (mengisi segmen posterior mata).
Cahaya yang masuk melalui kornea diteruskan ke pupil. Iris mengatur jumlah
cahaya yang masuk dengan cara membuka dan menutup, seperti halnya celah pada
lensa kamera. Jika lingkungan di sekitar gelap, maka cahaya yang masuk akan lebih
banyak; jika lingkungan di sekitar terang, maka cahaya yang masuk menjadi lebih
sedikit.
Ukuran pupil dikontrol oleh otot sfingter pupil, yang membuka dan menutup
iris.
Lensa terdapat di belakang iris. Dengan merubah bentuknya, lensa
memfokuskan cahaya ke retina. Jika mata memfokuskan pada objek yang dekat,
maka otot silier akan berkontraksi, sehingga lensa menjadi lebih tebal dan lebih kuat.
Jika mata memfokuskan pada objek yang jauh, maka otot silier akan mengendur dan
lensa menjadi lebih tipis dan lebih lemah. Sejalan dengan pertambahan usia, lensa
menjadi kurang lentur, kemampuannya untuk menebal menjadi berkurang sehingga
kemampuannya untuk memfokuskan objek yang dekat juga berkurang. Keadaan ini
disebut presbiopia.
Retina mengandung saraf-saraf cahaya dan pembuluh darah.
Bagian retina yang paling sensitif adalah makula, yang memiliki ratusan ujung saraf.
Banyaknya ujung saraf ini menyebabkan gambaran visuil yang tajam. Retina
mengubah gambaran tersebut menjadi gelombang listrik yang oleh saraf optikus
dibawa ke otak.
Saraf optikus menghubungkan retina dengan cara membelah jalurnya.
Sebagian serat saraf menyilang ke sisi yang berlawanan pada kiasma optikus (suatu
daerah yang berada tepat di bawah otak bagian depan).
Kemudian sebelum sampai ke otak bagian belakang, berkas saraf tersebut akan
bergabung kembali.
Bola mata terbagi menjadi 2 bagian, masing-masing terisi oleh cairan:
Segmen anterior : mulai dari kornea sampai lensa.
Segmen posterior : mulai dari tepi lensa bagian belakang sampai ke retina.
Segmen anterior berisi humor aqueus yang merupakan sumber energi bagi
struktur mata didalamnya .Segmen posterior berisi humor vitreus. Cairan tersebut
membantu menjaga bentuk bola mata.
Segmen anterior sendiri terbagi menjadi 2 bagian:
Bilik anterior : mulai dari kornea sampai iris
Bilik posterior : mulai dari iris sampai lensa.
Dalam keadaan normal, humor aqueus dihasilkan di bilik posterior, lalu
melewati pupil masuk ke bilik anterior kemudian keluar dari bola mata melalui
saluran yang terletak ujung iris.
OTOT, SARAF & PEMBULUH DARAH
Otot Penggerak Bola Mata
Otot ini menggerakan mata dengan fungsi ganda dan untuk pergerakan mata
tergantung pada letak dan sumbu penglihatan sewaktu aksi otot. Otot penggerak bola
mata terdiri enam otot yaitu:
1. Muskulus oblik inferior memiliki aksi primer eksotorsi dalam abduksi, dan
memiliki aksi sekunder elevasi dalam adduksi, abduksi dalam elevasi.
2. Muskulus oblik superior memiliki aksi primer intorsi dalam aduksi, dan aksi
sekunder berupa depresi dalam aduksi, dan abduksi dalam depresi.
3. Muskulus rektus inferior memiliki aksi primer berupa gerakan depresi pada
abduksi, dan memiliki aksi sekunder berupa gerakan ekstorsi pada abduksi,
dan aduksi dalam depresi.
4. Muskulus rektus lateral memiliki aksi gerakan abduksi.
5. Muskulus rektus medius memiliki aksi gerakan aduksi
6. Muskulus rektus superior memiliki aksi primer yaitu elevasi dalam abduksi
dan aksi sekunder berupa intorsi dalam aduksi serta aduksi dalam elevasi.
Beberapa otot bekerja sama menggerakkan mata. Setiap otot dirangsang oleh
saraf kranial tertentu. Tulang orbita yang melindungi mata juga mengandung berbagai
saraf lainnya.
Saraf optikus membawa gelombang saraf yang dihasilkan di dalam retina ke
otak
Saraf lakrimalis merangsang pembentukan air mata oleh kelenjar air mata
Saraf lainnya menghantarkan sensasi ke bagian mata yang lain dan
merangsang otot pada tulang orbita.
Arteri oftalmika dan arteri retinalis menyalurkan darah ke mata kiri dan mata
kanan, sedangkan darah dari mata dibawa oleh vena oftalmika dan vena retinalis.
Pembuluh darah ini masuk dan keluar melalui mata bagian belakang.
STRUKTUR PELINDUNG
Struktur di sekitar mata melindungi dan memungkinkan mata bergerak secara bebas
ke segala arah. Struktur tersebut melindungi mata terhadap debu, angin, bakteri,
virus, jamur dan bahan-bahan berbahaya lainnya, tetapi juga memungkinkan mata
tetap terbuka sehingga cahaya masih bisa masuk.
Orbita adalah rongga bertulang yang mengandung bola mata, otot-otot, saraf,
pembuluh darah, lemak dan struktur yang menghasilkan dan mengalirkan air
mata.
Kelopak mata merupakan lipatan kulit tipis yang melindungi mata. Kelopak
mata secara refleks segera menutup untuk melindungi mata dari benda asing,
angin, debu dan cahaya yang sangat terang.
