Tarikh:

Kepada sesiapa yang berkenaan.

Tuan,

PENGESAHAN PENDAPATAN IBU BAPA/ PENJAGA/ WARIS

Adalah dimaklumkan bahawa saya .. (nama)

.. (No K/P) tiada slip pendapatan bulanan. Sehubungan itu,

bersama-sama ini dekemukakan surat pengesahan pendapatan untuk rujukan dan tindakan tuan seperti

berikut:

i) Pekerjaan :

ii) Alamat Tempat Bertugas :

iii) Pendapatan Bulanan :

iv) Tanggungan Anak :

2. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

(Ibu Bapa/ Penjaga/ Waris)

PENGESAHAN (Perlu disahkan oleh Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Profesional, contohnya;

Pegawai Daerah, Pegawai Tadbir, Pengetua Sekolah, Guru Besar, dan Pengluhu/ Ketua Kampung)

Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar seperti yang saya ketahui. Saya

*menyokong / tidak menyokong permohonan pinjaman pelajaran *anak / anak jagaan beliau.

...

(Tandatangan, Nama serta Cop Jawatan)

*Potong mana-mana yang berkenaan.