Penggunaan antibiotikasecara bijakBambang Haryanto

1. PENDAHULUAN

Antibiotika secara harfiah adalah bahan yang menghambat pertumbuhan mikroba ataukuman, terutama yang berada dalam tubuhmanusia.

ANTIBIOTIKA

Pendahuluan

Kuman adalah makhluk yang sangat adaptif, mampumenyesuaikan diri dengan keadaan yang paling extreem sekalipun. Dikawah gunungberapi, dikedalaman bumi dan laut masih dapat ditemukankuman yang mampu hidup.

Menghilangkan semuakuman dari dalam tubuh tidak mungkin, pada beberapa kasus kita hanya bisa menurunkan jumlah kuman dalam tubuh sehinggatidak menimbulkan penyakit ( akibat timbulnyakeseimbangan baru yang tidak reaktif).

KUMAN

Pendahuluan Sakit (disease) adalah gejala klinik akibat berbiak dan

banyaknya kuman dalam tubuh. Postulat ini dipakai sebagai dasar upaya membunuh dan

menghilangkan kuman dari tubuh agar penderita sembuhdari infeksi .

Jalan pikirnya adalah : bila penyakit pada manusia adalahakibat kuman yang banyak dan berbiak dalam tubuh, maka penderita akan sembuh bilamana kuman itudibunuh.

Pencarian cara membunuh kuman akhirnya didapat denganmenyuntikkan Antibiotika, suatu zat kimia yang menyebabkan kematian dan hambatan pertumbuhankuman

Antibiotika yang ditemukan pada sekitar tahun 40-an mengalami zaman emassetelah perangDuniake II dan berkembangpesat sesudahnya. Penggunaannya makin lama makin rakus

sehingga terjadilah over-use antibiotika. Kasus infeksi yang bukan oleh karena kuman ,

semua anak yang menderita panas, anak yang memburuk kliniknyaakibat perjalanan penyakit, merupakan contoh kondisi penggunaanantibiotikayang kurang tepat.

Dua hal yang mendorong doktermenggunakan antibiotika berlebihan : 1. takut kondisi klinispenderita makin buruk dan2. kurangnyakompetensi membedakan infeksi

bakterial atau bukan

Dokter dan orang tualah yang merupakanfaktor utama pendorong pemberianantibiotika berlebihan

Antibiotika adalah senjata yang ampuh namunharusdikendalikan penggunaanya, baik olehseorang konsultan infeksi atau oleh sebuahunit superbody di RS yang berwewenangmengatur lalu lintasdan penggunaanantibiotika. Penggunaan antibiotika secara bijak

mensayaratkan penggunaan yang antibiotikayang sesuai dengan kasus, tepat sasaran danterarah

2. PETA KUMAN

Keberadaan kuman patogen di pengaruhilingkungan makro dan mikro.Adanya kuman disaluran air, alat kedokteran maupun dalamrongga tubuh, sangat berbeda dari satu benuake benua lain bahkan dari satu rumah sakit ke rumah sakit yang lain. Peta kuman merupakan salah satu rujukan dasar untuk penggunaanantibiotika di rumah sakit.

Peta kuman dapat dibuat dari

Dari data yang ada di mikrobiologi Dari hasil biakan kuman yang positif dari penderita di

bangsalatau departemen tertentu, misdari penderitaneonatusatau daripenderitadengan keganasan Review hasil biakan setiap tahun atau periode tertentu

perludisampaikan pada semuadokter agar merekamemahamiperubahan yang dipengaruhi resep antibiotikayang dipakai

Dari survei khusus Survei khususbisadilakukan dengan membiakkan kuman

padakasus infeksi tertentu , yang dipilih agar pedoman penggunaanantibiotika memilikki dasar yang kuat.

Peta kuman dapat dibuat dari

Besaran masalah khusus Kuman tertentu yang tinggi isolation rate nya Jenis kuman atau besaran masalah di ICU

Pola pemakaian antibiotika Pengukuran penggunaan kualitatif /kuantitattif di

departemen tertentu Pengukuran pada penderita tertentu

Nosokomial nosokomial yang timbul di rumah sakit nosokomial dari rumah sakit lain yang merujuk

penderitanya

3. Strategi penggunaan antibiotikaAntibiotikaharusdigunakan secara bijak dan terarahdan digunakan hanya bila diperlukan saja. Penghematan antibiotikadapat dilakukan dengancara:1. Mencegah kejadian infeksi, misalnya dengan menghindari kontak dengan sumber infeksi, dengan imunisasi atau dengan melakukan protective isolation