Ketika berkedip, kelopak mata membantu menyebarkan cairan ke seluruh permukaan
mata dan ketika tertutup, kelopak mata mempertahankan kelembaban permukaan
mata. Tanpa kelembaban tersebut, kornea bisa menjadi kering, terluka dan tidak
tembus cahaya. Bagian dalam kelopak mata adalah selaput tipis (konjungtiva) yang
juga membungkus permukaan mata.
Bulu mata merupakan rambut pendek yang tumbuh di ujung kelopak mata dan
berfungsi membantu melindungi mata dengan bertindak sebagai barrier
(penghalang).
Kelenjar kecil di ujung kelopak mata menghasilkan bahan berminyak yang
mencegah penguapan air mata.
Kelenjar lakrimalis terletak di puncak tepi luar dari mata kiri dan kanan dan
menghasilkan air mata yang encer.
Air mata mengalir dari mata ke dalam hidung melalui 2 duktus lakrimalis;
setiap duktus memiliki lubang di ujung kelopak mata atas dan bawah, di dekat
hidung. Air mata berfungsi menjaga kelembaban dan kesehatan mata, juga menjerat
dan membuang partikel-partikel kecil yang masuk ke mata. Selain itu, air mata kaya
akan antibodi yang membantu mencegah terjadinya infeksi.
Bola mata mempunyai 3 lapis dinding yang mengelilingi rongga bola mata. Ketiga
lapis dinding ini dari luar ke dalam adalah sebagai berikut:
Sklera
Sklera merupakan jaringan ikat dengan serat yang kuat; berwarna putih buram
(tidak tembus cahaya), kecuali di bagian depan bersifat transparan, disebut kornea.
Konjungtiva adalah lapisan transparan yang melapisi kornea dan kelopak mata.
Lapisan ini berfungsi melindungi bola mata dari gangguan.
Koroid
Koroid berwarna coklat kehitaman sampai hitam merupakan lapisan yang
berisi banyak pembuluh darah yang memberi nutrisi dan oksigen terutama untuk
retina. Warna gelap pada koroid berfungsi untuk mencegah refleksi (pemantulan
sinar). Di bagian depan, koroid membentuk badan siliaris yang berlanjut ke depan
membentuk iris yang berwarna. Di bagian depan iris bercelah membentuk pupil (anak
mata). Melalui pupil sinar masuk. Iris berfungsi sebagai diafragma, yaitu pengontrol
ukuran pupil untuk mengatur sinar yang masuk. Badan siliaris membentuk
ligamentum yang berfungsi mengikat lensa mata. Kontraksi dan relaksasi dari otot
badan siliaris akan mengatur cembung pipihnya lensa.
Retina
Lapisan ini peka terhadap sinar. Pada seluruh bagian retina berhubungan
dengan badan sel-sel saraf yang serabutnya membentuk urat saraf optik yang
memanjang sampai ke otak. Bagian yang dilewati urat saraf optik tidak peka terhadap
sinar dan daerah ini disebut bintik buta.
Adanya lensa dan ligamentum pengikatnya menyebabkan rongga bola mata
terbagi dua, yaitu bagian depan terletak di depan lensa berisi carian yang disebut
aqueous humor dan bagian belakang terletak di belakang lensa berisi vitreous humor.
Kedua cairan tersebut berfungsi menjaga lensa agar selalu dalam bentuk yang benar.
Kotak mata pada tengkorak berfungsi melindungi bola mata dari kerusakan. Selaput
transparan yang melapisi kornea dan bagian dalam kelopak mata disebut konjungtiva.
Selaput ini peka terhadap iritasi. Konjungtiva penuh dengan pembuluh darah dan
serabut saraf. Radang konjungtiva disebut konjungtivitis.
Untuk mencegah kekeringan, konjungtiva dibasahi dengan cairan yang keluar
dari kelenjar air mata (kelenjar lakrimal) yang terdapat di bawah alis. Air mata
mengandung lendir, garam, dan antiseptik dalam jumlah kecil. Air mata berfungsi
sebagai alat pelumas dan pencegah masuknya mikroorganisme ke dalam mata.
Normalnya, sinar – sinar sejajar yang masuk ke dalam bola mata akan
dibiaskan oleh sistem optis bolamata dan terfokus dalam satu titik yang jatuh tepat
pada retina. Kondisi ini disebut emmetropia.
Sayang, tidak semua orang memiliki kondisi mata yang ideal seperti itu. Pada
beberapa orang, titik fokus dari sinar – sinar tersebut justru jatuh di depan retina, atau
di belakang retina. Bahkan, dapat terjadi sistem optis bolamata membiaskannya tidak
saja menjadi satu titik fokus, tetapi malah dua atau bahkan lebih. Kondisi inilah yang
disebut ammetropia, dan menyebabkan mata tidak dapat melihat dengan sempurna,
bahkan kabur sama sekali. Ammetropia ini terdiri dari beberapa jenis, diantaranya
yaitu myopia.