2. Membuat diagnosis klinik kasus infeksi seakurat mungkin3. identifikasi kuman penyebab penyakit (proven cause)

baik secara biakan, secara identifikasi molekuler atauserologik

Strategi penggunaan antibiotika

4. Mengobati seefektif mungkin Jangan gunakan antibiotika bila tak perlu misalnyapada

infeksi virus atau demam akibat proses inflamasi Pilih jenisantibiotika yang tepat Berikan dengan cara dan dosisyang dapat, sehingga

proses eradikasi kuman menjadi optimal5. Penggunaan antibiotikasecarabijaksana membunuh kuman sebanyak dan secepat mungkin segera hentikan bila eradikasi berhasil. ganti antibiotikabroadspektrum dengan jenisyang lebih

sempit, terarah dan lebih murah (switching and tailoring)

Strategi penggunaan antibotika

6. Mencegah transmisi kuman ke orang lain, terutamadiruangperawatan bayi premature dsb, denganprogram pengendalian infeksi (DALIN)

7. Membuat pedoman penggunaan antibiotika rumah sakit, pembatasan penggunaan dengan teknik otorisasi penggunaan antibiotika lini ke tiga

8. Setiap klinisi yang bekerja di RS harussudahmenjalani kursusPelatihan Penggunaan antibiotika

9. Pengawasan penggunaan antibiotikaoleh hospital pharmasist

4. Indikasi penggunaan antibiotika

Antibiotika hanya digunakan pada keadaan khusus, terutama pada kasus infeksi, dengansyarat : Bilamanaantibiotikadapat membunuh kuman

penyebab Bilamanaada tatacara (dosis dan route) yang

sesuai dengan program eradikasi kuman Bilamanapenderita sakit secara klinik, baik akut

maupun kronik

Penggunaan antibiotika harusmemenuhi syaratpenggunaan , sesuai dengan pedoman yang disepakatibersama. Antibiotikakhusushanya boleh digunakan denganrekomendasi konsultan dan dengan persetujuan DirekturRS. Persyaratan pendahuluan ini selain untuk mempersiapkandokter akan adanya kontra indikasi dan kewaspadaan(precautions) juga untuk mengendalikan dan mencegahpenyebaran kuman yang resisten.Bilamana selective pressure yang mendorong kumanmenjadi resisten dapat dihilangkan, kuman resisten akan peka terhadap antibiotika kembali

Sebelum memberikan antibiotika pada seorang penderita , sebaiknya disiapkan checklist Penggunaan Antibiotika dandisimak sebagai kriteria sebelum memberikan antibiotika :

1. Apakah perlu?2. Apakah sesuai dengan fakta klinik penderita?3. Apa perkiraan kuman penyebab tersering ?4. Apakah lokasi infeksi dapat dicapai antibiotika ?5. Perkiraan jenis antibiotika mana yang sesuai?6. Adakah panduan rejimen dosisdan lama pemberian7. Adakah rujukan clinical based empirical therapy8. Adakah rujukan microbiological based definite therapy9. Apakah efikasi antibiotika lebih dari 80%?10. Apakah pemberian antibiotika sudah di dukung dengan sarana

pendukung, pengetahuan, ketrampilan pelaksana pemberian?

1. Apakah perlu?2. Apakah sesuai dengan fakta klinik penderita?3. Apa perkiraan kuman penyebab tersering ?4. Apakah lokasi infeksi dapat dicapai antibiotika ?5. Perkiraan jenis antibiotika mana yang sesuai?6. Adakah panduan rejimen dosisdan lama pemberian7. Adakah rujukan clinical based empirical therapy8. Adakah rujukan microbiological based definite therapy9. Apakah efikasi antibiotika lebih dari 80%?10. Apakah pemberian antibiotika sudah di dukung dengan sarana

pendukung, pengetahuan, ketrampilan pelaksana pemberian?

Untuk memilih dan menentukan jenisantibiotika uang akandiberikan perlu disimak Kriteria pemilihan antibiotik sebagaicheck list sebelum menentukan pilihan :

1. Jenisyang sangat aktif dan efektif pada agenpenyebab

2. Dapat mencapai konsentrasi yang tinggi di tempatinfeksi

3. Dapat diberikan lewat rute yang diinginkan4. Tidak toksik5. Tidak mendorong terjadinya kuman yang resisten6. Tidak mahal

5. Memilih AntibiotikaPemilihan jenis antibiotika memerlukan pengetahuan tentang antibiotika misalnyacara kerja pada kuman, kekuatan puncaknyadan metabolisme obat itu pada penderita(pharmakokinetik dan pharmakodinamikobat), jalur eksresi obat terutama pada bayidan neonatus