2. Diagnosa banding yang mendekati pada kasus
1. Katarak Venil
a. Definisi
Katarak merupakan keadaan di mana terjadi kekeruhan pada serabut
atau bahan lensa di dalam kapsul lensa (Sidarta Ilyas, 1998)
Katarak adalah proses terjadinya opasitas secara progresif pada lensa
atau kapsul lensa, umumnya akibat dari proses penuaan yang terjadi pada
semua orang lebih dari 65 tahun (Marilynn Doengoes, dkk. 2000).
b. Etiologi
Opasifikasi lensa mata (katarak) merupakan penyebab tersering
kebutaan yang dapat diobati di seluruh dunia. Sebagian besar katarak timbul
pada usia tua sebagai akibat pajanan kumulatif terhadap pengaruh lingkungan
dan pengaruh lainnya seperti merokok, radiasi UV, dan peningkatan kadar
gula darah. Kadang ini disebut katarak terkait usia. Sejumlah kecil
berhubungan dengan penyakit mata atau penyakit sistemik spesifik dan
memiliki mekanisme fisiokimiawi yang jelas. Beberapa diantaranya bersifat
kongenital dan dapat diturunkan.
Kondisi ocular yang berkaitan dengan katarak :
Trauma
Uveitis
Myopia tinggi
Pengobatan topical (terutama tetes mata steroid)
Tumor intraocular
Adapun penyebab sistemik katarak :
Diabetes
Kelainan metabolik lain (termasuk galaktosemia, penyakit Fabry,
Hipokalsemia)
Obat-obat sistemik (terutama steroid, klorpromazin)
Infeksi (Rubella kongenital)
Distrofi miotonik
Dermatitis atopic
Sindrom sistemik (down, lowe)
Congenital, termasuk katarak turunan
Radiasi sinar – X
c. Epidemologi
Sebagian besar katarak terjadi karena proses degeneratif atau
bertambahnya usia seseorang. Katarak kebanyakan muncul pada usia
lanjut. Data statistik menunjukkan bahwa lebih dari 90% orang berusia
di atas 65 tahun menderita katarak. Sekitar 550% orang berusia 75— 85
tahun daya penglihatannya berkurang akibat katarak. Walaupun
sebenarnya dapat diobati, katarak merupakan penyebab utama kebutaan
di dunia.
d. Gejala Klinik
Penglihatan tidak jelas, seperti terdapat kabut menghalangi objek.
Peka terhadap sinar atau cahaya.
Dapat melihat dobel pada satu mata.
Memerlukan pencahayaan yang terang untuk dapat membaca.
Lensa mata berubah menjadi buram seperti kaca susu.
e. Klasifikasi
Katarak senil adalah kekeruhan lensa dengan nukleus yang mengeras
akibat usia lanjut yang biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 60 tahun.
Katarak senil secara klinik dibedakan dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur,
matur dan hipermatur. Perbedaan stadium katarak senil dapat dilihat pada
tabel di bawah ini:
Insipien Imatur Matur Hipermatur
Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif
Cairan lensa Normal Bertambah Normal Berkurang
Iris Normal Terdorong Normal Tremulans
Bilik mata depan Normal Dangkal Normal Dalam
Sudut bilik mata Normal Sempit Normal Terbuka
Shadow test (-) (+) (-) +/-
Visus (+) < << <<<
Penyulit (-) Glaukoma (-) Uveitis+glaukoma
Tabel 1. Perbedaan Stadium Katarak Senil
f. Diagnostik
Gejala pada katarak senilis berupa distorsi penglihatan dan penglihatan
yang semakin kabur. Pada stadium insipien, pembentukan katarak penderita
mengeluh penglihatan jauh yang kabur dan penglihatan dekat mungkin sedikit
membaik, sehingga pasien dapat membaca lebih baik tanpa kacamata
(“second sight”). Terjadinya miopia ini disebabkan oleh peningkatan indeks
refraksi lensa pada stadium insipient.11 Sebagian besar katarak tidak dapat
dilihat oleh pemeriksa awam sampai menjadi cukup padat (matur atau
hipermatur) dan menimbulkan kebutaan. Katarak pada stadium dini, dapat
diketahui melalui pupil yang dilatasi maksimum dengan oftalmoskop, kaca
pembesar atau slit lamp.
Katarak pada mata yang dilihat dengan slit lamp
Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya
kekeruhan lensa, hingga reaksi fundus hilang. Derajat klinis pembentukan
katarak dinilai terutama dengan uji ketajaman penglihatan Snellen. 7
g. Penatalaksanaan
Ada 2 macam tekhnik pembedahan katarak
a. Ekstraksi katarak intrakasuler (ICCE)
b. Ekstraksi katark ekstrakapsuler extraction (ECCE) à 98 %
keberhasilan
Fakoemulsifikasi à penemuan terbaru pd ekstrakapsuler
c. Kaca mata apakia
d. Lensa kontak
e. Implan lensa okuler (IOL)
h. Komplikasi
Bilik mata depan dangkal :
1. Intraoperative : cairan infus tdk adekuat, dapat oleh karena
- luka incisi terlalu besar
- tekanan dr luar pada bola mata
- tekanan vitreus yg tinggi
2. Postoperative :
- kebocoran pada luka
- khoroidal detachment
- pupillary block, ciliary block
- perdarahan suprakhoroidal
Kornea edema : - mekanikal trauma
- irigasi intraokuler yg terlalu lama
- peninggian TIO
à endothel mengalami dekompensasi
Perdarahan : - hyphema (perdarahan di BMD), kl berat dan
lama TIO ↑, corneal blood staining
- perdarahan retrobulbar ok anastesi retrobulbar,
parabulbar
- perdarahan suprakhoroidal
- perdarhan khoroidal yang ekspulsive
Peninggian Tekanan Intra Okuler ( TIO ):
- bahan viskoelastik - endophthalmitis
- pupillary block - sisa materi lensa
- hyphema - terlepas iris pigmen
- ciliary block - penggunaan corticosteroid
Cystoid Macular Edema ( CME ):
- penyebab penurunan visus
- diduga ok peninggian permiabilitas kapiler
perifovealer dan tidak stabil pembuluh darah
intraokuler
Retinal detachment :
predesposisi faktor : - myopia gravior
- riwayat keluarga yg ada RD
- riwayat RD pada mata sebelah
Endophthalmitis
Kronik uveitis
Posterior Capsul opacification ( PCO )
Desentrasi / dislokasi IOL :
- penempatan haptic asymetri
- kelainan pada zonula
Uveitis-Glaucoma-Hyphema ( UGH ) syndrome
terutama pemasangan IOL di bilik mata depan/didepan iris
Edema cornea dan Pseudophakic Bullous Keratopathy
- endothel alami dysfungsi
- terutama pemasangan IOL di bilik mata depan
- vitreus kontak dgn endothel
i. Pencegahan
Pencegahan utama adalah mengontrol penyakit yang berhubungan
dengan katarak dan menghindari factor-faktor yang mempercepat
terbentuknya katarak.