JeniskasusSeringkali antibiotika harussudah diberikansebelum identifikasi kuman menunjukkkanhasil, sehingga pengalaman empiric jeniskuman yang terbanyak pada kasus tertentu ini sangat pentingManifestasi klinik dan laboratorik dapat menuntun kita menetukan apakah kasustersebut akibat infeksi bacterial atau akibatmikroorganisme yang lain

Cara kerja antibiotikaAntibiotika untuk jeniskuman Gram positifbertumpu pada hambatan pembentukan dinding sel, sedang pada Gram positif pada membrane sel atau pada ribosomeEradikasi dan eliminasi kuman intra selulermembutuhkan antibiotika yang bekerja padainti sel, misalnya quinolon atau rifampisin

Pharmakokinetik/Pharmakodinamik dariantibiotika sangat menentukan jenis, route, dosisdan frekuensi.

Dose related : semakin tinggi kadar puncakyang tercapai akan semakin efektifTime related: semakin lama dalam kadaryang diatas AUC semakin kuat dayabakterisidalnya

6. Tatatertib penggunaan antibiotika.

Antibiotika digunakan untuk tujuan yang mulia, penuh ke hati-hati-an dan memilikki tata tertib yang harus dipatuhi. Tanpa adanya pengawasan tatatertibpenggunaan, kesewenangan dan kecuranganakan merajalela.

Judicious useTidak melanggar peraturan atau aturan yang ada mismenggunakan rifampisin selain kasus tuberkulosaSesuai dengan guideline yang dirumuskan di RS, setiaprumah sakit /puskesmasperlu memilikki ataunenerapkan guideline /pedoman penggunaan yang dipilih dan disepakati misal : PPK, MTBS

Prudent useHanya mengggunakan antibiotika bila perluDisesuaikan dengan kebutuhan klinik penderitaMenghindari efek samping dan resistensi

Optimal useHarusmampu membunuh/eradikasi kumanSesuai dengan kuman penyebabSesuai dengan PK/PD

7. Penggunaan antibiotika yang bijakSesuai sesuai indikasi klinik sesuai peta kuman sesuai antibiogram

Tepat Jenis Dosis Route Frekuensi

Terarah Membunuh kuman secara efektif Swiching dan tailoring dikendalikan oleh team

8. Mengukur penggunaan antibiotika

Pengukuran penggunaan antibiotikaadalah dasarketiga, setelah peta kuman dan daya kerja obat padakuman. Ketiga faktor ini merupakan dasar yang akan digunakanuntuk menetapkan kebijakan penggunaan antibiotikadi rumah sakit. Tanpaketiga dasar tersebut pengendalian penggunaanantibiotikaoleh dokter akan sangat sulit dilakukan. Bukti adanya penggunaan yang berlebih baik secarakualitatif maupun secarakuantitatif merupakan dasardaya tawar team pengendali pada para pengguna antibiotika di rumah sakitnya

9. Masalah resistensi.Resistensi kuman merupakan kemampuan alamiah kuman dalam bertahan hidup. Tekanan lingkungan tidak hanya yang bersifat fisik, namun tekanan yang bersifat kemis juga dapatdiatasi, dengan mengubah dan melakukan mutasi genetik pada selnya sendiri.

Penyebaran dan transmisi kuman yang resisten akanmemberikan wabah penyakit ,yang memerlukan pengobatanyang lebih rumit dan lebih mahal, bahkan dapat bersifat fatal, misalnyaKLB di ruangneonatus.

Masalah resistensi.

Adanyaresistensi telah dikenal sejak antibiotikaditemukan, makinlama makin mempengaruhi outcome pengobatan, Namun denganditemukannnya senyawa2 baru pada tahun 1950-1960 dan caramerubah strukutur kimia pada tahun 1970-1980an telah menyakinkan kita bahwa kita selalu di depan kuman patogen padaperlombaan ini. Mendekati akhir abad ini penemuan obat barumakin sedikit, keuntungan tidak lagi sebesar zaman permulaanantibiotika, pangsa pasar menjadi semakin terbatas, sehingga hanyanegara yang mampu saja yang dapat menyerap produk.