Menggunakan kaca mata hitam ketika berada di luar ruangan pada
siang hari bisa mengurangi jumlah sinar ultraviolet yang masuk ke dalam
mata.
2. Glaukoma
a. Definisi
Glaukoma adalah suatu penyakit dimana tekanan di dalam bola mata
meningkat, sehingga terjadi kerusakan pada saraf optikus dan menyebabkan
penurunan fungsi penglihatan. Nilai normal dari tekanan bola mata adalah 11
– 21 mmhg.
b. Klasifikasi glaukoma
Terdapat 4 jenis glaukoma:
Glaukoma Sudut Terbuka
Glaukoma Sudut Tertutup
Glaukoma Kongenitalis
Glaukoma Sekunder
Keempat jenis glaukoma ditandai dengan peningkatan tekanan di
dalam bola mata dan karenanya semuanya bisa menyebabkan kerusakan saraf
optikus yang progresif.
c. Patomekanisme
Glaukoma sudut terbuka
Pada glaukoma sudut terbuka, saluran tempat mengalirnya humor
aqueus terbuka, tetapi cairan dari bilik anterior mengalir terlalu lambat. Secara
bertahap tekanan akan meningkat (hampir selalu pada kedua mata) dan
menyebabkan kerusakan saraf optikus serta penurunan fungsi penglihatan
yang progresif. Hilangnya fungsi penglihatan dimulai pada tepi lapang
pandang dan jika tidak diobati pada akhirnya akan menjalar ke seluruh bagian
lapang pandang, menyebabkan kebutaan.
Glaukoma sudut terbuka sering terjadi setelah usia 35 tahun, tetapi
kadang terjadi pada anak-anak. Penyakit ini cenderung diturunkan dan paling
sering ditemukan pada penderita diabetes atau miopia. Glaukoma sudut
terbuka lebih sering terjadi dan biasanya penyakit ini lebih berat jika diderita
oleh orang kulit hitam. Pada awalnya, peningkatan tekanan di dalam mata
tidak menimbulkan gejala. Lama-lama timbul gejala berupa:
penyempitan lapang pandang tepi
sakit kepala ringan
gangguan penglihatan yang tidak jelas (misalnya melihat lingkaran di
sekeliling cahaya lampu atau sulit beradaptasi pada kegelapan).
Pada akhirnya akan terjadi penyempitan lapang pandang yang
menyebabkan penderita sulit melihat benda-benda yang terletak di sisi lain
ketika penderita melihat lurus ke depan (disebut penglihatan terowongan).
Glaukoma sudut terbuka mungkin baru menimbulkan gejala setelah
terjadinya kerusakan yang tidak dapat diperbaiki.
Glaukoma sudut tertutup
Glaukoma sudut tertutup terjadi jika saluran tempat mengalirnya
humor aqueus terhalang oleh iris. Setiap hal yang menyebabkan pelebaran
pupil (misalnya cahaya redup, tetes mata pelebar pupil yang digunakan untuk
pemeriksaan mata atau obat tertentu) bisa menyebabkan penyumbatan aliran
cairan karena terhalang oleh iris.
Iris bisa menggeser ke depan dan secara tiba-tiba menutup saluran
humor aqueus sehingga terjadi peningkatan tekanan di dalam mata secara
mendadak. Serangan bisa dipicu oleh pemakaian tetes mata yang melebarkan
pupil atau bisa juga timbul tanpa adanya pemicu. Glaukoma akut lebih sering
terjadi pada malam hari karena pupil secara alami akan melebar di bawah
cahaya yang redup.
Episode akut dari glaukoma sudut tertutup menyebabkan:
penurunan fungsi penglihatan yang ringan
terbentuknya lingkaran berwarna di sekeliling cahaya
nyeri pada mata dan kepala.
Gejala tersebut berrlangsung hanya beberapa jam sebelum terjadinya
serangan lebih lanjut. Serangan lanjutan menyebabkan hilangnya fungsi
penglihatan secara mendadak dan nyeri mata yang berdenyut. Penderita juga
mengalami mual dan muntah. Kelopak mata membengkak, mata berair dan
merah. Pupil melebar dan tidak mengecil jika diberi sinar yang terang.
Sebagian besar gejala akan menghilang setelah pengobatan, tetapi serangan
tersebut bisa berulang. Setiap serangan susulan akan semakin mengurangi
lapang pandang penderita.
Glaukoma sekunder
Glaukoma sekunder terjadi jika mata mengalami kerusakan akibat:
Infeksi
Peradangan
Tumor
Katarak yang meluas
Penyakit mata yang mempengaruhi pengaliran humor aqueus dari
bilik anterior.
Penyebab yang paling sering ditemukan adalah uveitis. Penyebab
lainnya adalah penyumbatan vena oftalmikus, cedera mata, pembedahan mata
dan perdarahan ke dalam mata. Beberapa obat (misalnya kortikosteroid) juga
bisa menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler.
Glaukoma kongenitalis
Glaukoma kongenitalis sudah ada sejak lahir dan terjadi akibat
gangguan perkembangan pada saluran humor aqueus. Glaukoma kongenitalis
seringkali diturunkan.
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan mata yang biasa dilakukan adalah:
Pemeriksaan dengan oftalmoskop bisa menunjukkan adanya
perubahan pada saraf optikus akibat glaukoma
Pengukuran tekanan intraokuler dengan tonometri.
Tekanan di dalam bilik anterior disebut tekanan intraokuler dan bisa
diukur dengan tonometri. Biasanya jika tekanan intraokuler lebih besar dari
20-22 mm, dikatakan telah terjadi peningkatan tekanan. Kadang glaukoma
terjadi pada tekanan yang normal.
e. Pengobatan
Glaukoma sudut terbuka
Obat tetes mata biasanya bisa mengendalikan glaukoma sudut terbuka.
Obat yang pertama diberikan adalah beta bloker (misalnya timolol, betaxolol,
carteolol, levobunolol atau metipranolol), yang kemungkinan akan
mengurangi pembentukan cairan di dalam mata. Juga diberikan pilocarpine
untuk memperkecil pupil dan meningkatkan pengaliran cairan dari bilik
anterior. Obat lainnya yang juga diberikan adalah epinephrine, dipivephrine
dan carbacol (untuk memperbaiki pengaliran cairan atau mengurangi
pembentukan cairan).
Jika glaukoma tidak dapat dikontrol dengan obat-obatan atau efek
sampingnya tidak dapat ditolerir oleh penderita, maka dilakukan pembedahan
untuk meningkatkan pengaliran cairan dari bilik anterior. Digunakan sinar
laser untuk membuat lubang di dalam iris atau dilakukan pembedahan untuk
memotong sebagian iris (iridotomi).
Glaukoma sudut tertutup
Minum larutan gliserin dan air bisa mengurangi tekanan dan
menghentikan serangan glaukoma. Bisa juga diberikan inhibitor karbonik
anhidrase (misalnya acetazolamide). Tetes mata pilocarpine menyebabkan
pupil mengecil sehingga iris tertarik dan membuka saluran yang tersumbat.
Untuk mengontrol tekanan intraokuler bisa diberikan tetes mata beta blocker.
Setelah suatu serangan, pemberian pilocarpine dan beta blocker serta inhibitor
karbonik anhidrase biasanya terus dilanjutkan.
Pada kasus yang berat, untuk mengurangi tekanan biasanya diberikan
manitol intravena (melalui pembuluh darah). Terapi laser untuk membuat
lubang pada iris akan membantu mencegah serangan berikutnya dan
seringkali bisa menyembuhkan penyakit secara permanen. Jika glaukoma
tidak dapat diatasi dengan terapi laser, dilakukan pembedahan untuk membuat
lubang pada iris. Jika kedua mata memiliki saluran yang sempit, maka kedua
mata diobati meskipun serangan hanya terjadi pada salah satu mata.
Glaukoma sekunder
Pengobatan glaukoma sekunder tergantung kepada penyebabnya.
Jika penyebabnya adala peradangan, diberikan corticosteroid dan obat untuk
melebarkan pupil. Kadang dilakukan pembedahan.
Glaukoma kongenitalis
Untuk mengatasi glaukoma kongenitalis perlu dilakukan pembedahan.
e. Pencegahan
Tidak ada tindakan yang dapat mencegah terjadinya glaukoma sudut
terbuka.Jika penyakit ini ditemukan secara dini, maka hilangnya fungsi
penglihatan dan kebutaan bisa dicegah dengan pengobatan.
Orang-orang yang memiliki resiko menderita glaukoma sudut tertutup
sebaiknya menjalani pemeriksaan mata yang rutin dan jika resikonya tinggi
sebaiknya menjalani iridotomi untuk mencegah serangan akut.
3. Retinopathy Diabetikum
1. Definisi
Retinopati diabetik merupakan salah satu komplikasi serius diabetes,
berupa kerusakan pembuluh darah kapiler pada jaringan yang berfungsi
sebagai sensor cahaya (retina).
Diabetic retinopathy adalah suatu mikroorganisme progresif yang
ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh halus meliputi
arteriol prekapiler retina, kapiler-kapiler dan vena.
Retina normal retina dengan retinopati diabetic
2. Epidemiologi
Retinopati diabetic merupakan penyebab kebutaan yang paling sering
dijumpai. Terutama di Negara barat. Kira-kira 1 dari 900 orang yang berusia
25 tahun mengidap diabetes dan kira-kira 1 dari 25 orang yangberusia 60
tahun adalah penyandang diabetes. Prevalaensi retinopati diabetic proliferasi
pada diabetes tipe 1 dengan lama penyakit 15 tahun adalah 50%. Retinopati
diabetic jarang ditenukan pada anak-anak dibawah umur 10 tahun tanpa
memperhatikan lamanya diabetes. Resiko berkembangnya retinopati setelah
pubertas.