Resistensi makin menjadi perhatian karena di beberapanegaraberkembang, kuman makin resisten dengan penggunaan yang takterkendali, sedangobat baru terlalu mahal untuk di beli. Akhirnyaantibiotikayang semulauntuk kebaikan, menjadi bahan yang menyeramkan

Kuman menjadi resisten dengan cara :Dapat menutup lokasi ikatan (binding-site) ataulokasimasuk sel (block uptake)Mutasi genetik (target function mutation)Penularan sifat lewat plasmidInaktifasi obat secara enzymatik (betalaktam)Memompa keluar bahan yang tak diperlukankuman atau dengan cara menggunakanhemotherapyresitancepumps yang menghasilkanmulti-drug resistance

Resistensi kuman muncul akibat adanya

tekanan yang selektif (selective pressure) dari penggunaan antibiotikyang tidak tepat atau tidak rasionalyang akan merangsang mutasikuman (baik yang patogen, kumannormal atau komensal) menjadikebalPenggunaan yang tidak tepat dalamarti terlalu banyak , terlalu lama, terlalu sering, atau diberikan padakasusyang tidak membutuhkan(virus)

Kuman resisten telah menjadi monster era baru ini, dengan angka mortalitasdan morbititasyang tinggi. Pengendalian agar kuman ini tidakmenyebar ke lain orang , ke lain penderita, ke lain bangsal di satu rumah sakit/Puskesmas perawatan sangat penting. Penyebaran kuman sangat susah diduga, meskipun beberapa cara telah dikenal luas. Cara penyebaran lewat 6 titik simpul transmisiseringkali dipakai sebagai pedoman untukmemutusrantai penyebaran kuman resisten atau kuman infeksi nosokomial.

10. INFECTIOUS DISEASE SERVICE LINEPenggunaan antibiotka harusdikendalikan dengan baik. Pengendalian ini tidak mungkin hanya dilakukan oleh kelompok ID (infectiologist) saja, namun harus dilakukan bersama-sama dengan berbagai instansi di rumah sakit. Para ahli saraf anak, respirologi anak, astrohepatologi anak akan merasatidak nyaman bila setiap kali akan menggunakan antibiotika harusdisetujui oleh rekanya infectiologist ini. Dasar ini yang menggagas pembentukan team yang mengendalikanpenggunaan antibiotika yang terdiri dari kelompok infeksi (dewasa dananak), clinical microbiologist, clinical pharmacist dan team pengendalianinfeksi nosokomial. Keempat kelompok ini akan ditunjang oleh pimpinan RS sebagai pengarah kebijakan dan para perawat serta para dokter yang bekerja di rumah sakittersebut.

Penggunaan antibiotka harusdikendalikan dengan baik. Pengendalian ini tidak mungkin hanya dilakukan oleh kelompok ID (infectiologist) saja, namun harus dilakukan bersama-sama dengan berbagai instansi di rumah sakit. Para ahli saraf anak, respirologi anak, astrohepatologi anak akan merasatidak nyaman bila setiap kali akan menggunakan antibiotika harusdisetujui oleh rekanya infectiologist ini. Dasar ini yang menggagas pembentukan team yang mengendalikanpenggunaan antibiotika yang terdiri dari kelompok infeksi (dewasa dananak), clinical microbiologist, clinical pharmacist dan team pengendalianinfeksi nosokomial. Keempat kelompok ini akan ditunjang oleh pimpinan RS sebagai pengarah kebijakan dan para perawat serta para dokter yang bekerja di rumah sakittersebut.

Program akan mengatur penggunaan antibiotikasecara terus, sampai terbentuk suatu budayadan gaya hidup penulisan resepyang baku namun adaptif dengan perkembangan ilmiah.

Program lain berisi :

EDUKASI Menjelaskan bahaya resistensi biaya tambahan infeksi nosokomial Academic detailing pada residen, staff atau siapapun yang menulis

resepRESTRIKSI Restriksi jenisdan jumlah antibiotika Restriksi pemakaian antibiotika Guidelines penggunaan antibiotika Recycling antibiotika

Apabila team ini dapat didukung olehpimpinan Rumah sakit dan semuajajarannya, maka secara pelan dan pasti bukan hanya penggunaan antibiotika yang dapat dikendalikan tetapi juga akan terlaksana peningkatan kualitas tatalaksana penderitadengan infeksi .

Apabila team ini dapat didukung olehpimpinan Rumah sakit dan semuajajarannya, maka secara pelan dan pasti bukan hanya penggunaan antibiotika yang dapat dikendalikan tetapi juga akan terlaksana peningkatan kualitas tatalaksana penderitadengan infeksi .

KESIMPULANAntibiotika adalah senjata yang ampuh untukmembunuh kuman, harusdigunakan secarabijak dan terarah dan digunakan hanya biladiperlukan saja.

TERIMA KASIH