3. Etiologi
Penyebab pasti retinopati diabetik belum diketahui. Tetapi diyakini
bahwa lamanya terpapar pada hiperglikemia (kronis) menyebabkan perubahan
fisiologis dan biokimia yang lahirnya menyebabkan kerusakan endotel
pembuluh darah. Hal ini didukung oleh hasil pengamatan bahwa tidak terjadi
retinopati pada orang muda dengan diabetes tipe 1 paling sedikit 3-5 tahun
setelah awitan penyakit ini. Hasil serupa telah diperoleh pada diabetes tipe 2,
tetapi pada penyakit ini onset dan lama penyakit lebih sulit ditentukan secara
tepat.
Perubahan abnormalitas sebagian besar hematologi dan biokimia telah
dihubungkan dengan prevalensi dan beratnya retinopati antara lain :
Adhesive platelet yang meningkat
Agregasi eritrosit yang meningkat
Abnormalitas lipid serum
Fibrinolisis yang tidak sempurna
Abnormalitas dari sekresi growth hormone
Abnormalitas serum dan viskositas darah
4. Klasifikasi
Berkaitan dengna prognosis danpengobatan, maka retinopati diabetic menjadi:
a) Retinopati diabetic non proliferative atau dikenal dengan retinopati
diabetic dasar (background diabetic retinopati)
b) Retinopati diabetic proliferative
c) Macula edema
5. Patofosiologi
a. Retinopati diabetic non proliferative
Merupakan bentuk yang paling umum dijumpai. Merupakan
cerminan klinis dari hiperpermeabilitas dan inkompetens pembuluh
yang terkena. Disebabkan oleh penyumbatan dan kebocoran kapiler,
mekanisme perubahannya tidak diketahui tapi telah diteliti adanya
perubahan endotel vaskuler (penebalan membrane basalis dan
hilangnya pericyte) dan gangguan hemodinamik (pada sel darah merah
dan agregasi platelet). Disini perubahan mikrovaskular pada retina
terbatas pada lapisan retina (intraretinal), terikat ke kutub posterior dan
tidak melebihi membrane internal.
Karateristik pada jenis ini adalah dijumpainya mikroaneurisme
multiple yang dibentuk oleh kapiler-kapiler yang membentuk kantung-
kantung kecil yang menonjol seperti titik-titik, vena retina mengalami
dilatasi dan berkelok-kelok, bercak perdarahn intraretinal. Perdarahn
dapat terjadi pada semua lapisan retina dan berbentuk nyala api karena
lokasinya didalam lapisan serat saraf yang berorientasi horizontal.
Sedangkan perdarahan bentuk titik-titik atau bercak terletak dilapisan
retina yang lebih dalam tempat sel-sel akson berorientasi vertical.
Retinopati diabetic preproliferativ merupakan stadium yang
paling berat dari retinopati diabetic non proliferative. Pada keadaan ini
terdapat penyumbatan kapiler mikrovaskuler dan kebocoran plasma
yang berlanjut, disertai dinding iskemik pada dinding retina (cotton
wool spot, infark pada lapisan serabut saraf). Hal ini menimbulkan
area non perfusi yang luas dan kebocoran darah atau plasma melalui
endotel yang rusak. Cirri khas dari stadium ini adalah cotton wol spot,
blot haemorrhage,intraretinal mikrovaskular abnormal (IRMA), dan
rangkaian vena yang seperti manik-manik. Bila satu dari keempatnya
dijumpai ada kecenderungan menjadi progresif (retinopati diabetic
proliferative) dan bila keempatnya dijumpai maka beresiko untuk
menjadi proliferative dalam satu tahun.
b. Retinopati diabetik proliferative
Merupakan pentulit matayang paling parah pada diabetes
mellitus. Pada jenis ini iskemia retina yang progresiv akhirnya
merangsang pembentukan pembuluh-pembuluh halus
(neovaskularisasi) yang sering terletak pada permukaan diskus dan
ditepi posterior zona perifer. Pembuluh-pembuluh darah baru yang
rapuh berproliferasi dan menjadi meninggi apabila korpus vitreum
mulai berkontraksi memnjauhi retina dan darah keluar dari pembuluh
tersebut maka akan terjadi perdarahan massif dan dapat timbul
penurunan penglihatan mendadak.
1. Macula edema
Penyebab tersering timbulnya gangguan penglihatan. Edema
ini terutama disebabkan oleh rusaknya sawar retina-darah bagian
dalam pada endotel kapiler retina sehinga terjadi kebocoran cairan dan
konstituen pelasma kedalam retina dan sekitarnya. Edema ini dapat
bersifat fokal dan difus. Edema ini tampak sebagai retina yang
menebal dan keruh disertai mikroaneurisme dan eksudat intraretina
sehingga terbentuk zona eksudat kuning kaya lemak bentuk bundar
disekitar mikroaneurisme dan paling sering berpusat dibagian temporal
macula.
6. Gejala klinik
Gejala subjektif :
Kesulitan membaca
Penglihatan kabur
Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata
Melihat lingkaran-lingkaran cahaya
Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip
Gejala objektif :
Mikroaneurisme
Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang
biasanya terletak dekat mikroaneurisme
Dilatasi pembuluh darah dengan lumennya irregular dan
berkelok-kelok
Hard exudates
Cotton wol patches
Neovaskularisasi
Edema retina
7. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan mata.
Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk menilai keadaan retina adalah
pemeriksaan dengan oftalmoskop dan fotografi retina
8. Pencegahan
Insiden retinopati diabetic ini bergantung pada durasi menderita
diabetes mellitus dan pengendaliannya. Hal sederhana yang terpenting yang
dapat dilakukan oleh penderita diabetes untuk dapat mencegah terjadinya
retinopati adalah dengan mengontrol gula darah dan tekanan darah. Untuk
mencegah timbulnya atau memberatnya retinopati diabetik, beberapa langkah
dapat ditempuh, antara lain :
1. Menerapkan gaya hidup sehat yaitu dengan makan makanan yang
dianjurkan bagi penderita diabetes, berolahraga teratur, tidak merokok,
menghindari stress, dll.
2. Mengecek kadar gula darah secara rutin.
3. Memeriksakan mata secara teratur setiap tahun. Manfaatnya adalah
mengetahui perkembangan retinopati diabetik. Dengan demikian dapat
dilakukan antisipasi agar penyakit ini tidak semakin parah. Pada tahap
dini, retinopati diabetik relatif lebih mudah dikendalikan.
9. Pengobaan
Fokus pengobatan pada pasien dengan retinopati diabetic non
proliferative tanpa edema macula adalah pengobatan terhadap hiperglikemia
dan penyakit sistemik lainnya. Terapi laser argon fokal terhadap titik-titik
kebocoran retina pada pasien yang secara klinis menunjukkan edema
bermakna dapat memperkecil resiko penurunan penglihatan dan
meningkatkan fungsi penglihatan. Sedangkan mata dengan macula edema
diabetic yang secara klinis tidak bermakna maka bisanya hanya diapntau
secara ketat tanpa terapi laser.
Untuk retinopati diabetic proliferative biasanya di indikasikan
pengobatan dengan fotokoagulasi panretina laser argon yang secara bermakna
menurunkan kemungkinan perdarahan massif korpus viterum dan pelepasan
retina dengan cara menimbulkan regresi dan pada sebagian kasus dapat
menghilangkan pembuluh-pembuluh baru tersebut. Jika terjadi perdarahan
hebat dari pembuluh darah yang telah mengalami kerusakan , dilakukan
vitrektomi (pembedahan yang dilakukan untuk membuang darah dari humor
vitreus). Setelah vitrektomi fungsi penglihatan akan menunjukkan perbaikkan
dan secara bertahap mata akan membentuk humor vitreus yang baru.
10. Prognosis
Pada mata yang mengalami edema makuler dan iskemik yang
bermakna akan memiliki prognosa yang lebih jelek dengan atau tanpa terapi
laser, daripada mata dengan edema dan perfusi yang relative baik.
4. Ablasio Retina
1. Definisi
Ablasio retina adalah suatu keadaan terpisahnya sel kerucut dan batang
retina dari sel epitel pigmen retina. Pada keadaan ini sel epitel pigmen masih
melekat erat dengan membrane Bruch.
2. Etiologi
1. Robekan retina
2. Tarikan dari jaringan di badan kaca
3. Desakan tumor, cairan, nanah ataupun darah.
3. Klasifikasi
Terdapat tiga jenis utama : ablasio regmatogenosa, ablasio traksi dan
ablasio serosa atau hemoragik.
2. Ablasio Retina Regmatogenosa
Merupakan bentuk tersering dari ablasio retina. Pada ablasio
retina regmatogenosa dimana ablasi terjadi akibat adanya robekan di
retina sehingga cairan masuk ke belakang antara sel pigmen epitel
dengan retina. Terjadi pendorongan retina oleh badan kaca cair (fluid
vitreous) yang masuk melalui robekan atau lubang pada retina ke
rongga subretina sehingga mengapungkan retina dan terlepas dari lapis
epitel pigmen koroid.
Mata yang berisiko untuk terjadinya ablasi retina adalah mata
dengan myopia tinggi, pascaretinitis, dan retina yang memperlihatkan
degenerasi di bagian perifer, 50% ablasi yang timbul pada afakia.
Ablasio retina akan memberikan gejala terdapatnya gangguan
penglihatan yang kadang-kadang terlihat sebagai tirai yang menutup,
terdapatnya ada riwayat pijaran api (fotopsia) pada lapangan
penglihatan.
Letak pemutusan retina bervariasi sesuai dengan jenis :
Robekan tapal kuda sering terjadi pada kuadran superotemporal,
lubang atrofi di kuadran temporal,dan dialysis retina di kuadran
inferotemporal. Apabila terdapat robekan retina multipel maka defek
biasanya terletak 90 satu sama lain.
Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat retina yang
terangkat berwarna pucat dengan pembuluh darah diatasnya dan
terlihat adanya robekan retina berwarna merah.
3. Ablasio Retina Traksi
Merupakan jenis tersering kedua, dan terutama disebabkan
oleh retinopati diabetes proliferatif, vitreoretinopati proliferatif,
retinopati pada prematuritas, atau trauma mata. Ablasio retina karena
traksi khas memiliki permukaan yang lebih konkaf dan cenderung
lebih lokal, biasanya tidak meluas ke ora seratta. Pada ablasi ini
lepasnya jaringan retina akibat tarikan jaringan parut pada badan kaca
yang akan mengakibatkan ablasi retina, dan penglihatan turun tanpa
rasa sakit.
4. Ablasio Retina Serosa Atau Hemoragik
Ablasio ini adalah hasil dari penimbunan cairan dibawah retina
sensorik, dan terutama disebabkan oleh penyakit epitel pigmen retina
dan koroid. Penyakit degenerative, inflamasi, dan infeksi yang terbatas
pada macula termasuk neovaskularisasi subretina yang disebabkan
oleh berbagai macam hal, mungkin berkaitan dengan ablasio retina
jenis ini.
5. Diagnosis
Tabel 1. Gambaran Diagnosis Dari Tiga Tipe Ablasio Retina
Regmatogenus Traksi Eksudatif
Riwayat penyakit Afakia, myopia, trauma tumpul, photopsia, floaters, gangguan lapangan
Diabetes, premature,trauma tembus, penyakit sel
Factor-faktor sistemik seperti hipertensi maligna, eklampsia, gagal
pandang yang progresif, dengan keadaan umum baik.
sabit, oklusi vena. ginjal.
Kerusakan retina Terjadi pada 90-95 % kasus
Kerusakan primer tidak ada
Tidak ada
Perluasan ablasi Meluas dari oral ke discus, batas dan permukaan cembung tergantung gravitasi
Tidak meluas menuju ora, dapat sentral atau perifer
Tergantung volume dan gravitasi, perluasan menuju oral bervariasi, dapat sentral atau perifer
Pergerakan retina Bergelombang atau terlipat
Retina tegang, batas dan permukaan cekung, Meningkat pada titik tarikan
Smoothly elevated bullae, biasanya tanpa lipatan
Bukti kronis Terdapat garis pembatas, makrosis intra retinal, atropik retina
Garis pembatas Tidak ada
Pigmen pada vitreous
Terlihat pada 70 % kasus
Terlihat pada kasus trauma
Tidak ada
Perubahan vitreous Sineretik, PVD, tarikan pada lapisan yang robek
Penarikan vitreoretinal
Tidak ada, kecuali pada uveitis
Cairan sub retinal Jernih Jernih atau tidak ada perpindahan
Dapat keruh dan berpindah secara cepat tergantung pada perubahan posisi kepala.
Massa koroid Tidak ada Tidak ada Bisa ada
Tekanan intraocular
Rendah Normal Bervariasi
Transluminasi Normal Normal Transluminasi terblok apabila ditemukan lesi pigmen koroid
Keaadan yang menyebabkan ablasio
Robeknya retina Retinopati diabetikum proliferative, post traumatis vitreous traction
Uveitis, metastasis tumor, melanoma maligna, retinoblastoma, hemangioma koroid, makulopati eksudatif senilis, ablasi eksudatif post cryotherapi atau dyathermi.
Pemeriksaan:
1. Pemeriksaan tajam penglihatan
2. Pemeriksaan lapangan pandang
3. Memeriksa apakah ada tanda-tanda trauma
4. Periksa reaksi pupil. Dilatasi pupil yang menetap mengindikasikan adanya trauma.
5. Pemeriksaan slit lamp; anterior segmen biasanya normal, pemeriksaan
vitreous untuk mencari tanda pigmen atau “tobacco dust”, ini merupakan
patognomonis dari ablasio retina pada 75 % kasus.
6. Periksa tekanan bola mata.
7. Pemeriksaan fundus dengan oftalmoskop (pupil harus dalam keadaan
berdilatasi)
5. Penatalaksanaan
1. Scleral buckling : setelah defek pada retina ditandai pada luar sclera,
cryosurgery dilakukan disekitar lesi. Dilanjutkan dengan
memperkirakan bagian dari dinding bola mata yang retinanya terlepas,
lalu dilakukan fiksasi dengan buckle segmental atau circular band
(terlingkari >360 derajat) pada sclera. Keuntungan dari tehnik ini
adalah menggunakan peralatan dasar, waktu rehabilitasi pendek,resiko
iatrogenic yang menyebabkan kekeruhan lensa rendah, mencegah
komplikasi intraocular seperti perdarahan dan inflamasi.
2. Retinopeksi pneumatic : udara dimasukkan ke dalam viterus.
Dengan cara ini retina dapat dilekatkan kembali. Cryosurgery
dilakukan sebelum atau sesudah penyuntikan gas atau koagulasi
dengan laser yang dilakukan di sekitar defek retina setelah perlekatan
retina. Pelepasan dengan robekan tunggal pada retina di tepi atas
fundus (arah jam 10- jam 2) adalah kondisi yang paling bagus untuk
prosedur ini.
Skleral buckling
Retinopeksi pneumatic
Pars Plana Vitrektomi : dibawah mikroskop, badan vitreus dan semua
komponen penarikan epiretinal dan subretinal dikeluarkan. Lalu retina
dilekatkan kembali dengan cairan perfluorocarbon. Defek pada retina
ditutup dengan endolaser atau aplikasi eksokrio.
Keuntungan PPV:
1. Dapat menentukan lokasi defek secara tepat
2. Dapat mengeliminasi media yang mengalami kekeruhan karena teknik ini
dapat dikombinasikan dengan ekstraksi katarak.
3. Dapat langsung menghilangkan penarikan dari vitreous.
Kerugian PPV:
1. Membutuhkan tim yang berpengalaman dan peralatan yang mahal.
2. Dapat menyebabkan katarak.
3. Kemungkinan diperlukan operasi kedua untuk mengeluarkan silicon oil
4. Perlu follow up segera (terjadinya reaksi fibrin pada kamera okuli anterior
yang dapat meningkatkan tekanan intraokuler.